《原发性肝癌放疗进展门脉癌栓的放疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌放疗进展门脉癌栓的放疗ppt课件（88页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 原发性肝癌放疗进展原发性肝癌放疗进展- -门脉癌栓（门脉癌栓（PVTTPVTT）的放疗的放疗1内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC PHC PHC的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物 PHC PHC PHC PHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考2内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC P
2、HC PHC的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物 PHC PHC PHC PHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考3肝癌放疗联合介入治疗肝癌放疗联合介入治疗介入治疗失败肝癌的放疗介入治疗失败肝癌的放疗小肝癌的放疗小肝癌的放疗原发性肝癌伴门静脉原发性肝癌伴门静脉/ /下腔静脉癌下腔静脉癌 栓或腹腔淋巴结转移的放疗栓或腹腔淋巴结转移的放疗晚期肝癌的放疗晚期肝癌的放疗放疗在原发性肝癌治疗中的作用放疗在原发性肝癌治疗中的作用4历史回顾常规常
3、规全肝放疗全肝放疗仅是一种姑息性治疗手段仅是一种姑息性治疗手段 肝脏为放疗较敏感的器官肝脏为放疗较敏感的器官(全肝耐受剂全肝耐受剂 量量 30Gy) 限制了全肝放疗的剂量限制了全肝放疗的剂量 我国的肝癌多有肝炎肝硬化的背景我国的肝癌多有肝炎肝硬化的背景 肝癌为放疗欠敏感的肿瘤肝癌为放疗欠敏感的肿瘤?5研究现状原发性肝癌原发性肝癌/ /10(10(相当于低分化鳞癌相当于低分化鳞癌):):放疗敏感放疗敏感部分肝脏可以接受较高的放疗剂量部分肝脏可以接受较高的放疗剂量放疗新技术放疗新技术:IMRT、IGRT、TOMO、EAGE 优点优点: 肿瘤获得更高的放疗剂量肿瘤获得更高的放疗剂量 肿瘤周围的正常组
4、织得到更好保护肿瘤周围的正常组织得到更好保护 6红色实线红色实线-60Gy-60Gy常规放疗剂量分布图7适形放疗剂量分布图红色实线红色实线-60Gy-60Gy8内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物 PHCPHCPHCPHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考9肝癌的放射治疗 放射生物学问题 放射物理学基础 适应症及禁忌症 3D- - CRT 、IMRT 、IGRT、T
5、OMO、EAGE 放射性损伤THREE DIMENSIONALCONFORMED RADIOTHER10放射生物学问题肝细胞的放射敏感性 正常肝脏是放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾肝脏放射耐受性 全肝， 1/ 3 肝， 1/ 3- - 2/ 3 肝的放射耐受量分别为 30Gy/33- - 4 4 周， 66Gy- - 72.6Gy/4- - 5 5 周和 48Gy- - 52.8Gy/3- - 4 4周 全肝照射 40Gy 时有 75% 的患者会出现肝功能不全11放射生物学问题肝癌细胞的放射敏感性肝癌细胞的放射敏感性 肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近，为 60Gy/
6、 6周 ，即肝脏的放射耐受量低于肝癌组织的放疗根治量肝病背景（乙肝、丙肝、肝硬化） 80% 以上PHC合并肝硬化，肝脏耐受性明显降低肝脏耐受性与未受照射的“ 正常肝”组织体积呈正相关当受照“ 正常”肝组织体积小于肝脏体积的33% 及占肝脏体积的 34%- - 67% 时，靶区剂量分别为 66Gy- - 72.6Gy 及 及 48Gy- - 53.Gy 是安全的12放射物理学基础3D- - CRT 实现了对剂量分布的立体控制3D- - DVH 可观察到照射剂量与靶区及正常组织的关系进一步修正放疗计划，使得高剂量分布区与病变区形状在三维方 向上高度一致，而病变区之外放射线剂量迅速跌落1314单纯
7、3D- - CRT 医科院肿瘤医院1000余名原发性肝癌精确放疗 32 例肿瘤直径 5cm 的原发性小肝癌患者，治疗后1 年生存率 100% ，3 年后1 例死亡，死亡原因为脑出血； 59 例 III 期治疗后1 、 2 、3 年生存率分别为 68% 、41% 和35% ； 139 例 期患者治疗后中位生存 13 个月，最长达 25 个月（ 48- -63Gy/6- - 9F） ）15肝门区原发性肝癌(放疗后)肝门区原发性肝癌(放疗前)16靶区的确定GTV: GTV: 大体肿瘤大体肿瘤 CTCT表现表现: : 平扫主要呈低密度平扫主要呈低密度, ,往往不能清楚地显示病灶的大小往往不能清楚地显示
