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1、房性心动过速首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春杨新春2024/7/24一、概况一、概况4发病率低：病率低：SVT的的5%（成人），（成人），15%（儿科）。（儿科）。4药物治物治疗差。差。4引起引起“单纯心心动过速性心肌病速性心肌病”，属可逆性。，属可逆性。4临床特点和床特点和电生理机制，生理机制，差异大差异大。各文献各文献报道的病例少。道的病例少。2024/7/24一、概况一、概况4起源于左、右心房肌任一部分起源于左、右心房肌任一部分(除除窦房房结外外)4无需房室无需房室结和房室旁路的参与和房室旁路的参与4节
2、律律较心房扑心房扑动慢慢(110-250bpm)4占占阵发性室上速中性室上速中5-l0左右左右4发生机理包括折返、异常自律性增高和触生机理包括折返、异常自律性增高和触发活活动2024/7/24房性心动过速的定义房性心动过速的定义4广广义（过速性房性心律失常）：速性房性心律失常）：n频率：率：100次次/分分n起源起源:心房心房(包括上、下腔静脉，肺静脉等）包括上、下腔静脉，肺静脉等）4狭狭义（房性心（房性心动过速）速）n心心电图上可上可见分离的分离的P波，存在等波，存在等电位位线，频率在率在100240（或（或250）次）次/分分2024/7/24二、分类（二、分类（1）4方法多种，多基于心方
3、法多种，多基于心电图，存在片面性。，存在片面性。发作方式：作方式：阵发性、持性、持续性（慢性）。性（慢性）。发病机制：病机制：自律性、折返性、触自律性、折返性、触发活活动起源部位：起源部位：右房右房AT、左房、左房AT。其他：异位房速（其他：异位房速（EAT）。）。41996年年Lesh等分等分类方法方法（J.C.E. 1996;7:460-6）从从RFCA角度和角度和结果，将快速房性心律失常分成四果，将快速房性心律失常分成四类，“房速房速”统称称为：局灶性房性心：局灶性房性心动过速。速。2024/7/24二、分类（二、分类（2）4Lesh等分等分类方法的依据：方法的依据：局部点状消融均能成功
4、，局部点状消融均能成功，成功率和复成功率和复发率与率与发作方式、作方式、发病机制无关。病机制无关。4Lesh等分等分类方法的特点：方法的特点：明确消融方法明确消融方法点状消融。点状消融。按解剖部位分按解剖部位分类，指，指导术中中标测和消融。和消融。“窦房房结折返性心折返性心动过速速”属于属于终未未嵴部位房速。部位房速。2024/7/24过速性房性心律失常的分类过速性房性心律失常的分类1. 局灶性房性心局灶性房性心动过速速3. 大折返性房性心大折返性房性心动过速速A. 终未未嵴部位房速部位房速 A. 典型房扑典型房扑B. 肺静脉口部位房速肺静脉口部位房速 (1)逆逆时针典型房扑典型房扑C. 间隔
5、部位房速隔部位房速 (2)顺时针典型房扑典型房扑D. 其他部位房速其他部位房速 B. 真正不典型房扑真正不典型房扑 C. 手手术切口折返性房性心切口折返性房性心动过速速2. 不适当不适当窦性心性心动过速速 4. 心房心房颤动综合征合征 局灶性房局灶性房颤 右房房右房房颤 左房房左房房颤 其他其他2024/7/24房性心动过速诊断参考标准一1. 窦房结折返性心动过速(SART) 4房性、室性期前刺激，心房和心室起搏可诱发和终止室上速，但不依赖于房室结传导延缓4P波形态，激动顺序与窦性P波相同4PR间期的长短与SVT的心率有关4出现AVB时，不影响 SVT的存在4兴奋迷走神经可减慢后突然终止SVT
