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1、输血不良反响的标准及应输血不良反响的标准及应急处理措施急处理措施主讲人高荣香2021年2月22日输血不良反响是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的病症和体征。一、输血不良反响输血不良反响按发生的时间分为即发反响24小时内和迟发反响24小时后。按免疫学分类，可分为免疫反响和非免疫反响见表1。输血不良反响分类输血不良反响分类一一发热反响发热反响输血引起的不良反响几乎有一半左右是发热反响。引起发热反响的原输血引起的不良反响几乎有一半左右是发热反响。引起发热反响的原因很多，这里专指非溶血性发热输血反响简称发热反响。其定义因很多，这里专指非溶血性发热输血反响简称发热反响。其定义
2、是输血期间或输血后是输血期间或输血后12小时内，受血者体温升高小时内，受血者体温升高1以上，并以发以上，并以发热和寒战为主要临床表现，热和寒战为主要临床表现，而且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起的发热。而且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起的发热。引起非溶血性发热性输血反响的原因很多，主要有免疫因素和非免疫引起非溶血性发热性输血反响的原因很多，主要有免疫因素和非免疫因素两类，前者为屡次输血或妊娠，受血者体内逐渐产生白细胞和血因素两类，前者为屡次输血或妊娠，受血者体内逐渐产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反小板抗体，再次输血时，可与供者的白细胞
3、或血小板发生抗原抗体反响，引起发热；后者为热原所响，引起发热；后者为热原所致，主要由污染热原质的非一次性采、输血器材引起，现已少见。致，主要由污染热原质的非一次性采、输血器材引起，现已少见。非溶血性发热性输血反响要与细菌污染性输血反响鉴别，二者虽然非溶血性发热性输血反响要与细菌污染性输血反响鉴别，二者虽然都有发热，但前者停止输血，经对症处理病情很快缓解，血压多无改都有发热，但前者停止输血，经对症处理病情很快缓解，血压多无改变；后者多有高热、休克、皮肤充血暖休克三大特征，停止输血变；后者多有高热、休克、皮肤充血暖休克三大特征，停止输血并经对症处理无效，必须联合应用大剂量抗生素，积极抗休克治疗有并
4、经对症处理无效，必须联合应用大剂量抗生素，积极抗休克治疗有望抢救成功。望抢救成功。二二过敏反响过敏反响输入全血、血浆及血液成分制品主要是血浆蛋白后可发生过敏反响。轻输入全血、血浆及血液成分制品主要是血浆蛋白后可发生过敏反响。轻者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿比较多见；重者可发生会者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿比较多见；重者可发生会厌水厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等比较少见。肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等比较少见。引起过敏反响的原因很多，主要有过敏体质的人，平素对某些物质过敏，对引起过敏反响的原因很多，主要有过敏体质的人，平素对某些物质过敏，对他人的血，
5、特别是含有变性蛋白的血也会过敏；某些免疫球蛋白含有多聚体，他人的血，特别是含有变性蛋白的血也会过敏；某些免疫球蛋白含有多聚体，这些多聚体进入病人体内可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反响；这些多聚体进入病人体内可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反响；目前认为输血后产生的抗目前认为输血后产生的抗IgA抗体是引起严重过敏反响的主要原因，即某些受抗体是引起严重过敏反响的主要原因，即某些受血者缺乏血者缺乏IgA，屡次输血可刺激产生，屡次输血可刺激产生IgA抗体，再次输入含有抗体，再次输入含有IgA血液时，发血液时，发生抗原抗体生抗原抗体反响，引起严重的过敏反响。反响，引起严重的过敏反响。轻度过