8、病灶的大小, ,数目和分布情况数目和分布情况 增强扫描不可缺少增强扫描不可缺少, ,强化形式有强化形式有“快进快出快进快出”的特点的特点, ,以动脉期显示最佳以动脉期显示最佳, ,呈明显强化呈明显强化17肝癌MRI和CT肿瘤表现的差异CTMRI18靶区的确定GTV:GTV:大体肿瘤大体肿瘤 介入治疗后肝癌中央缺血坏死介入治疗后肝癌中央缺血坏死, ,而肿瘤周而肿瘤周 边门脉供血区仍有肿瘤残留边门脉供血区仍有肿瘤残留 PETPET或增强或增强CT,MRICT,MRI可以显示该区域可以显示该区域19靶区的确定CTVCTV的确定的确定 文献报道的范围文献报道的范围:0.5-1.5cm, :0.5-1.
9、5cm, 多数为多数为 1.0cm1.0cm 临床应用中可能根据治疗的目的临床应用中可能根据治疗的目的, ,肿瘤的肿瘤的 大小大小, ,位置和肝功能情况适当调整位置和肝功能情况适当调整2122放疗的技术推荐采用适形或调强放疗推荐采用适形或调强放疗 剂量学优势剂量学优势 3D3D计划可以获得计划可以获得DVHDVH图图 了解靶区和危及器官受照射的剂了解靶区和危及器官受照射的剂量和体积量和体积 便于总结疗效和治疗的并便于总结疗效和治疗的并发症发症25内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC PHC PHC的放射物理和放射生物的放射
10、物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物 PHC PHC PHC PHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考27肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗曾等分析曾等分析158158例原发性肝癌伴门静脉例原发性肝癌伴门静脉/ /下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓的患者的患者外照射组外照射组:44:44例例 未接受外照射组未接受外照射组:114:114例例中位放疗剂量中位放疗剂量:50Gy:50Gy外照射组外照射组: CR34.1% PR11.4%: CR34.1% PR11.4%In
11、t J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(2)432-44328肝癌伴门静脉肝癌伴门静脉/ /下腔静脉癌栓的放疗下腔静脉癌栓的放疗29肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗1 1年生存率年生存率: :外照射组外照射组34.8% 34.8% 未接受外照射组未接受外照射组11.4%11.4%Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(2)432-44330肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗 作者作者 例数例数 剂量剂量 有效率有效率 生存率生存率Tazawa 等等Yamada 等等Ishikura 等等 24 19 20 50Gy46-60GY 5
12、0Gy 33% 57% 50%1年年61%3年年 10%1年年40%2年年 10%1年年25%31肝癌腹腔淋巴结转移的放疗曾等回顾分析了曾等回顾分析了125125例原发性肝癌腹腔例原发性肝癌腹腔淋巴结转移的患者淋巴结转移的患者外照射组外照射组:62:62例例 未接受外照射组未接受外照射组:63:63例例中位放疗剂量中位放疗剂量:50Gy:50Gy外照射组外照射组: CR59.7% PR37.1%: CR59.7% PR37.1%Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(4)1067-107632肝癌腹腔淋巴结转移的放疗33肝癌腹腔淋巴结转移的放疗 中位生存时间中
13、位生存时间 外照射组外照射组:9.4:9.4月月 未接受外照射组未接受外照射组:3.3:3.3月月(P0.001)(P0.001)Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(4)1067-107634肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移的放疗放疗可使肝癌伴门静脉放疗可使肝癌伴门静脉/ /下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移的患者生存期延长或腹腔淋巴结转移的患者生存期延长35With a median follow-up of 12.0 months, the median survival time of all patients was 12 mont