6、2024/7/242. 房内折返性心动过速(IART) 4在在心心房房相相对不不应期期期期间给以以心心房房期期前前刺刺激激可可引引起起房内房内传导阻滞而阻滞而诱发IART4心房激心房激动顺序与序与窦性心律性心律时不同不同4PR间期的期的长短与短与SVT时的心率有关的心率有关4出出现AVB时，SVT依然存在依然存在4应用用心心房房内内膜膜标测术及及心心房房起起搏搏术，可可以以判判定定折折返返环的部位、激的部位、激动方向与方向与顺序序4兴奋迷走神迷走神经可能或不能可能或不能终止止SVT(可可产生生AVB)房性心动过速诊断参考标准二房性心动过速诊断参考标准二2024/7/243. 自律性房性心动过速
7、(AAT) 4能能被被房房性性期期前前刺刺激激所所诱发与与终止止，其其发作作与与终止止不不依依赖房内房内传导或房室或房室结传导延延缓 4SVT发作作和和终止止时可可出出现温温醒醒(Warm-up)与与冷冷却却(Cool-down)现象象4P波与波与窦性性P波不同波不同4PR间期的期的长短与短与SVT的心率有关的心率有关4出出现AVB不影响不影响SVT的存在的存在4兴奋迷走神迷走神经不能不能终止止SVT(可可产生生AVB)4通常通常(但不但不总是是)可被超速起搏所抑制。可被超速起搏所抑制。房性心动过速诊断参考标准三房性心动过速诊断参考标准三2024/7/244. 触发活动引起的房速 4房房性性期
8、期前前刺刺激激和和心心房房起起搏搏可可诱发之之，且且不不依依赖于于房房内内传导延延缓和和AV结传导延延缓4心心房房起起搏搏周周长、房房性性期期前前刺刺激激的的配配对间期期直直接接与与房房速开始的速开始的问期和心期和心动过速开始的周速开始的周长有关有关4PR间期与期与SVT的心率有关的心率有关4AV结阻滞的存在不影响阻滞的存在不影响SVT4自自发性性终止前，通常先有心率减慢止前，通常先有心率减慢4单相相动作作电位位(MAP)记录到延到延迟后除极后除极4兴奋迷走神迷走神经可能或不可能可能或不可能终止止SVT房性心动过速诊断参考标准四房性心动过速诊断参考标准四2024/7/24小小 结结4人人们对房
9、性心房性心动过速的速的认识不断有新的不断有新的进展，最初的展，最初的阵发性房性性房性心心动过速（速（PAT）一）一词实际上包括了所有突上包括了所有突发突止的室上性心突止的室上性心动过速，之后人速，之后人们把心把心电图上可上可见分离的分离的P波，且波，且P波形波形态呈呈“房性房性”，频率率100次次/分的心分的心动过速称之速称之为房性心房性心动过速速,随着有随着有创电生理生理检查及射及射频消融的开展消融的开展,对房性心房性心动过速速发生机制和解剖学基生机制和解剖学基础的的认识也不断也不断进展展,发现以往基于心以往基于心电图的分的分类存在一些存在一些错误和和不足不足,Lesh的分的分类在一定程度上
10、反在一定程度上反应了了电生理学的生理学的进展展,在一定程在一定程度上体度上体现了房速了房速发生的生的电生理机制和解剖学基生理机制和解剖学基础,有其先有其先进性性, ESC/NASPE心律失常工作心律失常工作组总结了近几年的研究成果了近几年的研究成果,于于2001年年提出了基于提出了基于电生理机制和解剖学基生理机制和解剖学基础的房性心的房性心动过速的新的分速的新的分类,令人耳目一新。当然，在房性心令人耳目一新。当然，在房性心动过速的速的认识方面方面还有一些盲区有一些盲区甚至甚至误区，随着区，随着对房性心房性心动过速的速的电生理机制和解剖学基生理机制和解剖学基础的充的充分分认识，此分，此分类尚有待
