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1、病例讨论内三区钟爱虹病史摘要v患者男性，44岁，因反复咳嗽、咳痰、发热、乏力4个月，于2005年4月29日入院。v患者于入院前4个月出现咳嗽，咳痰，发热，体温最高达40.50C，伴有畏冷、寒战、乏力，无头痛、头晕、呕吐，无胸痛、咯血，无皮肤粘膜出血，无腹痛、腹胀。病史摘要v就诊于龙岩市第一医院，行纤支镜、肠镜、双肺CT平扫、骨髓象等检查，考虑为“肺炎，骨髓增生异常综合征”，予抗感染、升白细胞、对症等治疗40多天，病情无好转，仍有咳嗽、咳痰、高热、乏力。病史摘要v2005年4月7日转诊省级一家医院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗体等检查，末明确病因。并予“特美汀、丁胺卡那、舒普深、
2、亚新比妥、大扶康、斯皮仁诺、泰能、万迅”等抗感染、升白细胞、对症等治疗，发热等症状末见好转。后发现右锁骨上一花生米大小淋巴结，经行淋巴结活检，病理示淋巴结结核伴干酪样坏死。故请我院会诊，于2005年4月29目转诊我院。体格检查v入院查体：T 38.90C， R23次/分，神清，贫血面容，恶液质外观，巩膜无黄染，反应迟钝，口唇、四肢末梢紫绀；全身散在对称性皮疹。颈稍强直，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿性罗音，HR88次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度浮肿，神经系统检查无异常发现。辅助检查v05-04-14风疹病毒IgG 阳性（+），风疹病毒IgM 阴性（-
3、）。巨细胞病毒IgG 阳性（+）。弓形虫阳性（+），弓形虫IgM 阴性（-）。v05-04-29己肝两对半:小三阳. v05-05-05血TB-Ab阳性.v05-05-05左胸水涂片末查见瘤细胞.v 05-05-05右胸水涂片查见少量异型细胞v05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml, 铁蛋白623.4ng/ml辅助检查v2005-4-29血常规：WBC0.40109/L,RBC1.801012/L,Hb57 g/L,PLT99109/L,NEUT#*109/L,SR78mm/h。v2005-5-2血常规：WBC0.40109/L,RBC2.271012/L,Hb7
4、1g/L,PLT111109/L,NEUT#*109/L,SR26mm/h。v2005-5-6血常规：WBC0.40109/L,RBC3.021012/L,Hb92g/L,PLT116109/L,NEUT#*109/L,SR50mm/h。v2005-5-9血常规：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。辅助检查v2005-4-29肝肾功能电解质：总胆30.28umol/L，直胆7.95 umol/L，间胆22.33 umol/L，GPT40U/L,GOT27 U/L,GGT31 U/L,白蛋
5、白31.6g/L,球蛋白14.7g/L, 尿素氮肌酐正常，钾离子2.61mmol/L钠离子127.3mmol/L氯离子93mmol/L离子钙1.13mmol/L。v2005-5-5血生化：总胆8.10umol/L，直胆3.05 umol/L，间胆5.05 umol/L，GPT18U/L,GOT12 U/L,GGT33 U/L,白蛋白33.2g/L,球蛋白18.8g/L,尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.24 mmol/L,低密度脂蛋白1.50 mmol/L,载脂蛋白A0.58 g/L,载脂蛋白B0.58 g/L,钾离子3.38mmol/L,钠离子138mmol/L
6、,氯离子100mmol/L,离子钙1.12mmol/L。辅助检查v05-04-29 T淋巴细胞亚群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.v05-04-29血气：PH7.520;PO2 47mmHg,PCO2 29.2mmHg,SO2 88%.辅助检查v2005-04-19痰培养：光滑假丝酵母v2005-04-21痰培养：念珠菌生长v2005-4-29血培养致病菌：无细菌生长v2005-4-30右胸水培养致病菌：未检出致病菌v05-04-29左胸水常规:黄,浊,碱性,李凡它:阴性, 比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,
