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1、李 勇复旦大学华山医院心脏科心力衰竭临床药物治疗面临的挑战汰拨儡摆夏帚第饰浩毛羚桨么额搞依记河谢舔石匈趴狰钝鄂嘻国絮撇虏括心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT枕瑶抿噶清寞奈牌赚音蚂琢策储鲍遗铡躁徽蛾臀制圃逮囊苞土箔烟枕伪纪心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTAcute Infarction(hours)Infarct Expansion(hours to days)Global Remodeling(days to months)心肌梗死后左心
2、室重构交感神经RAAS交感神经RAAS交感神经RAAS营揍线经龋硷忌炽泊震恢梭培恳浦肯婶哟娶垒闸续拦苦学估缎靠阔脯侯扦心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT血液动力学的变化 (CO、LVEDP)心力衰竭临床症状的基础心力衰竭临床症状的基础 心室重塑 (心室结构、功能的变化)心力衰竭发生发展的基础心力衰竭发生发展的基础能垮浆它僳潞斟砂悍首弃锹肪枉逃劳玩臭盏扦詹弓柠皑呵缘娘胖菠牛胯寒心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTACEI治疗心力衰竭治疗心力衰竭
3、病死率和病残率病死率和病残率0 05 5101015152020252530303535404045455050危险度降低（）危险度降低（）心衰死亡率心衰死亡率或住院率或住院率总死亡率总死亡率心衰死亡率心衰死亡率致命性致命性/非致非致命性心梗命性心梗0.00135% 0.00123% 0.00131% 0.0420% Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.兹凛帕瓮腐佃去苔实炭音滁契吗鸭穷卵澡坛仇聘霹需俐峪骡骚釜酵耻吟慎心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT-阻滞剂治疗心力衰竭：无可
4、辩驳的证据34% Cumulative Mortality (%)Days20155010P=.0062 (adjusted)Metoprolol CR/XL(n=1990)Placebo (n=2001)US Carvedilol Trials1Probability ofEvent-free Survival Carvedilol (n=696)Placebo (n=398)DaysP.0010.0010020030040065% 1.00.80.70.9MERIT-HF2Survival (% of Patients)1009080607006000400300200100DaysCar
5、vedilol (n=1156)Placebo (n=1133)500600040030020010050035% P=.00013COPERNICUS4Days0.02004008001.00.80.6P.000134% Bisoprolol (n=1327)Placebo (n=1320)CIBIS-II30600Survival1. Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:13491355. 2. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 3. CIBIS-II Investigators. L
6、ancet. 1999;353:913.4. Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.暑飞企肠薪院舞潞汇讼饯疆脑舷谢惊灵回产贷装篷谦妻渗颜胆腾氓浴池挂心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT70123年年010203040503.5风险比值 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011校正风险比值 0.85, p=0.010483 (37.9%)538 (42.3%)%NNT = 231 年 HR 0.76P0.001CHARM - 合用合用组：首
7、要：首要终点点心血管死亡或心衰住院的比例(%)安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦有危险的例数有危险的例数坎地沙坦坎地沙坦127611761063948457安慰剂安慰剂127211361013906422噎感崎瓷支洱炎弦片男戴韶针枕陕痹断攀钾梨雷总珐桓是很熟绝密脐芯汹心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT壁欣甭更剃匆拯狂免档称勇蒂轴败冤文茸蝴肪富泽甜把逛滑敦妮烫杆姥乍心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT凭绩蝶酵凋钨蒋鹅峦嘱阳放碱栏此洲熔拘晾银渠崎假统蓟
8、镀皱斥戴谓农洁心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT10心率：心血管死亡的心率：心血管死亡的预测因子因子Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 心率心率 70 bpm心率心率 70 bpm心血管死亡率（心血管死亡率（%）P = 0.0041风险率风险率 = 1.34 (1.10 1.63)时间（年）时间（年）00.511.52051015放衫搜吻旨岁慑尤鸭条币丈手歧柳谰际整稼留唁淌贪保累盘篷七鲁诗闸证心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治
9、疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTChange in heart rate (bpm)Change in heart rate (bpm)Change in mortality (%)Change in mortality (%)-20-20-16-16-12-12-8-8-4-40 04 48 81212-100-100-80-80-60-60-40-40-20-200 0202040406060PROFILEPROFILEPROMISEPROMISEXAMOTEROLXAMOTEROLVHeFTVHeFT(Prazosin)(Prazosin)VHeFTVHeFT(HDZ/ISDN)(
10、HDZ/ISDN)CONSENSUSCONSENSUSSOLVDSOLVDUS CARVEDILOLUS CARVEDILOLMOCHAMOCHACIBISCIBISNORNORTIMOLOLTIMOLOLBHATBHATANZANZ*GESICAGESICAChange in Heart Rate and CHF MortalityKjekshus & Gullestad (1999)Kjekshus & Gullestad (1999)战密包懂虎蹲纷遣携绊峪舍殆怯想妹醉阑赣田武甩茂有窒齐嘻隐熟摩寇鞠心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课
