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1、肌腱和关节挛缩的运动疗法 内容n基础知识n康复问题1.挛缩后的表现及对运动功能的影响2.孪缩的评定3.孪缩的方案及运动疗法n病历讨论 基础知识 一一. .肌腱肌腱 (tendon)n定义：肌腱是把肌肉和骨连接在一起以 传导肌肉拉力产生运动并保持关 节的动态稳定的结构。n构造：由平行排列的胶原 纤维构成，色白， 强韧而无收缩力， 位于肌腹两端。 腱鞘：是包围在肌腱外面 的鞘管，存在于活 动性较大的部位， 如腕踝手指和足趾 等处。分为纤维层 和滑膜层两部分。n机能：肌收缩力传 递给骨。n特点：强度大，弹 性小。 肌腱障碍肌腱障碍：1.肌肉损伤：因直接暴力或过大应力撕拉 致伤。常见于股四头肌、小 腿
2、三头肌、肱二头肌，在运 动损伤中比例最高。 肌肉损伤 纤维断裂 纤维化 粘连 肌腱短缩2.肌腱断裂：多发生于跟腱、 冈上肌腱、 肱二头肌腱、 拇长伸肌腱、 指伸肌腱。 肌腱断裂 制动 肌腱短缩 2.肌腱断裂：多发生于跟腱、 冈上肌腱、 肱二头肌腱、 拇长伸肌腱、 指伸肌腱。 肌腱断裂 制动 肌腱短缩 3.腱鞘炎：若手指不恰当地作长期过度且快速的 活动，可导致腱鞘损伤产生疼痛，影 响肌腱的滑动， 临床称为“腱鞘炎”。 最常发生部位：拇长屈肌、拇长展肌 拇短伸肌肌腱。 腱鞘炎 阻碍肌腱滑动 粘连 肌腱短缩 屈指肌腱的骨-纤维隧道二二. .关节关节( joint )n定义 :两块或两块以上的骨以 间
3、接方式连结构成关节。 n构造：1.关节面 2.关节囊 3.关节腔关节韧带：分关节内和关 节外两类，其 作用是维持关 节的牢固及稳 定，制止异常 活动。n特点：稳定性和灵活性n机能：关节具有支撑及运动机能n运动：1.屈和伸(flexion and extension) 2.内收和外展(adduction and abduction) 3.旋内和旋外(internal rotation and external rotation)n关节运动障碍关节运动障碍 1.关节活动范围受限 1）骨性限制 2）软组织限制 3）韧带的限制 4）肌肉的张力 5）关节囊受损 6）疼痛 2.关节活动范围过大 原因： 1
4、）外伤性 2）炎症性 3）神经性 3.关节变形 先天性的原因与后天性的原因三三. .挛缩挛缩(contracture)n定义:是指由关节囊外软组织所致的关节限制n挛缩的分类及发生原因 组织组织 原因原因 皮肤性 烧,烫伤后 结缔组织 皮下组织,韧带,腱，腱膜等的瘢痕化 肌肉挛缩 固定制动，废用性萎缩，肌肉瘢痕化，缺血性坏死，外伤 神经性 痉挛性，弛缓性，反射性 关节性 滑膜，关节囊，韧带等炎症或外伤 n肌腱、关节挛缩发生机制肌腱、关节挛缩发生机制1.关节内韧带损伤，创伤后挛缩；2.关节内外瘢痕粘连及挛缩；3.跨关节的肌肉，肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌 腱上下滑移的程度缩小，导致关节的活动受
5、限；4.关节内外骨折后制动带来的失用性肌肉，肌腱及关节囊的挛缩；5.关节挛缩于非功能位会造成关节畸形；6.关节肌肉及肌腱本身损伤或炎症时，可使关节结构破坏，从而使更多的纤维组织损伤修复，产生更严重的挛缩，引起更为广泛致密的瘢痕粘连。n思考题： 1.哪些因素引起肌腱、关节的障碍？ 2.发生挛缩的常见原因？康复问题一一. .挛缩后的表现及对运动功能的影响挛缩后的表现及对运动功能的影响 1.关节功能障碍 2.肌力减退 3.加重瘫痪后肢体功能障碍 4.ADL的影响 5.心理障碍 二二. .挛缩后的康复评定挛缩后的康复评定 肌腱与关节挛缩的康复评定主要是评价受累关节的活动范围及其肌肉n关节活动范围关节活