6、敏反响口服或肌注抗组胺药物就很快好转；重度过敏反响需用肾上腺轻度过敏反响口服或肌注抗组胺药物就很快好转；重度过敏反响需用肾上腺素、地塞米松、氨茉硷等药物治疗，有休克者应积极抗休克治疗。有过敏史素、地塞米松、氨茉硷等药物治疗，有休克者应积极抗休克治疗。有过敏史者输血前应口服抗组胺药物，选用洗涤红细胞。严重过敏反响者要输洗涤者输血前应口服抗组胺药物，选用洗涤红细胞。严重过敏反响者要输洗涤5次次或或6次的红细胞常规只洗涤次的红细胞常规只洗涤3次。次。三三溶血反响溶血反响给受血者输入不相容的血液会引起急性或迟发性溶血性输血反响。给受血者输入不相容的血液会引起急性或迟发性溶血性输血反响。前者多由前者多由
7、ABO血型不相容输血引起，人为过失是其主要原因，以误认血型不相容输血引起，人为过失是其主要原因，以误认受血者身份最为常见；后者多由受血者身份最为常见；后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容最为常见，血型系统不相容最为常见，临床上极易漏诊，输血前检查不标准是其主要原因。临床上极易漏诊，输血前检查不标准是其主要原因。急性溶血反响多在输血过程中发生，主要表现为畏寒、发热、腰急性溶血反响多在输血过程中发生，主要表现为畏寒、发热、腰背痛，贫血、黄疸、尿色深酱油样或浓茶样，可导致昏迷、休克、背痛，贫血、黄疸、尿色深酱油样或浓茶样，可导致昏迷、休克、心、肾衰。全
8、麻病人只表现为伤口渗血不止和低血压。迟发性溶血反心、肾衰。全麻病人只表现为伤口渗血不止和低血压。迟发性溶血反响多在输血后响多在输血后37天发生，表现为发热多半低热、黄疸柠檬黄天发生，表现为发热多半低热、黄疸柠檬黄、输血后血红蛋白不升高，甚至下降。尿色正常因血管外溶血居、输血后血红蛋白不升高，甚至下降。尿色正常因血管外溶血居多，一般无血红蛋白尿。医生很难与数日前的输血多，一般无血红蛋白尿。医生很难与数日前的输血联系在一起而漏诊。联系在一起而漏诊。急性溶血性输血反响严重者约占1/3，死亡率高达36%，应积极组织抢救；迟发性溶血性输血反响病症较缓和，严重者少见，只要及时诊断并作出相应处理多能转危为安
9、。预防溶血性输血反响必须重视血液标本、坚持正反定型、做好抗体筛选及严格交叉配血。特别需要强调的是，严格交叉配血是输血前检查程序中防止发生错误的最后一道“平安岗。所谓“严格交叉配血是指所采用的方法必须能检出ABO不相容及ABO系统之外的，有临床意义的抗体主要为IgG类抗体。虽然盐水法配血最为简便、快速、本钱低，但有局限性，它不能检出IgG抗体如Rh系统的抗体。欧美国家常用抗球蛋白法检测IgG抗体，我国适合应用凝聚胺法，因为凝聚胺对Rh系统特别敏感。我国以Rh系统引起的迟发性溶血性输反响最为常见。因此，为预防溶血性输血反响，联合应用盐水法和凝聚胺法进行交叉配血试验比较适合我国目前的国情。如有条件可
10、采用微柱凝胶试验又称卡式配血那么更为平安、可靠。四四细菌污染反响细菌污染反响这种不良反响是由于受到细菌污染的血液输入病人体内引起的。近年来，由于血小板这种不良反响是由于受到细菌污染的血液输入病人体内引起的。近年来，由于血小板的用量不断增多，而血小板必须在的用量不断增多，而血小板必须在22保存，细菌比较容易生长，因保存，细菌比较容易生长，因此血小板输注引起的细菌污染反响有所增多，应引起足够重视。采、供血过程中有很此血小板输注引起的细菌污染反响有所增多，应引起足够重视。采、供血过程中有很多环节可以受到细菌污染，如：血袋破损、采血和成分制备无菌操作不严格、血液贮多环节可以受到细菌污染，如：血袋破损、
11、采血和成分制备无菌操作不严格、血液贮存温度过高或血液输注前在室温下放置过久、献血者本身有菌血症等。污染血液最常存温度过高或血液输注前在室温下放置过久、献血者本身有菌血症等。污染血液最常见的细菌是革兰阴性杆菌，其内毒素引起的高热、休克和皮肤充血是常见特征。有人见的细菌是革兰阴性杆菌，其内毒素引起的高热、休克和皮肤充血是常见特征。有人称这类病人的休克为称这类病人的休克为“暖休克。暖休克。一旦疑心细菌污染性输血反响应立即停止输血，保持静脉通路，联合应用大剂量抗一旦疑心细菌污染性输血反响应立即停止输血，保持静脉通路，联合应用大剂量抗生素抗感染，积极抗休克治疗。同时将血袋内剩余血液直接涂片找细菌，发现了
12、细菌生素抗感染，积极抗休克治疗。同时将血袋内剩余血液直接涂片找细菌，发现了细菌就是确诊依据。看不到细菌不能排除它的存在，应该做需氧菌和厌氧就是确诊依据。看不到细菌不能排除它的存在，应该做需氧菌和厌氧菌血培养，温度分别为菌血培养，温度分别为4、22、和、和37。这类反响虽然少见，但一旦发生常会致命，病人多死于这类反响虽然少见，但一旦发生常会致命，病人多死于DIC和急性肾功能衰竭。在采供和急性肾功能衰竭。在采供血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。输血前仔细观察血液外观特别显得血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。输血前仔细观察血液外观特别显得重要。如果血袋内的血液有凝块、溶血、较多气
