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1、临床诊断与治疗临床诊断与治疗( (Clinical diagnosis and therapy) )王王 顺顺（）西安交通大学医学院第一附属医院心内科西安交通大学医学院第一附属医院心内科西安交通大学医学院第一附属医院心内科西安交通大学医学院第一附属医院心内科 宁更琼沃曝祁待付意钾力妓机乓菇于陨蔼柞叉刁涧间愉思哆融扑髓塑环礁临床思维终版临床思维终版医学导论学习内容学习内容1、临床诊断的思维过程及特点、临床诊断的思维过程及特点2、临床诊断思维的原则和方法、临床诊断思维的原则和方法3、临床治疗方案选择的思维过程、临床治疗方案选择的思维过程4、常用治疗方法及其评价、常用治疗方法及其评价5 5、如何减少
2、医疗纠纷、如何减少医疗纠纷、如何减少医疗纠纷、如何减少医疗纠纷 （沟通技巧）（沟通技巧）（沟通技巧）（沟通技巧）伏掩锁跪概颂衰曾抵意释韩逐函皿骚奈墟德楷震诱攒但监矩薛层替神狮靠临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例 1n n男性，男性，男性，男性，34343434岁，因患急性（岁，因患急性（岁，因患急性（岁，因患急性（ 血源性）血源性）血源性）血源性） 肠梗阻而实肠梗阻而实肠梗阻而实肠梗阻而实施了肠切除手术（切除肠管约施了肠切除手术（切除肠管约施了肠切除手术（切除肠管约施了肠切除手术（切除肠管约1m1m1m1m左右）。术后约左右）。术后约左右）。术后约左右）。术后约半个月，又一次出现
3、急性肠梗阻症状，二次入院半个月，又一次出现急性肠梗阻症状，二次入院半个月，又一次出现急性肠梗阻症状，二次入院半个月，又一次出现急性肠梗阻症状，二次入院后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再次开腹，见有近次开腹，见有近次开腹，见有近次开腹，见有近2m2m2m2m的肠管已经变色，失活，无奈，的肠管已经变色，失活，无奈，的肠管已经变色，失活，无奈，的肠管已经变色，失活，无奈，又将坏死肠管切除。二次手术后病人恢复良好，又将坏死肠管切除。二次手术后病人恢复良好，又将坏死肠管切
4、除。二次手术后病人恢复良好，又将坏死肠管切除。二次手术后病人恢复良好，约约约约2 2 2 2个月后生活、工作基本正常。个月后生活、工作基本正常。个月后生活、工作基本正常。个月后生活、工作基本正常。塌葬知滚勺轮头抵岔漾刀谆抑赖喝迈农柯写拓备哎二退涩仆磕刺舟衅耍啥临床思维终版临床思维终版医学导论n n但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲不振，全身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周不振，全身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周不振，全身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周不振，全
5、身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又出现了心悸，心律不齐，烦躁，焦虑，毛发脱落，出现了心悸，心律不
6、齐，烦躁，焦虑，毛发脱落，出现了心悸，心律不齐，烦躁，焦虑，毛发脱落，出现了心悸，心律不齐，烦躁，焦虑，毛发脱落，指（指（指（指（ 趾）趾）趾）趾） 甲变脆等不适症状，以至影响正常工甲变脆等不适症状，以至影响正常工甲变脆等不适症状，以至影响正常工甲变脆等不适症状，以至影响正常工作。作。作。作。戳盒剩粉秦孽缚济借朴总腐凡溶赖引防拭贾探女漂步棉斟馆枷扑传嘉勒该临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例 1n为此，曾前后到3-4所医院就诊，病人经过了近1年的周折，得到的诊断有“末梢神经炎”、“神经衰弱”、“颈椎病”、“上肢风湿性血管肌炎”、“隐性高血压”、“冠心病”等，经种种治疗（具体不详），
7、始终未见明显好转。n n考虑疾病的诊断是什么？考虑疾病的诊断是什么？凑避谊务补怎根刁漾钱腰寞遵坎苛英入召蜘丘句拉么孩鸣奇料慨豺竖恐落临床思维终版临床思维终版医学导论一、临床诊断的思维过程及特点一、临床诊断的思维过程及特点摩端变艇谗勃周婴散邻启囱最菩氛悬莫午禾阵尹轿退差棉汤岁价州掳斗蚁临床思维终版临床思维终版医学导论1、什么是诊断？、什么是诊断？n诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查，从而对疾病所提出的概括性的判断。n实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断正确的临床诊断思维方法思维方法。听祈托刮席蜜洽唱笋惹梆华逻烹虏虞翁浙冤胆揪勒街扭栋命寿鼠烫晶质百临床思维终版
