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1、 确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份 陆霜白陆霜白311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3 31 11 11 1 对就诊患者施行唯一对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）卡编号、身份证号码、病历号等）管理。管理。评审要点：【】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。范围内统一实施。【】符合符合“”，并，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、对就诊患者住院病历施行
2、唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合符合“”，并，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理理。资料的查阅BB医院工作制度医院工作制度/ /规范中有关规范中有关 在全院范围内对门诊在全院范围内对门诊就诊与住院患者身份识别施行唯一就诊与住院患者身份识别施行唯一 标识管理的规标识管理的规定，内容包括定，内容包括 但不限于以医保卡、新型农但不限于以医保卡、新型农 村合村合作医疗卡编号
3、、身份证号码作为患者身份识别标作医疗卡编号、身份证号码作为患者身份识别标识识患者身份识别制度患者身份识别制度 腕带使用管理制度腕带使用管理制度 资料的查阅v患者身份识别制度（新增）患者身份识别制度（新增）v一、在进行标本采集，给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时必须严格执一、在进行标本采集，给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时必须严格执行患者身份确认的制度，方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲家属陈述患者姓行患者身份确认的制度，方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲家属陈述患者姓名，核对程序；询问患者或家属名，核对程序；询问患者或家属患者或亲属陈述患者姓名患者或亲属陈述患者姓
4、名查看床头卡查看床头卡查看手腕查看手腕带带确认患者身份。对于无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述确认患者身份。对于无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。患者姓名。v二、完善并落实各关键流程的患者识别措施：在各关键流程中，尤其急诊、病房、手二、完善并落实各关键流程的患者识别措施：在各关键流程中，尤其急诊、病房、手术室、术室、ICUICU、产房、新生儿之间的转接，要严格执行患者身份识别的具体措施、交接程、产房、新生儿之间的转接，要严格执行患者身份识别的具体措施、交接程序与记录文件。序与记录文件。v三、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、
5、三、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、IDID号，住院号、号，住院号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。v四、对无法进行患者身份确认的无名患者，姓名用无名氏表示，当同时有多名此类患四、对无法进行患者身份确认的无名患者，姓名用无名氏表示，当同时有多名此类患者时，用无名氏者时，用无名氏1 1、2 2、3 3等序号表示，至少使用两种（性别、床号、等序号表示，至少使用两种（性别、床号、IDID号、住院号等）号、住院号等）患者身份识别方式，并做好转交接记录。患者身份识别方式，并做好转交接记录。v五、在护理活动中，患者有
6、下列情形之一时，必须配戴医院特制的手腕识别带：危重、五、在护理活动中，患者有下列情形之一时，必须配戴医院特制的手腕识别带：危重、ICUICU、CCUCCU、新生儿科、手术室，产房、新生儿科、手术室，产房、1212岁以下儿童、年龄岁以下儿童、年龄7070岁、意识障碍（疑岁、意识障碍（疑似）、无自主能力的重症患者、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、使用似）、无自主能力的重症患者、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。v六、根据不同的患者，在六、根据不同的患者，在“腕带腕带”的颜色上进行了区分。危重患者的颜色上进行了区分。危重患者红色、手术患者红色、手术患者蓝
7、色；新生儿腕带标识：女婴蓝色；新生儿腕带标识：女婴红色、男婴红色、男婴蓝色。蓝色。资料的查阅v腕带使用管理制度（修订）腕带使用管理制度（修订）v一、在医疗护理活动中，患者有下列情形之一时，须佩戴手腕带。一、在医疗护理活动中，患者有下列情形之一时，须佩戴手腕带。v（一）危重患者、无名氏、儿童（一）危重患者、无名氏、儿童1212岁、意识不清、语言交流障碍、年龄岁、意识不清、语言交流障碍、年龄7070岁、镇静期间的患者必须佩戴腕带。岁、镇静期间的患者必须佩戴腕带。v（二）（二）ICUICU、CCUCCU、手术室、急诊抢救室、产房、新生儿这些科室，在诊疗活、手术室、急诊抢救室、产房、新生儿这些科室，在
