院感-刘卫平课件

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1、 等级医院评审等级医院评审院感检查内容院感检查内容 内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区人民医院 刘卫平刘卫平三级综合医院评审标准实施细则概述t概况：概况：l设设8 8章章7676节节429429条标准与监测指标；条标准与监测指标；l1-61-6章章6767节节342342条条636636款标准，用于对三级医院款标准，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带带为核心条款，共为核心条款，共4848项；项；l第第7-87-8章章9 9节节8787条，为监测指标，为医院运行、条，为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。医疗质量与

2、安全指标的监测与追踪评价。 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 t基本条款：基本条款：适用于所有三级医院。适用于所有三级医院。t核心条款：核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。者权益。t可选项目：可选项目：主要指由于区域卫生规划与医院功主要指由于区域卫生规划与医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。而不能由医院自行决定即可开展的项目。 条款的分类条款的分类第第1-71-7章

3、的条款分布章的条款分布 章章节节条条款款核心条款核心条款1-1-坚持医院公益性坚持医院公益性6 6313133334 42-2-医院服务医院服务8 8333338385 53-3-患者安全患者安全1010252526264 44-4-医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进27271631633793792727 4-20 4-20医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进1 18 818184 45-5-护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5303053532 26-6-医院管理医院管理111160601071076 67-7-医院评价及技术指标医院评价及技术指标3

4、 38787合计合计70704294296366364848评审表达方式评审表达方式t分分5 5档档： A A优秀；优秀； B B良好；良好； C C合格；合格； D D不合格；不合格； E E不适用。不适用。l 必须在达到下一档的基础上，才能晋级上一档。必须在达到下一档的基础上，才能晋级上一档。t评价遵循评价遵循PDCAPDCA的原理。的原理。标准条款的表达标准条款的表达ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCAPDCP

5、DCPDPD仅仅P P或全无或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目项目类别类别16章基本标准章基本标准（%）48项核心条款（项核心条款（%）C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等 90 6020 100 70 20 乙等乙等80 50 10 100 60 10 医院感染管理评审检查涉及条款评审中医院感染管理与持续改进要求评审中医院感染管理与持续改进要求t第四章：第四章：医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进l二十：医院感染管理与持续改进二十：医院感染管理与持续改进t第八章：第八章：日常统计学评价日常统计学评价l第第6 6节：医院感染控制质量监测指标节：医院感

6、染控制质量监测指标院感检查内容涉及方面院感检查内容涉及方面t组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；t规章制度及落实；规章制度及落实；t培训；培训；t监测：目标性监测、暴发的报告与处置；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；t手卫生：设施、标识、正确性与依从性；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；tMDROsMDROs的监控；的监控；t参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；t消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；t医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。院感检查内容涉及部门院感检查内容涉及部门t行政部门：行政部门：院感、医务、护理、信息中心、后

7、勤；院感、医务、护理、信息中心、后勤；t临床：临床：ICUICU、手术室、手术室、CSSDCSSD、新生儿病房、血透、新生儿病房、血透、内镜室、口腔科、感染科、门诊、病房等；内镜室、口腔科、感染科、门诊、病房等；t医技：医技：药剂部门、设备部门、检验科、病理科等；药剂部门、设备部门、检验科、病理科等；t后勤：后勤：医疗废物的管理、保洁。医疗废物的管理、保洁。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、 手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤手术部位、导尿管相关尿路、血管导

8、管相关血流、皮肤 软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（） 【C C】1.1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计 划，并落实。划，并落实。 2. 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性的控制措施。并制定针对性的控制措施。 3. 3.手术部位感染（手术部位感染（% %）按手术风险分类，年手术量，切口感）按手术风险分类，年手术量，切口感 染率数据来源追踪。染率数据来源追踪。 4. 4.重症医学科导管相关

9、性血源感染（重症医学科导管相关性血源感染（CRBSICRBSI）千日感染率；）千日感染率； 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP）千日感染率；尿路感染（）千日感染率；尿路感染（UTIUTI）千）千 日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款【C C】5.5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、 皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【

