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1、儿科护理学儿科护理学新生儿黄疸新生儿黄疸的护理的护理 知识目标知识目标掌握：新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点掌握：新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点 病理性黄疸发生的原因、新生儿黄疸的护理病理性黄疸发生的原因、新生儿黄疸的护理熟悉：新生儿胆红素代谢的特点熟悉：新生儿胆红素代谢的特点技能目标技能目标能运用护理程序护理为新生儿黄疸提供护理能运用护理程序护理为新生儿黄疸提供护理能为新生儿黄疸提供良好的出院指导能为新生儿黄疸提供良好的出院指导 情感目标情感目标关心患儿，尽量减少对患儿致痛性操作，关心患儿，尽量减少对患儿致痛性操作，体现人文关怀体现人文关怀教学目标教学目标新生儿黄疸的新生儿黄疸
2、的重点及难点重点及难点 重点重点难点难点新生儿生理性黄疸与新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要病理性黄疸的鉴别要点点新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点5发生率50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；可引起胆红素脑病；一、概述一、概述 新生儿黄疸是胆红素（大部分为未结合胆红素）在新生儿黄疸是胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚引起，其原因很多体内积聚引起，其原因很多成人：成人：34umol/L(34umol/L(2mg/dl)时，临床上出现黄疸；时，临床上出现黄疸；新生儿：新
3、生儿：毛细血管丰富，毛细血管丰富，85.5umol/L(85.5umol/L(5mg/dl)时，时，出现黄疸出现黄疸 新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多运转胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性十、十、新生儿新生儿黄疸黄疸（neonatal jaundice） 1.1.胆红素生成过多胆红素生成过多胎儿血氧分压胎儿血氧分压红细胞数量代偿性红细胞数量代偿性；出生后血氧分压出生后血氧分压过多红细胞破坏过多红细胞破坏旁路和其他组织来源的胆红素生成旁路和其他组织来源的胆红素生成（早产儿为（早产儿为30%，足月儿，足月儿20-25%，成人为成人为15% ）红细胞寿命红细胞寿命血红蛋白分解速度血红蛋
4、白分解速度大量红细胞破坏大量红细胞破坏2.2.运转胆红素的能力不足血循环中未结血循环中未结合胆红素合胆红素血浆白蛋白血浆白蛋白两者联结并转运至肝窦后两者联结并转运至肝窦后两者分离，未结合胆红素入两者分离，未结合胆红素入白蛋白含量低，刚出生不久有白蛋白含量低，刚出生不久有不同程度酸中毒，影响联结不同程度酸中毒，影响联结酸中毒影响酸中毒影响联结联结3、肝功能发育未完善肝细胞内未肝细胞内未结合胆红素结合胆红素与与Y Y、 Z Z蛋白蛋白结合结合通过尿苷二磷酸通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转葡萄糖醛酸基转移酶催化移酶催化 结合胆红素结合胆红素脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶少活性差，
5、酶少活性差，Y Y、Z Z蛋白少蛋白少通过肝细胞和胆道系统通过肝细胞和胆道系统排泄入肠道排泄入肠道4.4.肠肝循环增加肠肝循环增加排入肠道的结排入肠道的结合胆红素合胆红素尿胆原尿胆原肠内细菌还原肠内细菌还原肠吸收肠吸收大便大便大部分大部分通过通过门静门静脉入脉入肝脏肝脏小便小便肾肾少量少量结合胆红素结合胆红素肠道肠道菌少菌少未结合胆未结合胆红素红素葡萄糖醛酶葡萄糖醛酶葡萄糖醛酶葡萄糖醛酶多且活性强多且活性强胎粪延迟胎粪延迟排出排出衰老红细胞衰老红细胞衰老红细胞衰老红细胞80%血红素血红素血红素血红素间接胆红素（未结合）间接胆红素（未结合）旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素 20%白蛋白白
6、蛋白 Y、Z 蛋白摄取蛋白摄取肝肝脏脏脲苷二磷酸葡萄糖醛移酶 直接胆红素直接胆红素 胆道胆道肠肠道道直接胆红素直接胆红素细菌细菌胆素原胆素原粪胆原粪胆原排出体外排出体外入血入血肾肾尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素葡萄糖醛葡萄糖醛酶酶间胆间胆肠肠肝肝循循环环脂溶性脂溶性血脑屏障血脑屏障尿中排出尿中排出水溶性水溶性血脑屏障血脑屏障尿中排出尿中排出粪胆粪胆素素粪胆素粪胆素新新生生儿儿13 此外，当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿此外，当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。 其他原因三、新生儿黄疸的分类三、新生儿黄疸的分类