11、于尚有待于进一步完善。一步完善。2024/7/24ESC/NASPE 2001年房速的分类年房速的分类4分分类的基的基础：电生理机制和解剖学基生理机制和解剖学基础n以往分以往分类的基的基础是心是心电图4优点点:可以指可以指导临床治床治疗4诊断方法断方法:n激激动标测:单极、双极、极、双极、单向向动作作电位、位、CARTO、EnSite等等n拖拖带2024/7/24ESC/NASPE 2001年房速的分类年房速的分类1 局灶性房速（局灶性房速（Focal atrial tachycardia）机制：异常自律性、触机制：异常自律性、触发活活动、微折返、微折返2 大折返房速（大折返房速（Macror
12、eentrant atrial tachycardia）典型房扑（典型房扑（Typical atrial flutter）逆向性典型房扑（逆向性典型房扑（Reverse typical atrial flutter）病病损性大折返心性大折返心动过速（速（Lesion macroreentrant tachycardia ）低低环扑扑动（Lower loop flutter）双波折返（双波折返（Double wave reentry）非非术后右房游离壁大折返（后右房游离壁大折返（Right atrial free-wall macroreentry without atriotomy）左房大折返
13、心左房大折返心动过速（速（ Left atrial macroreentry tachycardia ）2024/7/24ESC/NASPE 2001年房速的分类年房速的分类3 其他其他认识尚不充分的房速尚不充分的房速非典型房扑非典型房扑(Atypical atrial flutter)II型房扑型房扑(Type II atrial flutter)不适当不适当窦速速(Inappropriate sinus tachycardia)折返性折返性窦速速(Reentrant sinus tachycardia)颤动性性传导(Fibrillatory conduction)2024/7/24ESC/
14、NASPE 2001年房速的分类年房速的分类4一些概念和一些概念和说明：明：n房性心房性心动过速指起源于速指起源于窦房房结以外部位的以外部位的频率率100次次/分分的的节律律规整的房性心律失常。整的房性心律失常。n扑扑动（Flutter）仅指心指心电图上代表心房激上代表心房激动的的频率率240bpm(周周长240次次/分。如分。如果能用果能用经典的典的标测方法或方法或现代代标测技技术确定其机制，确定其机制，应同同时描述其机制，否描述其机制，否则，描述，描述为机制未明的房速。机制未明的房速。2024/7/24房性心动过速的诊断方法房性心动过速的诊断方法4激激动标测：n双极双极标测：电极极间距距0
15、.5-1cmn单极极标测：n单向向动作作电位：晚后除极（触位：晚后除极（触发活活动）n电解剖解剖图系系统(CARTO)：n非接触多非接触多电极极组标测系系统（EnSite）n左房左房标测：穿房间隔冠状窦食管电极肺动脉2024/7/24房性心动过速的诊断方法房性心动过速的诊断方法拖拖带2024/7/24房性心动过速的诊断方法拖带拖带2024/7/24房性心动过速的诊断方法房性心动过速的诊断方法4药物影响：在有些情况下，物影响：在有些情况下，药物物对房性心房性心动过速的速的诊断有价断有价值，但不能完全确定房性心，但不能完全确定房性心动过速的机制。速的机制。2024/7/24房性心动过速的发生机制房
16、性心动过速的发生机制4异常自律性异常自律性4触触发活活动4折返（大折返、微折返）折返（大折返、微折返）2024/7/24局灶性房速局灶性房速4机制：机制：n异常自律性异常自律性发作作时心率心率渐增增终止止时心率心率渐缓n触触发活活动单向向动作作电位可位可见晚后除极晚后除极n微折返微折返有些病例房速可以拖有些病例房速可以拖带，提示折返机制，提示折返机制2024/7/24局灶性房速的机制和特点局灶性房速的机制和特点4特点：特点：n局灶起源局灶起源n离心性离心性扩布布n好好发部位：界部位：界嵴，肺静脉，肺静脉n房速周房速周长大于大于250msec，但也可以，但也可以200msec2024/7/24局