10、B B】符合符合“C C”，并，并 1. 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2. 2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时 反馈，并提出整改建议。反馈，并提出整改建议。【A A】符合符合“B”B”，并，并 1. 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2. 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险

11、因素监测及分 析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款4.20.5.1 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改 进。（进。（） 【C C】1.1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个 环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规 章制度和防控措施。章制度和防控

12、措施。 2. 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔 离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3. 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落 实抗菌药物的合理使用。实抗菌药物的合理使用。 4. 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）或耐万古霉素）或耐万古霉素 肠球菌（肠球菌（VREVRE）的控制措施。）的控制措施。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款

13、【B B】符合符合“C C”，并，并 1. 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性 监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2. 2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监 管情况采取相应改进措施。管情况采取相应改进措施。【A A】符合符合“B B”，并，并 1. 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2. 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及

14、抗菌医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（） 【C C】1.1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等 在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2. 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临

15、床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B B】符合符合“C C”，并，并 1. 1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、 临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分 工明确，职责清楚。工明确，职责清楚。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款 【B B】符合符合“C C”，并，并 2. 2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反 馈，有持续改进措施。馈，有持续改进措施。 【A A

16、】符合符合“B B”，并，并 1. 1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息 快捷获得。快捷获得。 2. 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化 情况和感染趋势等。情况和感染趋势等。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款4.20.5.3 4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（有预防多重耐药感染措施培训。（） 【C C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部

17、门的人员进对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进 行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及 落实措施。落实措施。 【B B】符合符合“C C”，并，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A A】符合符合“B B”，并，并 除达到除达到“B B”要求外，还应有对培训效果追踪总结，多要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重重 耐药菌感染预防和控制有效。耐药菌感染预防和控制有效。评审中院感管理涉及

18、评审中院感管理涉及核心条款核心条款 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的 记录。（记录。（） 【C C】1.1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术 质量管理的数据库。质量管理的数据库。 （3 3）手术后感染例数手术后感染例数（按（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分类）。的要求分类）。 （4 4）围术期预防性抗菌药的使用。围术期预防性抗菌药的使用。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款

19、4.9.1.1.1 4.9.1.1.1 重症医学科布局、设备设施符合重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与重症医学科建设与 管理指南（试行）管理指南（试行）的基本要求。（的基本要求。（） 【C C】1.1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医重症医 学科建设与管理指南（试行）学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。的基本设备要求。 【B B】符合符合“C C”，并，并 1. 1.重症医学科每床使用面积不少于重症医学科每床使用面积不少于1515平方米，床间距大于平方米，床间距大于1 1 米，最少配备一个单间。米，最少配备一个单间。 3.

20、3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款4.9.2.1 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分危重程度评分”。（。（） 【C C】1.1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术 规范、操作规程。规范、操作规程。评审中院感管理涉及评审中院感管理涉及核心条款核心条款4.

21、19.4.1 4.19.4.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（） 【C C】2.2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3. 3.输血器械符合国家标准，输血器械符合国家标准，“三证三证”齐全。齐全。 4. 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。血袋按规定保存、销毁，有记录。 5. 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录

22、。4.19.4.4 4.19.4.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。（有控制输血感染的方案与实施情况记录。（） 【A A】符合符合“B B”，并，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与 缺陷追踪评价，有改进成效。缺陷追踪评价，有改进成效。医院感染管理评审检查方法介绍医院评审工作的方法医院评审工作的方法t追踪法：追踪法：评价专家以病人和评审者的双重身份，评价专家以病人和评审者的双重身份，评价医院系统性的服务品质。评价医院系统性的服务品质。l个案追踪个案追踪是追踪患者就诊全过程，考察各个环节的服是追踪患者就诊全过程，考察各个环