13、泡、颜色呈现重要。如果血袋内的血液有凝块、溶血、较多气泡、颜色呈现不正常的紫色等那么不应发出或输注，以策平安。不正常的紫色等那么不应发出或输注，以策平安。五五循环超负荷循环超负荷短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人循环或心脏的负荷能短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人循环或心脏的负荷能力，导致充血性心力衰竭和肺水肿。在输血过程中或输血后力，导致充血性心力衰竭和肺水肿。在输血过程中或输血后1小时内，小时内，病人突然发生呼吸困难、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、烦病人突然发生呼吸困难、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉恕、躁不安、紫绀、颈静脉恕、两肺布满湿性
14、罗音。抢救不及时，病人可迅速死亡。两肺布满湿性罗音。抢救不及时，病人可迅速死亡。一旦诊断输血引起的循环超负荷，应立即停止输血，争分夺秒地一旦诊断输血引起的循环超负荷，应立即停止输血，争分夺秒地进行抢救。让病人半坐位，双腿不垂，吸氧，静脉注射西地兰及速效进行抢救。让病人半坐位，双腿不垂，吸氧，静脉注射西地兰及速效利尿剂。四肢轮流结扎止血带，每肢体结扎利尿剂。四肢轮流结扎止血带，每肢体结扎15分钟，以减少回心血量。分钟，以减少回心血量。如上述措施无效，那么可考虑放如上述措施无效，那么可考虑放血，放血量相当于输入的全部或局部血量。对于年老体弱、儿童及原血，放血量相当于输入的全部或局部血量。对于年老体
15、弱、儿童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性贫血病人要控制输血速度，尽可能不有心肺疾患的病人以及所有慢性贫血病人要控制输血速度，尽可能不输全血以预防循环超负荷的发生。输全血以预防循环超负荷的发生。六六肺微血管栓塞肺微血管栓塞血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、细胞碎片、变性血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170m的标准输血滤器进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，的标准输血滤器进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细
16、血管，造成造成所谓所谓“输血后肺功能不全综合征又称肺微血管栓塞。输血后肺功能不全综合征又称肺微血管栓塞。病人在输血过程中或输血后突然烦躁不安、呼吸困难，严病人在输血过程中或输血后突然烦躁不安、呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。心脏手术施行体外循环时，微聚物可重缺氧，甚至死亡。心脏手术施行体外循环时，微聚物可直接引起脑部微血管栓塞，造成偏瘫。直接引起脑部微血管栓塞，造成偏瘫。肺微血管栓塞应重在预防，方法是：大量输血应选用肺微血管栓塞应重在预防，方法是：大量输血应选用保存期短保存期短7天内、含微聚物少的血液。如果缺乏天内、含微聚物少的血液。如果缺乏7天内天内的血液，那么应采用白细胞过滤器过滤后输注，的
17、血液，那么应采用白细胞过滤器过滤后输注，亦可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。亦可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。七七酸碱平衡失调酸碱平衡失调大量输入保存时间过长的血液常有一时性代谢性酸中毒，大量输入保存时间过长的血液常有一时性代谢性酸中毒，假设机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于保存血假设机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于保存血中的钾出自红细胞，输入体内后可返回新生的红细胞内，中的钾出自红细胞，输入体内后可返回新生的红细胞内，大量输血后一般很少引起钾中毒。但对已有高钾血症的病大量输血后一般很少引起钾中毒。但对已有高钾血症的病人如挤压伤合并肾功能不全，应提高警惕。而另一方人如挤压伤
