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1、一例风湿性心脏病患者护理查房一例风湿性心脏病患者护理查房郑婷婷目录知识回顾知识回顾病史简介病史简介护理诊断及措施护理诊断及措施健康教育健康教育辅助检查辅助检查护理治疗护理治疗 心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。定义风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等
2、现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。正常的心脏有四个瓣膜正常的心脏有四个瓣膜二尖瓣，三尖瓣，二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣主动脉瓣，和肺动脉瓣这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实实,保证血液循环向着固定方向保证血液循环向着固定方向，这就好比我，这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用
3、下，活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进，气体只能充进，这些这些“活门活门”就就 是心脏的瓣膜。是心脏的瓣膜。防止心房和心室在收缩或舒张防止心房和心室在收缩或舒张防止心房和心室在收缩或舒张防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血时出现血液返流，保证循环血时出现血液返流，保证循环血时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动液朝一个方向流动液朝一个方向流动液朝一个方向流动。2024/7/24连接左房与左室左房与左室之间的通道连接右室与肺动脉，右室出口连接右房与右室，右房与右室之间的通道连接左室与主动脉，左室出口最常见临床上常见的心脏瓣膜病变有：临床上常见的心脏瓣膜病变有：1、二尖
4、瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。2024/7/24二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄最常见的原因是二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后至少风湿热。急性风湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣需要两年始形成明显二尖瓣狭窄。约半数病人没有急性狭窄。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反复链球风湿热史，但多有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史。菌咽峡炎或扁桃体炎史。二尖瓣狭窄患者中二尖瓣狭窄患者中2/32/3为女性。为女性。约约2525的风湿性心脏病（风心的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄，病）患者为单纯性二尖瓣狭窄
5、，二尖瓣狭窄伴关闭不全占二尖瓣狭窄伴关闭不全占4040 。主动脉瓣常同时受累。主动脉瓣常同时受累。临床表现临床表现（一）症状（一）症状 1.1.呼吸困难：最常见的早期症状，呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精神紧张，感染，妊娠或心运动，精神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱因。多先有劳力房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。间阵发性呼吸困难。2.2.咯血：可表现为血性痰或血丝咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见为严重二突然咯大量鲜血，常见为严重二尖瓣狭窄，可
6、为首发症状。急性尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3 3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。气管有关。4 4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。肺动脉压迫左喉返神经所致。（二）（二）体征1.1.视诊：二尖瓣面容。视诊：二尖瓣面容。2.2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。触诊：心尖部可