23、节的服务与流程是否合理、有效。务与流程是否合理、有效。l系统追踪系统追踪则侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床则侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等文件的执行力，从而评价医院的各管理系统是路径等文件的执行力，从而评价医院的各管理系统是否健全、配套。否健全、配套。医院评审工作的方法医院评审工作的方法t通过通过个案追踪和系统追踪个案追踪和系统追踪考察医院的各个部考察医院的各个部门的服务是否规范、各个环节是否紧密衔门的服务是否规范、各个环节是否紧密衔接、各部门的协调配合是否到位、服务流接、各部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效、程是否顺畅高效、医院整体服务能力的综医院整体服务能力的综合

24、考验合考验。医院评审工作的方法医院评审工作的方法t体现体现PDCAPDCA循环、持续改进；体现岗位职责和职能协调循环、持续改进；体现岗位职责和职能协调协作：协作：l应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；成效；l应有责任部门、责任人，部门之间的协调与协作；应有责任部门、责任人，部门之间的协调与协作；l安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。评价形式评价形式t检查员与被检查医院共同进行检查；检查员与被检查医院共同进行检查；t由一组知情人员接待检查：感控、护理、药剂、由一组知情人员

25、接待检查：感控、护理、药剂、检验、被查部门、医院领导等；检验、被查部门、医院领导等；t情况汇报、讨论相结合。情况汇报、讨论相结合。评价的依据评价的依据t循证医学循证医学t体现持续体现持续 质量改进质量改进检查路径聚焦点检查路径聚焦点从文字和数据入手从文字和数据入手t发展目标、规划、工作计划、总结发展目标、规划、工作计划、总结t医院感染委员会组织与履职情况资料医院感染委员会组织与履职情况资料t医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控措施、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔染防控措施、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔离、暴发处置）离、暴发

26、处置）t监测资料总结分析、反馈与效果评价监测资料总结分析、反馈与效果评价t培训制度、计划、资料与总结培训制度、计划、资料与总结t多部门合作机制与方案的资料：包括细菌室、药剂部多部门合作机制与方案的资料：包括细菌室、药剂部门、相关管理与临床科室门、相关管理与临床科室t督导机制和督导总结、反馈资料督导机制和督导总结、反馈资料检查路径聚焦点检查路径聚焦点从文字和数据入手从文字和数据入手t通过文字与数据，考察其工作是否符合等通过文字与数据，考察其工作是否符合等级医院评审的要求；级医院评审的要求；t同时记录数据、特殊案例或事件；同时记录数据、特殊案例或事件；t到临床、医技等相关科室进行追踪与验证。到临床

27、、医技等相关科室进行追踪与验证。现场观察和访谈现场观察和访谈t不同部门现场观察和访谈的内容与侧重点应不同。不同部门现场观察和访谈的内容与侧重点应不同。t根据在医院感染管理部门所阅文字资料的记录，到根据在医院感染管理部门所阅文字资料的记录，到临床、医技科室进行追踪观察。临床、医技科室进行追踪观察。l如在制度与措施中，某医院有对如在制度与措施中，某医院有对MDROsMDROs感染患者开具感染患者开具“隔离医嘱隔离医嘱”的措施，据此，应到临床科室观察此类感的措施，据此，应到临床科室观察此类感染患者是否有此类医嘱，并落实该染患者是否有此类医嘱，并落实该“医嘱医嘱”的相关措的相关措施。施。 现场观察和访

28、谈现场观察和访谈t应查看文字记录，并与医院感染管理部门的资料能对应，符应查看文字记录，并与医院感染管理部门的资料能对应，符合逻辑；同时现场观察。合逻辑；同时现场观察。l如在医院感染管理部门看到某病区如在医院感染管理部门看到某病区MDROsMDROs感染在某时感染在某时 段增高，应做好记录。段增高，应做好记录。l再到相应部门查看有关工作，包括是否有报告、有调查、再到相应部门查看有关工作，包括是否有报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪等。有控制、有总结分析、有追踪等。l应现场查看相应设施、设备的配备及使用情况，与医务应现场查看相应设施、设备的配备及使用情况，与医务人员操作的一致性：手卫生、隔离