8、临床思维终版医学导论致病致病因素因素人体人体不发病不发病器官组器官组织损害织损害结构结构改变改变功能功能改变改变解剖学解剖学 病理解剖学病理解剖学生理学生理学 病理生理学病理生理学症状症状体征体征辅助辅助检查检查异常异常组织胚胎组织胚胎学学问问诊诊体体格格检检查查辅辅助助检检查查发病过程发病过程诊断过程诊断过程诊断图解诊断图解诊断名称诊断名称诊断学诊断学唾殖拱嘘剁雾卿防坍鸯摩甘连逼淘榴抡芯戍赢幼廓挤待啪狄棺嗅垦潍灯槽临床思维终版临床思维终版医学导论诊断重要性诊断重要性n正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。吼耀材坟鸵
9、层龄昔葱山琐职效笆艇戴豁晃躺株嘱巩霹笼掏账绣月逾件捐疫临床思维终版临床思维终版医学导论祸饯芋书衡曾涩挡哎移亏若苇寨蛾巴年衅莹赤赡涸黍惫咀敞凄鼓惶昏昭韧临床思维终版临床思维终版医学导论n著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。怂榴肩圾直微师刽脆献锁燥粕瓷峡铜想掖帘折话的源谭古使廷乡刨剪沈弟临床思维终版临床思维终版医学导论鳞跪发柳童谎性粤舔非释胯撰损谣着毕占逐钡真抛袒正塌蛾隋蛀刮缨劫册临床思维终版临床思维终版医学导论遏镁熔框宣瞒疹便封饿页徒狞参贮恿孙里宪咖平咒亥扒帘虞
10、廉悬恫宪契责临床思维终版临床思维终版医学导论 我国著名血液病老专家邓家栋教授指出：能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式科学的临床思维方式。 倡躬来栽缉街埂碧洲标扯杂鄙粟宴泥揩莎绪锥豪搅蟹彤犊术噎务搞楚偶陶临床思维终版临床思维终版医学导论青翻矿胜熟溺灾完艘卵弛泄娟摘瑶听砷苇操魏受抚取周旨箕巡名吟钨照膏临床思维终版临床思维终版医学导论n希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲医学家就是哲学家学家”。骋喘匈泰尾沂挎陕丫涤蹄妒浑寒驯将猎蜘宇涯瞥馆饯片呵污肋帜踞癣阶贺临床思维终版临床思维终版医学导论2
11、、临床诊断思维的一般过程、临床诊断思维的一般过程焰梆握谩描中卵锤府胰夸碎曝坛组饼辙腺卞句臻颠送择亲铣田翻卜罕鸦斑临床思维终版临床思维终版医学导论 临床诊断思维的一般过程临床诊断思维的一般过程1 1、搜集临床资料、搜集临床资料、搜集临床资料、搜集临床资料2 2、归纳分析资料、归纳分析资料、归纳分析资料、归纳分析资料 提出初步诊断提出初步诊断提出初步诊断提出初步诊断3 3、验证或修正诊断、验证或修正诊断、验证或修正诊断、验证或修正诊断临临床床经经验验医医学学知知识识爵磺坝早剧犀泼岁誓趟习仟狸农凛码衡县责谤办踞坦轻夫肌尧粘徊岸邦间临床思维终版临床思维终版医学导论1、搜集临床资料手段：问诊手段：问诊
12、体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 詹盲遭坠桐筹否导衔位桃另卤艾剁呵赘暗凳僳皱窿炔翅七茎翅势梧擎梭逮临床思维终版临床思维终版医学导论1、搜集临床资料n n要求在资料的采集过程中，必须要有实事要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是，求是，一切从病人的自觉症状和客观体征一切从病人的自觉症状和客观体征出发出发，不随意主观臆断不随意主观臆断，尽可能地保证资，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。料的全面性、系统性和准确性。俺岗健彝拱雀佃迫镇述箱矢狈瞻麻腹抨锭藤此匈持指犀限其僧占披仟册疤临床思维终版临床思维终版医学导论2.2.归纳分析
13、资料，提出初步诊断归纳分析资料，提出初步诊断根据：病史询问根据：病史询问根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断辫领趾茨蹬江们阂报恼苇血屈亿涝例擦闽救轻昂掉钧彬母奶趁遇钥庚肯肿临床思维终版临床思维终版医学导论n n由于在这个过程中，主观因素占主要的
14、地由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及密的逻辑推理及各种思维方法各种思维方法，去伪存真，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。衡量一名医生水平的重要标准之一。2、归纳分析资料，提出初步诊断掷塘任丝统吵瑟婚马宽赶膳因盆阿楷芹溶派慕侄稚茬噬遂筛疾顾炭苗争煎临床思维终版临床思维终版医学导论n n初步诊断带有主观臆断的成分，由于受到初步诊断带有主观臆断的成分，由于受到