8、诊疗活动中必须使用动中必须使用“腕带腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。的一种必备的手段。v二、腕带填写应字迹清晰，准确填写病人科别、床号、姓名、性别、住院号。二、腕带填写应字迹清晰，准确填写病人科别、床号、姓名、性别、住院号。v三、护士在给病人使用三、护士在给病人使用 腕带腕带 作为识别标识时作为识别标识时, ,必须双人核对床号、姓名、性必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号。别、年龄、科别、住院号。v四、四、“腕带腕带”原则上佩带在病人原则上佩带在病人“左手左手”（特殊情况除外），佩带应松紧适（特殊情
9、况除外），佩带应松紧适宜，皮肤完整无破损。宜，皮肤完整无破损。v五、若腕带需更新时，要经两人重新核对病人信息。五、若腕带需更新时，要经两人重新核对病人信息。v六、根据不同的患者，在六、根据不同的患者，在“腕带腕带”的颜色上进行了区分。危重患者的颜色上进行了区分。危重患者红色、红色、手术患者手术患者蓝色；新生儿腕带标识：女婴蓝色；新生儿腕带标识：女婴红色、男婴红色、男婴蓝色。蓝色。v七、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组定期督导并有记录七、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组定期督导并有记录。资料的查阅AA在重点部门在重点部门( (急诊、急诊、 新生儿、新生儿、ICUICU、产房、手术、产
10、房、手术室室 等等) )乃至全院范围内应用条码技术等信息化技乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行术手段进行 患者身份自动识别患者身份自动识别实地访视 1.1.门（急）诊诊室、辅助检查科室和门（急）诊诊室、辅助检查科室和 服务窗口（包服务窗口（包括挂号、收费、取药括挂号、收费、取药/ / 报告单据及入报告单据及入/ /出出 院手续院手续办理窗口等）部位各办理窗口等）部位各4 4个，以及个，以及3 3个住院病区（其个住院病区（其中至少包含中至少包含2 2 个重点部门）。个重点部门）。访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段。术手段。
11、案例追踪 v1.1.指定时段内指定时段内1010份出院病历。份出院病历。追踪内容：病历记载追踪内容：病历记载/ / 体现的患者身份识别标识、体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。方法、手段与相关规定执行落实情况。 抽查考核 v1.1.门（急）诊和住院病区门（急）诊和住院病区5 5名在岗职守医护人员。名在岗职守医护人员。v考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试识别手段随机测试5 5例就诊例就诊/ / 住院患者身份识别的住院患者身份识别的正确性。正确性。 312在诊疗活动 中，严格执行“查对制度”，至少同 时使用姓名
12、、年龄两项核对患者身 份，确保对正确的患者实施正确的操作v3.1.2.13.1.2.1在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）评审要点 v v1.1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
13、v2.2.至少同时使用两种患者身份识别方式至少同时使用两种患者身份识别方式, ,如姓名、年龄、如姓名、年龄、 出生年月、年龄、病历号、床号等出生年月、年龄、病历号、床号等( (禁止仅以房间或床号禁止仅以房间或床号) ) 作为识别的唯一依据。作为识别的唯一依据。v3.3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 评审要点v【B B】符合符合C C, ,并并 v1.1.各科室严格执行各科室严格执行 查对制度。查对制度。 v2.2.职能部门对上述职能部门对上述 工作进行督导、检工作进行督导、检 查、总结、反馈查、总结、反馈, ,有有 改进措施。改进措施。
14、v【A A】符合符合B B, ,并并 v查对方法正确查对方法正确, ,诊疗诊疗 活动中查对制度落实活动中查对制度落实, ,持续改进有成持续改进有成效。效。 资料查阅 3.1.2.13.1.2.1包括包括“查对制度查对制度”在内的医院工作制度在内的医院工作制度/ /规范中有规范中有关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动 时对患者身份进行核对确认应用的项目时对患者身份进行核对确认应用的项目 包括种类和数量包括种类和数量 、方法与程序方法与
15、程序3.1.3.13.1.3.1涉及重点对象涉及重点对象 如产妇、新生儿、手术、如产妇、新生儿、手术、 ICUICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等的无名患者等 、重点部门、重点部门 如急诊如急诊/ /抢救部门、手术室、抢救部门、手术室、ICUICU、产科和新生儿室等、产科和新生儿室等 和重点流程和重点流程 如转诊如转诊/ /转科、患者转科、患者交接、实施手术交接、实施手术/ /抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗抢
16、救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等措施等 的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登记。记。调查访谈 v1.1.门（急）诊就诊门（急）诊就诊 与住院患者与住院患者/ /患者患者 近亲属各近亲属各5 5名；门（急）诊与住院病区医务人员各名；门（急）诊与住院病区医务人员各5 5名。名。访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定患者身份的规定, ,以及本人在规定执行过程中的职以及本人在规定执行过程中的职责责; ;医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血
17、制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者身份核对的内容、方法和过程，患者/ /近亲属在核近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。对时是否正确陈述患者姓名。 实地访视 v门（急）诊诊室（治疗室门（急）诊诊室（治疗室/ /检查室）与住院病区各检查室）与住院病区各5 5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。往为宜）。访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行输血或血制品、发放特殊饮食等诊
18、疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程患者身份核对的内容、方法和过程; ;本科室和主管本科室和主管职能部门对职能部门对“查对制度查对制度”及正确核对、识别患者及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/ /凭凭证、改进意见及落实记录。证、改进意见及落实记录。 抽查考核 v1.1.门（急）诊科与门（急）诊科与 住院病区医生、护住院病区医生、护 士各士各3 3名名（其中至（其中至 少包含少包含1 1名科主任名科主任 和护士长）。和护士长）。考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施/ /模拟
19、患者身份核对与确认操作。模拟患者身份核对与确认操作。313完善关键流程（急诊、病房、 手术室、产房、新生儿室之 间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 v3.1.3.13.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接措施，健全转科交接 3.1.3.1完善关键流程（急 诊、病房、手术室、产房、 新生儿室之间流 程）的患者识别措 施，健全转科交接v【C C】 v1.1.患者转科交接时患者转科交接时 执行身份识别制度执行身份识别制度 和流程和流程, ,尤其尤其急诊、病房、手
20、术室、急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间的、产房、新生儿室之间的转接转接v 2.2.对重点患者对重点患者, ,如产妇、新生儿、手术、如产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定者的身份识别和交接流程有明确的制度规定 v3.3.对无法进行患者身份确认的无名患者对无法进行患者身份确认的无名患者, ,有身份标识有身份标识的方法和核对流程。的方法和核对流程。 v4.4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无
21、法向医务人员陈述自己姓名的患者医务人员陈述自己姓名的患者, ,由患者陪同人员陈述由患者陪同人员陈述患者姓名患者姓名3.1.3.1完善关键流程（急 诊、病房、手术室、产房、 新生儿室之间流 程）的患者识别措 施，健全转科交接v【B B】符合符合C C, ,并并v1.1.科室有转科交接登记。科室有转科交接登记。 v2.2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈反馈, ,有改进措施。有改进措施。 v【A A】符合符合B B, ,并并 v重点部门患者转接时的身份识别制度落实重点部门患者转接时的身份识别制度落实, ,持续改持续改进有成效。进有成效。 调查访谈
22、 v1010名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。科室工作的医务人员。访谈提纲：对重点患者（如产妇、访谈提纲：对重点患者（如产妇、 新生儿、手术、新生儿、手术、ICUICU、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。 实地访视 v1.1.急诊科、产科
23、、新生儿科急诊科、产科、新生儿科/ /室、室、ICU ICU 和手术室，和手术室，以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医务人员陈述自己姓名患者的科室。务人员陈述自己姓名患者的科室。v访视内容：进行患者身份识别的身份标识、核对访视内容：进行患者身份识别的身份标识、核对方法、程序和交接记录；转接登记方法、程序和交接记录；转接登记【B B】；本科室；本科室和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定执行落实执行落实 情况进行督导、检查的记录情况进行督导、检查的记录/ /凭证、改凭证、改进意见及落实记录进意见及落实记