7、触及舒张期震颤。3.3.叩诊：心界呈梨形。叩诊：心界呈梨形。4.4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。杂音。实验室及其他检查X线检查：轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常，中、重度狭窄而致左心房显著增大时可见“梨形心” 心电图：左心房增大，可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。M型示“城墙样”改变。治疗要点1.1.一般治疗一般治疗有风湿热活动者，应给与抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发，一般应坚持至病人40岁甚至终生应用苄星青霉素120万单位，每四周注射一次，每次注射之前均应常规皮试呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿
8、剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。无症状者，避免剧烈体力活动，每612个月门诊随访。2.并发症的治疗并发症的治疗（1）心房颤动：房颤伴快速心室率时可先静注毛花苷丙，常不能满意控制心室率，此时应联合使用受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔或钙通道阻滞剂如地尔硫卓、维拉帕米；如出现肺水肿、休克、心绞痛应行电复律。（2）右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂等。（3）急性肺水肿：处理原则与急性左心衰所致的肺水肿相似，注意选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，仅在房颤伴快速心室率时可静注毛花苷丙类，以减慢心室率。（4）预防栓塞：有栓塞史或超声检查示左心房附壁血栓者，如无抗凝禁
9、忌症应长期服用华法林。3.3.手术治疗手术治疗：经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工 瓣膜置换术等。2024/7/24病史简介病史简介患者患者 7 7床床 杨南香杨南香 63 63岁岁 2015016051 20150160512015 3 202015 3 20入院入院 患者因反复心慌心悸30年伴咳嗽咳痰半月入院现病史现病史 心慌胸闷，活动后加重， 半月前受凉后出现咳嗽咳痰，伴有恶心呕吐，曾在怀宁县医院诊断为“风湿性心脏病，房颤，心功能3级，肺部感染，胃炎”，经治疗好转后出院，3.19夜间病情再次加重，病程中饮食睡眠欠佳，端坐呼吸，高枕入睡，体重轻度下降。既往史既往史 胆囊炎、怀宁县心脏
10、彩超提示风湿性心脏病：1.二尖瓣狭窄 2.肺动脉高压 （中度）伴三尖瓣反流（中度）体格检查体格检查 T:36.4 P:100次/分 R:20次/分 BP:174/100mmHg 双肺呼吸音粗，HR:150次/分，心律不齐，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及杂音。剑突下压痛阳性。诊断诊断 1.风湿性心脏病：二尖瓣狭窄；快室律房颤 心功能不全：心功能3级;2.胃炎；3.高血压？2015.3.20 9:39 患者胸闷不适，医嘱予心电监护监测生命体征4小时，0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.2mg缓慢静推。 9:59 予呋塞米20mg静推3.21 9:13 再诉胸闷不适，医嘱予0.9%NS20ml+去乙酰
11、毛花苷0.2mg缓慢静推 9:33予呋塞米20mg静推。治疗用药治疗用药静静脉脉用用药药丹红丹红30ml泮托拉唑泮托拉唑80mg口口服服药药地高辛地高辛0.125mg QD(单独使用单独使用） 硝酸梨酯片硝酸梨酯片5mg Tid呋塞米呋塞米20mg Bid螺内酯螺内酯40mg Bid地尔硫卓片地尔硫卓片30mg Tid泮托拉唑肠溶胶囊泮托拉唑肠溶胶囊40mg QN华法林法林钠片片1.25mg口服口服QD控制房颤扩血管，改善心脏供血及减轻心脏负荷改善心功能治疗高血压防止血栓形成护胃化化验验结结果果项目项目数值数值正常值正常值中性粒细胞百中性粒细胞百分比分比15.02050中性粒细胞计中性粒细胞计
12、数数6.51.86.3白蛋白白蛋白52.006072.9血小板压积血小板压积0.3300.1080.272脑钠肽前体测脑钠肽前体测定定1784.00300糖类抗原糖类抗原76.8035辅辅 助助 检检 查查入院心电图提示快速房颤入院心电图提示快速房颤胸片示：胸片示：1.右肺中叶及左肺上叶舌段少许炎症，右肺中叶及左肺上叶舌段少许炎症，双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。2.心影增大，纵膈淋巴结心影增大，纵膈淋巴结肿大肿大彩超提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变、彩超提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变、二尖瓣狭窄、主动脉瓣膜少量反流二尖瓣狭窄、主动脉瓣膜少量反流心房颤动并长心房颤动并长RR间期、交接性逸搏、
13、间期、交接性逸搏、STT改变改变主要护理问题主要护理问题 1、心输出量减少：与二尖瓣关闭不全有关2、气体交换受损：与慢性肺淤血、肺部感染有关3、焦虑:与病情进展，睡眠饮食较差有关4、睡眠形态紊乱：与胸闷加重有关5、知识缺乏:与患者缺乏疾病相关知识有关6、营养失调：与食欲较差有关7、活动无耐力：与心排血量下降致体循环淤血，心功能下降，病人活动能力受限有关8、有受伤的危险：与患者活动能力下降有关9、潜在并发症：栓塞、出血、急性脑水肿P1.心输出量减少心输出量减少目标：血压在正常范围内，心律齐且次数正目标：血压在正常范围内，心律齐且次数正常。常。密切监测患者的生命体征，尤其是血压，心率的变化。减少机
