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1、质控项目基本项目填写口诊断（包含病理）内容填写完整口主次排列有序口病案首 页药敏口 血液检查口麻醉方式口手术名称等相关内容记录完整口病案三级质控口存在1可题整改措施主诉口 现病史口 既往史口24 小时一般检查口体格检查口入院记专科情况书写准确完整口录疾病诊断口其他诊断口手术记录口辅助检查提供口病史小结书写口神经系统检查口疑难病例有讨论记录口每位手术患者所制定手术治疗完整口二级医师查房完成次数及内涵质量口病程记 录术后病程记录完成情况口自动出院者病程记录情况口各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时口， 问时有上级医师相关诊疗意见口出院小结记录内容书写完整口出院记 录出用药及注事
2、项告知明确口出院诊断明确口出院医嘱具体口出院康复训练指导口名 查 同及 全知签意签核 情署 安首次护理记录单记录准确完整口术前术后访视表记录完整口各类问意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨口手术问意书有土力签名_手术记录有土刀医师签名匚 1手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口基本要求及医 嘱术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确口及时执行医患沟通口及时进行病情评估口楣栏有时间记录口辅助检 查辅助检查单按时间顺序黏贴整齐口单项目内容书写口有相关传染病及术前相关检查结果口备注有检查1、 按照检查标准对完成的在“ 口”打“ /”，未完成的缺陷的打“2、病案质控中存在缺陷的在仝格处填与整改措施。X ”科别： 质控日期:病历书写医师：质控医师：病案质量：甲 乙丙
