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1、从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念杨向军杨向军杨向军杨向军苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院20212021年年年年7 7月月月月2 2日日日日 北京北京北京北京1心肌细胞是非随意肌心肌细胞是非随意肌非自律性心肌细胞非自律性心肌细胞500-50-1000100200300400500(1)(2)(3)(4)阈值阈值VNa+VK+时间(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca+Na+ K+l-Ca+Na+Na+K+mhNa+ 门钠泵401234外膜内穿膜电位(mv)心脏细胞动作心脏细胞动作电位及其与离电位及其与离子活动的关
2、系子活动的关系 绝对不应期绝对不应期 相对不应期相对不应期 超常期超常期TT波降支波降支30ms易损期易损期3心脏跳动的触发器心脏跳动的触发器自律性细胞自律性细胞一、教育为主心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么窦律频率优先原那么窦律自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 6心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么房早，心房频率优先原那么房早，心房细胞自律性并超过窦房结细胞自律性并超过窦房
3、结自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 7心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么(房速房速自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 8心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么(房颤房颤自动保护原
4、那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 9心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么(房扑房扑自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 10心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么室早，心室变频率优先原那么室早，心室变自律性
5、并超过窦房结自律性并超过窦房结自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 11心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么(室速室速自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 12飞机的自我保护功能飞机的自我保护功能波音波音767双引擎双引
6、擎 B52八引擎八引擎二、分清敌我友心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳15心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性防止心脏停跳自律性防止心脏停跳16心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性交界性逸搏，自律性交界性逸搏， 防止心脏停跳防止心脏停跳窦房结窦房结房
7、室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 17心脏电活动遵循的规那么心脏电活动遵循的规那么频率优先原那么频率优先原那么自动保护原那么自动保护原那么不应期防止心率过快不应期防止心率过快自律性室性逸搏，自律性室性逸搏， 防止心脏停跳防止心脏停跳窦房结窦房结房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维 60-100次次/分分 40-60次次/分分 20-40次次/分分 18心律失常机制心律失常机制1：自律性增高：自律性增高19三、认清机制心律失常机制（2）不应期改变折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制缓慢传导缓慢传导心律失常机制心律失常机制3
8、：触发活性：触发活性 早后除极与触发活动早后除极与触发活动早后除极与触发活动早后除极与触发活动22心律失常发生的机制心律失常发生的机制 迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动23抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类Vaughan WilliamsI类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂II类：类： 受体阻滞剂受体阻滞剂III类：钾通道阻滞剂类：钾通道阻滞剂IV类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂24抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 Williams类别类别类别类别 作用通道作用通道作用通道作用通道 APD APD或或或或 常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表