14、体耗氧量减轻心脏负担：嘱患者减少活动，尽量卧床休息为主，若出汗多，应勤换衣裤、被褥、防止受凉。待实验室检查正常后再逐渐增加活动。控制钠盐的摄入：嘱患者进食低盐低脂饮食。药物护理：洋地黄护理评价：患者血压恢复正常，心率正常护理评价：患者血压恢复正常，心率正常P2.气体交换受损气体交换受损目标：患者呼吸困难，胸闷症状缓解，夜间目标：患者呼吸困难，胸闷症状缓解，夜间能平卧能平卧嘱病人卧床休息，取半坐卧位遵医嘱使用治疗心衰药物以及活血化瘀药物，减轻心脏负荷，改善胸闷观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大
15、汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。护理评价：患者呼吸困难胸闷症状明显缓解，夜护理评价：患者呼吸困难胸闷症状明显缓解，夜间能平卧间能平卧P3.焦虑焦虑目标：患者病人和家属的焦虑感减轻目标：患者病人和家属的焦虑感减轻告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反，焦虑可加重病情提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感护理评价：患者及家属有信心面对疾病护理评价：患者及家属有信心面对疾病P4.睡眠形态紊乱睡
16、眠形态紊乱护理目标护理目标:患者能够有良好的睡眠患者能够有良好的睡眠鼓励患者完善相关检查，积极配合治疗以改善心慌胸闷不适症状从而改善睡眠状况。提供安静舒适的睡眠环境，避免声光刺激，睡前可饮热牛奶，避免咖啡浓茶刺激。嘱患者睡前保持情绪稳定，护理评价：患者夜间能够安静入睡护理评价：患者夜间能够安静入睡P5.知识缺乏知识缺乏目标：患者能够了解疾病相关知识，掌握用目标：患者能够了解疾病相关知识，掌握用药的作用及副作用药的作用及副作用告知患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制、临床表现。告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用， 学会自我检测。告知患者减少活动的必要性。护理评价：患者能够了解疾病相关知识，
17、能够护理评价：患者能够了解疾病相关知识，能够正确服药正确服药P6.营养失调营养失调目标：患者能够正常进食目标：患者能够正常进食选用高蛋白、高维生素、适当热量易消化饮食，如鸡蛋羹、新鲜水果蔬菜、瘦肉。卧床休息为主，减少机体消耗。护理评价：患者能够正常进食护理评价：患者能够正常进食P7.活动无耐力活动无耐力目标：病人能做自己力所能及的事情目标：病人能做自己力所能及的事情评估患者的心功能状态：患者体力活动明显受限制，休息时无症状，稍事活动（低于平时一般活动量）即引起气急、心悸，休息较长时间后症状才能缓解，有轻度脏器淤血体征，属于心功能三级。制定活动计划：严格限制一般的体力活动，以卧床休息为主，鼓励患
18、者日常生活自理或者在协助下自理。督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量，告知患者在活动过程中若出现心悸、呼吸困难、头晕眼花、心前区不适，应立即停止活动。护理评价：患者进行日常活动未出现胸闷心慌护理评价：患者进行日常活动未出现胸闷心慌P8.有受伤的危险（有受伤的危险（Morse：75分）分）护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床床头悬挂警示标识并告知标识的含义拉起床栏，留陪护一人清除障碍物，夜间开启壁灯每周动态评估风险分值做好患者及家属防跌倒的健康教育，提高防跌倒意识嘱患者尽量穿大小合适防滑的鞋子、裤子长度适中防止绊倒起床时注意安全，起床分三步：醒来后先躺5分钟
19、，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。这样可以避免头晕导致摔倒。护理评价：患者未发生跌倒坠床护理评价：患者未发生跌倒坠床P10.潜在并发症潜在并发症栓塞栓塞护理目标：患者不发生栓塞护理目标：患者不发生栓塞评估栓塞的危险因素：患者有房颤（危险因素），再注意动态监测凝血四项有无异常。教会患者学会病情观察：脑栓塞：神志和精神改变肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、 肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀休息与活动：鼓励病人轻度活动、勤按摩下肢促进血液循环。遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药。护理评价：患者未发生栓塞护理评价：患者未发生栓塞 最常见P10.潜在并发症潜在并发症出血出血目标：患者服药期间能够不
20、出血或者尽量少目标：患者服药期间能够不出血或者尽量少出血出血禁食过硬或过粗糙食物，防止牙龈及消化道出血。护士行静脉穿刺时应尽量一次成功，避免皮肤增加出血点。拔针时应嘱患者多按压片刻，按压至不出血为止。严格遵医嘱使用华法林，做好患者的用药指导观察患者皮肤有无出血点护理评价：患者无出血症状发生P9.潜在并发症潜在并发症急性肺水肿急性肺水肿治疗原则（口诀）：治疗原则（口诀）：治疗原则（口诀）：治疗原则（口诀）：A.A.端坐位，腿下垂，强心利尿打端坐位，腿下垂，强心利尿打端坐位，腿下垂，强心利尿打端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，四肢轮扎来放血，激素镇静吗啡，血管扩张氨茶碱，四肢轮扎来放