17、灶房速的电生理特点局灶房速的电生理特点4单极极标测：n在局灶起源部位可在局灶起源部位可标测到起始部尖到起始部尖锐的的负向波向波4心心动周期中有等周期中有等电位位时相，反相，反应在心在心电图上即上即心房心房电位位间的等的等电位区，在左房、右房和位区，在左房、右房和/或冠或冠状状窦均可均可记录到到2024/7/24局灶房速的电生理特点2024/7/24局灶性房速的心电图特点局灶性房速的心电图特点4分离的分离的P波，在所有波，在所有导联P波波间均可均可见等等电位位线4频率率130240bpm，有，有时可低于可低于100bpm或高于或高于300bpm4P波形波形态（AT发作作时）有定位价）有定位价值4
18、体表体表标测对AT起源有定位价起源有定位价值4应用腺苷后（如心用腺苷后（如心动过速不速不终止），通止），通过产生生AV传导阻滞，可以更清楚的阻滞，可以更清楚的显示示P波波4心房率心房率较快或房内快或房内传导阻滞阻滞时，P波波时限可以很限可以很宽，并，并可能可能见不到等不到等电位位线2024/7/24局灶性房速的心电图特点起源于左房侧壁，在侧壁和起源于左房侧壁，在侧壁和IIII导联导联P P波负向，波负向，IIIIII和和V1V1导联导联P P波正向，周长波正向，周长480ms480ms2024/7/24局灶性房速的心电图特点起源于左房，周长起源于左房，周长240ms240ms，可能因存在房内传
19、导阻滞，心电图类似房扑。，可能因存在房内传导阻滞，心电图类似房扑。2024/7/24局灶性房速的分布（局灶性房速的分布（1）4AT起源非随意性。起源非随意性。成功消融靶点的成功消融靶点的X线和和ICE证实：与心房解剖：与心房解剖结构有关。构有关。4主要集中：主要集中：终未未嵴肺肺V口部口部4其他：其他：房房间隔隔CSoTA或或MA301例AT的靶点分布2024/7/24局灶性房速的分布局灶性房速的分布 终未嵴的结构（终未嵴的结构（2）4CT系右房内膜面的系右房内膜面的纵行隆起，右房分成前、后两部分。行隆起，右房分成前、后两部分。4前部右房：前部右房：真正胚胎右房真正胚胎右房发育，育，含梳状肌，
20、凹凸不平。含梳状肌，凹凸不平。4后部右房：后部右房：源于胚胎期静脉源于胚胎期静脉窦，心内膜面光滑。心内膜面光滑。2024/7/24局灶性房速的分布局灶性房速的分布 终未嵴的结构终未嵴的结构4CT好好发AT的原因之一：的原因之一：细胞胞间横向耦横向耦联差，差，各向异性明各向异性明显，易易发生微折返。生微折返。2024/7/24局灶性房速的分布局灶性房速的分布 终未嵴的结构（终未嵴的结构（4）4CT好好发AT的原因之二：的原因之二：窦房房结自律性自律性细胞沿胞沿CT长轴排列。外周排列。外周细胞耦胞耦联差，形成保差，形成保护，自律性病灶不受自律性病灶不受窦性激性激动的抑制。的抑制。4Kalman等等
21、ICE指指导，消融消融23例右房例右房AT，18例位于例位于CT，上段上段CT10例，例，中段中段CT6例，例，下段下段CT2例。例。480%的右房的右房AT沿沿CT长轴分布。分布。2024/7/24局灶性房速的分布局灶性房速的分布 肺静脉的结构（肺静脉的结构（5）4胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。肺静脉心房肌肺静脉心房肌应退化消失。退化消失。4尸尸检发现，肺静脉残留左房延伸的心房肌。，肺静脉残留左房延伸的心房肌。4肺静脉心房肌肺静脉心房肌产生异常生异常电活活动（自律性或触（自律性或触发活活动）。）。2024/7/24局灶性房速的局灶性房速的ECG定位（定位