18、合并肾功能不全，应提高警惕。而另一方面，大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱面，大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会出现低血钾。因此，对大量输血的病人，应根中毒，会出现低血钾。因此，对大量输血的病人，应根据血气分析和电解质测定结果进行适当处理。据血气分析和电解质测定结果进行适当处理。过去有人认为每输保存血过去有人认为每输保存血1000ml就应静脉注射就应静脉注射10%葡萄葡萄糖酸钙糖酸钙10ml，以预防枸橼酸盐中毒引起的低钙血症。现在，以预防枸橼酸盐中毒引起的低钙血症。现在认为大量输血引起的枸橼酸盐中毒比较少认为大量输血引起的枸橼酸盐中毒比较少见，成人每输保存血液见
19、，成人每输保存血液30005000ml才需要静注葡萄糖才需要静注葡萄糖酸钙。酸钙。八八输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤本病是由于输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗本病是由于输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反响，导致急性呼吸功性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反响，导致急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿。发病率约能不全或非心源性肺水肿。发病率约0.02%，男女相等，与年龄无关。引起，男女相等，与年龄无关。引起输血相关性急性肺损伤的抗体输血相关性急性肺损伤的抗体90%以上来自献血者，少数来
20、自受血者。献血以上来自献血者，少数来自受血者。献血者往往是妊者往往是妊娠娠3次以上的妇女。次以上的妇女。病人常在输血后病人常在输血后16小时内突然发热、寒战、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，小时内突然发热、寒战、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺可闻及细湿罗音，但无心力衰竭表现。两肺可闻及细湿罗音，但无心力衰竭表现。X线检查可见双侧肺浸润。临床上线检查可见双侧肺浸润。临床上如输血量不大或输血速度不是太快而发生酷似急性肺水肿的表现，应当想到如输血量不大或输血速度不是太快而发生酷似急性肺水肿的表现，应当想到本病的可能性。在排除输血所致支气管痉挛、肺微血管栓塞和循环超负荷后本病的可能性。在排除输血所致支气
21、管痉挛、肺微血管栓塞和循环超负荷后可以诊可以诊断为本病。断为本病。发生反响时应立即停止输血，吸氧或机械通气，给予对症治疗，如地塞米松、发生反响时应立即停止输血，吸氧或机械通气，给予对症治疗，如地塞米松、抗组胺药物、利尿剂等。一般抢救及时能转危为安。本病重在预防，妊娠抗组胺药物、利尿剂等。一般抢救及时能转危为安。本病重在预防，妊娠3次次以上的女性不宜献血。如血液已经采出那么应去除血浆，如：制备洗涤红细以上的女性不宜献血。如血液已经采出那么应去除血浆，如：制备洗涤红细胞供临床输用。胞供临床输用。九九输血相关性移植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病TA-GVHDTA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细胞
22、的血液后发生的一种致命性并发症。发病率为是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的一种致命性并发症。发病率为0.01%0.1%，有人统计恶性淋巴瘤发生，有人统计恶性淋巴瘤发生TA-GVHD为为0.1%2.0%，亦有报告强烈化，亦有报告强烈化疗及放疗病人疗及放疗病人TA-GVHD发生率高。据观察发现，本病发生于免发生率高。据观察发现，本病发生于免疫功能正常的病人多为一、二级亲属间输血。疫功能正常的病人多为一、二级亲属间输血。本病的发病机制是供者有免疫活性的淋巴细胞在处于免疫功能低下或受损的受血者体本病的发病机制是供者有免疫活性的淋巴细胞在处于免疫功能低下或受损的受血者体内植活、增殖，进而攻击和破坏受