7、（一）生理性和病理性一）生理性和病理性十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸（neonatal jaundice） 1 1. .正常人总胆红素为正常人总胆红素为1.71.717.1umol/L17.1umol/L，结合胆红素为，结合胆红素为0 03.42umol/L3.42umol/L。1mg/dl=17.1umol/L1mg/dl=17.1umol/L。2.2.总胆红素在总胆红素在17.1umol/L17.1umol/L34.2umol/L34.2umol/L，临床上不易察，临床上不易察觉，称隐性黄疸，新生儿胆红素超过觉，称隐性黄疸，新生儿胆红素超过85.5-119.7umol/L85.5-119.7
8、umol/L即可出现肉眼可见的黄疸。即可出现肉眼可见的黄疸。生理性黄疸生理性黄疸 生理性黄疸特点生理性黄疸特点 足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间 2 23 3天天 3 35 5天天高峰时间高峰时间 4 45 5天天 5 57 7天天黄疸程度黄疸程度 12.9mg/dl (221) 15mg/dl(257) 12.9mg/dl (221) 15mg/dl(257) 持续时间持续时间 最迟不超最迟不超2 2周周 最长最长3 34 4周周一般情况一般情况 良好良好 良好良好日胆红素日胆红素 5mg/dl 5mg/dl 5mg/dl5mg/dl病理性黄疸病理性黄疸1.1.出现早出现早：生后：
9、生后2424小时内出现黄疸小时内出现黄疸2.2.持续久持续久：足月儿：足月儿2 2周，早产儿周，早产儿4 4周周3.3.退而复现退而复现4.4.程度重：程度重：血清总胆红素足月儿血清总胆红素足月儿221umol/L221umol/L 早产儿早产儿257umol/L257umol/L5.5.进展快进展快：每天总胆红素上升：每天总胆红素上升85umol/L85umol/L6.6.直接胆红素高直接胆红素高：34umol/L34umol/L。 具备以上任何一项即可诊断为病理性黄疸。具备以上任何一项即可诊断为病理性黄疸。案例分析患儿，女，出生35小时，皮肤黄染一天入院。患儿系G3P2，孕38+2周，顺产
10、出生，出生体重2948g，无胎膜早破及宫内窒息史，Apgar评分9-10分，出生2小时开奶，人工喂养，吃奶尚可，大小便已解，已接种乙肝疫苗、卡介苗。昨日白天起家长发现患儿皮肤黄染，巩膜黄染，逐渐加重，无发热，无腹胀、呕吐，无气促、呼吸困难、无青紫。为进一步治疗收治入院，发病以来，患儿精神反映可,无抽搐、激惹等表现。体格检查：足月儿貌，反应可，全身皮肤严重黄染，颈软，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，口唇红润，呼吸平稳，心音有力，心率138次/分，率齐。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射可引出。辅助检查：总胆红素：21mg/dl，直接胆红素21.6umol/L.血常规 :w
11、Bc19.8109/L;HGB:201.1g/L;PLT:196109/L;N%60%;L%30%,RET6.5%; 血气分析： PH:7.39;Pco2:36mmHg;po2:79mmHg;Na:140mmol/L;K:3.8mmol/L;Glu；4.9mmol/L;血型为A型，Rh血型阳性，游离抗体：阳性五、 病理性黄疸的主要原因感染性新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿败血症及新生儿败血症及其他感染其他感染n n非感染性非感染性非感染性非感染性q新生儿溶血症新生儿溶血症q胆道闭锁胆道闭锁q母乳性黄疸母乳性黄疸q遗传性疾病遗传性疾病q药物性黄疸药物性黄疸十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸十、
12、新生儿黄疸（一）感染性1、新生儿肝炎新生儿肝炎：出生后出生后1-31-3周周或更晚出现黄疸，大便时黄，时白；尿色深黄，有厌食、呕吐，肝大。2、新生儿败血症新生儿败血症：细菌的毒素的侵入加快红细细菌的毒素的侵入加快红细胞破坏、损坏肝细胞胞破坏、损坏肝细胞十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸（neonatal jaundice） （二）非感染性1、新生儿溶血病：新生儿溶血病：轻重不一、重者胎儿水肿。 （1）黄疸：出现早，进展快，程度重 （2）贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重 （3）肝脾肿大 （4）胆红素脑病：胆红素342mol/L，分 警告、痉挛、恢复、后遗症四期。2、新生儿胆道闭锁新生儿胆道闭锁 （
13、1） 生后二周黄疸渐加重，结合胆红素增高 （2） 大便灰白色 （3） 肝进行性增大、 3月后致肝硬化。 十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸（neonatal jaundice） （二）非感染性1、新生儿溶血病：新生儿溶血病：轻重不一、重者胎儿水肿。 （1）黄疸：出现早，进展快，程度重 （2）贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重 （3）肝脾肿大 （4）胆红素脑病：胆红素342mol/L，分警告、痉挛、恢复、后遗症四期。2、新生儿胆道闭锁新生儿胆道闭锁 （1） 生后二周黄疸渐加重， （2） 大便灰白色 （3） 肝进行性增大、 3月后致肝硬化。 十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸（neonatal jaundi
