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1、循环系统常见疾病症状与体征循环系统常见疾病症状与体征湘雅三医院心内科湘雅三医院心内科 李静乐李静乐心脏在胸壁的投影心脏在胸壁的投影 正常心脏检查正常心脏检查 内容：内容： 视诊：视诊：心尖搏动位于左第心尖搏动位于左第5肋间锁骨中内肋间锁骨中内侧侧0.5cm处，搏动范围约处，搏动范围约2cm2 触诊：触诊：各瓣膜区触诊无震颤，无心包摩擦各瓣膜区触诊无震颤，无心包摩擦感。感。 叩诊：叩诊：心界无扩大心界无扩大正常心脏检查正常心脏检查 n听诊：听诊：n 心率心率75次次/分，律齐，心音正分，律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜区无杂音，常，无额外心音，各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音。无心包摩擦音。 心脏
2、瓣膜损害心脏瓣膜损害心脏瓣膜损害心脏瓣膜损害正常心脏血流正常心脏血流心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 各种原因引起的单个或各种原因引起的单个或各种原因引起的单个或各种原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括多个瓣膜结构（包括多个瓣膜结构（包括多个瓣膜结构（包括 瓣瓣瓣瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）叶、瓣环、腱索或乳头肌）叶、瓣环、腱索或乳头肌）叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致的功能或结构异常，导致的功能或结构异常，导致的功能或结构异常，导致瓣瓣瓣瓣 口口口口狭窄狭窄狭窄狭窄及（或）及（或）及（或）及（或）关闭关闭关闭关闭不全不全不全不全。二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS）瓣叶交界处粘连，开放受限瓣
3、叶交界处粘连，开放受限瓣叶交界处粘连，开放受限瓣叶交界处粘连，开放受限二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MI）主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AI）瓣膜损害与杂音的关系瓣膜损害与杂音的关系n二尖瓣二尖瓣n主动脉瓣主动脉瓣 狭窄狭窄关闭不全关闭不全狭窄狭窄关闭不全关闭不全舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音瓣膜损害与杂音的关系瓣膜损害与杂音的关系n收缩期杂音收缩期杂音n舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区二尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区二尖瓣二尖
4、瓣关闭不全关闭不全主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄主动脉瓣主动脉瓣狭窄狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS)(MS) 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房左房 肺静脉淤血肺静脉淤血 肺动脉压力肺动脉压力 右室右室 体循环淤血体循环淤血病理生理 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 咯血咯血（早期）（早期） 主要症状声嘶声嘶X X 线线 检检 查查 后前位后前位左侧位左侧位 左前斜位左前斜位 超声心动图检查超声心动图检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS)(MS)视诊：视诊：心尖搏动正常或向左移位心尖搏动正常或向左移位 右心衰体征右心衰体征 二尖瓣面容二尖瓣面容 触诊：触诊：心尖区舒张期震颤心尖区舒张期震颤
5、叩诊：叩诊：梨形心（心腰膨出，心界向左扩大）梨形心（心腰膨出，心界向左扩大）听诊：听诊：S S1 1亢进，亢进，P P2 2亢进，亢进，S S2 2顺分裂顺分裂, , 开瓣音开瓣音 心尖区舒张期隆隆性杂音心尖区舒张期隆隆性杂音（低调、局限、递增）（低调、局限、递增） Graham Steell Graham Steell杂音，三尖瓣收缩期吹风样杂音杂音，三尖瓣收缩期吹风样杂音体体 征征二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（MI)MI) 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左房左室左房左室容量负荷容量负荷 左房压左室舒张末压左房压左室舒张末压 肺静脉淤血肺静脉淤血 肺动脉压力肺动脉压力 右室右室 体循环淤血体
