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1、妇科疾病超声诊断 要点和诊断思路浅析北京协和医院超声科戴晴1经腹及经阴道超声比较经腹及经阴道超声比较优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点经经腹腹可以观察整个盆腔可以观察整个盆腔充盈膀胱费时，且患者常有充盈膀胱费时，且患者常有因憋尿所致轻微不适因憋尿所致轻微不适评价较大包块（超出经评价较大包块（超出经阴道超声范围的病变）阴道超声范围的病变）一些患者不能憋尿一些患者不能憋尿适宜未婚或处女膜未破适宜未婚或处女膜未破后位子宫常显示不清后位子宫常显示不清经经阴阴道道高频，分辨率好，观察高频，分辨率好，观察更清晰更清晰观察范围有限，不宜观察大观察范围有限，不宜观察大包快包快无须憋尿无须憋尿不能检查处女膜未破的
2、患者不能检查处女膜未破的患者肥胖、腹壁瘢痕患者适肥胖、腹壁瘢痕患者适一些患者受检时有轻微不适一些患者受检时有轻微不适检查绝经后妇女佳检查绝经后妇女佳2要点 强调两种途径结合 膀胱充盈一定要适度 探头灵活应用的必要性！ 观察病变细节情况及内膜 病变TVUS更佳 3经腹及经阴道两种途径结合n n经腹超声观察不满意时，不要轻易结束检查，应加做经阴道超声n n经阴道超声观察较大包块时，界限不清或包块超出观察深度，一定加做经腹超声4膀胱充盈一定要适度n n过多充盈的膀胱使后方的子宫位于远场，超出最佳聚焦范围，分辨率差n n憋尿过多患者非常不适n n膀胱过度充盈时不便探头加压观察n n过多充盈的膀胱会压迫
3、后方的子宫使之变形n n以膀胱充盈至超出宫底区为适度5探头灵活应用的必要性！n n一些情况下经阴道探头完全可以经腹应用，一些情况下经阴道探头完全可以经腹应用，以提高分辨率，获得最佳图像以提高分辨率，获得最佳图像较瘦的患者，尤其是一些年轻患者较瘦的患者，尤其是一些年轻患者病变离腹壁较近病变离腹壁较近儿童患者儿童患者一些普通体型患者，采用经阴道探头加压检查，一些普通体型患者，采用经阴道探头加压检查，对较浅的病灶也能获得意想不到的效果对较浅的病灶也能获得意想不到的效果6子宫大小与年龄 特点：随年龄变化n n新生儿期：受母体激素影响子宫相对较大（宫体宫颈），随后迅速缩小n n儿童早期(4周8岁)：子宫
4、呈管状（宫体宫颈），为幼稚子宫表现n n儿童后期(8 12岁)：随着初潮年龄接近，子宫体渐增大7子宫大小与年龄 cont.n n青春期与育龄期： 宫体是宫颈的2倍育龄期子宫大小约844cm（经产妇均大1cm ）n n绝经期：子宫逐渐萎缩，宫体萎缩为主，宫体=宫颈，高龄时可宫体宫颈8子宫内膜：要点子宫内膜：要点n n子宫中心区带状强回声超声报告的内膜厚度一定为前后壁内膜厚度超声报告的内膜厚度一定为前后壁内膜厚度内膜腔积液时，测量内膜厚度应减除积液厚度内膜腔积液时，测量内膜厚度应减除积液厚度n n围绕内膜周边的低回声代表子宫肌层与内膜交界处肌层的内致密层（inner compact layer o