9、药物 和受体和受体和受体和受体 QT QT间期间期间期间期 Ia Ia 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina+ Ina+ 延长延长延长延长+ + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib Ib 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina Ina 缩短缩短缩短缩短+ + 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic Ic 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina+ Ina+ 不变不变不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡
10、尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* * II II 阻滞阻滞阻滞阻滞 1 1 不变不变不变不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞阻滞阻滞 1 1 2 2 不变不变不变不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔III III 阻滞阻滞阻滞阻滞I IKrKr 延长延长延长延长+ + 多非利特、多非利特、多非利特、多非利特、索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 阻滞阻滞阻滞阻滞I IKrKrI Itoto 延长延长延长延长+ + 替地沙米替地沙米替地
11、沙米替地沙米 阻滞阻滞阻滞阻滞I Ikrkr激活激活激活激活I Ina-S na-S 延长延长延长延长+ + 伊布里特伊布里特伊布里特伊布里特 阻滞阻滞阻滞阻滞I IKrKrI IKs Ks 延长延长延长延长+ + 胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、azimilideazimilide 阻滞阻滞阻滞阻滞I IK K交感末梢交感末梢交感末梢交感末梢 排空去甲肾排空去甲肾排空去甲肾排空去甲肾 延长延长延长延长+ + 溴苄胺溴苄胺溴苄胺溴苄胺IV IV 阻滞阻滞阻滞阻滞I I ca-Lca-L 不变不变不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他其他其他其他
12、 开放开放开放开放I IK K 缩短缩短缩短缩短+ + 腺苷腺苷腺苷腺苷 阻滞阻滞阻滞阻滞M M2 2 缩短缩短缩短缩短+ + 阿托品阿托品阿托品阿托品 阻滞阻滞阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵泵泵 缩短缩短缩短缩短+ + 地高辛地高辛地高辛地高辛 25抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 Williams类别类别类别类别 作用通道作用通道作用通道作用通道 APD APD或或或或 常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物 和受体和受体和受体和受体 QT QT间期间期间期间期 Ia Ia 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina+ Ina+ 延长延长延长延长+ + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、
13、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib Ib 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina Ina 缩短缩短缩短缩短+ + 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic Ic 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina+ Ina+ 不变不变不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* * 26抗心律失常药物评述抗心律失常药物评述类别类别类别类别 作用通道作用通道作用通道作用通道 APD APD或或或或 常用代表药物常用代表药物常用代
14、表药物常用代表药物 和受体和受体和受体和受体 QT QT间期间期间期间期 Ia Ia 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina+ Ina+ 延长延长延长延长+ + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib Ib 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina Ina 缩短缩短缩短缩短+ + 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic Ic 阻滞阻滞阻滞阻滞Ina+ Ina+ 不变不变不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮
15、、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* * 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁: :疗效好，过敏反响多、尖端扭转型室速，价廉疗效好，过敏反响多、尖端扭转型室速，价廉疗效好，过敏反响多、尖端扭转型室速，价廉疗效好，过敏反响多、尖端扭转型室速，价廉少用，国内无货少用，国内无货少用，国内无货少用，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常