6、动范围(range of motion,Rom) 1.方法：一般采用对四肢关节进行关节活 动度的检查。 2.工具：量角器 通用量角器 手指量角器 方盘量角器 颈椎用方盘量角器n肌肉 两关节肌肉易产生挛缩,可由以下检查法 检查有无肌肉挛缩 。 1.髂腰肌：托马斯检查（Thomas test） 阳性：仰卧位，在非检查侧髋 膝关节最大屈曲时，检查侧髋 关节成屈曲位。 2.阔筋膜张肌:欧博检查（ Ober test） 阳性：侧卧位，从髋关节 外展、伸展、屈膝位开始， 内收髋关节时不能完成内 收。 3.腘绳肌：直腿抬高试验（SLR）阳性 （1）下肢伸展上抬时（伸膝位下屈 髋）受限（髋关节屈曲受限）。（2
7、）端坐位，检查侧膝伸展时躯干 伸展。 4.腓肠肌：伸膝位下踝关节背屈活动 范围受限（屈膝位则无） 5.股直肌：抬臀现象（Ely test） 阳性：俯卧位，膝最 大屈曲时，骨盆前倾。 三三. .挛缩的康复方案与运动疗法挛缩的康复方案与运动疗法n持续被动运动持续被动运动（Continuous Passive motion,CPM） 1.定义：利用专用器械选择相应关节进 行持续较长时间的缓慢被动运 动的一种训练方法. 2.设备：选用各关节专用的连续被动运动 训练器械。主要由活动关节的托 架和控制运动的器械装置两部分 组成。3.功能：主要用于防治制动引起的关节挛缩， 促进关节软骨韧带和肌腱的修复， 改
8、善局部血液淋巴循环，促进肿胀 疼痛等症状的消除。4.作用机制：（1）徒手持续地牵拉关节囊、韧带、肌腱及关 节周围软组织。（2）造成关节面相对运动及关节内压周期性改变， 可加速关节液的流动及更新，促使软骨基质 液与关节液之间渗透交换，保持无血运区关 节软骨的营养，防止其退变。（3）通过CPM对关节面施加应力，可促 使未分化细胞向软骨细胞转化。使受 损关节面最终由透明软骨修复，减 少骨关节病的发病率。 （4）关节韧带修复后应用CPM可减轻韧 带的萎缩。 （5）CPM运动中关节本体感受器不断发 放向心冲动，可阻断疼痛信号的传 递因而减轻疼痛。 （6）CPM特点是较长时间持续进行，同 时运动缓慢、稳定
9、、可控、较舒适、 较安全。关节受力小，可在关节损 伤或炎症时早期应用不引起损害。 5.临床应用 （1）四肢骨折术后；（2）关节成形术后，人工关节置换术后， 韧带重建术后；（3）关节引流术后，关节滑膜切除术后；（4）关节挛缩，粘连松解术后；（5）关节软骨损伤，自体骨膜或软骨膜移植修 复术后 。 6.操作程序开始训练时间：术后即刻；放置：训练器械的托架上；确定关节活动范围：术后即刻20。30 的短弧范围；确定运动速度：12分钟一个运动循环；运动持续时间：12h/次 13次/日可 持续24h逐渐缩短为 每日12，8，4或2h。 n n关节活动度练习关节活动度练习 1.被动活动：由外力进行，肌肉不作主
10、动 收缩常用于牵伸挛缩肌肉、 肌腱、韧带组织及松动具有 功能障碍的关节。保持或恢 复关节活动度或放松痉挛肌 肉。 （1）关节功能牵引定义：利用器械施加的牵引力对患者关 节进行一定时间的被动持续牵引， 使挛缩的纤维组织产生更多 的塑 性延长。方法：将挛缩关节的近端肢体用支架或 特制的牵引器固定于适当位置， 在其远端肢体按需要方向用沙袋 作重力牵引。 注意a.采取稳定舒适的姿位，充分放松局部肌肉b.一次牵引持续min，组次，次日；c.施载负荷应在牵引后挛缩关节引起紧张或轻度疼痛为易；优点：引力稳定，不易引起新的损伤。（2）手法治疗 A.软组织放松 ： a.治疗目的：恢复软组织的弹性功能以 及减轻疼