5、f myometrirm），测量时不应将此低回声包括在内9卵巢：要点卵巢：要点n n新生儿的卵巢体积较幼儿期要大些n n幼儿期卵巢可有5毫米（mm）的卵泡n n优势卵泡或黄体可能达到3cm大小，但多数3cm10子宫先天性异常：双子宫畸形 n n由于苗勒氏管融合不完全所致，发生率约0.5。鉴别双子宫角度的分开程度、确定子宫轮廓经腹超声价值更大n n分泌期行TVUS有助于确定子宫内膜即宫腔位置，对确定分开的两条内膜线很重要n n常无临床症状，可能自然流产、妊娠并发症几率；可伴肾脏异常，尤其孤立肾畸形；残角子宫可表现为盆腔包块11 弥漫性子宫增大弥漫性子宫增大诊断诊断诊断诊断表现表现表现表现正常经产
6、妇正常经产妇经产妇的子宫每一径线较一般大经产妇的子宫每一径线较一般大1 12cm2cm子宫肌瘤子宫肌瘤见另表见另表子宫腺肌症子宫腺肌症子宫弥漫性增大，正常形态、轮廓；子宫弥漫性增大，正常形态、轮廓； 大头针针帽样大小的小囊肿并伴大头针针帽样大小的小囊肿并伴无数侧方声影线。可表现为弥漫性无数侧方声影线。可表现为弥漫性或局灶性；后者与肌瘤较难鉴别或局灶性；后者与肌瘤较难鉴别子宫内膜癌子宫内膜癌早期内膜与肌层间界限消失，晚期早期内膜与肌层间界限消失，晚期子宫增大子宫增大12子宫肉瘤子宫肉瘤子宫弥漫性迅速增大，较难与肌子宫弥漫性迅速增大，较难与肌瘤鉴别，需其它系列检查瘤鉴别，需其它系列检查正常妊娠子宫
7、正常妊娠子宫随孕周变化随孕周变化难免流产难免流产滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤内膜腔内膜腔( (宫腔宫腔) )增大，内见多房囊增大，内见多房囊性病变性病变产后子宫产后子宫大小随产后时间变化大小随产后时间变化接前表13子宫肌瘤子宫肌瘤内部回声结构内部回声结构内部回声结构内部回声结构低回声型：后方回声衰减低回声型：后方回声衰减( (由于纤维的螺旋形结构及侧方声影由于纤维的螺旋形结构及侧方声影) )中强回声型中强回声型等回声型等回声型伴囊性变：继发于变性伴囊性变：继发于变性伴钙化：环状或块状伴钙化：环状或块状位置位置位置位置黏膜下肌瘤：引起经血增多，使肌层与内膜间的界限弯曲黏膜下肌瘤：引起经血增多，使肌层
8、与内膜间的界限弯曲肌壁间肌瘤：最常见肌壁间肌瘤：最常见浆膜下肌瘤：子宫轮廓隆起浆膜下肌瘤：子宫轮廓隆起有蒂肌瘤：有蒂，以附件包块存在有蒂肌瘤：有蒂，以附件包块存在宫颈肌瘤：位于宫颈宫颈肌瘤：位于宫颈阔韧带肌瘤：与卵巢肿物相似阔韧带肌瘤：与卵巢肿物相似14子宫肌腺症：要点n n弥漫性子宫肌腺症：子宫增大或正常，形态饱满，以后壁增大多见，呈子宫增大或正常，形态饱满，以后壁增大多见，呈均匀性或不规则性增大，均匀性或不规则性增大，（分别测量前、后壁厚度分别测量前、后壁厚度很重要很重要）肌层内可见散在分布细小的低无回声区肌层内可见散在分布细小的低无回声区（小的不规（小的不规则积血小囊腔隙则积血小囊腔隙
9、，数毫米大小，数毫米大小， 称称LacunaeLacunae，是由是由于充盈月经血所致于充盈月经血所致），描述为描述为“ “针帽样大小的无回针帽样大小的无回声区声区” ”TVUSTVUS常可见许多线状声影常可见许多线状声影15子宫肌腺症 (cont.)n n局灶性腺肌瘤：有时很难与肌瘤鉴别n n鉴别要点：病灶边界清晰与否，有无小腔隙和内部回声 肌瘤更趋向于边界清楚，后方回声可有衰减肌瘤更趋向于边界清楚，后方回声可有衰减局灶性腺肌瘤与子宫肌层局灶性腺肌瘤与子宫肌层分界不清分界不清，边界模糊边界模糊（无明显包膜回声或声晕）无明显包膜回声或声晕） ，可有，可有LacunaLacuna，后后方回声无衰