14、hs and the overall survival at year 2 was 27.9%.36放射治疗在肝癌治疗中的地位得到肯定放射治疗在肝癌治疗中的地位得到肯定加拿大多伦多大学学者2006年在CANCER上发表的综述：肝癌放疗-从姑息到根治37Radiation therapy for hepatocellular carcinoma -from palliation to cureCancer 2006,106(8);1653-166338小 结放疗尤其是适形调强放疗联合介入治疗可以有效地提高不能手术肝癌患放疗尤其是适形调强放疗联合介入治疗可以有效地提高不能手术肝癌患者的生存率者的生
15、存率放疗可以适当延长肝癌伴门静脉放疗可以适当延长肝癌伴门静脉/ /下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移患者的下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移患者的生存期生存期放疗对于晚期肝癌患者也可以获得良好的姑息治疗目的放疗对于晚期肝癌患者也可以获得良好的姑息治疗目的39内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC PHC PHC的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物 PHC PHC PHC PHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的
16、演变指南的演变 门脉癌栓的现实门脉癌栓的现实 对于治疗的思考对于治疗的思考40肝癌放射治疗取得肝癌放射治疗取得共识，纳入指南及规范共识，纳入指南及规范20092009年年7 7月专家共识月专家共识20102010年卫生部指南年卫生部指南2011年卫生部规范卫生部规范4120112011年年MD AndersonMD Anderson癌症中心肝细胞癌治疗指引：癌症中心肝细胞癌治疗指引：PS 0-2PS 0-2、Child A-BChild A-B，胆红素小于或等于，胆红素小于或等于2/dl2/dl的不能切除早中期病人，的不能切除早中期病人，放射治疗均为可选择治疗方法之一放射治疗均为可选择治疗方法
17、之一42不能手术切除、肿瘤比较大的肝细胞癌，放射治疗是可选择方法之一不能手术切除、肿瘤比较大的肝细胞癌，放射治疗是可选择方法之一432015 NCCN更新要点： 1.肝功能储备不足或肿瘤位置难以切除的不可切除HCC，首先进行移植评估，其中不适合移植者首选局部治疗。 2.病变局限于肝内，或仅有有限的肝外转移，但由于PS评分低和合并症而不可切除的HCC，首选局部治疗。 3. 肝动脉介入治疗中新增了90钇微球放射栓塞术。 4. 无论何位置的肿瘤都可行EBRT。 PBT在特定的情况下可能是合适的选择。 5.选择何种局部治疗手段取决于病变的范围和位置、肝功能储备和患者所在研究中心的能力。44外照射放疗（
18、EBRT）： 任何位置的肿瘤都可以进行EBRT（SBRT,IMRT或3D-CRT）。 SBRT是一项采用大剂量放疗的先进的EBRT技术。 SBRT可替代消融/栓塞或消融/栓塞失败或存在禁忌症的病例。 SBRT常用于1-3个肿瘤。有足够的健肝，SBRT可以用于体积更大或范围更广泛的病变。要求没有肝外病变，或肝外病变很小，能包在一个计划中。在剂量调整和严格的剂量限制后，对合并肝硬化的肝功能Child-Pugh B级者也可安全地放疗。 质子束治疗（PBT）特定情况下可作为合适的治疗选择。 姑息性EBRT可控制和/或预防转移性HCC（如骨或脑）并发症的相关症状。 45肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治
19、中国专家共识（2016） ，病情发展迅速，短时间内 即可发生肝内外转移、门静脉高压症、黄疸、腹腔积 液，平均中位生存时间仅为2.7个月。 是 肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期 系统中占有重要的权重影响46肝癌合并PVTT的治疗方法中国专家共识（2016） 放射治疗放射治疗 1原发灶不能切除、 型、肝功能Child /级可行放疗（，）。 2放疗技术和剂量：靶区包括原发灶 和PVTT。DCRT/IMRT 95计划靶区 40-60Gy， 每次2-3Gy。SBRT 36-40Gy， 每次5-6Gy（，）。 3肝功能为 Child级，、 、型建议放疗联合（，），放疗靶区可 包括原发灶和或仅。
