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1、Nd:YAG激光椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症的临床研究1THECLINICALSTUDYOFPERCUTANEOUSDISCDECOMPRESSIONOFTREATINGHERNIATIONOFCERVICALDISCWITHNd:YAGLASERZhang_Dianxue,Cheng_Hefu,Wang_Jindong,Xing_YongchengDepartmentofPainYantaiEconomyandTechnologyExploringDistrictHospital,ShandongProvince,ChinaSong_Wenge,andFu_ZhijianShandongP
2、rovincalHospital,ShandongProvince,China2Objective: To study the possibility ofPLDD(percutaneouslaserdiscdecompression)andtoinvestigateanidealnon-operative method which has longlastingeffectforPLDD.Methods: 35 patients of cervical discherniationwithPLDDwerestudied.Alltheherniateddiscswereirradiatedwi
3、th1015J/S Nd:YAG laser quantum byphotic-fiberunderthesupervisionofC-typeXray.3Results:Allthepatientswerefollowedandreexamined CT or MRI after one to sixmonths of PLDD. The cured (57.14%),excellent(22.86%), moderate(14.29%), non-effect(5.71%). The excellent was 80%. Theeffectiveratewas94.29%.Non-effe
4、ctiveratewas5.71%.4Conclusion: WhenirridiatedwithNd:YAGlaser,theneucleuspulposuswasvapouring,charringandcoagulating.Thevolumeandinnerpressureofthediscdecreased.Sothesymptomsandsignsimproved.Themainvalueofthismethodsweremicro-damage,non-operation,nobleeding,noboneinjury,goodtheraputiceffect,quickreco
5、very,lesserpain,safetyandexcellentlonglastingeffect.Itisanidealnon-opertivemethodoftreatingPLDD.5Key Words: PLDDNd:YAGLaserDiscdecompression67为了研究经皮激光颈椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression .以下简称PLDD术)的可行性，探讨微创伤、痛苦小、恢复快、效果佳以及远期效果理想的非手术疗法治疗颈椎间盘突出症，自2000年6月至今，我们采用日本产Nd:YAGLaserCL-50激光器、在日立105C型臂
6、X光机监控下共做经皮激光颈椎间盘减压(PLDD)术35例，取得了令人满意的临床治疗效果。现报道如下：81临床资料1.1一般资料本组35例中，男性21例，女性14例；年龄35-76岁，平均48.6岁；病程1个月-6年。17例有明确外伤史，26例有上肢麻木史（其中单侧上肢麻木15例；双侧上肢麻木11例）；C3-4椎间盘突出7例，C4-5椎间盘突出9例，C5-6椎间盘突出11例，C6-7椎间盘突出8例，两个椎间盘同时突出者10例，三个椎间盘同时突出者12例，共施行PLDD术62个椎间盘。91.2病例的选择所选病例均经CT或MRI影像学检查，且临床症状、体征等符合颈椎间盘突出症的诊断标准。椎间盘突出程
7、度为1-3期、ASA-级、求治心情迫切自愿接受PLDD技术治疗的病例。不包含骨性椎管狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带钙化、椎间盘脱出及明显脊髓变性的病例。102方法2.1术前准备检查患者的血液常规+出血时间+凝血时间；肝脏功能；尿液分析；心电图等。备弹力颈领一个。术前6小时口服双克因60mg。2.2病人心理准备向病人解释和介绍PLDD的原理以及手术过程，解除病人的紧张情绪和恐惧心理，以取得病人的术中配合。112.3设备与材料2.3.1设备：日产Nd:YAGLaserCL-50型激光器.日立公司产105型C型臂X光机。透X光的介入床。2.3.2材料：400激光光导纤维1条、0.5%利多卡因5-10ml