10、减现象方回声无衰减现象16子宫内强回声n n钙化钙化肌瘤钙化常表现为成堆状或束状，或为环状钙肌瘤钙化常表现为成堆状或束状，或为环状钙化化动脉管壁钙化通常在子宫肌层的外动脉管壁钙化通常在子宫肌层的外1/31/3看见，见看见，见于有严重疾病如糖尿病，慢性肾衰或高血压等于有严重疾病如糖尿病，慢性肾衰或高血压等点状钙化偶见于内膜与子宫肌层交界处，可能点状钙化偶见于内膜与子宫肌层交界处，可能继发于感染或刮宫继发于感染或刮宫n n宫内节育环亦是宫内强回声的来源，若超声未见环，应行X线检查宫外环的可能17子宫内膜增厚子宫内膜增厚诊断诊断诊断诊断超声表现超声表现超声表现超声表现病史补充病史补充病史补充病史补充
11、正常正常均匀，透声性好均匀，透声性好分泌期内膜分泌期内膜妊娠：正常早孕、难免流产、异位妊娠、葡萄胎、稽妊娠：正常早孕、难免流产、异位妊娠、葡萄胎、稽留流产留流产内膜增生内膜增生局灶或弥漫性增厚局灶或弥漫性增厚有或无出血有或无出血内膜息肉内膜息肉可有囊性区域，蒂及中央血可有囊性区域，蒂及中央血管管有或无出血有或无出血内膜癌内膜癌浸润肌层，不规则、不均匀浸润肌层，不规则、不均匀 有或无出血有或无出血内膜炎内膜炎宫腔积液、有或无气体回声宫腔积液、有或无气体回声 最近有生产或最近有生产或盆腔感染史盆腔感染史18n n内膜增生、息肉或内膜癌：内膜增生更多见于围绝经期或绝经期妇女，由于内膜增生更多见于围绝
12、经期或绝经期妇女，由于雌激素水平过高所致，可分为弥漫性或局灶性雌激素水平过高所致，可分为弥漫性或局灶性内膜息肉常无症状，部分患者表现为不规则阴道内膜息肉常无症状，部分患者表现为不规则阴道出血，息肉亦可表现为弥漫性或局灶性内膜增厚出血，息肉亦可表现为弥漫性或局灶性内膜增厚内膜增生或息肉时，内膜与肌层间的界限均可见内膜增生或息肉时，内膜与肌层间的界限均可见内膜癌时，内膜增厚，其与肌层间的界限常消失内膜癌时，内膜增厚，其与肌层间的界限常消失19n n当发现内膜增厚但原因不明时，或诊断性刮宫无阳性发现时，仔细全面的超声检查及随诊有助于内膜增厚病因的判断n n生理盐水宫腔造影帮助更大n nCDFI对良恶
13、性判断亦有些帮助20宫腔积液n n子宫内膜腔少量积液可以是正常（如月经周期中少量宫腔积液，早孕时亦可见少量积液）n n异常：异位妊娠、感染、肌变性、梗阻异位妊娠、感染、肌变性、梗阻宫颈狭窄（特别时经产妇或有过手术器械使用宫颈狭窄（特别时经产妇或有过手术器械使用史的患者）史的患者）n n若积液伴发热，则提示可能有感染存在21宫颈包块宫颈包块诊断诊断诊断诊断超声所见超声所见超声所见超声所见那氏囊肿那氏囊肿(Nabothian (Nabothian Cyst )Cyst )通常通常2cm2cm，邻近宫颈管，邻近宫颈管，发生率随年龄增加发生率随年龄增加宫颈肌瘤宫颈肌瘤典型的呈规则低回声，边清典型的呈规
14、则低回声，边清宫颈癌宫颈癌实性低回声、边界不清实性低回声、边界不清异位妊娠异位妊娠尿妊娠试验阳性，有出血、尿妊娠试验阳性，有出血、疼痛等疼痛等息肉息肉位于宫颈中央的宫颈管内，位于宫颈中央的宫颈管内，有蒂有蒂22输卵管异常n n最常见：感染和异位妊娠n n急性感染表现为管壁增厚，结节形成或输卵管积水，内部碎屑样回声提示输卵管有积脓n n陈旧性感染单纯性输卵管积水23盆腔炎（PID）n n盆腔炎（PID：Pelvic Inflammatory Disease ）指上生殖道及其周围组织炎症，主要包括：子宫内膜炎子宫内膜炎输卵管炎输卵管炎输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜
15、炎盆腔腹膜炎24盆腔炎病因n nPID病原体有两个来源：内源性：来自寄居于阴道内的菌群（需氧菌及内源性：来自寄居于阴道内的菌群（需氧菌及厌氧菌；以需氧菌与厌氧菌的混合感染多见）厌氧菌；以需氧菌与厌氧菌的混合感染多见）外源性：主要为性传播疾病的病原体，常同时外源性：主要为性传播疾病的病原体，常同时伴有需氧菌及厌氧菌感染伴有需氧菌及厌氧菌感染25盆腔炎感染途径n n沿生殖道粘膜上行蔓延：是非妊娠期、非产褥期PID的主要感染途径n n经淋巴系统蔓延：病原体经创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器，是产褥期、流产后及置环后感染PID的主要途径n n经血循环传播：TBn n直接蔓延：腹腔其它感染直径蔓
16、延26慢性盆腔炎n n为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿27慢性输卵管卵巢炎n n慢性输卵管卵巢炎的病变类型大致可分为四种输卵管积水输卵管积水输卵管积脓输卵管积脓附件炎块附件炎块间质性输卵管炎间质性输卵管炎 28输卵管积水n n输卵管积水系输卵管炎引起输卵管伞端闭锁，管腔中渗出液积聚而成n n有的则为输卵管积脓，部分日久脓液吸收液化，呈浆液状，演变成输卵管积水注：如原为输卵管卵巢脓肿TOA （Chronic Tuboovnrian Absc
17、ess）则形成输卵管卵巢囊肿29n n此外，有时因卵巢周围炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊肿，或卵泡破裂时细菌乘隙而入，形成炎性积液，以后又与输卵管积水贯通而成输卵管卵巢囊肿n n输卵管积水常不甚大，均在15cm直径以下，与输卵管积脓一样，呈曲颈瓶状。输卵管卵巢囊肿直径可达1020cm左右30n n输卵管积水常为双侧性n n可伴有轻度子宫增大以及子宫积液或子宫内膜炎n n当卵巢受累时，即形成输卵管卵巢炎，或TOA （Chronic Tuboovnrian Abscess）即输卵管卵巢脓肿31PID临床表现n n下腹有不同程度疼痛，多为隐性不适感，腰背部下腹有不同程度疼痛，多为隐性不适感，腰背部及骶
18、部酸痛、发胀、下坠感，常因劳累而加剧及骶部酸痛、发胀、下坠感，常因劳累而加剧n n月经不调：以月经过频、月经量过多为最常见，月经不调：以月经过频、月经量过多为最常见，可能是盆腔充血及卵巢功能障碍的结果可能是盆腔充血及卵巢功能障碍的结果n n不孕症：输卵管本身受到病损的侵害，形成阻塞不孕症：输卵管本身受到病损的侵害，形成阻塞而致不孕，以继发不孕较为多见而致不孕，以继发不孕较为多见n n其它：如痛经（因盆腔充血而致成瘀血性痛经）、其它：如痛经（因盆腔充血而致成瘀血性痛经）、白带增多、性交疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳累白带增多、性交疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳累等等32异位妊娠 n n异位妊娠的典型超声