11、痛 b.方法：根据软组织状态的不同，使用的 治疗方法不同 紧张程度较高并伴有疼痛时：施加横向压迫，纤维施行垂直的缓慢的mobilization 肌肉短缩但无疼痛的时候：与纤维方向相同进行mobilization 方法一：方法一：横向横向 massagev定义：与需治疗的组织纤维相垂直的方 向进行深部、局部的massage此 手法是 针对韧带、肌、腱、关节 囊应用的局部治疗。v目的：维持软组织的活动性，预防粘连 。v适应症：外伤或由于外伤引起的肌肉； 肌腱移行部；腱；骨膜移行部； 腱鞘韧带等质的变化。v禁忌症：治疗部位的细菌性感染； 多发性关节炎； 炎症性风湿性疾病； 滑囊炎； 肘部的外伤性关节
12、炎 。v治疗手法： 患者放松躺好，治疗师也应采取容易治疗的体位； 患者的皮肤，皮下组织应随治疗师的手指一起在被治疗的组织上移动； PT师的手指、手掌等尽量与患部接触； 在患者能忍受的深度、广度、强度内进行治疗； 每周至少3次，持续2周，进行能耐受的最大强度的治疗； 被治疗组织对疼痛敏感时，应突出治疗的间隔，并降低治疗强度 。方法二：方法二：功能性功能性massagev定义：在关节一起活动的同时，牵张治 疗的肌肉，与纤维平行方向对肌 肉进行揉捏。v治疗目的：放松紧张肌肉 v适应症：肌肉紧张/局部痉挛； 肌肉撕裂及由此产生的纤维化及 瘢痕； 由于张力造成的疼痛和功能障碍。 v禁忌症：伴有血肿的肌肉
13、及大面积外伤； 治疗部位的感染； 治疗部位的关节活动性过大及 关节不稳定时； 伴有痉挛的中枢神经异常，神 经性疾患或全身性疾患 。v治疗手法：（1）PT师一手对治疗肌肉加压，同时另一手对肌肉进行被动牵伸,并非在皮肤上摩擦，而是将皮肤和皮下组织一起在肌肉上活动；（2）施加压迫时不能引起疼痛，并应避免向骨骼处强力按压肌肉；（3）此方法应缓慢而有节奏的进行23分钟至肌肉放松为止。方法三：牵伸方法三：牵伸v定义：牵伸短缩的软组织，增大活动范 围。v分类：被动牵伸、自我牵伸、主动抑制 （ 1 ） 被动牵伸： 徒手的被动牵伸 利用机械进行持续地牵伸 （ 2 ）主动抑制： 收缩驰援 收缩驰援收缩 拮抗肌收缩
14、（3）自我牵伸v适应症： 粘连和瘢痕引起的肌、结缔组织、皮肤短缩造成的ROM受限； 肌肉骨骼系统变形引起的受限； 肌力减退，拮抗肌变硬等。v禁忌症： 妨碍关节运动的骨性限制； 新鲜的骨折； 关节周围的急性炎症、感染、血肿和组织外伤时。v治疗手法： 收缩弛缓 针对治疗肌肉反复进行收缩弛缓，慢慢扩大 ROM，达到不引起疼痛的最大范围后，进行拮抗肌的收缩，此时给予患者的阻力不宜过大 。B.关节松动术（mobilization）v定义：通过徒手的被动活动，利用较大振幅，低速度的手法，使活动受限的关节副运动（或称关节间隙运动）恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法。v基本手法：b滚动 a摆动
15、c滑动d旋转e分离和牵拉v临床应用： 适应症：主要适用于任何因力学因素 （非神经性）引起的关节功 能障碍。 a.关节疼痛，肌肉紧张 b.可逆性关节活动降低 c.进行性关节活动受限 d.功能性关节制动v禁忌症：关节活动已经过度，外伤或疾 病引起的关节肿胀（渗出增加 ） 关节炎症， 恶性疾病以及未愈 合的骨折 。2.主动助力运动 助力 通常由健肢徒手或通过绳索、固 定带、滑轮装置等方式帮助患肢 运动。 主动牵伸 在固定器械上利用自身体重 作被动的关节牵伸。3.主动运动 （1） 在被固定的区域当骨折端复位基 本稳定，无明显疼痛时即可开始 主动进行有节奏的肌肉等长收缩 的练习，以预防或减轻废用性肌 萎