23、血者体内的细胞和组织，引起一系列病理症候群。内植活、增殖，进而攻击和破坏受血者体内的细胞和组织，引起一系列病理症候群。TA-GVHD的发病与受血者的免疫状态、供者的的发病与受血者的免疫状态、供者的HLA抗原及输抗原及输入的淋巴细胞数量有关。入的淋巴细胞数量有关。TA-GVHD一般发生在输血后一般发生在输血后230天平均天平均21天，多数在输血后天，多数在输血后12周发病，临周发病，临床表现较为复杂，病症极不典型，缺乏特异性。主要受损的靶器官是皮肤、骨髓、肠床表现较为复杂，病症极不典型，缺乏特异性。主要受损的靶器官是皮肤、骨髓、肠和肝。其主要临床表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群。和肝。其主
24、要临床表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群。临床病症以发热和皮疹最为多见。临床病症以发热和皮疹最为多见。该病治疗效果极差，应重视预防。采用该病治疗效果极差，应重视预防。采用射线辐照血液是预防射线辐照血液是预防TA-GVHD的唯一可靠的唯一可靠方法。除新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冰冻红细胞外，临床输注的其余血液成分均需要辐方法。除新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冰冻红细胞外，临床输注的其余血液成分均需要辐照处理。同时要防止亲属间输血，尽可能不用新鲜全血，因为新鲜照处理。同时要防止亲属间输血，尽可能不用新鲜全血，因为新鲜全血中所含免疫活性淋巴细胞数量最多。全血中所含免疫活性淋巴细胞数量最多。十十输血后紫癜输血后
25、紫癜PTP此种反响罕见，大多数发生在妊娠过的妇女。输血后此种反响罕见，大多数发生在妊娠过的妇女。输血后510天发病，起病急，有畏寒、发热、荨麻疹、皮肤瘀斑天发病，起病急，有畏寒、发热、荨麻疹、皮肤瘀斑及其他部位出血。病因是受血者体内有血小板特异性抗体，及其他部位出血。病因是受血者体内有血小板特异性抗体，即抗即抗PIA1抗抗HPA-1a。白种人群中只有。白种人群中只有2.1%的人的人PIA1抗原阴性，我国人群中阴性者更少，加上本病为自限性疾抗原阴性，我国人群中阴性者更少，加上本病为自限性疾病，发病病，发病510天后恢复，故报道天后恢复，故报道较少。本病虽有血小板减少，但输注随机供者血小板无效。较
26、少。本病虽有血小板减少，但输注随机供者血小板无效。正确治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注。必要正确治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注。必要时可输注时可输注PIA1阴性血阴性血小板，但要筛查到适宜供者较费力。小板，但要筛查到适宜供者较费力。二、二、输血不良反响发生后的处理程序输血不良反响发生后的处理程序一旦发生输血不良反响，特别是溶血反响和细一旦发生输血不良反响，特别是溶血反响和细菌污染反响，应立即对症治疗和调查分析原因，菌污染反响，应立即对症治疗和调查分析原因，二者同时进行。其中查明原因最为重要，建议按二者同时进行。其中查明原因最为重要，建议按以下步骤进行：以下步骤进行：一一立即停止输
27、血，同时观察剩余血外观；立即停止输血，同时观察剩余血外观；二二采病人血及血袋中剩余血最好和血袋一采病人血及血袋中剩余血最好和血袋一起送输血科检测分析；起送输血科检测分析；三三留取反响后第一次尿送检急性溶血性输留取反响后第一次尿送检急性溶血性输血反响属血管内溶血，尿中有血反响属血管内溶血，尿中有血红蛋白；血红蛋白；四血库或输血科收到输血反响的样本后，应立即做以下根底性检查：1.复核用血申请单、血袋标签、配血试验记录及发血单；2.复查病人ABO血型输血前留置标本及反响后采集的血标本；3.复查输血前留置的献血者血标本及血袋中剩余血的ABO血型；4.病人输血前、后血标本与血袋中剩余血作交叉配血试验，采用盐水法与凝聚胺法或酶法，最好采用抗球蛋白法配血；5.输血前病人的血标本作Rh血型尤其是D、E检定；6.反响后要及时采血做直接抗球蛋白试验和抗体筛选试验；7.疑心是细菌污染性输血反响应取血袋血直接作涂片或离心后涂片镜检找细菌，取血袋血和反响后病人血液，分别在4、22和37作需氧菌和厌氧菌细菌培养。完
