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1、第第 1717 届安徽省业余围棋名人赛安全防疫承诺书届安徽省业余围棋名人赛安全防疫承诺书本人姓名：身份证号：性另 U：联系电话：我是参加第 17 届安徽省业余围棋名人赛的棋手，已阅读并了解本次比赛赛前提醒、疫情防控等要求，并且在赛前 14 天内不得离皖，赛前 7 天内按要求测量体温。经本人及监护人同意，郑重承诺以下事项：一、本人体温记录表中所记录的赛前一、本人体温记录表中所记录的赛前 7 7 天内的体天内的体温均属实温均属实。二、本人充分理解并遵守比赛期间赛场各项防疫二、本人充分理解并遵守比赛期间赛场各项防疫安全要求安全要求。三、本人比赛当天自行做好个人防护工作，提前三、本人比赛当天自行做好个
2、人防护工作，提前抵达赛场抵达赛场。四、本人接受并如实回答以下流行病学调查四、本人接受并如实回答以下流行病学调查, ,保保证所填报内容真实准确证所填报内容真实准确, ,如有虚假愿承担相应法律责如有虚假愿承担相应法律责任任。1.赛前 14 天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？否O 是。2.赛前 14 天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？O 是。否3.赛前 14 天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？。是。否4 赛前 14 天内，是否有以下症状，有请在方框内划V。是。否口发热口咽痛口气促寒战口头痛口干咳口乏力口咳痰口头晕口腹泻口鼻塞胸闷口流涕口胸痛口呼吸困难口呕吐口结膜充血口恶心口腹痛其他症状5.赛前 14 天内去过（ ）城市/地区。（比赛前 14 天内如有离皖，返皖后需核酸、抗体双检测报告及承诺书作为赛场当日入场凭证方可正常参加比赛。）6.赛前 14 天内，若接受过新型冠状病毒检测，检测结果是否为阳性?。是。否7.赛前一天棋手安康码状态：口绿色 口其他颜色口无8.体温记录表（记录比赛前七天体温）比赛时间月日至月日体日期温体日期体 温体日期温日期温月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日法定监护人:签名日期：