16、有特效苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效妥卡尼：无货妥卡尼：无货妥卡尼：无货妥卡尼：无货氟卡尼：无货氟卡尼：无货氟卡尼：无货氟卡尼：无货普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服
17、，房早、室早有一定疗效莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效27抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 Williams类别类别类别类别 作用通道作用通道作用通道作用通道 APD APD或或或或 常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物 和受体和受体和受体和受体 QT QT间期间期间期间期 II II 阻滞阻滞阻滞阻滞 1 1 不变不变不变不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔尔尔尔 阻滞阻滞阻滞阻滞 1 1 2 2 不变不变不变不变 纳多洛尔、
18、普柰洛尔、索他洛纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔尔尔尔通过降低机体的交感活性来减慢心室率窦速、房扑、通过降低机体的交感活性来减慢心室率窦速、房扑、通过降低机体的交感活性来减慢心室率窦速、房扑、通过降低机体的交感活性来减慢心室率窦速、房扑、房颤、房早、房速、室早。房颤、房早、房速、室早。房颤、房早、房速、室早。房颤、房早、房速、室早。28抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 Williams类别类别类别类别 作用通道作用通道作用通道作用通道 APD APD或或或或 常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物 和受体和受体和受体和受体 QT Q
19、T间期间期间期间期 III III 阻滞阻滞阻滞阻滞I IKrKr 延长延长延长延长+ + 多非利特、多非利特、多非利特、多非利特、索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 阻滞阻滞阻滞阻滞I IKrKrI Itoto 延长延长延长延长+ + 替地沙米替地沙米替地沙米替地沙米 阻滞阻滞阻滞阻滞I Ikrkr激活激活激活激活I Ina-S na-S 延长延长延长延长+ + 伊布里特伊布里特伊布里特伊布里特 阻滞阻滞阻滞阻滞I IKrKrI IKs Ks 延长延长延长延长+ + 胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、azimilideazimilide 阻滞阻滞阻滞阻滞I IK K交感末梢交感末梢交感末梢交感末
20、梢 排空去甲肾排空去甲肾排空去甲肾排空去甲肾 延长延长延长延长+ + 溴苄胺溴苄胺溴苄胺溴苄胺 29抗心律失常药物评述抗心律失常药物评述类别类别类别类别 作用通道和受体作用通道和受体作用通道和受体作用通道和受体 APD APD或或或或QTQT间期间期间期间期 常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物 IV IV 阻滞阻滞阻滞阻滞I I ca-Lca-L 不变不变不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他其他其他其他 开放开放开放开放I IK K 缩短缩短缩短缩短+ + 腺苷腺苷腺苷腺苷 阻滞阻滞阻滞阻滞M M2 2 缩短缩短缩短缩短+ +
21、阿托品阿托品阿托品阿托品 阻滞阻滞阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵泵泵 缩短缩短缩短缩短+ + 地高辛地高辛地高辛地高辛30情景一：某医院内科门诊侯诊室情景一：某医院内科门诊侯诊室患者甲对患者乙：患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫本领张大夫比李大夫本领大，我花了大，我花了50元看专家门诊，李大夫一个元看专家门诊，李大夫一个药也没给我用，后来张大夫给我开了两个药也没给我用，后来张大夫给我开了两个药，现在我不感到心慌了药，现在我不感到心慌了31情景二：某医院病区情景二：某医院病区 医生甲对医生乙：医生甲对医生乙：“1414床那个房颤床那个房颤病病人，礼拜一张主任查房主张用奎尼丁，礼人，礼拜一张主任查房主
22、张用奎尼丁，礼拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应用胺碘酮，你说我该怎么办？用胺碘酮，你说我该怎么办？ 医生乙：医生乙：“我们听缪主任的，她是药我们听缪主任的，她是药学权威，还在美国留过学，听她的，没学权威，还在美国留过学，听她的，没错啦。错啦。 32循证医学循证医学抗心律失常药物临床试验抗心律失常药物临床试验 当今的临床已从重视传统医学权威的旧模当今的临床已从重视传统医学权威的旧模当今的临床已从重视传统医学权威的旧模当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学式转化为以事实为依据的循证医学式转化为以事实为依据的循证医学式转化为以事实为
23、依据的循证医学evidence based medicineevidence based medicineevidence based medicineevidence based medicine。医生在遇到临。医生在遇到临。医生在遇到临。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为
24、依据。如析的结果为依据。如析的结果为依据。如析的结果为依据。如CASTCASTCASTCAST试验的结果疗效与死试验的结果疗效与死试验的结果疗效与死试验的结果疗效与死亡率相别离，改变了人们对心律失常治疗的观亡率相别离，改变了人们对心律失常治疗的观亡率相别离，改变了人们对心律失常治疗的观亡率相别离，改变了人们对心律失常治疗的观念念念念33心律失常抑制试验心律失常抑制试验CASTCAST目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率是否降低死亡率23712371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的19131