29、与单人间的配置等。人员操作的一致性：手卫生、隔离与单人间的配置等。l能使用质量管理工具改进能使用质量管理工具改进MDROsMDROs感染的预防与控制工作。感染的预防与控制工作。l自查、主管部门检查及落实情况。自查、主管部门检查及落实情况。现场观察和访谈现场观察和访谈t也可通过一份有也可通过一份有MDROsMDROs感染的病例入手，询感染的病例入手，询问和观察其相关的工作与记录，以印证制度问和观察其相关的工作与记录，以印证制度及措施的落实、质量改进等情况；同时对于及措施的落实、质量改进等情况；同时对于措施与制度的知晓应访谈多人，避免偏差措施与制度的知晓应访谈多人，避免偏差。【现场检查模式案例现场

30、检查模式案例】t题目：题目：检查医院的手卫生工作检查医院的手卫生工作t案例描述：案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗过程和效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗过程和诊疗环境，所有医务人员均应遵循。诊疗环境，所有医务人员均应遵循。【现场检查模式案例现场检查模式案例】t检查方法检查方法: :l具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（点部门（ICUICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手析中心

31、等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等。与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等。l科室速干手消毒剂及洗手液的消耗量。科室速干手消毒剂及洗手液的消耗量。l衡量标准：衡量标准：医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范和医院等级评审和医院等级评审的要求。的要求。每一项工作制度、措施每一项工作制度、措施 追踪法应用的体会追踪法应用的体会t真正体现持续质量改进：真正体现持续质量改进：

32、落实落实C检查检查( (自查、督查自查、督查) )总结与反馈，采取措施改进总结与反馈，采取措施改进B观察效果（效果好）观察效果（效果好）A追踪法应用的体会追踪法应用的体会t体现系统性与整体性：体现系统性与整体性：l以以管理重点系统追踪管理重点系统追踪和和选择病例个案追踪选择病例个案追踪的方的方法，体现以法，体现以“病人为中心病人为中心”的服务理念、了解的服务理念、了解和评价医院整体的服务品质。和评价医院整体的服务品质。l如如MDROsMDROs的防控：多部门、多学科、不同专业人的防控：多部门、多学科、不同专业人员的合作与联动；目的：感染病人的控制，非员的合作与联动；目的：感染病人的控制，非感染

33、病人的预防。感染病人的预防。追踪法应用的体会追踪法应用的体会t体现系统性与整体性：体现系统性与整体性：l各项工作不能割裂，应系统考虑，不能脱节，如多部门各项工作不能割裂，应系统考虑，不能脱节，如多部门的工作应综合考虑，感控部门的要求应与临床一致。的工作应综合考虑，感控部门的要求应与临床一致。l系统追踪与个案追踪联合应用：如系统追踪与个案追踪联合应用：如MDROsMDROs的防控与医务的防控与医务人员的手卫生个案、知识知晓情况等。人员的手卫生个案、知识知晓情况等。l减轻压力：个案与系统问题对结果判定的影响。减轻压力：个案与系统问题对结果判定的影响。追踪法应用的体会追踪法应用的体会t将院感防控工作

34、从感控部门，推进到临床、医技将院感防控工作从感控部门，推进到临床、医技一线，落到实处，病人受益；一线，落到实处，病人受益；t部门临时准备难，系统临时准备更难；部门临时准备难，系统临时准备更难；t将个案追踪和系统追踪方法应用于院感的日常工将个案追踪和系统追踪方法应用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，从容应对等级评审。作，能大大提升院感的水平，从容应对等级评审。资料查阅及访谈资料查阅及访谈责任责任部门部门医务部门医务部门医院管理部门医院管理部门护理部门护理部门信息管理部门信息管理部门物资供应部门物资供应部门药学部门药学部门医院感染管理部门医院感染管理部门检验部门检验部门临床科室临床科室院感追