6、循环淤血病理生理病理生理（慢性）（慢性） 心室前向排血量心室前向排血量 疲乏无力疲乏无力 呼吸困难呼吸困难（代偿期长，出现晚）（代偿期长，出现晚） 主要症状主要症状 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主主. .心尖下沉心尖下沉. . 侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)(MI)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)(MI)视诊：视诊：心尖搏动向左下移位，范围弥散心尖搏动向左下移位，范围弥散 右心衰体征右心衰体征触诊：触诊：心尖区
7、收缩期震颤心尖区收缩期震颤叩诊：叩诊：心界向左下扩大或全心扩大心界向左下扩大或全心扩大听诊：听诊：S S1 1减弱、减弱、S S2 2分裂（顺）分裂（顺） 心尖区全收缩期吹风样杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 （向左腋下和左肩胛传导）（向左腋下和左肩胛传导） S3 S3、隆隆样杂音（相对狭窄）、隆隆样杂音（相对狭窄）体体 征征主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）病理生理病理生理主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左室排血受阻左室排血受阻左室肥厚，顺应性左室肥厚，顺应性左室左室舒张功能衰竭舒张功能衰竭（左房扩大、压力（左房扩大、压力 、肺淤血）、肺淤血）主要症状主要症状（三联征）（三联征）呼吸困难呼吸困难心绞
8、痛心绞痛 晕厥晕厥 心排量心排量主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）视诊：视诊：正常或向稍向左下移位正常或向稍向左下移位触诊：触诊：心尖搏动有力，呈抬举性；主动脉瓣区可触及心尖搏动有力，呈抬举性；主动脉瓣区可触及 收缩震颤收缩震颤叩诊：叩诊：心界正常或稍向左下扩大心界正常或稍向左下扩大听诊：听诊：A A2 2减弱、减弱、S S2 2分裂（逆），分裂（逆），S S4 4 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音主动脉瓣区收缩期喷射性杂音 （粗糙、吹风样，递增（粗糙、吹风样，递增- -递减型，向颈部传导）递减型，向颈部传导）其他：其他：脉搏细弱，脉压下降脉搏细弱，脉压下降体体 征征主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭
9、不全（AI)AI) 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 左室左室容量负荷容量负荷 左室舒张末压容积左室舒张末压容积 左室舒张末压左室舒张末压 左心衰左心衰 病理生理病理生理（慢性）（慢性） 心博量心博量心悸心悸呼吸困难呼吸困难（代偿期长，出现晚）（代偿期长，出现晚） 主要症状主要症状 心肌耗氧量心肌耗氧量 心绞痛心绞痛（少见）（少见） “主动脉瓣心型主动脉瓣心型”-心脏在正位像上的表现是主心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。X X 线线 检检 查查主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）
10、视诊：视诊：向左下移位，弥散向左下移位，弥散触诊：触诊：心尖搏动呈抬举性心尖搏动呈抬举性叩诊：叩诊：心界向左下扩大（靴型心）心界向左下扩大（靴型心）听诊：听诊：S S1 1、A A2 2减弱、减弱、S S3 3 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 （坐位前倾，深呼气时明显）（坐位前倾，深呼气时明显） Auatin-Flint Auatin-Flint杂音杂音其他：其他：脉压增大，周围血管征（点头征、水冲脉、枪脉压增大，周围血管征（点头征、水冲脉、枪 击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征）击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征）体体 征征MSMS向左扩大、梨形心向左扩大、梨形心S S
11、1 1亢进，亢进，P P2 2亢进亢进S S2 2顺分裂顺分裂心尖区舒张中晚期隆隆心尖区舒张中晚期隆隆样杂音伴舒张期震颤样杂音伴舒张期震颤。左侧卧位、深呼气明显左侧卧位、深呼气明显Graham-SteellGraham-Steell杂音杂音 MIMI向左下扩大向左下扩大S S1 1减弱减弱心尖区收缩期吹心尖区收缩期吹风样杂音风样杂音 ASAS向左下扩大向左下扩大S S1 1正常，正常，S S2 2可呈可呈逆分裂逆分裂主动脉瓣区收缩主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，期喷射性杂音，粗糙粗糙AIAI向左下扩大、靴形心向左下扩大、靴形心A A2 2减弱或缺如减弱或缺如主动脉瓣区舒张期叹主动脉瓣区舒张期叹气样