8、、5ml注射器2支，23G5cm局麻穿刺针、22G7.5cm椎间盘穿刺针各一支，无菌薄铅手套一副。121314152.4PLDD术实施：体位：病人颏伸颈部轻度后仰平卧位于介入床上。颈肩部垫一薄枕。确定穿刺点：在C型臂X光机的透视下，于病变椎间盘的健侧上方即为穿刺点。皮肤消毒：穿刺部位用碘伏或碘酊常规皮肤消毒后铺无菌粘贴洞巾。麻醉:在C型臂X光机的透视监控下，用0.5%利多卡因局部浸润麻醉经皮肤、皮下组织、肌筋膜直达椎间盘前纵韧带。16椎间盘穿刺：颈椎间盘穿刺针与穿刺点皮肤成60-85度角进针，在C型臂X光机的透视监控下，沿与椎间盘平行方向经皮肤、皮下组织、肌筋膜、韧带到椎间盘，调整进针角度使针
9、尖向前推进，穿过椎间盘纤维环到达髓核中后部。导入光纤：拔除穿刺针芯，将400激光光导纤维经穿刺针腔置入到颈椎间盘髓核适当位置。17连接激光器：将光导纤维连接到Nd;YAG激光器上，并打开和调试激光器的各参数。激光颈椎间盘减压：按照输出功率10-15w，脉冲时间1s的程序模式实施激光颈椎间盘减压术。术毕撤离：减压结束后先退出激光光导纤维，再将穿刺针退出椎间盘纤维环后拔除穿刺针，消毒局部皮肤并用创可贴敷盖。弹力颈领固定病人颈部，用轮椅将病人护送回病房。183.2随访时间：于颈椎间盘减压术后1、3和6个月定期随访病人，记录临床症状、体征并做MRI检查，观察其影像学的变化。3.3统计处理：将所得资料进
10、行统计学处理，比较其差异性。治愈和有效之和为优良率；治愈+显效+有效之和为有效率；无效病例为失败率。19术后处理：一般平卧休息4-6小时即可回家，再卧床休息5-7天后可恢复轻体力工作。如果神经根炎的症状较重，可以静脉滴注七叶皂苷钠20mg+生理盐水250mlqd,共3-5天，丹参注射液250mlqd共5-7天。203观察与随访3.1观察项目疼痛：按照VASP评分法评定治疗前后各时期的疼痛变化程度。麻木：测定治疗前后各时期麻木的范围变化情况。感觉：测定治疗前后各时期的痛觉、触觉、温度觉的变化情况。21反射：测定治疗前后各时期的生理反射（如）和病理反射（如霍夫曼氏征、巴彬斯基征、夏道克氏征、欧本汉
11、姆征、高登氏征等）变化。肌力：测定治疗前后各时期的肌力变化，共分为V级。223.4手术效果评定：评定标准按照治愈、显效、有效和无效共四个级别评定。治愈：症状和体征完全消失，影像学显示压迫消失或明显减轻；显效：临床症状消失，体征大部分消失，影像学显示压迫明显减轻（突出的椎间盘明显变小）；有效：临床症状明显减轻，阳性体征部分消失或减弱，影像学表现为突出的椎间盘变小或无明显变化；无效：临床症状和体征及影像学无明显变化。234 . 结果结果 244.135例颈椎PLDD术后16个月随访临床治疗效果统计表术后时间治愈显效有效无效合计1个月2160%1028.57%38.57%12.86%353个月246
12、8.57%617.14%411.42%12.86%356个月2365.71%514.28%514.28%25.71%35P值P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05254.235例颈椎PLDD术后16个月疗效评定优良、有效和失败率的比较术后时间优良率有效率失败率1个月3188.57%3497.14%12.86%3个月3085.71%3497.14%12.86%6个月2880%3394.29%25.71%P值P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.0526以上统计结果显示，行颈椎PLDD术后1个月、3个月及6个月后随访评定临床疗效，其治疗前
13、后颈肩臂等疼痛症状及体征的改善较为显著；术后的治愈、显效、有效和无效的病例数无明显变化，治疗效果满意率、有效率及失败率是稳定的。研究结果表明经皮激光颈椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症，近期临床效果较佳，而且远期临床效果也很理想。27颈椎间盘突出症是引起颈肩背痛、上肢疼痛、麻木、甚至上肢和或下肢疼痛麻木和功能障碍的常见疾病。约占颈椎病的65%-90%。颈椎间盘突出症的发病与颈椎过度负荷、急性损伤、长期反复的慢性损伤或劳损的累加等有主要关系。30岁以上者多见。285.讨论29常用的保守治疗方法有：颈部制动，卧床休息3-4周以上；颈椎牵引，如悬吊牵引、牵引床牵引、电动牵引、微电脑控制电动牵引、三维微电
14、脑控制整脊牵引等；手法整脊复位，如斜扳法手法复位；推拿按摩；针灸理疗；中药外用，如中药熏蒸、膏药外贴等等。30 这些方法主要是针对颈椎间盘压迫引起的神经根炎的对症治疗而言，是不能改善突出的椎间盘位置的对因治疗，往往仅能消除或减轻症状，而不能根治颈椎间盘突出。因此恢复慢，效果不佳，且容易复发。 对于椎间盘突出物较大、对脊髓和神经有明显压迫的病例常无能为力，有的治疗方法甚至能加重病情，应当注意和慎用。31多少年来颈椎间盘突出症的根治性治疗几乎全部采取开刀手术的方法为主，开放式摘除椎间盘髓核，手术的成功率也比较高，约占70-90%可达到根治此病的目的。但是由于手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可