22、（1）4P波形波形态 判定判定AT起源部位，有一起源部位，有一定帮助。定帮助。4局限性：局限性：P波振幅小，与波振幅小，与T波重叠，不易波重叠，不易识别。4仅两篇文献，病例数少。两篇文献，病例数少。2024/7/24局灶性房速的局灶性房速的ECG定位定位 4Tang等（等（31例例AT，右房，右房17，左房，左房14）。）。目的：目的：P波形波形态辩别左房或右房左房或右房AT。结果：果：aVL和和V1导联P波形波形态最最 有价有价值。 PV1直立直立左房左房AT，敏感性敏感性92.9%，特异性，特异性88.2%。PaVL直立或双向直立或双向 右房右房AT，敏感性，敏感性88.2%，特异性，特异
23、性78.6%。2024/7/24RA-ATLA-AT2024/7/24局灶性房速的局灶性房速的ECG定位定位4作者特作者特别指出：指出：右上肺静脉位于心右上肺静脉位于心脏右右侧，并与并与CT相相邻。RSPV-AT的的PaVL可以直立。可以直立。需需对比比NSR和和AT的的PV1。NSRAT2024/7/24局灶性房速的局灶性房速的ECG定位定位2024/7/24局灶性房速的局灶性房速的ECG定位定位4Tada等等32例右房例右房AT，CT-AT：17例，例，TA-AT：12例，例，SEP-AT：3例，例，4目的：目的：右房不同部位右房不同部位AT的的P波形波形态。2024/7/244结果：果：
24、 PaVR负向向CT-AT,敏感性敏感性100%，特异性，特异性93%。否否则，TA-AT或或SEP-AT， CT-AT者，者，P、aVF皆直立皆直立1区。区。否否则，位于，位于2区区CT-AT。1区CT-AT2区CT-AT2024/7/24TA或或SEP-AT者，者，PV5和和V6负向向 3区，区，否否则，位于，位于1或或2区区TA-AT。3区TA-AT2区TA-AT2024/7/24 3区区AT者，者，PATPNSR0.85,Koch顶部部AT。2024/7/242024/7/24局灶性房速的局灶性房速的ECG4P波可位于波可位于R-R间期的期的任何部位。任何部位。4取决于：取决于：AT的
25、的频率；率；AVN的的传导功能。功能。2024/7/24局灶性房速的ECG定位起源于起源于MarshallMarshall腱，腱，CL=320msCL=320ms，下壁和胸前导联，下壁和胸前导联P P波正向，波正向，I aVL PI aVL P波等电位线波等电位线Marshall potential*2024/7/24局灶性房速的ECG定位2024/7/24局灶性房速的ECG定位起源于起源于房室结房室结附近的附近的局灶性局灶性房速的房速的ECGECG特特点点2024/7/24局灶性房速的ECG定位起源于房间隔右侧起源于房间隔右侧起源于房间隔左侧起源于房间隔左侧2024/7/24大折返房速的机制
26、和特点大折返房速的机制和特点4机制：机制：n折返折返环较大，通常有几厘米。大，通常有几厘米。n中央中央传导障碍区，病理性障碍区，病理性传导障碍或功能性障碍或功能性传导障碍，或障碍，或二者兼有，无二者兼有，无单一的激一的激动起源点。起源点。n关关键峡部阻断可峡部阻断可预防防发作作n房速周房速周长在在190250msec，周，周长变异异2%。2024/7/24大折返房速的机制大折返房速的机制4大折返房速是大折返房速是围绕中央中央传导障碍区周障碍区周围形成折返形成折返所致，一般中央障碍区有几厘米，所致，一般中央障碍区有几厘米，这种障碍可以种障碍可以是病理性的或功能性的、或二者兼有之。没有是病理性的或