35、踪地图设计院感追踪地图设计评审员评审员任务条款任务条款评价条款评价条款4.204.20全部条款及其全部条款及其他章节相关条款他章节相关条款文件准备文件准备发展目标、规划、工作计划、总结发展目标、规划、工作计划、总结医院感染委员会组织与履职情况资料医院感染委员会组织与履职情况资料医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控规章制度和流程（培训、监测、医院感染防控、细菌耐药预警与抗菌药物管理、医院感染防控、细菌耐药预警与抗菌药物管理、消毒隔离、暴发）消毒隔离、暴发）督导机制和督导总结、反馈资料督导机制和督导总结、反馈资料监测资料总结分析、反馈与效果评价监测资料总结分析、反馈与效果评价培训制

36、度、计划、资料与总结培训制度、计划、资料与总结多部门合作机制与方案的资料，包括细菌室、多部门合作机制与方案的资料，包括细菌室、药剂科、相关管理与临床部门药剂科、相关管理与临床部门信息采集点信息采集点医院感染管理部门、医院感染管理部门、ICUICU、新生儿病房、产房、新生儿病房、产房、母婴同室、手术室、血母婴同室、手术室、血液透析中心、消毒供应液透析中心、消毒供应中心、口腔科、内镜室、中心、口腔科、内镜室、感染性疾病科、检验科感染性疾病科、检验科细菌室、病理科、病房、细菌室、病理科、病房、其他相关职能部门（医其他相关职能部门（医务、护理、药学、设备、务、护理、药学、设备、后勤，信息）等后勤，信息

37、）等医院管理部门医院管理部门访谈人员访谈人员主管院长主管院长质量主管质量主管人事主管人事主管评价要点评价要点医院感染管理医院感染管理纳入医院总体工作纳入医院总体工作规划规划 和质量与安全管理目标和质量与安全管理目标 医院感染管理医院感染管理组织组织机构、人员配置机构、人员配置 院感重大责任事件院感重大责任事件院感追踪地图设计院感追踪地图设计医务医务部门部门访谈人员访谈人员医务主管和医务主管和相关人员相关人员评价要点评价要点 岗位职责岗位职责 医院感染暴发报告流程和处置医院感染暴发报告流程和处置 手卫生手卫生执行情况的执行情况的督查督查 抗菌药物合理使用的督查抗菌药物合理使用的督查 消毒隔离工作

38、消毒隔离工作的的督查督查持续质量持续质量改进与效果改进与效果与医院感染管与医院感染管理部门数据与理部门数据与结果的一致性结果的一致性院感追踪地图设计院感追踪地图设计护理护理部门部门访谈人员访谈人员护理主管和护理主管和相关人员相关人员评价要点评价要点 岗位职责岗位职责 手卫生手卫生执行情况的执行情况的督查督查 消毒隔离工作消毒隔离工作的的督查督查 消毒供应中心督查、反馈、改进记录消毒供应中心督查、反馈、改进记录 医疗废物监管医疗废物监管持续质量持续质量改进与效果改进与效果与医院感染管与医院感染管理部门数据与理部门数据与结果的一致性结果的一致性院感追踪地图设计院感追踪地图设计医院感染管理医院感染管

39、理部门部门访谈人员访谈人员部门部门主管和主管和相关人员相关人员评价要点评价要点医院感染发展目标规划、各项规章制度及岗位职责医院感染发展目标规划、各项规章制度及岗位职责培训计划培训计划及实施及实施 对临床科室的监督检查及持续改进对临床科室的监督检查及持续改进医院感染医院感染监测监测、数据总结与公布数据总结与公布医院感染暴发报告医院感染暴发报告、处置处置及演练及演练多重耐药菌监测、防控措施的落实以及多重耐药菌监测、防控措施的落实以及多部门协作机制多部门协作机制参与抗菌药物合理使用的监管参与抗菌药物合理使用的监管医用耗材、消毒隔离相关产品医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量与定期检测的的采购质量与定

