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1、 奥施康定，肿瘤科 剂量个体化萌蒂（中国）制药有限公司 上海市上海市76家医院家医院对医生的医生的调查 显示癌痛控制不理想的原因示癌痛控制不理想的原因其他原因其他原因剂量不足量不足许德德凤等，中国等，中国肿瘤瘤(2001) 10 (7)剂量个性化是量个性化是WHO癌症三癌症三阶梯止痛原梯止痛原则之一之一n口服口服给药n按按阶梯梯给药n按按时给药n个性化个性化给药n注意具体注意具体细节奥施康定奥施康定剂量个体化剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障n 癌痛治疗的目标：癌痛治疗的目标： 有效镇痛n限制药物的不良反应n提高患者的生活质量 疼痛的正确疼痛的正确评估估 剂量个体化的基量个体化的基础评估
2、疼痛程度的分级法(1)n简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(3)n数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，13为轻度痛，46为中度痛，710为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 7岁以下儿童或
3、认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 疼痛疼痛评估的估的时机机n镇痛治痛治疗前前n镇痛治痛治疗开始后不同开始后不同时间段段n在在进行其他行其他药物或非物或非药物治物治疗前前n在在进行其他行其他药物或非物或非药物治物治疗后适当的后适当的时机（如口服机（如口服药物后物后1小小时、静脉用、静脉用药15至至30分分钟后）后）n突破性疼痛或出突破性疼痛或出现新的疼痛新的疼痛未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分疼痛评分7
4、10(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分46l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b
5、 b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g或或l l 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b b开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始
6、针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在2424小时内小时内小时内小时内全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在24482448小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在24722472小时内小时内
7、小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛的部位、疼痛的部位、强度度n部位部位全面的描述全面的描述重点的部位重点的部位牵涉痛涉痛放射痛放射痛n强度度静息静息时活活动时：活：活动对疼痛疼痛强度的影度的影响：日常活响：日常活动、情、情绪、与其他、与其他人之人之间的关系、睡眠、食欲的关系、睡眠、食欲疼痛部位的特征疼痛部位的特征-病理生理学病理生理学n皮肤、肌肉、骨骼的皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼
8、痛躯体性疼痛常表常表现为酸痛、刺痛、搏酸痛、刺痛、搏动性疼痛和性疼痛和压痛痛n内内脏器官的器官的内内脏性疼痛性疼痛常表常表现为绞痛、痛、痉挛痛、痛、钝痛、刀割痛、刀割样痛痛n神神经损伤引起的引起的神神经病理性疼痛病理性疼痛常表常表现为刀割刀割样痛、麻刺痛、伴耳痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、的耳痛、电击样痛痛疼痛部位的特征疼痛部位的特征-时间因素因素持持持持续续性性性性间间断性断性断性断性爆爆爆爆发发性性性性正确的正确的剂量滴定量滴定剂量个体化的重要步量个体化的重要步骤 奥施康定奥施康定的的剂量个体化方案量个体化方案n初始初始剂量的确定：量的确定：n根据疼痛程度、年根据疼痛程度、年龄及服及服镇痛痛药
9、病病史史n从从510mgQ12h开始开始n剂量滴定：量滴定：n剂量滴定方案（量滴定方案（TIME原原则）奥施康定奥施康定剂量滴定方法量滴定方法n从小从小剂量开始，量开始，2436小小时剂量量调整整一次一次n如有必要，每次如有必要，每次剂量增加量增加2550%；不需增加不需增加给药次数次数n突破性疼痛突破性疼痛发作作时，如果使用即，如果使用即释羟考考酮，则剂量量为奥施康定奥施康定12小小时剂量的量的1/41/3n每日使用即每日使用即释药物控制突破性疼痛超物控制突破性疼痛超过2次次时，需要增加奥施康定，需要增加奥施康定的每次的每次剂量量TIME原原则ElevateManageIncreaseTit
10、rate奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表n奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表原来用药口服胃肠外羟考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53吗啡0.51.5曲马多0.13-换算公式：换算公式： 原来阿片类药物每日剂量（原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*mg/d)*剂剂量转换系数量转换系数= =奥施康定每日剂量奥施康定每日剂量(mg/d)(mg/d)具体步骤：具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量定总剂量把每日总剂量平分为把每日总剂量平分为Q12hQ12h的剂量的剂量换算出奥施康定的片数换算出奥施康定的片数使
11、用奥施康定后停用其它维持性阿使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物片类药物 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则n使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量n根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。u疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%u疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%u疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%n对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量