16、缩。（2）在进行关节活动度同时要提高肌 力，促使肢体血液循环，消除肿 胀。4.关节活动度练习的注意事项 ：（1）要活动到最大幅度，仍需避免引起明 显疼痛。（2）运动应采用中等强度，较长时间或多 次重复方式。（3）关节活动范围练习可以一日多次进行。（4）关节活动范围练习必须和肌力练习同 步进行，以避免关节软弱不稳定，导 致损伤性关节炎的可能。（5）关节活动范围练习禁忌暴力，暴力可 引起组织损伤，反复损伤渗液、肿胀 可使局部纤维组织积贮；暴力会导致 韧带乃其附着点撕脱，乃至骨折； 暴 力可撕脱骨膜，损伤骨膜血管导致 骨化性肌炎；因此动作应平稳缓和， 不引起明显疼痛和肌痉挛为宜。n热塑板矫形器热塑板
17、矫形器1.术后替代管型石膏固定，方便及早介入康复治疗。2. 术后固定理想的最大角度或康复治疗后期巩固疗效。3.根据挛缩状况的改变可以重复进行34次塑性，使其角度能与挛缩关节功能状况相应。 n理疗理疗 1.定义：物理疗法简称理疗，是 研究应用人工的和自然 的物理因子来防治疾病 的一门学科，是康复医 学的重要手段之一。2.作用： 消炎：常用紫外线，超短波，微波。 镇痛：炎症-超短波，紫外线，碘离子导入； 瘢痕-超声波，音频； 疼痛剧烈-激光疗法，普鲁卡因离子导入。 改善血液循环：微波，短波电疗，干扰电。 促进瘢痕软化吸收，促进粘连松解：超声 波，音频电疗法，蜡疗，红外线等。疾 病理 疗 目 的理
18、疗 方 法1.软组织挫伤（1）损伤24小时内，止血，减少渗出。（2）损伤24小时后，镇痛消肿，促进渗出物及血肿吸收加强损伤组织 修复，恢复肢体功能冷冻疗法。超短波，磁疗，音频，红外线，蜡疗，超声波疗法。2.滑囊炎（1）急性期缓解肌肉痉挛，镇痛，消炎，消肿，吸收滑液。（2）慢性期改善血循环，缓解肌紧张，防止或消减关节周围组织的挛缩与粘连，改善关节功能。超短波，超声波，紫外线，磁疗。间动电疗，红光疗法，红外线疗法。3.软组织创伤（1）术后创口感染：理疗可抑制细菌繁殖和播散，促使炎症吸收，肉芽组织生长。（2）创口愈合后疤痕收缩期：促进创口周围的浸润吸收，纤维软化，预防粘连超短波电疗，紫外线疗法。红光
19、疗法，蜡疗，直流电碘离子导入，音频电疗法等。4.膝关节韧带和半月板损伤 理疗可促进局部血肿或渗出物吸收，消肿，防止粘连，改善血循环和组织营养，增强肌力，减轻肌萎缩，改善关节功能超短波，超声波疗法，低频脉冲电疗法，红外线，蜡疗法。3.临床作用n水疗法： 1.定义：应用水的温度，压力或溶于其 内的化学物质进行治疗，称为 水疗法。 2. 治疗作用：水温作用，机械作用，化 学作用。 n手术治疗手术治疗 手术松解适用于以下情况：关节活动度练习无效初步改善后停止进步者，提示粘连面过大，粘连组织过于致密，此时如关节活动度不能满足日常生活需要，工作或体育运动的特殊需要可考虑进行手术松解。病例讨论 病例病例 姓
20、名：姓名：xxx 性别：性别：女 年龄：年龄：41 入院时间：入院时间：05-6-17 主诉：主诉：四肢及关节疼痛、变形18年，双膝 关节肿痛10年, 双膝术后20天。 现病史：现病史：18年前患病，无明显诱因出现，双中 指关节、腕、肘关节疼痛，于当地医 院就诊为“类风湿性关节炎“。给予药 物治疗后疼痛有所缓解，并逐渐出现 指关节变形。10年前，患者双膝关节 肿痛，反复发作，逐渐加重。行走困 难，就诊于北京人民医院于20天前行 “双膝表面置换术”。术后双膝关节伤 口愈合已拆线，双膝关节活动受限， 为进一步功能训练而入院。 骨科检查：骨科检查：双膝关节表面可见纵形，手 术瘢痕，已拆线。伤口愈合 好。双膝关节略肿胀，双膝 关节未见内外翻畸形。膝关 节屈曲受限，右侧屈曲70度 左侧55度。治疗方案：治疗方案： 术后12天：消肿止痛 冰敷； CPM小范围，030度 ，510分/次 34次/日； 等长收缩 术后36天：CPM逐渐增大范围 10度/日， 1015分/次； 肌力训练； 被动活动 术后712天：CPM接着做； 少量负重训练； 被动活动； 辅助站立 术后2w后：双杠内站立 重心转移 迈小步 双杠内步行 腋拐步行 肘拐步行 上下楼梯