19、表现为混合回声包块，妊娠异位妊娠的典型超声表现为混合回声包块，妊娠实验阳性，有疼痛或出血实验阳性，有疼痛或出血n n当一个宫外包块存在时（最常见在输卵管）或者当一个宫外包块存在时（最常见在输卵管）或者为一个有回声包块，或者为一强回声环存在为一个有回声包块，或者为一强回声环存在n n胎芽大约可在胎芽大约可在2020的异位妊娠中看见的异位妊娠中看见n n若妊娠实验阳性时，宫腔内无胎囊即应考虑到异若妊娠实验阳性时，宫腔内无胎囊即应考虑到异位妊娠，位妊娠，但血但血HCGHCG测定最重要，若升高，又未发测定最重要，若升高，又未发现盆腔包块，一定仔细现盆腔包块，一定仔细TVUS!TVUS!33卵巢疾病诊断
20、注意点 n n病史的重要性：卵巢疾病的诊断，取决于多种因素如患者年龄、在月经周期中的时相、激素水平、临床症状（如疼痛）等n n还有妊娠试验是否阳性，既往妊娠史，以及查体时的阳性发现n n当然，病变的超声特征及其它相关发现对鉴别诊断亦有较大帮助34n n多数附件包块为囊性，呈完全囊性或混合性，而实性包块则恶性几率大大增加n n彩超的意义是肯定的，帮助囊实性鉴别；以及鉴别一些血管结构等；对良恶性的鉴别也有一些意义（低阻（0.4）注：典型的黄体亦有低阻血流，因此应在月经周期注：典型的黄体亦有低阻血流，因此应在月经周期的头的头1010天进行检查，以避免与黄体血流混淆天进行检查，以避免与黄体血流混淆 3
21、5卵巢增大卵巢增大n n增大的卵巢没有局灶病变时双侧的增大可以是正常的表现，其它引起双侧卵双侧的增大可以是正常的表现，其它引起双侧卵巢增大的原因有多囊卵巢、慢性盆腔感染巢增大的原因有多囊卵巢、慢性盆腔感染 （PIDPID）和某些肿瘤特别是淋巴瘤、库肯勃氏瘤）和某些肿瘤特别是淋巴瘤、库肯勃氏瘤单侧卵巢增大见于恶性肿瘤、卵巢扭转、等回声单侧卵巢增大见于恶性肿瘤、卵巢扭转、等回声的出血性囊肿等的出血性囊肿等慢性盆腔感染时卵巢增大通常为双侧性，慢性盆腔感染时卵巢增大通常为双侧性， 临床伴发热、临床伴发热、阴道分泌物增多，宫颈举痛及下腹痛等阴道分泌物增多，宫颈举痛及下腹痛等36多囊卵巢（PCO）n nP
22、CO的诊断基于三个方面临床表现：临床表现：月经稀少，肥胖，多毛月经稀少，肥胖，多毛超声表现超声表现生化检查（如雄激素升高，生化检查（如雄激素升高，LHLH升高）升高）n n超声：PCO表现为双侧卵巢增大，多个小卵泡，呈周围型分布，大小（直径）6cm时肿瘤几率即增加若无不规则分隔或囊壁上乳头，则囊肿更可能若无不规则分隔或囊壁上乳头，则囊肿更可能是良性的是良性的39n n功能性囊肿(Functional cyst)滤泡囊肿滤泡囊肿(Follicular cyst)(Follicular cyst)黄体囊肿黄体囊肿(Corpus luteum cyst) (Corpus luteum cyst) 卵
23、巢功能性囊肿40卵巢滤泡囊肿n n卵泡在生长发育过程中，可能由于垂体的促卵泡素(FSH)分泌过多，或促卵泡素与黄体生成素(LH)失去平衡，致使成熟卵泡不排卵而持续增长；或闭锁卵泡退化不全。卵泡内液体潴留而形成囊肿 n n也可能由于慢性盆腔炎症、卵巢下垂等致使卵巢血运障碍，白膜增厚，以致成熟的卵泡不能破裂排卵，泡内液体潴留而成n n较少超过5厘米 41卵巢黄体囊肿n n成熟滤泡在排卵后即形成黄体（在血管形成期血液流入黄体腔内，排卵后，黄体血肿立即封闭）成年女性黄体大小外观差异很大成年女性黄体大小外观差异很大n n正常状态下黄体即为囊性，若黄体持续存在或增长，或囊体血肿含血量较多，血液被吸收后黄体