20、 47靶区定位-中国专家共识（2016） 靶区定位建议采用 和 图像融合技术， 或结合后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤 （）的范围。 为 外加 510mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心 摆位误差以及随机误差确定。 原发灶小且紧邻 ，放疗应包括原发灶和 ，总有效率可达 .。原发灶体积大或远离 ， 则考虑单独进行放疗。 放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。不论分割如何，放疗总剂量与预 后呈正相关。48内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC PHC PHC的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理
21、和放射生物 PHC PHC PHC PHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的演变 门脉癌栓的现实 对于治疗的思考50门静脉癌栓门静脉癌栓病程仅病程仅3 3个月个月肝内外播散门脉高压、腹水上消化道出血肝功能恶化门静脉门静脉癌栓癌栓51路径选择路径选择保肝保肝I/II型型III型型IV型型手术切除路径手术切除路径术前放疗路径术前放疗路径介入及放疗路径介入及放疗路径I/II/III/IV型型门静脉癌栓（门静脉癌栓（PVTT）Child-Pugh A肝脏肿瘤可切除肝脏肿瘤可切除肝脏肿瘤不可切除肝脏肿瘤不可切除Child
22、-Pugh B55发生率：发生率： 1 1、高达、高达40-90.2%40-90.2%。 Kaibori M, Kaibori M, et al. J Surg Oncol, 2010et al. J Surg Oncol, 2010 2 2、镜下癌栓：、镜下癌栓： 2cm, 20%; 2-5cm, 30-60%; 2cm, 20%; 2-5cm, 30-60%; 5cm, 60-90% 5cm, 60-90% Llovet JM, et al. Semin Liver Dis, Llovet JM, et al. Semin Liver Dis, 20052005预后（中位生存期）：预后（中
23、位生存期）： 无癌栓，无癌栓， 87m87m 镜下癌栓，镜下癌栓， 38-71m38-71m 肉眼癌栓肉眼癌栓, 8-12m, 8-12m Roayaie S, et al.Roayaie S, et al. Gastroenterology, 2009Gastroenterology, 2009门静脉癌栓门静脉癌栓 - 影响肝癌预后的主要因素影响肝癌预后的主要因素596061结果 The 1-, 2-, and 3-year pFS for the SG were 32.3, 11.2, and 6.1%, respectively. The 1-, 2-, and 3-year PFS f
24、or the RG were 42.2, 24.3, 17.3 %, respectively (p=0.018) . The median and 10.0 months for the SG (p=0.029). OSs were 12.3 months for the RG The 1-, 2-, and 3-year OSs were 51.6, 28.4, and 19.9 %, respectively, for the RG and 40.1, 17.0, and 13.6 %, respectively, for the SG肝癌合并门静脉癌栓肝癌合并门静脉癌栓 (PVTT )
25、行行3DCRT与外科手术相比有较好的中与外科手术相比有较好的中位生存期、无进展生存率及总生存率。位生存期、无进展生存率及总生存率。62不同部位癌栓的生存时间比较不同部位癌栓的生存时间比较n=19n=45n=50中位生存：3 个月生存率（）下腔静脉癌栓门脉分支癌栓门脉主干癌栓65BACFigure 1: CT scan in a 31-year-old man with HCC. A: White arrows show a large tumor, which was surrounded by “satellite” lesions. Portal vein trunk and its br
26、anches were involved. B: Two months after the completion of EBRT, the main tumor dramatically disappeared, and the portal vein as directed by black arrows is clearly appeared. C: After combined with TACE, Lipiodol deposits were found in the “satellite” lesions, which could not be treated with EBRT.