40、期检测的监管监管医院感染人员配置与业务熟知程度医院感染人员配置与业务熟知程度医院感染信息上报医院感染信息上报医院感染信息系统的建设及应用医院感染信息系统的建设及应用持续质量持续质量改进与效果改进与效果记录优点与不记录优点与不足，临床医技足，临床医技部门核实部门核实院感追踪地图设计院感追踪地图设计药学药学部门部门访谈人员访谈人员药学药学主管和主管和相关人员相关人员评价要点评价要点 岗位职责岗位职责 抗菌药物管理组织和制度抗菌药物管理组织和制度 抗菌药物合理使用相关知识培训与考核抗菌药物合理使用相关知识培训与考核 抗菌药物抗菌药物合理使用合理使用的的监测、统计分析监测、统计分析 抗菌药物临床应用抗

41、菌药物临床应用预警机制预警机制持续质量持续质量改进与效果改进与效果与医院感染管与医院感染管理部门数据与理部门数据与结果的一致性结果的一致性院感追踪地图设计院感追踪地图设计访谈人员访谈人员检验检验主管和主管和相关人员相关人员评价要点评价要点 岗位职责岗位职责 细菌耐药性监测细菌耐药性监测、报告及反馈、报告及反馈 多重耐药菌发现与报告多重耐药菌发现与报告 微生物标本送检微生物标本送检 生物安全生物安全 微生物实验室检验项目微生物实验室检验项目检验检验部门部门持续质量持续质量改进与效果改进与效果与医院感染管理与医院感染管理部门数据与结果部门数据与结果的一致性的一致性院感追踪地图设计院感追踪地图设计访

42、谈人员访谈人员信息管理信息管理主管和主管和相关人员相关人员评价要点评价要点 医院感染信息系统医院感染信息系统 医院感染危险因素监测与分析医院感染危险因素监测与分析 支持医院感染相关信息获得支持医院感染相关信息获得信息管理信息管理部门部门持续质量持续质量改进与效果改进与效果与医院感染管与医院感染管理部门数据与理部门数据与结果的一致性结果的一致性院感追踪地图设计院感追踪地图设计物资供应物资供应部门部门访谈人员访谈人员设备主管、设备主管、药事主管、药事主管、后勤主管后勤主管和和相关人员相关人员评价要点评价要点医用耗材、消毒隔离相关产品医用耗材、消毒隔离相关产品的审核与的审核与购置购置消毒消毒设备设施

43、的设备设施的定期定期检测检测医疗废物的管理及处理医疗废物的管理及处理持续质量持续质量改进与效果改进与效果与医院感染管与医院感染管理部门数据与理部门数据与结果的一致性结果的一致性院感追踪地图设计院感追踪地图设计临床科室临床科室访谈人员访谈人员 科主任科主任 医师医师 护士长护士长 护士护士 保洁人员保洁人员评价要点评价要点科室医院感染科室医院感染管理组织及管理组织及小组会议小组会议科室医院感染管理各项制科室医院感染管理各项制度、流程及度、流程及岗位职责岗位职责科室科室自查及自查及医院感染管理医院感染管理质量持续改进质量持续改进主管部门督导、反馈与整主管部门督导、反馈与整改情况核实改情况核实培训知

44、识的掌握情况培训知识的掌握情况医院感染暴发流程核实与医院感染暴发流程核实与知晓知晓多部门合作模式多部门合作模式持续质量持续质量改进与效果改进与效果院感追踪地图设计院感追踪地图设计评价要点评价要点建筑布局及消毒隔离设备设建筑布局及消毒隔离设备设施的配备施的配备手卫生设施、手卫生知识、手卫生设施、手卫生知识、正确率与依从率调查正确率与依从率调查医院感染预防医院感染预防与与控制控制制度及制度及措施措施的落实情况的落实情况抗菌药物合理使用知晓及落抗菌药物合理使用知晓及落实情况实情况医院感染监测流程核实，反医院感染监测流程核实，反馈、本部门情况知晓。馈、本部门情况知晓。信息系统建设信息系统建设医疗废物管