24、囊肿(corpus luteum cyst)42一般出血性黄体囊肿或黄体囊肿直径超过一般出血性黄体囊肿或黄体囊肿直径超过2.5cm 2.5cm ，由于囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟由于囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟n n若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血，而与异位妊娠破裂极为相似 n n出血性黄体囊肿随时间内部回声会迅速变化，6周内随诊是有必要的43n n其它：卵巢冠囊肿、黄素化囊肿当发现一个附件囊肿时应寻找卵巢，看是否与当发现一个附件囊肿时应寻找卵巢，看是否与包块分开或临近包块包块分开或临近包块卵巢黄素化囊肿较大，双侧，可显示为多房性，卵巢黄素化囊肿较大，双侧，可显示为多房性，与高水
25、平的与高水平的HCGHCG有关，常继发于不育药物治疗有关，常继发于不育药物治疗后（如促排卵过度刺激时），还有妊娠滋养叶后（如促排卵过度刺激时），还有妊娠滋养叶细胞疾病等细胞疾病等卵巢无回声的囊肿（cont.）44卵巢冠囊肿n n卵巢冠囊肿又称卵巢旁囊肿、阔韧带囊肿或输卵管旁囊肿 n n位于卵巢与输卵管之间的系膜内，卵巢门上方，输卵管壶腹部及伞端附近n n来源于中肾管或副中肾管，为中肾管遗迹所引起的一种潴留性囊肿 ，大小不随月经周期改变45混合回声囊肿 n n声像图上有特异性的三类混合回声囊肿：出血性囊肿（黄体血肿）：最常见，有内部网出血性囊肿（黄体血肿）：最常见，有内部网状分隔及点状回声状分隔
26、及点状回声巧囊：最常见的附件囊性包块之一巧囊：最常见的附件囊性包块之一畸胎瘤（皮样囊肿）：最常见良性肿瘤畸胎瘤（皮样囊肿）：最常见良性肿瘤若一混合回声附件包块不符合上述三种特征性囊若一混合回声附件包块不符合上述三种特征性囊肿表现，应考虑到肿瘤可能性（良性或恶性）肿表现，应考虑到肿瘤可能性（良性或恶性）46卵巢肿瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤来源来源来源来源 比例比例比例比例类型类型类型类型超声表现超声表现超声表现超声表现 相关资料相关资料相关资料相关资料上上上上皮皮皮皮性性性性70-7570-75浆液性浆液性浆液性浆液性粘液性粘液性粘液性粘液性卵巢子宫内膜样腺癌卵巢子宫内膜样腺癌卵巢子宫内膜样腺癌
27、卵巢子宫内膜样腺癌 无回声或无回声或无回声或无回声或混合回声混合回声混合回声混合回声混合回声混合回声混合回声混合回声实性实性实性实性腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤内膜增生或内膜癌内膜增生或内膜癌内膜增生或内膜癌内膜增生或内膜癌生生生生殖殖殖殖细细细细胞胞胞胞15-2015-20勃伦纳氏瘤勃伦纳氏瘤勃伦纳氏瘤勃伦纳氏瘤未分化肿瘤未分化肿瘤未分化肿瘤未分化肿瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤( (占生殖细胞肿瘤占生殖细胞肿瘤占生殖细胞肿瘤占生殖细胞肿瘤9595) )、未成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤内胚窦瘤内胚窦瘤内胚窦瘤内胚窦瘤 无性细胞瘤无性细胞瘤无性细胞瘤无性