27、功能性的、或二者兼有之。没有单个的激个的激动起源点，起源点，对大折返房速大折返房速应描述中央障碍描述中央障碍区或其区或其边界及关界及关键峡部，峡部，CL在在190250msec，周周长变异异2%2024/7/24大折返房速的机制起源于右房的起源于右房的 大折返房速，周长大折返房速，周长420msec420msec2024/7/24 大折返房速的电生理特点大折返房速的电生理特点4折返折返环涉及心房的大部分涉及心房的大部分4如果如果对心房全面心房全面标测，电激激动贯穿于整个房速周期包穿于整个房速周期包括在心括在心电图上上显示示为等等电位位线的的时期期4没有所没有所谓激激动起源点，没有最早激起源点，
28、没有最早激动点点4线形中央形中央传导障碍区可以是功能性的（界障碍区可以是功能性的（界嵴），也可），也可以是病理性的（手以是病理性的（手术切口），其两切口），其两侧可以可以记录到双到双电位。位。4局部局部II度阻滞是一个度阻滞是一个传导的盲端，而非房速的机制的盲端，而非房速的机制4双极双极记录局部低局部低电位或无位或无电位，提示位，提示为瘢痕区或瘢痕区或为手手术补片片2024/7/24 大折返房速的电生理特点2024/7/24 大折返房速的电生理特点2024/7/24 大折返房速的电生理特点拖带标测拖带标测2024/7/24 大折返房速的电生理特点拖带标测拖带标测2024/7/24典型房扑典型房
29、扑4逆逆钟向激向激动（左前斜位）占（左前斜位）占10% ，下腔静脉，下腔静脉-三尖瓣三尖瓣环为关关键峡部此峡部此处线性消融可防止心律失常复性消融可防止心律失常复发4心心电图：II III aVF呈下斜型呈下斜型锯齿波，波，V1导联呈正向呈正向波，波， I、aVL低低电压2024/7/24典型房扑2024/7/24逆向性典型房扑逆向性典型房扑4激激动顺序：序：顺钟向（左前斜位），也称向（左前斜位），也称为顺向型房向型房扑，是典型房扑的一种扑，是典型房扑的一种类型，折返型，折返环相同，只是激相同，只是激动方向相异，峡部消融亦可防止复方向相异，峡部消融亦可防止复发4心心电图：形：形态与典型房扑相似，
30、但在与典型房扑相似，但在II III aVF导联向上，向上，V1导联向下，表向下，表现亦可不典型亦可不典型2024/7/24逆向性典型房扑2024/7/24逆向性典型房扑不常见的不常见的逆向性典逆向性典型房扑心型房扑心电图表现，电图表现，在锯齿波在锯齿波上可见大上可见大的切迹，的切迹，但总的来但总的来讲，讲，V1V1仍仍呈负向呈负向2024/7/24病损性大折返房速病损性大折返房速4中央中央传导障碍区：手障碍区：手术瘢痕，房缺瘢痕，房缺补片，消融片，消融线及一些解剖及一些解剖结构如上下腔静脉，界脊，构如上下腔静脉，界脊，窦律律和房速和房速时，双极，双极记录可是可是线电位区，位区，线形瘢痕形瘢痕
31、区两区两侧可可记录到双到双电位，在迷位，在迷宫手手术，Fontan手手术及房内及房内补电后房后房颤线性消融后折性消融后折返返环可以复可以复杂的，可以是多个折返的，可以是多个折返环4关关键峡部的确定：拖峡部的确定：拖带2024/7/24术后右房大折返房速2024/7/24术后右房大折返房速2024/7/24术后右房大折返房速2024/7/24术后右房大折返房速2024/7/24术后右房大折返房速2024/7/24术后右房游离壁房速术后右房游离壁房速的电生理特点的电生理特点4前壁自上而下激前壁自上而下激动4前壁起搏后前壁起搏后CL=基基础 CL，从，从间隔和房扑峡部返隔和房扑峡部返回的回的CL350bpm，机制尚不明确，机制尚不明确其他认识不充分的房速2024/7/24其他认识不充分的房速4颤动性性传导：nECG示不示不规律的心房律的心房电活活动，类似于房似于房颤n心内心内电图示示规律的心房内律的心房内电活活动，传导速度不同，与以前速度不同，与以前所所谓局灶性房局灶性房颤有相同及重叠之有相同及重叠之处2024/7/24其他认识不充分的房速颤动性传导颤动性传导2024/7/24