14、ce） 3 3、母乳性黄疸：母乳性黄疸：生理黄疸期出现，未结合胆红生理黄疸期出现，未结合胆红素素，停母乳后，停母乳后1313天胆红素下降。若恢复母乳喂养天胆红素下降。若恢复母乳喂养黄疸可再出现，一般于黄疸可再出现，一般于412412周后消退。周后消退。4 4、遗传性疾病：、遗传性疾病：可有遗传家族史，表现间接胆可有遗传家族史，表现间接胆红素红素，核黄疸发生率高，溶血性贫血，核黄疸发生率高，溶血性贫血，G-6-PDG-6-PD活性活性。5 5、药物性黄疸、药物性黄疸十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸（neonatal jaundice） 治疗要点找出病因，治疗基础疾病降低血清胆红素，给予蓝光疗法；减少
15、肠肝循环；减少肠壁对胆红素的再吸收保护肝脏十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸 六、治疗要点控制感染、注意保暖、供给营养及时纠正酸中毒和缺氧适当用酶诱导剂、输血浆和白蛋白，降低游离胆红素十、新生儿黄疸十、新生儿黄疸七、黄疸患儿蓝光治疗的护理七、黄疸患儿蓝光治疗的护理光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCBUCB简单而有效的方法简单而有效的方法光疗光疗原理原理未结合胆红素未结合胆红素 水溶水溶性异构体性异构体排出排出需需12-2412-24小时血胆红素才下降小时血胆红素才下降光光尿液尿液胆汁胆汁425-475nm425-475nm（蓝色）（蓝色）510-5
16、30nm510-530nm（绿色）（绿色）日光灯，日光日光灯，日光 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露.光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般1224 h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46 h测定血清胆红素和红细胞压积。照射时间以不超过3天为宜。由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)计。光疗的副作用：光疗的副作用：有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。八、八、出院指导：出院指导： （1）严密观察胆红素的消退情况 （2）可疑胆
17、红素脑病的患儿，出院后继续康复治疗，并每月到医院随访，了解神经行为的发育情况，防止或减轻后遗症的发生。 （3）若为G-6-pD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选择，以免诱发溶血。 （4）若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到母乳喂养。 如黄疸加重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。 案例一案例一：某小儿，出身体重：某小儿，出身体重3 3公斤，足月生，出生后第四天公斤，足月生，出生后第四天出现脸部皮肤微黄，食欲和大小便都正常，各项生命体征出现脸部皮肤微黄，食欲和大小便都正常，各项生命体征也正
18、常。家长送医院就诊，医生用经皮测黄胆仪测得胆红也正常。家长送医院就诊，医生用经皮测黄胆仪测得胆红素浓度为：素浓度为：10mg/L10mg/L，了解情况后医生便告诉家长：，了解情况后医生便告诉家长：“没关系！过几天应该就会退的，回去后脑勺没关系！过几天应该就会退的，回去后脑勺和屁股多晒晒太阳，注意观察，如两周后还和屁股多晒晒太阳，注意观察，如两周后还不退就再到医院来不退就再到医院来” 案例二案例二：某小儿，出身体重：某小儿，出身体重2.62.6公斤，胎龄公斤，胎龄3636周，出生后周，出生后2424小时内出现全身皮肤黄染，并逐渐加深，第二天测得黄疸小时内出现全身皮肤黄染，并逐渐加深，第二天测得黄
19、疸指数为指数为18mg/L18mg/L，妈妈为，妈妈为O O型血，宝宝为型血，宝宝为B B型血，型血，产科医生立产科医生立刻就把宝宝转到刻就把宝宝转到NICUNICU病房进行蓝光等一系列治疗。病房进行蓝光等一系列治疗。 为什么两者处理的方法不同？为什么两者处理的方法不同？学生讨论并总结，老师完善学生讨论并总结，老师完善九、生理性黄疸护理新进展 早接触、早吸吮、母婴同室、母乳喂养，按需哺乳。鼓励母亲让新生儿适当接触阳光增加游泳和抚触护理。抚触时可以引起脊髓排便中枢兴奋，刺激胃泌素及胰岛素分泌，增加消化吸收并促进肠蠕动，有利于胎便及时排出。 游泳能增加新生儿的运动量，促进肠蠕动。抚触和游泳同时有助于促进建立肠道正常菌群 。于小华，张自珍，黄海波，等游泳联合抚触护理降低新生儿黄疸的疗效观察J华南大学学报，2013，38(1)：140-141黄宝清 新生儿黄疸护理干预的效果观察J临床护理，2013，34(1)：146.小结：新生儿胆红素代谢特点新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点病理性黄疸的常见病因及治疗蓝光治疗时主要护理措施思考题如何区别新生儿生理性黄疸和病理性黄疸？黄疸新生儿的主要治疗措施是什么？
