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1、2020年年区区中心小学学生健康监测申报卡中心小学学生健康监测申报卡班级：_ _年级_班 班主任： _ _身份证号女姓名性别籍贯码家长联系家庭住址号方式2020 年家2020 年庭成员往往返湖北返湖北武武汉、境汉、境外与本人关系：外（含所往返时间：（含所有往返时间：有国家、前往地点：国家、地前往地点：地区）疫区） 疫情情高发地高发地区区情况情况近近 14 14 天交通出行和体温检测记录天交通出行和体温检测记录出行方是否是否出行出行式（车当日测量健康日期佩戴出行时间地点次/航体温时间状况口罩班）3 月 30 日3 月 31 日4 月 1 日4 月 2 日4 月 3 日4 月 4 日4 月 5 日
2、4 月 6 日4 月 7 日4 月 8 日4 月 9 日4 月 10 日4 月 11 日4 月 12 日健康调查问卷（请在健康调查问卷（请在 4 4 月月 1212 日填写）日填写）1.最近 14 天本人是否有湖北、杭州、温州、台州等疫情高发地区旅行史？ 是 否2.最近 14 天是否有家庭成员前往湖北、杭州、温州、台州等疫情高发地区？ 是 否3.最近 14 天是否有与新型冠状病毒感染确诊病人或疑似病人有过密切接触？是 否4.与新型冠状病毒感染确诊病人或疑似病人接触时间及地点：5.如有以下症状，请将涂黑发热（体表温度超过 37.2 度） 呼吸困难 咳嗽 咽痛 头痛 乏力6.目前身体是否存在其他异常情况：已阅知并如实填写本健康监测申报卡，并保证以上申报填写内容完全属实。已阅知并如实填写本健康监测申报卡，并保证以上申报填写内容完全属实。学生本人签名：家长签名：日期：备注： 本表于 4 月 12 日上午填好后拍照发班主任， 4 月 13 日开学报到当天交纸质稿 （如有特殊情况另行通知）。