7、氯化物103 mmol/L,细胞数100X106/L,LDH170u/L.辅助检查2005-04-11颅脑MRI检查：末见明显异常。2005-4-29EKG:1、肢联低电压 2、右心室劳损辅助检查v05-04-12骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。v05-05-10骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。与05-04-12比较无明显改变。辅助检查v2005-4-29B超：双胸腔积液，左液性暗区59mm，右液性暗区76mm；心包少量积液，液性暗区6mm；肝实质回声增粗，胆囊结石，脾肿大，右肾囊肿。v2005-5-5B超：双胸腔少量积液，左液性暗区10mm，右液性暗区14mm；心包少量积液，液性暗区4m
8、m。辅助检查v05-05-05脑脊液：无色，清，白细胞35X106/L，小淋巴细胞95%，葡萄糖2.30mol/L，总蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为异常脑脊液细胞学，提示颅内感染2005-02-21胸片2005-03-10胸部CT2005-03-10胸部CT2005-03-30胸部CT2005-04-14胸部CT2005-04-14胸部CT2005-04-28胸片初步诊断？v双肺阴影待查：肺结核？真菌？肺癌？v右锁骨上淋巴结结核v双胸腔积液：结核性？炎性？癌性？低蛋白血症？v结核性脑膜炎？v白细胞减少v粒细胞缺乏症v重度贫血v低钠低氯低钾血症v 型
9、呼吸衰竭，呼吸性碱中毒v药物性皮疹处理措施v2005-04-2905-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗结核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降颅压，地塞米松10mg减少结核中毒症状，抽胸水，纠正贫血、升白细胞，阿托莫兰、凯西莱保肝，补充白蛋白、电解质，对症，支持等处理。患者病情好转，抗痨、抗感染等治疗有效，无发热。处理措施v升白细胞：金磊赛强150ug日一皮下注射，因WBC0.40109/L不升，5月6日改为300ug日一皮下注射；5月9日复查WBC0.25109/L，5月10日改为促粒素300ug日一滴注后逐渐上升。v抗痨治疗：5月5日因肝功正常，复查胸片病灶明显吸收，体温控
10、制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0 qd抗痨，并予地塞米松减量为5mg治疗。2005-05-05胸片病情恶化v2005-05-08夜里高热39.5，伴畏冷、寒战，咳少量黄痰，查体双肺可闻及少量湿啰音。 辅助检查v05-05-12血气：PH7.462;PO2 64.9mmHg,PCO2 29.9mmHg,SO2 93.6%.v2005-5-9血常规：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。v2005-5-12血常规：WBC0.45109/L,RBC2.011012/L,Hb62g/L
11、,PLT142109/L,NEUT#0.23109/L,SR132mm/h。v2005-5-16血常规：WBC1.17109/L,RBC1.901012/L,Hb57g/L,PLT164109/L,NEUT#0.80109/L,SR105mm/h。v05-05-18痰涂片末查见瘤细胞辅助检查v2005-5-20动态EKG：频发性室性早搏，心率变异性轻中度异常，提示心脏交感神经兴奋。v2005-5-19EKG:1.窦性心动过速 2.室性早搏，有的呈三联律病情恶化原因分析：vRFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应？v激素减量过快的反应？v粒缺病人感染未控制？还是合并深部真菌感染？病毒感染？ v抗痨不
12、够强，结核恶化？还是结核中毒症状？v其他？v此次病情恶化与2005-4-28外片病灶恶化有否共同点？2005-05-16胸片对应的治疗措施：v2005-05-09因莫西沙星缺药，改为美罗培南0.5tid加强抗感染，加强的松30mg qd 治疗。v5月9日因皮肤黄染，查肝功异常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。v仍反复发热，2005-05-13起停用氟康唑、美罗培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸钾加强抗感染、抗痨后病情又见好转，5月16日后发热体温控制正常。5月17日地塞米松减量为2.5mg治疗，因肝功好转，加INH0.3静注加强抗痨。5月24日复查胸片病灶明显吸收。辅助检查v
13、2005-5-9血生化：总胆70.24umol/L，直胆35.22 umol/L，间胆35.02 umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白19.9g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.05 mmol/L,高密度脂蛋白0.52mmol/L,低密度脂蛋白1.24 mmol/L,载脂蛋白A0.88 g/L,载脂蛋白B0.48 g/L,钾离子3.55mmol/L,钠离子125.5mmol/L,氯离子95.7mmol/L,离子钙1.13mmol/L。v2005-5-16血生化：总胆15.16umol/L，直胆3.63 umol/L，间胆11.53