12、4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂n患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%，再评，再评估止痛效果估止痛效果n在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态 合理防治不良反合理防治不良反应剂量个体化的重要保障量个体化的重要保障为什么要重什么要重视阿片阿片类镇痛痛药的不的不良反良反应？影响影响临床合理、安全、有效地使用阿片床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛痛药制定合理的个体化治制定合理的个体化治疗方案方案最大限度地最大限度地发挥镇痛痛药或或药物物组合的合的药理作理作用用防治不良
13、反防治不良反应与与镇痛同痛同样重要，重要，镇痛治痛治疗计划的重要内容之一划的重要内容之一便秘便秘恶心呕吐心呕吐嗜睡嗜睡尿尿储留留成成瘾性性药物物过量和中毒量和中毒瘙痒瘙痒眩眩晕阿片阿片类镇痛痛药的常的常见不良反不良反应 阿片类药物不良反应的预防和处理阿片类药物不良反应的预防和处理n首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因n注重预防n从小剂量用起，规范剂量滴定方法n合用对症药物：如缓泻剂等n恰当处理不良反应n密切观察病情变化n对少见的严重不良反应，要及时发现处理便便秘秘预防措施预防措施预防性用药预防性用药刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂(番泻叶番泻叶+多库酯钠多库酯钠,2每日晨服每日晨
14、服2片片)。当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。增加液体量。增加液体量。增加食物中纤维含量。增加食物中纤维含量。进行适当的运动。进行适当的运动。如果已经发生便秘如果已经发生便秘评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。排除肠梗阻的可能性。排除肠梗阻的可能性。治疗导致便秘的其他原因。治疗导致便秘的其他原因。滴定泻药用量达到最大用量滴定泻药用量达到最大用量(番泻叶番泻叶+多库酯钠多库酯钠,4片片,每日每日2次次),目的是保持每目的是保持每12天患者均有一次非用力的顺利排便。天患者均有一次非用力的顺利排便。考虑同时应用非阿片类药物以减少阿
15、片类药物用量。考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量。如果便秘持续存在评估便秘原因和严重程度。检查有无肠道嵌塞。考虑增加其他药物, 如氢氧化镁, 3060 mL, qd；双醋苯啶, 23 片, 口服, qd 或1 片直肠栓剂, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要时给药; 枸橼酸镁, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水剂, 口服, bid。盐水、甘油或自来水灌肠。考虑使用肠道动力药物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) 。考虑换用轴索部位止痛药物或进行神经毁损性治疗措施。恶恶心心预防措施处方阿片类药物
16、同时给予止吐药物。如果已发生恶心评估有无其他导致恶心的原因( 如便秘, 中枢神经系统病变, 化疗, 放疗, 高钙血症) 。考虑使用非阿片类镇痛药物, 以减少阿片类药物用量。考虑使用丙氯拉嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时;硫乙哌丙嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时; 氟哌啶醇1.0 mg, 口服,q68h; 或者甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服q6h, 必要时。如果必要时给药方案下仍有恶心, 则持续一周按时给药, 直到症状缓解后再必要时给药。考虑加用5- 羟色胺拮抗剂( 格拉司琼2 mg, 口服, qd, 或者昂丹司琼, 8 mg, 口服, tid, 或者多拉司琼, 1
17、00200 mg,口服, 或者帕洛诺司琼, 300 mcg /kg, 静推) 。如果恶心症状持续存在超过一周再次评估恶心的原因和严重程度。更换阿片类药物。如果换用了几种阿片类药物后仍有恶心症状, 或者上述治疗方法均无效再次评估导致恶心的原因与严重程度。考虑神经轴索部位止痛药物或神经封闭术止痛处理, 从而降低阿片类药物用量。关于阿片类药的“成瘾性”耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果n耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain
18、躯体依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状n躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾(心理依赖)n其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用n对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO 1996,luturrist 1989常常见于用于用药初期或初期或过量用量用药时不良反不良反应发生及生及严重程度个体差异大重
19、程度个体差异大积极极预防性治防性治疗可减可减轻或避免阿片或避免阿片类药物物不良反不良反应防治不良反防治不良反应是止痛是止痛药物治物治疗计划的重要划的重要组成部分成部分癌症三癌症三阶梯止痛指梯止痛指导原原则.2002阿片阿片类镇痛痛药不良反不良反应的特点的特点不良反不良反应发生率生率 不良反不良反应发生率随治生率随治疗时间延延长逐逐渐减少减少不良反不良反应分布分布n除便秘外，其他不良反除便秘外，其他不良反应均均为一一过性的，性的，患者可自行耐受患者可自行耐受n极少呼吸抑制及极少呼吸抑制及“成成瘾”的的发生生总结n奥施康定奥施康定的主要成分的主要成分盐酸酸羟考考酮是是强阿阿片片类药物，无天花板效物，无天花板效应，剂量无封量无封顶，可可满足个体化治足个体化治疗的需要；的需要；n奥施康定奥施康定不良反不良反应低，且随低，且随时间延延长发生率降低，生率降低，为个体化治个体化治疗提供保障；提供保障；谢谢！
