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1、哮哮 喘喘 的的 诊诊 断断 和和 分分 级级河北省人民医院河北省人民医院 韩晓雯韩晓雯 内内 容容n疾病基础n诊断及鉴别诊断n分期及分级Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘的流行病学发病率哮喘的流行病学发病率Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘的流行病学哮喘的流行病学死亡率死亡率36.7哮喘是一种常见病，多发病，哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自
2、己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观40.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美国（美国（AIA）西欧（西欧（AIRE）亚太（亚太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010Presented from ERS07, ATS07, ATS08哮喘的定义哮喘的定义n是由多种
3、细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病n慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限n并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3炎炎 症症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生
4、哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落上皮脱落Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org慢 性 炎 症气道重塑急性炎症发作时间时间哮
5、喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变气气流流受受限限的的形式形式气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org气道重塑气道重塑炎症呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素 症状肺功能受损气道高反应性
6、 气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素炎症是哮喘发病的核心因素小小 结结n慢性气道炎症性疾病涉及多种细胞和细胞组分各种细胞和生物活性物质网络的相互作用n慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成 哮喘的诊断及鉴别诊断哮喘的诊断及鉴别诊断n诊断标准n鉴别诊断哮哮喘喘的的临临床床诊诊断断n通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org哮喘的诊断哮喘的诊断n家族
7、史及症状特征n体格检查n过敏状况检查:发现过敏原n肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目n支气管激发试验FEV170预计值n支气管舒张试验通气功能下降nPEF日内变异率通气功能正常/不正常均可支气管舒张试验 支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效。方法方法 要求受试者试验前12h内停用短效2激动剂，对茶碱缓释
8、片应停用24h，阿托品应停用8h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。 结果阴性不足以否定哮喘的诊断FEV1改善率 x 100 用药后FEV1 - 用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标结果阳性判断标准准：一秒钟用力一秒钟用力呼气容积呼气容积（FEV1）增加）增加12%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3支气管激发试验 受试者应具备的条件疑为哮喘或哮喘患者受试时症状
9、已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。试验前FEV170%预计值。停用茶碱类、2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。支气管激发试验FEVFEV1 1下降率下降率下降率下降率 x x 100 100基础基础基础基础FEVFEV1 1吸入药物后吸入药物后吸入药物后吸入药物后FEVFEV1 1基础基础基础基础FEVFEV1 1结果评价结果评价 PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。 PC207.8mol(组织胺) PC
10、2012.8mol(乙酰甲胆碱) 提示气道反应性增高PEF变异率 PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。计算方法： 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性：PEF日内（或2周）变异率20（最大值最小值）/ 2 最大值-最小值100 %支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, Ma
11、rch 2008,Vol.31,No.3诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合符合1-4条或条或4+5条者
12、，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的诊断及鉴别诊断哮喘的诊断及鉴别诊断n诊断标准n鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断心脏病变上气道阻塞病变CSS变应性肉芽肿性血管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病支气管炎支气管扩张COPD哮喘相关相关检查检查n肺通气功能测定n支气管舒张试验或激发试验nPEF变异率n痰液中嗜酸粒细胞计数n呼出气NO检测n变应原皮试和血清特异性IgE测定相关诊断试验的临床意义相关诊断试验的临床意义n肺通气功能测定：肺通气功能测定：有助于确诊支气管哮喘
13、，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一n气道反应性和气道反应性和PEF日内变异率：日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘n痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO) ：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案n变应原皮试或血清特异性变应原皮试或血清特异性IgE测定：测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者哮喘的分期及分级哮喘的分期及分级分期n急性发作期(acute exacerbation)n慢性持续期(chro
14、nic persistent)n临床缓解期 (clinical remission) 支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘急性发作期哮喘急性发作期: :是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急性发作期支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3慢性持续期慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度
15、地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘的分期哮喘的分期慢性持续期慢性持续期支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期临床缓解期临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上判断标准判断标准临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）指标（肺功能）支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3确立缓解期概念的意义确立缓解期概念的意义树
16、立医患战胜疾病的信心树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解可经治疗或自行缓解”和和“临床缓解临床缓解”的概念的概念哮喘的分期及分级哮喘的分期及分级分级n病情严重程度的分级n控制水平的分级n急性发作时严重程度的分级支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3 病情严重程度的分级病情严重程度的分级 分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%
17、轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org控制水平的分级控制水平的分级任意一周内出现1次出现部分控制的3 项或3项以上特征 80% 预计值或个人最佳值（如已知）正常肺功能(PEF or FEV1) 1次/年*无急性加重 2次/周无 ( 2次/周)需缓解药物治疗任何无夜间症状 / 夜间觉醒任何无活动或运动受限2次 /周无
18、 (2次/周)日间症状未控制未控制（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足一项或两项标准) 控制控制(符合所有以下标准)特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org临床控制临床控制n无（或2次/周）日间症状n无日常活动和运动受限n无夜间症状或因哮喘夜间憋醒n无需（或2次/周）接受缓解药物治疗n肺功能正常或接近正常n无哮喘急性
19、加重复合指标复合指标Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org分分 级级n强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级认为这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制n病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑, GINA2006不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据变化较大，需要深刻理解和掌握变化较大，需要深刻理解和掌握哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时
20、病情严重程度的分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3n分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容n完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度）分级 如：未控制n所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,N