24、录【B B】案例追踪 v1010份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点流程的出院病历。流程的出院病历。v追踪内容：患者身份识别与转接登记等制度规定追踪内容：患者身份识别与转接登记等制度规定执行落实情况。执行落实情况。314使用“腕带”作为识别患者身 份的标识，重点是 、新生儿科（室），手术室、 急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种 语言交流障碍的患 者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带 3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕带腕带”作为作为 识别患者身份的标识别患者身份的标 识，识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室
25、、重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言急诊室等部门，以及意识不清、语言 交流障碍的交流障碍的患者等。患者等。3.1.4.1使用“腕带”作为 识别患者身份的标 识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、 急诊室等部门，以 及意识不清、语言 交流障碍的患者等。【C】 1.1.对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标作为识别身份标 识的患者和科室识的患者和科室明确制度规定。明确制度规定。2.2.至少在重症医学至少在重症医学 病房病房(ICU(ICU、CCUCCU、 SICUSICU、RICURICU等等) )、新新 生儿科生儿科( (室室) )、手术、
26、手术 室使用室使用“腕带腕带”识识 别患者身别患者身份。份。 【B B】符合符合C C, ,并并 1.1.对急诊抢救室和对急诊抢救室和 留观的患者、住院、有创诊疗、输留观的患者、住院、有创诊疗、输液液 以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带腕带” 识别患者身份识别患者身份。 3.1.4.1使用“腕带”作为 识别患者身份的标 识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、 急诊室等部门，以 及意识不清、语言 交流障碍的患者等。2.2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈馈, ,有改进措施。有改进措
27、施。【A A】符合符合B B, ,并并 1.1.正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识识别患者身份标识, ,持续改进有持续改进有成效成效 2.2.使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码 “腕带腕带”识别识别患者患者 资料查阅 1.1.医院工作制度医院工作制度/ /规范中有关规范中有关 使用使用“腕带腕带”作为识别患作为识别患者身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医者身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病房学病房(ICU(ICU、CCUCCU、SICUSICU、RICU RICU 等等) )、新生儿科、新生儿科( (室室) )、手术室；急诊抢救室和留观
28、的患者、住院、有创诊疗、手术室；急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障输液以及意识不清、语言交流障 碍等患者碍等患者【B B】。1.1.职能部门对全院使用腕带识别患者身份工作开展情况职能部门对全院使用腕带识别患者身份工作开展情况 实施督导检查、进行分析评价、总结反馈，以及制定实施督导检查、进行分析评价、总结反馈，以及制定改进措施并监督落实的工作记录、凭证。改进措施并监督落实的工作记录、凭证。 实地访视 1.1.门（急）诊挂号窗口、重症监护单元、手术室、急诊门（急）诊挂号窗口、重症监护单元、手术室、急诊科（含抢救室、留观室）、新生儿科室及科（含抢救室、留观室）、新生
29、儿科室及5 5个住院病个住院病区。区。访视内容：使用访视内容：使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识作为识别患者身份的标识 工工作开展情况；重点查看急诊抢救室和留观患者，住院作开展情况；重点查看急诊抢救室和留观患者，住院 病区内接受有创诊疗、输液病区内接受有创诊疗、输液/ /输血治疗，以及存在意输血治疗，以及存在意识不清、语言交流障碍等情况患者使用识不清、语言交流障碍等情况患者使用 “腕带腕带”识识别患者身份的情况别患者身份的情况BB； 主管职能部门对使主管职能部门对使 用用“腕腕带带”识别患者身份工作情况进行督导、检查和指导、识别患者身份工作情况进行督导、检查和指导、督促改进记录督促改进记录
30、/ /凭证凭证BB；可扫描自动识别条形码；可扫描自动识别条形码 “腕带腕带”在全院范围内得到有效使用在全院范围内得到有效使用A A。】 案例追踪 v指定时段内使用指定时段内使用 “腕带腕带”作为识别患者身份标识作为识别患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各科室出院患者病历和在运行住院患者病历各1010份份（出院与运行病历中均须至少包含经由急诊抢救（出院与运行病历中均须至少包含经由急诊抢救收入患者、经重症医学病房救治患者、接受有创收入患者、经重症医学病房救治患者、接受有创诊疗措施患者、手术患者和新生儿科患者病历各诊疗措施患者、手术患者和新生儿科患者病历各1 1份份) )。追踪内容：在诊疗全过程中使用追踪内容：在诊疗全过程中使用“腕带腕带”为唯一身为唯一身份标识识别患者身份工作开展及相关规定执行与份标识识别患者身份工作开展及相关规定执行与落实情况。落实情况。