14、umol/L，GPT51U/L,GOT26U/L,GGT73U/L,白蛋白24.5g/L,球蛋白19.3g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.17mmol/L,高密度脂蛋白0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81 mmol/L,载脂蛋白A0.50 g/L,载脂蛋白B0.61 g/L,钾离子2.71mmol/L,钠离子137.8mmol/L,氯离子101.2mmol/L,离子钙1.11mmol/L。辅助检查v05-05-23复查血气：PH7.434;PO2 83.3mmHg,PCO2 35.0mmHg,SO2 96.5% v05-05-26右胸水培养：结核分枝杆菌培养阳性。辅助检查v05-05
15、-31复查脑脊液：无色，清，白细胞4X106/L，小淋巴细胞68%，萄糖2.50mmol/L，总蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为正常脑脊液细胞学回顾分析病情恶化可能的原因： v肺结核并感染未控制、激素减量过快的可能性大。 vRFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应也有可能。v赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应，部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月，青壮年、初治菌阳病人多见，易被误认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案。国内文献报道发生率在0.1
16、%3.4% 治疗转归v6月13日与6月21日痰培养出肺炎克雷伯氏菌，对头孢噻肟敏感，对头孢他啶、SMZco耐药，6月22日改为头孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出现发热，6月30日与7月5日痰还是培养出肺炎克雷伯氏菌，但对头孢噻肟耐药，对头孢他啶、SMZco敏感，7月6日改为头孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌。以后病情好转。治疗转归v病人有小三阳， 5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉维酸钾抗痨期间还出现肝功能损害至GPT 650U/L,GOT 590U/L,GGT461U/L ，予阿拓莫兰、联苯双酯、甘利欣、舒肝宁、肌苷等保肝治
17、疗后好转。辅助检查v05-06-03痰培养：结核分枝杆菌培养阳性。v05-06-20脑脊液培养：结核分枝杆菌培养阴性。v05-07-12脑脊液培养：结核分枝杆菌培养阴性。v05-07-17痰培养：结核分枝杆菌培养阴性。辅助检查v2005-6-6痰培养致病菌：未检出致病菌v2005-6-13痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-6-21痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15血培养致病菌：无细菌生长v2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌辅助
18、检查v05-06-23复查骨髓象示：与05-05-10比较粒系增生明显。v2005-7-12 复查B超：双胸腔少量积液，左液性暗区4mm，右液性暗区5mm；心包少量积液，液性暗区4mm；肝实质回声增粗，胆囊多发结石，脾轻度肿大 2005-05-24胸片出院诊断v浸润性肺结核双上中下涂（-）培（+）初治并感染 结核性胸膜炎双下涂（-）培（+）初治 结核性脑膜炎 右锁骨上淋巴结结核v 白细胞减少 粒细胞缺乏症 重度贫血v 型呼吸衰竭 呼吸性碱中毒v 低钠低氯低钾血症 低蛋白血症v 乙病毒携带者v 药物性皮疹v 胆囊结石v 脾肿大v 右肾囊肿还需探讨的问题？v如何解释粒细胞缺乏症、贫血、红细胞减少？结核骨播散引起骨髓抑制？vRFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应后是否可以继续不停药抗痨治疗观察？如果肝功能继续损害，是否会引发医疗纠纷？v病情恶化时的肝功损害是否可以解释为类赫氏反应的一过性改变？v免疫功能损害患者除易感染肺结核外，还易发生多种其他病原感染。免疫功能损害患者感染肺结核后往往缺乏典型影像及临床表现，痰结核菌检出及结核菌素实验阳性率低，故使疾病变得更复杂，临床上应避免漏诊和误诊。2005-06-06胸部CT2005-06-06胸部CT2005-06-06胸部CT
