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1、附件 2医师定期考核表医医师书：师医师执业证书：基本次考核医师执业类别执业开始时间：年月本执业注册所在医疗机构名称：信息完成政府指令性任务情况合格不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况合格不合格性别专业技术职务及时间：考考核周期：年月至年月核考核完成时间 ：年月日信考核机构名称：息完成工作数量合格不合格完成工作质量合格不合格考核意见工其他作成绩医师执业注册机构（公章）年月日职业医师执业注册机构（公章）道年月日考核测试方式：技能操作综合笔试意业见务水平综合笔试合格不合格考核机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核意见：同意 不同意考核结果考核机构（公章）年月日备注注：1.在选定的划；2.考核
2、不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。德测试结果：技能操作合格不合格综合考核结论 ：合格 不合格个人述职报告医师执业注册单位：考核周期：年月至年月医师执业证书编码工作成绩：业务水平：性别科室职业道德：科室意见：负责人签字：盖章：年月日医务部意见:盖章：年月日监察室：盖章：年月日附件 1医师定期考核档案姓名 :医师执业机构、科室 ：医师定期考核类别 ：医师定期考核级别 ：医师书编码 :医师执业证书编码 :填 表 时 间 ：年月日省卫生厅监制填表及归档说明1、根据省医师定期考核管理办法实施细则要求，医师定期考核实行“医师个人考核
3、档案管理制度” 。2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表 。3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表 1-4 由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案将以下材料归档：医师定期考核表 、 医师行为记录表 、 医师定期考核执行简易程序
4、申请表 医师书复印件； 医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件； 医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者） ；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者） ；按照医师执业岗位需要， 必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证） 和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。表 1基本情况姓 名出生年月最高学历取得时间执业机构（单位）名称医师执业围及科室单位通讯地址单位邮政编码联系性别籍贯民族参加工作时间小二寸免冠照片学位传真现任专业技术职务及任职时间、聘用单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、 审批机关何时何地受
5、何种处分人事档案存放单位、地址及邮政编码表 2学习简历肄起 止学校及系、专业年 月结毕业学 位证明人工作经历技术起止年月单位职务技术工作从事何专业证明人表 3考核期五年以来发表学术论文和专著情况时间发表论文或专著题目期刊名称论文或专著作者排序考核期五年以来获得科技成果奖励情况时间获得成果题目授奖机构级别获奖作者排序表 4本人考核期 2 年专业技术工作述评本人签字：年月日医师执业机构核准结论：单位公章负责人签字：年月日附件 6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日序号性执业考核程序（一般考核别类别程序/简易程序）结果
6、不合格原因附件 3医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期：年月至年月医师执业证书编码性别科室行为记录（须注明时间）填写人：单位盖章：年月日注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等； 不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。附件 4医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别专业填报时间执业时间医师书编码医师执业证书编码科室本人述职报告具有年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否本考核周期良好行为记录（具有 12 年以上执业经历可执
7、行简易程序条件不填） ：有无不良行为记录：有无科室意见：负责人签字：年月日单位意见:同意申报不同意申报单位盖章：年月日考核机构意见：同意不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、 表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等； 不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、 处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前10 日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书时间。附件 5：医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章） ：填表人：联系：传真：年月日序号性注册年度别医师执业证书编号类别专业考核结果工作成绩职业道德