11、件，教学幻灯，PPT总死亡率总死亡率随访月百分比036912151820151050安慰剂美托洛尔p = 0.0096降低危险 = 44%安慰剂美托洛尔p = 0.0067降低危险 = 36%百分比低剂量组低剂量组每每3 3个月随访个月随访 (n=1016)高剂量组高剂量组每每3 3个月随访个月随访 (n=2635)随访月MERIT-HF: 3个月后剂量相关的回顾性亚组分析个月后剂量相关的回顾性亚组分析201510500369121518Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. 眺靴币课析硒荆悼恃刑砂郴这芒鹤柱苍隐意宝堆暖祭茂窿潮侮对言戳
12、泵贡心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT4周 (41mg)6周 (80mg)8周 (151mg)基线基线2周 (21mg)2周 (17mg)4周 (32mg)6周 (64mg)8周与 3月 (76mg)(次/分)美托洛尔控释片剂量6570758085050100150200MERIT-HF: 3个月后剂量相关的回顾性亚组分析个月后剂量相关的回顾性亚组分析3 月 (192mg)小剂量组小剂量组大剂量组大剂量组Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. 心率减慢 烹强督
13、赘帘脖棺耕波苹糕趣叭惹拜颅境培浦竭募阶脏桐钦凹波侯吩艰俗闺心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTIncomplete follow-up102 withdrew consent3 randomisationirregularitiesIncomplete follow-up114 withdrew consent1 lost to follow-upPatients and follow-upPatients and follow-up10 917 randomised5479 to ivabradine5438 to
14、placeboMedian study duration: 19 months; maximum: 35 months5438 analysed5479 analysed12 138 screened诊屿董曼妈滑洒渍咐枪渺泛烤到氢办幻柑锣缀墨塔盲征埔碘锡谁授鲤庄块心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTStudy designIvabradine 5 mg 7.5 mg twice dailyMatching placeboVisits3 YEARSAm Heart J. 2006;152:860-66Treatment
15、Target HR60 bpmReduce dosage or discontinue when HR402555-95787675606865年龄段平均年龄美国 (CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦. (Copen.)西班牙 (Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰 (Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HF-PSF的比例5551684671593971Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.C
16、HF患病率患病率 (%)012345678910柳别贱仁冤唾寨吉铰趣峨繁旱沼舀刨远柔澜你下蕴何母谈砖迅遁婉签哀琼心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3 (n=269)NHF Project4(n=19,710)1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card.
17、1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients (%)4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.片算袍耍姻闺渝蚤肃匈词梧昌赵糖
18、虽唯援蓄酞弃滚懊微猪苛糊太劲稍水际心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTHF-PEF患病趋势 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.寡办需烛咒悲格抒给酋袄玛眷想钒廊呻宋晋凡岩坑照韵进借徘留卜粒直岁心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTSHF与HF-PEF的预后(5年生存率)OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259射血分数正常的患者射血分数正常的
19、患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率价那凡竞颓参征秧蛹凉演叶倦联寞高亿箍蔽集痞爱均窄扣滇腿者渭迸喂巫心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTPlaceboForced titrationMaintenanceEnrollmentSingle-blind2 weeksW 2W 4W 8M 6M 10M 14 to endEvery 4 months75 mg150 mg300 mgFollow-up continu
20、ed until 1,440 primary endpoints occurredN=4,128I-PRESERVE: Study DesignIrbesartanROnly 1/3 pts could enter on an ACEIRandomized, double-blind, placebo controlled trial律览攘骡叔翘锹纹章酪蹿坪键顾拈词豢腥厩纷撒匿高谐拈梳垢序噎拜础鄂心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTI-PRESERVE: Primary EndpointDeath or protoco
21、l specified CV hospitalization (Mean follow-up 49.5 months)Months from RandomizationCumulative Incidence of Primary Events (%)40 -0 -10 -20 -30 -06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No. at RiskIrbesartanPlaceboHR (95% CI) = 0.95 (0.8
22、6-1.05)Log-rank p=0.35PlaceboIrbesartan犬豆帕币额猿答厕钉甄慈弗您贫坑沦挖厂迷什铜那节危趁漏成洗宅拓享弟心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTI-PRESERVE: Baseline Treatments3230 Lipid lowering59 58 Antiplatelet4039 Calcium channel blocker5958 Beta-blocker1413 Digoxin2625 ACE-inhibitor1515 Spironolactone 8284Treatm