25、913例患者进行随机双盲抚慰剂对照试验例患者进行随机双盲抚慰剂对照试验随访：平均随访：平均9.79.7个月个月心律失常死亡：心律失常死亡：氟卡胺、英卡胺：氟卡胺、英卡胺：4.5% 4.5% 抚慰剂：抚慰剂：1.2%1.2%总死亡率：总死亡率：氟卡胺、英卡胺：氟卡胺、英卡胺：7.7% 7.7% 抚慰剂：抚慰剂：3.0%3.0%34抗心律失常药物的副作用抗心律失常药物的副作用致心律失常作用致心律失常作用抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜上离子通道的特性而发挥其抗心律失常上离子通道的特性而发挥其抗心律失常作用的作用的这种作用在改变病态心肌的离子通道活这种作用在改变病
26、态心肌的离子通道活性同时对正常心肌的离子通道也有影响性同时对正常心肌的离子通道也有影响所有抗心律失常药物都有致心律失常的所有抗心律失常药物都有致心律失常的可能可能负性肌力作用抑制心肌收缩力负性肌力作用抑制心肌收缩力35平津战役平津战役1948年年12月月-1949年年1月月 -抗心律失常药物治疗的策略抗心律失常药物治疗的策略东北野战军和华北军区第东北野战军和华北军区第东北野战军和华北军区第东北野战军和华北军区第二、第三兵团二、第三兵团二、第三兵团二、第三兵团100100100100万人万人万人万人 vs vs vs vs 傅作义集团个师，属傅作义集团个师，属傅作义集团个师，属傅作义集团个师，属
27、蒋介石系统的有个师蒋介石系统的有个师蒋介石系统的有个师蒋介石系统的有个师共共共共55555555万人万人万人万人36心律失常的治疗新理念心律失常的治疗新理念心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略是否要治疗战术如何治疗是否要治疗战术如何治疗是否要治疗战术如何治疗是否要治疗战术如何治疗在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位位，而把心
28、律失常是否消失放在第二位位，而把心律失常是否消失放在第二位位，而把心律失常是否消失放在第二位CASTCAST试验试验试验试验在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价疗效第一，副作用第二，对只是影响代价疗效第一，副作用第二，对只是影响代价疗效第一，副作用第二，对只是影响代价疗效第一，副作用第二，对只是影响生活质量的心律失常要权衡利弊副作用第一，生活质量的心律失常要权衡利弊副作用第一，生活质量的心律失常要权衡利弊副作用第一，生活质量的心律失常要权衡利弊副作用第一，疗效第二疗效
29、第二疗效第二疗效第二37室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理1 1无器质性心脏病一般无需治疗。病症明显者以消除病症为主，治疗以去除诱因，受体阻滞剂为主室性心动过速室性心动过速ventricular tachycardia自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速发作时间30秒和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、B电复律手术RFCAICD室扑室颤室扑室颤ventricular flutter and ventricular fibrillation为致命性心律失常临床表现为突然意识丧
30、失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入谢谢！谢谢！COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn!xSwLAmfV0sMW%pwzZNYCl!%86zRuAfxlWb8*&1h2NTxB3cxjjBFAsF6rH*6f*C%jifzxwL%qr8W-TQ*fq7#23fayJvZVM7Fkht-sl*FAVHSE6$iwc2Vijuys8JBxVbyw*-wopIPi)GB6XHXKBmri#cS&-VwoYNDk3yJYpJQprG(VcjeqfNIHR2YvrwS+b+kAjk&I4S5lFs7AKkpe9+dPFDVb0wUDO2eAsD
31、V+Ll)XUn0NABTTx-HJd0JLkQ!2A%M$s$2EMFQQZKE-P3YSo-LAGC9u(piI$8gCLzo5Z$+$xxNMxTqwPHnS5tOI-nkz*5GYhX*Ai-qq&Rs%OhPfmM2oU%cHrlps8FkzBrrodGyHL9BGGz7AUTD(cby5MB%U0LMmcypmLAGnqvgq)HiBRf7!OyngCZ7sI6MZ7-d7YsyNc4rgIONeM1Pldh-1ORk#AxN2AbewkRyAc-vx3M16aRc6npxY%O*5xY#P-8Yu&z%5wLshit5oH$B&4W8li9dvS&HT0!$KwidICW#mer
32、Q49H(53FPMUu#cbXJwB9RTJqyJQjKHpDh1d7M+bw%b17X5qwT1r#0sMuSrOyGqAJ0Qle0(X31yYq$qPIN3YAt9C&ieE3YtD6MLVbCjPmb51sXmJcNLr5f8Ug)OC1177zSI&6!4rHETqFFFyA&!EuSJ%6lpdmG4S#OonJ(*Cfx2Tao-%ktoG*C+oMNAD7qrX+bM+g094Q2H#Z(Rk$X$5RW%tUnPd9DJdj)%2vd78xrc7bitY+C8#WPBJbTfTr#dATmSs*wNwq6Y-1bnu8-PJnMzu)A%-cQnG%tobmOTpggN5G
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