27、This case indicates that EBRT is possible to relieve the portal vein occlusion by tumor thrombi, with resultant TACE is safety to this patient. 66癌栓患者放疗与不接受放疗的生存率比较癌栓患者放疗与不接受放疗的生存率比较非放疗组非放疗组 4 个月个月放疗组放疗组 10 个月个月RR=0.045, P0.00167nRRP 值值放弃治疗放弃治疗234.2290.001单纯介入介入732.1110.001单纯手手术181.6140.151放射治放射治疗66
28、1.000不同治疗模式的不同治疗模式的Cox多因素分析多因素分析放弃治疗放弃治疗介入治疗单纯手术放射治疗68肝癌合并门静脉癌栓肝癌合并门静脉癌栓3DCRT3DCRT：延长生存延长生存19991999年年4 4月月至至20032003年年8 8月月，我我院院对对3434例例合合并并PVTTPVTT肝肝癌癌进进行行3DCRT3DCRT：GTVGTV为为105-2097 105-2097 cmcm3 3，中中位位值值773cm773cm3 3，每每次次分分割割剂剂量量4-8Gy, 4-8Gy, 中中位位分分割割剂剂量量5Gy5Gy，肿瘤剂量，肿瘤剂量50Gy50Gy，每周，每周3 3次次, ,隔日一
29、次隔日一次朱小东等朱小东等; ; 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志 20052005，1414（6 6）：）：47647669肝癌合并门静脉癌栓肝癌合并门静脉癌栓3DCRT3DCRT：延长生存延长生存总有效率总有效率(CR+PR) 76%(26/34)(CR+PR) 76%(26/34)，1 1、2 2和和3 3年生存率分别为年生存率分别为36%36%、19%19%和和13%13%，中位生存期为，中位生存期为8.48.4个月个月70肝癌合并门静脉癌栓肝癌合并门静脉癌栓3DCRT3DCRT：延长生存延长生存19991999年年4 4月至月至20072007年年7 7月，月，5454例单纯大分
30、割例单纯大分割3DCRT3DCRT，3 3年生存率也为年生存率也为13%13%，5 5年生存率达年生存率达7%7%。梁霞，等,广西医科大学学报，2012，29（5）：746-74771 IIIIII型、型、IVIV型转变为型转变为I I型或型或II II型？型？PVTTPVTT 放疗放疗 介入化疗介入化疗 其他其他转化治疗？74肝癌多学科综合治疗体系建立肝癌多学科建立肝癌多学科MDT（ Multi-Disciplinary Team）团队）团队肝癌肝癌外科内科介入科放疗科手术、放疗、介入、药物等肝癌肝癌肝癌多学科综合肝癌多学科综合治疗中心治疗中心/ /小组小组其他科室75韩国经验7879818
31、283内容提要内容提要 肝癌放疗的历史和现状肝癌放疗的历史和现状 PHCPHC放疗的疗效放疗的疗效 PHC PHC PHC PHC的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物的放射物理和放射生物 PHC PHC PHC PHC放放放放射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展射治疗的进展 PHC伴伴门脉癌栓门脉癌栓 （PVTT）的放疗的放疗 指南的演变指南的演变指南的演变指南的演变 门脉癌栓的现实门脉癌栓的现实门脉癌栓的现实门脉癌栓的现实 对于治疗的思考对于治疗的思考84如何如何优化化肝癌肝癌的治的治疗策略？策略？患者的一般状况，PS评分，器官状况其他：患者的意愿，费用治愈肝癌延长生
32、存（战略目标的再调）获得更好的生活质量手术治疗放、化疗治疗靶向治疗、介入治疗、微创治疗、支持治疗分析(评估）战略（目标）战术（组织）86肝癌放疗的历史和研究现状肝癌放疗的历史和研究现状PHCPHC系一种多原发起病，需系一种多原发起病，需MDTMDTPHCPHC系放疗高度敏感且安全有效系放疗高度敏感且安全有效 - - - -肝脏可以再生，部分肝勿照射肝脏可以再生，部分肝勿照射肝脏可以再生，部分肝勿照射肝脏可以再生，部分肝勿照射 肝癌放疗联合介入治疗肝癌放疗联合介入治疗肝癌放疗联合介入治疗肝癌放疗联合介入治疗 介入治疗失败肝癌的放疗介入治疗失败肝癌的放疗介入治疗失败肝癌的放疗介入治疗失败肝癌的放疗 小肝癌的放疗小肝癌的放疗小肝癌的放疗小肝癌的放疗 原发性肝癌伴门静脉原发性肝癌伴门静脉原发性肝癌伴门静脉原发性肝癌伴门静脉/ / / /下腔静脉癌下腔静脉癌下腔静脉癌下腔静脉癌 栓或腹腔淋巴结转移的放疗栓或腹腔淋巴结转移的放疗栓或腹腔淋巴结转移的放疗栓或腹腔淋巴结转移的放疗 晚期肝癌的放疗晚期肝癌的放疗晚期肝癌的放疗晚期肝癌的放疗原发性肝癌的原发性肝癌的“正常肝是肝硬化的肝正常肝是肝硬化的肝” -全程护肝全程护肝全程护肝全程护肝思思 考考8788