45、理医疗废物管理 、记录、记录与医院感染管与医院感染管理部门数据与理部门数据与结果的一致性结果的一致性临床科室现场追踪临床科室现场追踪临床临床科室科室建筑布局建筑布局设备设施设备设施医院感染监医院感染监测流程核实测流程核实医院感染规医院感染规章制度落实章制度落实多重耐药菌多重耐药菌预防与控制措施预防与控制措施消毒隔离消毒隔离制度落实制度落实抗菌药物抗菌药物合理使用合理使用院感现场评审流程图院感现场评审流程图普普 通通 病病 区区设备设施设备设施手卫生设施手卫生设施标准预防措施标准预防措施手卫生手卫生措施措施无菌操作无菌操作隔离措施隔离措施消毒隔离消毒隔离传染病管理传染病管理消毒和无害消毒和无害化

46、处理化处理传染病报告的传染病报告的种类、时限种类、时限抗菌药物使用抗菌药物使用品种选择、用药时品种选择、用药时机、术后应用时间机、术后应用时间改进措施改进措施执行情况执行情况消毒灭菌设备消毒灭菌设备保洁与环境消毒保洁与环境消毒多重耐药菌预防与控制多重耐药菌预防与控制院感现场评审流程图院感现场评审流程图重重 点点 部部 门门感染性疾病科感染性疾病科普通病区的普通病区的所有项目所有项目建筑布局建筑布局设备设施设备设施患者的接患者的接诊与治疗诊与治疗ICUICU、新生儿病房、产、新生儿病房、产房、手术室、导管室、房、手术室、导管室、内镜室、口腔科、消内镜室、口腔科、消毒供应中心消毒隔离毒供应中心消毒

47、隔离制度落实制度落实消毒供应中心清消毒供应中心清洗、消毒及灭菌洗、消毒及灭菌监测监测院感现场评审流程图院感现场评审流程图检检 验验 部部 门门传染病预检分诊传染病预检分诊门诊、急诊门诊、急诊传染病病人传染病病人就诊流程就诊流程细菌耐药性监细菌耐药性监测报告、查询测报告、查询及反馈情况及反馈情况实验室检验条件实验室检验条件建筑布局建筑布局细菌耐药性监测细菌耐药性监测院感评审细则涉及的法律、法规、规范检查条款中涉及的有关法规检查条款中涉及的有关法规 t中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法t突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例t医院感染管理办法医院感染管理办法t抗菌药物临

48、床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法t医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范（2012版）版）t医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范 （2012版）版）t医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范t医院隔离技术规范医院隔离技术规范t医院感染监测规范医院感染监测规范t医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法t消毒管理办法消毒管理办法检查条款中涉及的有关法规检查条款中涉及的有关法规 t医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范t外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）t导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流

49、感染预防与控制技术指南（试行试行）t导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行试行）t多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）t消毒消毒技术规范技术规范t突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法t重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）t新生儿病室建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）t医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行）t医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操

50、作规范检查条款中涉及的有关法规检查条款中涉及的有关法规 t医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第1 1部分：管理规范部分：管理规范t医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第2 2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范t医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第3 3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准t内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年版）年版）t医院感染管理规范（试行）医院感染管理规范（试行）t医疗器械临床使用安全管理规范（试行）医疗器械临床使用安全管理规范（试行）t国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规

51、范（试行）国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）t抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则t卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知检查条款中涉及的有关法规检查条款中涉及的有关法规 t卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于继续深入开展继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知的通知t卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知t卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知t医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）的通知医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）的通知t禽流感职业暴露人员防护指导原则禽流感职业暴露人员防护指导原则t卫生部办公厅关于加强医疗机构废弃药品包装处置管理工作的通知卫生部办公厅关于加强医疗机构废弃药品包装处置管理工作的通知t医疗废物管理条例医疗废物管理条例t医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定t医疗废物分类目录医疗废物分类目录t医院污水处理技术指南医院污水处理技术指南 祝祝各各家家医医院院院院感感工工作作在在等等级级医医院院评评审审中中取取得得好好成成绩绩！