15、避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及较为常见的神经根粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用，而使患者对手术非常惧怕和十分地不情愿接受手术。32随着医学科技的飞速发展，微创伤脊柱外科手术的研究已成为当今治疗椎间盘突出症的热点和主要趋势。综合目前国内外文献报道，较为成功腰椎间盘突出症的微创手术方法有：胶原酶溶盘术经皮腰椎间盘切吸术（PLD）经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）激光经皮腰椎间盘减压术（PLDD）33保守治疗是治疗颈椎间盘突出症的主要且有效治疗方法之一。它可以治愈相当一部分病人，对初次发作或者发作时间短、椎间盘突出较小、对脊髓或神经根压迫比较轻微、症状较轻者效
16、果较好。34因为颈椎间盘的周围观存在气管、食管、甲状腺等重要的器官，以及该部位有丰富的大血管和重要的神经交错分布，结构复杂，给穿刺带来较大的难度和危险,而且激光减压时激光烧灼的量与效的掌握有一定的难度，使这些方法在用于治疗颈椎间盘突出.症方受到限制.35将经皮激光椎间盘减压（PLDD）术用于治疗颈椎间盘突出症，它是继颈椎椎间盘开刀手术的又一次医学技术革命。目前仅有美国、德国、日本和南韩的四位教授作过这种方法的报道，而国内尚未见报道。36 经皮激光椎间盘减压术后治疗椎间盘突出症的设想是1984年美国Choy首先提出的，1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光腰椎间盘减压术的实验和
17、临床应用。他们又于1989年报道了采用ND:YAG激光进行腰椎间盘减压“切除”术420例，随访3年半，无一例发生严重并发症，且效果较佳（10）。37 PLDD术因其穿刺针细小、微创伤、激光能量易控制、操作简便、安全、效果确切、恢复迅速，目前,在美、英、法、德、日、韩等发达国家已成为治疗椎间盘突出症的首选治疗方案。 日本大阪府丸茂病院自1994年以来共做腰椎间盘PLDD术7000余例，颈椎间盘PLDD术800多例，近期及远期效果令人满意。38 PLDD术的原理 利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“切除掉”，以达到减低病变椎间盘的内部压力，回缩突出的腰椎
18、间盘，解除其对脊髓和/或神经根的压迫，恢复其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和/或运动功能障碍的临床症状。3940激光源 激光源的种类繁多，选择理想的PLDD术激光源现在仍然是热门和棘手的问题。已进行临床应用或动物、尸体实验的激光源有：Nd:YAG(催化了的钕-钇石榴石激光),波长1.064m,传导光纤400m；Ho:YAG，波长2.1m,传导光纤400m；Er:YAG，波长2.94m,以及XeCl、diode、 KTP/532激光等，但被认为适于PLDD 手术的激光源应是Nd:YAG或Ho:YAG激光。41但是，实施PLDD术中各种激光源的最佳使用方法
19、，包括激光能量释放的强度、速度、焦耳量等尚待进一步的研究。42 Choy的实验证明：用1000J的Nd:YAG激光可使尸体椎间盘内压减少55%。我们也进行大量此类实验，认为Nd:YAG对猪的肝脏、椎间盘髓核、鸡蛋清的燃烧、汽化、凝固、变性的效果是确切的并且满意的，激光量设置在10-15W/1s,500-1800J时对颈椎间盘的减压效果理想。 髓核或椎间盘组织被激光燃烧、汽化后变成水和二氧化碳。约1-7日髓核局部产生气腔和炭化的边缘，周边为变性的蛋白和空泡样组织；2-4周后可见软骨细胞和纤维组织生长；8周以后，汽化及其周边的受累髓核组织全部被纤维和软骨组织所取代。43 PLDD术用于治疗颈椎间盘
20、突出症的病例选择 鉴于以上原理，按照Macnab的椎间盘突出分型标准，Nd:YAG激光经皮椎间盘减压术适合于、型的椎间盘突出症的患者，、型的病例单纯采用PLDD术治疗往往效果较差。4445464748 6、结论 通过对35例病人进行的Nd:YAG激光PLDD术治疗颈椎间盘突出症的临床研究证明，应用Nd:YAG激光颈椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症是可行的。只要适应症选择恰当，不论近期还是远期效果均很理想，没有发现不良反应。而且病人可以不住院，当天治疗当天回家，在日本有称“当日归”手术。 49 该方法具有不开刀、痛苦小、微创伤、不需破坏正常组织结构、手术时间短（仅需10几分钟）、恢复快（约一周即能恢复日常生活或较轻体力的工作）、远期效果佳、安全、简便的特点，是一种较为理想的、可根治颈椎间盘突出症的非手术治疗治疗方法。 50谢谢谢谢！51