28、细胞瘤绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌实性实性实性实性实性实性实性实性混合回声混合回声混合回声混合回声实性实性实性实性实性实性实性实性实性实性实性实性AFPAFP升高升高升高升高 HCGHCG升高升高升高升高AFPAFP及及及及HCGHCG升高升高升高升高AFPAFP及及及及HCGHCG升高升高升高升高47性索及性索及间质间质1010颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤纤维瘤纤维瘤泡膜细胞瘤泡膜细胞瘤实性伴囊性区实性伴囊性区域域实性实性实性实性雌激素升雌激素升高至早熟高至早熟或内膜增或内膜增生生/ /癌癌Meigs Meigs 综综合症合症 转移性转移性5 5实性或实性伴实性或实性伴囊性区域囊性区域AFP,
29、alpha-fetoprotein; HCG, human chorionic AFP, alpha-fetoprotein; HCG, human chorionic gonadotropin gonadotropin 48超声误诊问题 n n子宫外实性包块，各种非卵巢系统肿瘤或其它异子宫外实性包块，各种非卵巢系统肿瘤或其它异常包块，可能被误认为卵巢的肿物常包块，可能被误认为卵巢的肿物n n有些皮样囊肿，可能误为肠管，一定要仔细检查，有些皮样囊肿，可能误为肠管，一定要仔细检查，尤其是临床摸到包块、超声似乎未见明确包块时，尤其是临床摸到包块、超声似乎未见明确包块时，一定要想到会不会是畸胎瘤一定
30、要想到会不会是畸胎瘤n n当发现一肿物后，不要停止检查，要继续查对侧当发现一肿物后，不要停止检查，要继续查对侧是否亦有包块。许多良性肿瘤可能对侧同时发生，是否亦有包块。许多良性肿瘤可能对侧同时发生，如皮样囊肿，奖掖性囊腺瘤和转移瘤如皮样囊肿，奖掖性囊腺瘤和转移瘤n n另外，女性有一种妇科恶性肿瘤时，患第二种恶另外，女性有一种妇科恶性肿瘤时，患第二种恶性肿瘤的几率性肿瘤的几率 49可能误为卵巢实性肿物的情况可能误为卵巢实性肿物的情况诊断诊断诊断诊断表现表现表现表现备注备注备注备注带蒂的浆带蒂的浆膜下肌瘤膜下肌瘤 蒂与子宫相连蒂与子宫相连无蒂无法确定时无蒂无法确定时MRIMRI有助诊断有助诊断盆腔
31、肾盆腔肾肾形，有集合系统肾形，有集合系统同侧肾窝空虚，同侧肾窝空虚，未见肾脏未见肾脏直肠乙状直肠乙状结肠癌结肠癌低回声、不均质包块低回声、不均质包块起自肠道起自肠道阑尾炎阑尾炎右侧，邻近盲肠右侧，邻近盲肠WBC WBC 、发热、发热、腹肌紧张等腹肌紧张等50n n报道约1/3妇女的妇科问题发生在50岁以后(平均的绝经年龄)n n随着人口增长及人口老年化，绝经后妇女的妇科疾患呈上升趋势n n对临床超声诊断的要求越来越高，超声所发挥的作用也越来越大绝经后妇女：超声的一点思考51超声适应症n n三个主要适应症：评价绝经后妇女异常阴道出血评价绝经后妇女异常阴道出血查体发现盆腔包块时评价子宫附件查体发现