12、杂音气样杂音。坐位、前。坐位、前倾、深呼气明显倾、深呼气明显Austin-Flint Austin-Flint 杂音杂音周围血管征周围血管征心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病心界心界心音心音杂音杂音 心脏扩大心脏扩大 心脏扩大与心包积液心脏扩大与心包积液 心包积液心包积液 心包积液心包积液 心脏舒张受限心脏舒张受限 静脉回流受阻静脉回流受阻 心室充盈及排血量心室充盈及排血量 病理生理病理生理 主要症状主要症状周围静脉压升高、腹胀、周围静脉压升高、腹胀、水肿水肿胸闷、心悸、呼吸胸闷、心悸、呼吸困难、血压下降困难、血压下降 心包积液心包积液视诊：视诊：心尖搏动减弱甚至消失心尖搏动减弱甚至消失触诊：触诊：
13、心尖搏动弱不易触到心尖搏动弱不易触到叩诊：叩诊：心界向两侧扩大，随体位改变心界向两侧扩大，随体位改变听诊：听诊：心率快，心音弱而遥远，心率快，心音弱而遥远， 心包摩擦音，心包摩擦音， 心包叩击音心包叩击音其他：其他：颈静脉怒张，肝大，肝颈反流征阳性，颈静脉怒张，肝大，肝颈反流征阳性， Ewart Ewart征，征， 脉压减小，奇脉脉压减小，奇脉体体 征征 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是由于各种原因心力衰竭是由于各种原因（如冠心（如冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜病、高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜狭窄关闭不全等）狭窄关闭不全等）引起心肌结构和功引起心肌结构和功能异常，最后导致心脏泵血和（或）能异
14、常，最后导致心脏泵血和（或）充盈功能低下的一组临床综合征。充盈功能低下的一组临床综合征。定义定义 心室增大心室增大 左室增大左室增大右室增大右室增大 左心衰竭左心衰竭 左心衰竭左心衰竭 左室排血量左室排血量 肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻 肺淤血肺淤血 病理生理病理生理 主要症状主要症状心悸、器官组织灌注心悸、器官组织灌注不足，乏力、少尿不足，乏力、少尿呼吸困难呼吸困难 左心衰竭左心衰竭视诊：视诊：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位触诊：触诊：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位叩诊：叩诊：心界向左下扩大心界向左下扩大听诊：听诊：心率快，心音减弱，心率快，心音减弱， P2P2亢进亢进 二尖瓣区
15、收缩期吹风样杂音二尖瓣区收缩期吹风样杂音 舒张早期奔马律舒张早期奔马律其他：其他：双侧肺底湿罗音，急性肺水肿时双肺满布湿罗双侧肺底湿罗音，急性肺水肿时双肺满布湿罗 音和哮鸣音音和哮鸣音 原发心脏疾病体征原发心脏疾病体征体体 征征 右心衰竭右心衰竭 右心衰竭右心衰竭 体循环回流受阻体循环回流受阻 体循环淤血体循环淤血 病理生理病理生理 主要症状主要症状恶心、呕吐、食欲恶心、呕吐、食欲不振、腹胀不振、腹胀 右心衰竭右心衰竭视诊：视诊：心尖搏动向左移位，剑突下搏动心尖搏动向左移位，剑突下搏动触诊：触诊：心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位叩诊：叩诊：心界向两侧扩大心界向两侧扩大听诊：听诊：三尖瓣区收缩期
16、吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音 舒张早期奔马律舒张早期奔马律其他：其他：颈静脉怒张，肝大、肝颈回流征阳性，颈静脉怒张，肝大、肝颈回流征阳性， 下肢水肿、胸水、腹水下肢水肿、胸水、腹水体体 征征 临床诊断思路临床诊断思路心界扩大心界扩大心包积液心包积液心脏增大：心脏增大：左室、右室、全心左室、右室、全心寻找病因寻找病因寻找病因寻找病因心功能评价心功能评价视：心尖搏动视：心尖搏动触：心尖搏动触：心尖搏动叩：心界叩：心界病病 例例 分分 析析n 张张， 男性，男性，70岁岁n 主诉：主诉：活动后气促活动后气促1年，加重年，加重3天天n既往史：患高血压既往史：患高血压10余年余年病病 例例 分分
17、析析n生命体征生命体征 : T 36.5 P 94次次/分分 R 20次次/分分n BP 160/90mmHg 心脏检查：心脏检查：n 视诊：视诊：心尖搏动位于第心尖搏动位于第6肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外 n 1cm处，范围弥散处，范围弥散n 触诊：触诊：各瓣膜区无震颤各瓣膜区无震颤n 叩诊：叩诊：心浊音界向左下扩大，心浊音界向左下扩大，n 听诊：听诊：心率心率138次次/分，律绝对不齐，分，律绝对不齐，S1强强n 弱不等，弱不等，心尖区闻及心尖区闻及2/6SM及舒张及舒张n 早期奔马律。无心包摩擦音。早期奔马律。无心包摩擦音。n 病病 例例 分分 析析n病理解剖改变：病理解剖改变： 左室增大或全心大左室增大或全心大？ n 心律失常：心律失常： 心房颤动心房颤动？病病 例例 分分 析析 病因？病因？ 高血压病高血压病 冠心病冠心病 心肌病心肌病 先心病先心病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病病病 例例 分分 析析 诊断：诊断： 高血压病高血压病（病因）（病因） 心脏扩大心脏扩大（病理解剖）（病理解剖） 心功能心功能级级 心房颤动心房颤动（病理生理）（病理生理）（病理生理）（病理生理）谢谢 谢！谢！