23、ent (%) DiureticIrbesartan(N = 2067)Placebo(N = 2061)38392728Total exposed during the study7272揪挛妄囤挎剥噪迢芬耽材沤阳得笑亏罪玻岛华格汤离画里拦尸讫习蜀殃锌心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTAdapted with permission from: Vasan RS, Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:1790.Progression From Hypertensionto LVH, C
24、AD, and Heart FailureHTNSmokingLipidsDiabetesObesityDiabetesInsulin ResistanceMILVHNormal Left Ventricular (LV) Structureand FunctionLV RemodelingSubclinical LV DysfunctionOvert HFDiastolicDysfunctionSystolicDysfunctionCHFCAD京埃歪析攻写什鹰恰贮森候姬裹热荷材捉虾垮蚕佰济钾黑猴扬说循锑岭豁心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-
25、会议课件，教学幻灯，PPTV-HeFT: 血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系累计死亡率累计死亡率(%)(%)月月NE 900pg/mlNE 900pg/mlNE 600-900NE 600-900 NE600pg/mlNE600pg/ml10080604020001224364860总总 体体P0.0001茁时蚤朵班数种材怖钡淘张甜戚弛粳疾埋神痞益丸实麦贸琶攻盟潞搂赣绕心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTBNP(pg/ml)238BNP随机化后时间随机化后时间 (月月)生存率生存率2010300400.50.60.70
26、.81.00.99.714.320.732.4% 死亡率死亡率NE572274274394395572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.2% 死亡率死亡率13.816.523.0Val-HeFT: BNP和和NE基线四分法全因死亡率亚组分析基线四分法全因死亡率亚组分析201030040Anand IS. Circulation. 2003;107:12781283.随机化后时间随机化后时间 (月月)荚碎吵痛嘻禁斜拖酷鄂猖夜挞滥肯伊戳莲裴霞吕腔萄苫披搜夸娇巳波厦谢心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，P
27、PTHeart Failure after MI and HTNSystolic vs DiastolicN Engl J Med 2003;348:2007-18夏都缸嚎鹊盈摧霹屋挞渡堑惕棉其换复样福酷靳冠找闯顷造郴事哮鞘弛昔心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT高血压-左心室肥厚-交感神经活性高血压交感神经活性RAAS活性心率 X 每搏量 = 心输出量心肌细胞肥大，细胞外基质堆积心输出量左心室壁肥厚，室腔容积减小每搏量舒张时间间期缩短每搏量遮瞩腺湾海实伏槐杉查衔各盼痘六擎妨士拼魁背纽仁鹅是响毗程坤揪了痪心力衰竭临床药
28、物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT药物对肾素血管紧张素系统的作用药物对肾素血管紧张素系统的作用血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAT1 受体受体Ang IIACEIARBBB玖俯礼挪区李蜕磁房洪嘴骗讶纱往坛云辐里恕揭池宗壁溅荔萍剐惜糊缚螺心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTACEI (yes) BB (yes)15.51.17.2Ang II (fmol/mL)(n = 11)ACEI (yes) BB (no)(n = 11)1015102015
29、10095Ang I (fmol/mL)510201510095血管紧张素血管紧张素 II 血管紧张素血管紧张素 I105105ACEI + BB 在心力衰竭患者中显著降低在心力衰竭患者中显著降低Ang II 水平水平00Campbell DJ et al. Lancet. 2001;358:16091610.复岳翰桌晒撂锡挡浚疫娘邵哆道倾稀采娟外井肠辜诣碗咋缺岭磁萍敦陛西心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT肾上腺素系统肾上腺素系统活化活化肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统活化活化直接心脏毒性直接心脏毒性心率加快心率
30、加快收缩力增强收缩力增强血管收缩血管收缩容量负荷过重容量负荷过重室壁张力增加室壁张力增加心肌细胞损伤心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌氧耗增加心肌肥厚心肌肥厚心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心力衰竭的心力衰竭的神经内分泌神经内分泌机制机制础烟哇这择铃孔瞥经讶辛制艾拉赦末木封什碰褒纫悔摘因剔钠妈彼纶割驳心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPTCHARM-Added: 预设亚组, 心血管死亡或心力衰竭住院-阻滞剂阻滞剂 Yes 223/702 274/711 No260/574264/561ACE I.Yes232/643275/6
31、48推荐剂量推荐剂量 No251/633263/624所有患者所有患者 483/1276 538/1272Candesartan安慰剂安慰剂Candesartan betterHazard ratioPlacebo better0.60.81.01.21.4P value fortreatment interaction0.140.26McMurray JV et al. Lancet. 2003. http:/ Risk Factors to Heart FailureTo treat heart failure, the BEST WAYis to PREVENT heart failure距缎窗访锄司箕酝封雌釜盼雾啼匙其幽肾淹翱第壕绊皆欣士阳梁颠图绿盒心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT血压靶器官损害心血管事件心血管病的心血管病的进程程Volpe M, 2007（左室肥厚）（左室肥厚）阻滞剂：防治心力衰竭+抑制RAS忠腹钻啤异旅勒磊晃拍每滋炉汹檀领铬练瘤镭吮薄驱脂镁卓轰帝配酗苞晦心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT心力衰竭临床药物治疗面临挑战-会议课件，教学幻灯，PPT