32、盆腔包块时评价子宫附件扫查内膜或卵巢癌的高危人群扫查内膜或卵巢癌的高危人群52n nTVUS更好尤其是观察内膜，也改善了对附件区域的观察，尤其是观察内膜，也改善了对附件区域的观察，能够更准确地显示病变能够更准确地显示病变n n大多数妇女接受TVUS检查，当患者有顾虑而犹豫时应先花些时间解释，对萎缩性阴道炎的老年患者应多放些润滑剂53绝经后妇女子宫内膜n n正常绝经后妇女内膜萎缩，表现为一强回声线，绝经后妇女未给予外源性雌激素者，内膜厚度应4mm国外有学者认为对于无任何症状妇女国外有学者认为对于无任何症状妇女8mm8mm的的内膜可视为正常；但有阴道出血者，内膜内膜可视为正常；但有阴道出血者，内膜
33、 4mm4mm即要考虑为异常情况即要考虑为异常情况54绝经后妇女子宫内膜（cont.）n n激素替代疗法增加了内膜增生，息肉及内膜癌的危险，因此患者是否有症状，是否激素替代等都对评价内膜情况重要n n三苯氧胺和甲地孕酮（防治乳癌）可引起内膜增生并伴囊性改变n n异常阴道出血是内膜Ca的早期表现55绝经后阴道出血n n绝经后阴道出血多数为良性，常继发于子宫内膜萎缩内膜内膜4mm4mm时时：最先考虑内膜萎缩，应随诊：最先考虑内膜萎缩，应随诊而无需诊刮而无需诊刮内膜内膜4mm4mm时，应进行诊刮时，应进行诊刮内膜萎缩导致阴道出血的原因：内膜萎缩时血管变得易碎和易破裂，从而导致出血56绝经后子宫肌瘤n
34、 n由于体内雌性激素降低，子宫供血减少，肌瘤的肌纤维渐为胶原组织所代替，致使肌瘤变硬缩小；同时血液循环便相应发生障碍，可引起钙盐沉积或营养不良性钙化，呈沙粒状或片块状，甚至形成子宫石n n绝经后肌瘤不萎缩或反而增大, 多与肌瘤变性有关 ，迅速增大应特别警惕恶性变57绝经后宫腔积液n n绝经后宫腔积液近期诊刮病史近期诊刮病史感染感染宫颈狭窄、宫颈癌宫颈狭窄、宫颈癌内膜增生、息肉、内膜癌内膜增生、息肉、内膜癌n n若内膜薄而均匀，绝经后少量宫腔积液可以是正常的58绝经后子宫内膜癌n n内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。报道每年约3.5万新病例发生，其中7585是发生在50岁以后，因此对绝经后妇女的阴道
35、出血，首先要排除内膜癌n n超声对子宫内膜癌的评价很重要，可以准确显示内膜情况，并进行定位、测量等n n新的超声技术59n n临床上阴道出血常为少量至中等量出血，很少为大量出血n n诊刮仍是显目前术前确诊的主要方法n n育龄妇女的子宫内膜癌恶性度较低、治疗效果较好，但绝经后内膜癌程度较严重，与一般内膜癌总群体相比，分期级别更高60绝经后妇女卵巢n n卵巢大小与子宫一样在绝经后发生萎缩，特别是在最初510年为明显n n绝经后妇女的卵巢常常较难观察到，报道经阴道超声观察到绝经后妇女卵巢的机率为2099不等n n绝经后妇女若发现卵巢囊肿，认为是手术指征之一61绝经后的卵巢囊肿n n由于育龄妇女的生理
36、性囊肿是由于性激素周期性刺激所致，绝经后此刺激消失；而且多数卵巢肿瘤又是囊性的，因此若绝经后妇女发现卵巢囊肿应更加慎重对待若囊肿大小上若囊肿大小上5cm5cm，且单侧、规则无回声，则，且单侧、规则无回声，则多数为良性，可能为卵巢旁囊肿多数为良性，可能为卵巢旁囊肿大的囊肿则增加肿瘤可能性大的囊肿则增加肿瘤可能性，对未手术患者，对未手术患者，密切随诊变得很重要密切随诊变得很重要62绝经后卵巢肿瘤n n约8的卵巢肿瘤发生在绝经后妇女n n报道绝经后 卵巢上皮性肿瘤患者子宫出血的发生率为14.5%21.4%，与国外文献报道相似。因此对绝经后阴道出血患者除考虑子宫本身病变外，还要警惕卵巢肿瘤存在的可能 n n绝经后卵巢肿瘤的恶性率高，尤其是双侧实性、囊实性、多房囊性者6364
