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1、主要内容主要内容一、安全观一、安全观二、如何判断可接受的风险二、如何判断可接受的风险三、发现风险三、发现风险四、控制风险四、控制风险五、以风险为导向的安全文化五、以风险为导向的安全文化一、安全观一、安全观1.1 1.1 高速公路例子高速公路例子1.2 1.2 工作梯例子工作梯例子一、安全观一、安全观二、如何让风险处于可接受水平二、如何让风险处于可接受水平分析风险1、严重性分析2、可能性分析3、原因分析识别风险控制风险 风险是否 可接受？三、识别风险三、识别风险3.1 3.1 问题：如何全面的查找风险？问题：如何全面的查找风险？ 1 1、 系统问题：组织架构、手册、岗位、流程（系统和工作分析）系
2、统问题：组织架构、手册、岗位、流程（系统和工作分析）2 2、 偏差问题：系统设计没有问题，执行中有偏差（偏差问题：系统设计没有问题，执行中有偏差（QARQAR安全检查等）安全检查等）三、识别风险三、识别风险1 1、系统和工作分析、系统和工作分析- -查找系统问题查找系统问题细分自留地细分自留地1 1、系统和工作分析、系统和工作分析-ATOS-ATOS查找系统问题（查找系统问题（FAAFAA）QARQAR飞行品质分析飞行品质分析(ATOS(ATOS示例）示例）有程序？可控吗？可以测量？接口清晰？权利保证？责任明确？1 1、系统和工作分析、系统和工作分析-ATOS-ATOS查找系统问题（查找系统问
3、题（FAAFAA）程序、控制、测量、接口、责任、权利六方面衡量程序、控制、测量、接口、责任、权利六方面衡量ATOS近年来是美国将重大航空事故降低近年来是美国将重大航空事故降低80的主要措施之一。的主要措施之一。业务单元元程序程序控制控制测量量接口接口责任任权利利飞行品行品质监控控533552本本场训练执照管理照管理 培培训管理管理。2 2、QAR-QAR-查找偏差问题查找偏差问题序号序号事件名称事件名称典型超限探测标准典型超限探测标准是否构成特殊超限事是否构成特殊超限事件（依据机型件（依据机型AMM手册需检查手册需检查飞机）飞机）1转弯滑行速度大转弯滑行速度大20节（转弯角度节（转弯角度60度
4、）度）2超过最大起飞重量超过最大起飞重量各机型最大起飞重量各机型最大起飞重量Y 3中断起飞中断起飞空速超过空速超过100节节4起飞形态警告起飞形态警告未落实起飞前检查单未落实起飞前检查单5起飞起飞EGT超限超限连续两次且接近极限值连续两次且接近极限值（10度）度）Y6离地仰角大离地仰角大接近擦机尾角度（接近擦机尾角度（1度）度）7超过轮胎限制速度超过轮胎限制速度超过最大轮胎限制速度超过最大轮胎限制速度Y13超襟翼限制高度超襟翼限制高度20000英尺以上使用襟翼英尺以上使用襟翼Y3 3、安全检查、安全检查- -查找偏差问题查找偏差问题维修工程修工程检查工作工作单-航航线检查受受检单位位:上海上海
5、维修基地修基地 序号序号检查项目内容目内容检查情况情况检查结果果1携携带相相应机型工作机型工作单、携、携带勤勤务工作工作单2携携带安全安全检查单3接机人接机人员着装符合着装符合规定定4提前提前15分分钟到达停机位到达停机位5携携带耳机状耳机状态良好良好6携携带前前轮转弯弯销7携携带指指挥牌（棒）牌（棒）四、控制风险四、控制风险分析风险分析风险1、严重性分析、严重性分析2、可能性分析、可能性分析3、原因分析、原因分析识别风险控制风险控制风险 风险是否 可接受？有限的资源，找出优先解决的问题。检查、督促、验证。五、以风险为导向的安全文化五、以风险为导向的安全文化2007.7.1，B-2553/B767-200北京在旅客登过北京在旅客登过程中，程中，前起落架突然意外收前起落架突然意外收起起，飞机机头和部分机腹前，飞机机头和部分机腹前倾着地多名旅客受伤。倾着地多名旅客受伤。2006.1.25日浦东机场日浦东机场304号一架波音号一架波音747F型货机，型货机，由于一位地勤员工操作失误，由于一位地勤员工操作失误，造成飞机前起落架自动收起，造成飞机前起落架自动收起，飞机机头当即栽下、冲地，飞机机头当即栽下、冲地，所幸没有造成人员伤亡。所幸没有造成人员伤亡。 五、以风险为导向的安全文化五、以风险为导向的安全文化五、以风险为导向的安全文化五、以风险为导向的安全文化