21、血，激素镇静吗啡，血管扩张氨茶碱，四肢轮扎来放血，激素镇静吗啡，血管扩张氨茶碱，四肢轮扎来放血，激素镇静加高氧。加高氧。加高氧。加高氧。B.B.坐起来打三针坐起来打三针坐起来打三针坐起来打三针( (吗啡，速尿，氨茶碱）吗啡，速尿，氨茶碱）吗啡，速尿，氨茶碱）吗啡，速尿，氨茶碱）.体位：体位：患者应采用躯体直立、双腿下垂位，使下肢静脉回流减少。2.吸氧：吸氧：高流量酒精（2030%）湿化吸氧，最好面罩加压吸氧。减低肺泡内泡沫表面张力。因加压吸氧不仅能纠正缺氧，还能通过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡和降低静脉回心血量3.3.镇静：镇静： 吗啡：有解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极 度加快的作用
22、. 适应证：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者，老年病人慎用。 用法：35mg稀释后缓慢静脉注射，必要时12h后重复使用出院指导出院指导1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘3.合理安排活动与休息，避免重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状
23、态和生活质量出院指导出院指导4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助或自测脉搏，当脉搏60次/分时或节律不规则时就暂停药物或及时就诊5.教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧6.嘱病人定期门诊随访，防止病情发展地高辛地高辛中毒及预防中毒及预防地高辛是临床常用的强心药，治疗量与中毒量非常接近。若服用不当，极易发生中毒反应。常见有（1）消化道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等；（2）视觉障碍，如黄视、绿视、视力模糊、畏光等；（3）神经系统症状，如眩晕、头痛、失眠、谵
24、妄、精神错乱等；（4）心脏反应，表现为与心脏病本身症状很难区别的各种心律失常，如室性早搏、阵发性室上性和室性心动过速、心房颤动及不同程度的房室传导阻滞等。特别是老年心衰病人，更易发生中毒症状。因此，在使用地高辛时需注意！严格按照医嘱服用，按时按量，不得随意更改用药次数和剂量告知患者与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，使用这些药之前应告知医生。严格按照医嘱服药，教会病人数脉搏，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，并告知医生。同时监测心率、心律及心电图变化。长期应用地高辛者必须警惕中毒信号，一般先会出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、眩晕、幻视等。
25、由于心功能不全加重时也会出现上述反应，因此应准确鉴别是否地高辛中毒 在用药期间，定期检查心电图、监测血液地高辛浓度，注意中毒迹象，及时调整剂量华法林用药宣教在日常生活中应注意：进食易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维食物和刺激性食物；进食后漱口，用软毛牙刷刷牙或用棉球清洁口腔；用生理盐水棉签湿润、清洁鼻腔，防止鼻出血；不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，修剪指甲，防止抓伤；保持大便通畅，预防便秘；注意皮肤护理，保持皮肤清洁、干净、完整；勤整理，保持床单平整、干净、无异物，衣物柔软宽松。同时，注意观察尿液和大便颜色，有无肉眼血尿及便血出现。风湿性心脏病的预防风湿性心脏病的预防1.防治链球菌感染
26、:对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。2. 劳逸结合：适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。 3.合理饮食。 (1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。 (2)
27、减少高脂肪饮食：高脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。 (3)与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。 (4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。 （5）.戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。4.保持情绪稳定：不少风心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要保持情绪稳定。谢谢聆听！