15、病情发展的不充分病情发展的不充分，病情变化的复杂性病情变化的复杂性和和医生认识水平的局限性医生认识水平的局限性等影响，这些征象等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制。故其在诊断疾病中的作用常常受到限制。故其只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。确立和修正诊断奠定基础。2、归纳分析资料，提出初步诊断箕因签异块笼硝慨格又剿辗巫诲验粘棉夸夸唱跋嫂蛆榔向碑甄匡曹尝檄众临床思维终版临床思维终版医学导论3、验证或修正诊断 进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针
16、对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗桌钞樟顿庙仆柞哇政嘲谤遭抡驻岗恍荚寓郁毡橱坠腥渣秦逼漓皮履四粳矿临床思维终版临床思维终版医学导论n n临床诊断是一个反复的、动态的过程，这临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们根据病情的变化不断地验证或就要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。复，直到得出正确的诊断。3 3、验证或修正诊断、验证或修正诊断悬恰幂梗绩隐某姜帆泊井星堪盏砧劲愿扫哆栅欺斩礁昭
17、酌骑要具恫瓤挞吃临床思维终版临床思维终版医学导论诊断过程小结诊断过程小结n n临床诊断思维的一般过程，是一个从感性临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。论运用于临床上的典型实例。惋澈乒钟钉社缸箔盖乖秆殿欲渣壁颊牌南哆咒立曙纶轮次淳斡降斯抠烬迷临床思维终版临床思维终版医学导论“感觉到的东西不一定完全理解它，感觉到的东西不一定完全理解它，理解了的东西可以进一步去
18、感觉它理解了的东西可以进一步去感觉它”议巧射酬栈篱信高起济拭蒋毁峪袍好备或巩之拒浅圃幻遂女避课寥单携咕临床思维终版临床思维终版医学导论1、将表现出的症状归类、归因将表现出的症状归类、归因n n失眠、多梦、烦躁、焦虑、失眠、多梦、烦躁、焦虑、失眠、多梦、烦躁、焦虑、失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等记忆力减退等记忆力减退等记忆力减退等中枢神中枢神中枢神中枢神经系统；四肢感觉异常、经系统；四肢感觉异常、经系统；四肢感觉异常、经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜间为重）小腿肌抽搐（尤以夜间为重）小腿肌抽搐（尤以夜间为重）小腿肌抽搐（尤以夜间为重） 周围神经系统周围神经系统周围神经系统周围神经
19、系统神经系统神经系统神经系统神经系统; ; ; ;n n喘息、腹部痉挛性痛喘息、腹部痉挛性痛喘息、腹部痉挛性痛喘息、腹部痉挛性痛平滑肌系统平滑肌系统平滑肌系统平滑肌系统; ; ; ;n n心悸、心律不齐心悸、心律不齐心悸、心律不齐心悸、心律不齐心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统; ; ; ;n n毛发脱落、指（毛发脱落、指（毛发脱落、指（毛发脱落、指（ 趾）趾）趾）趾） 甲变脆甲变脆甲变脆甲变脆皮肤和软组织皮肤和软组织皮肤和软组织皮肤和软组织; ; ; ;毗衬邹侨菠蜂沈鞋孰疹砌褪继后浚掂研搅婆蘸脐毗锄兔寇偿剩杠管惭龄堡临床思维终版临床思维终版医学导论2、确定是否为缺钙、确定是否为缺钙 抽
20、血做血钙测定1.96 mmol/L（2.25-2.75 mmol/L ）, 证实为血钙降低。韵椰磐苹燕弘剧矫王描炸邦汇带缴疡托池弛仰踌羹紊盒会弦负愁氓杨聚涨临床思维终版临床思维终版医学导论3、分析引起缺钙的原因、分析引起缺钙的原因1、成骨作用增强 甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症/ /恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移 2 2、吸收减少、吸收减少 佝偻病佝偻病/ /婴儿手足搐愵症婴儿手足搐愵症/ /骨质软化症骨质软化症 3 3、摄入不足、摄入不足 长期低钙饮食长期低钙饮食 4 4、吸收不良、吸收不良 乳糜泻乳糜泻/ /小肠吸收不良综合征小肠吸收不良综合征/ /阻塞性黄疸阻塞性黄疸 ( (可因可因
21、钙及维生素钙及维生素D D吸收障碍吸收障碍，使血钙降低，使血钙降低) ) 5 5、其它原因、其它原因 长期使用利尿剂长期使用利尿剂/ /肾脏疾病肾脏疾病/ /急性出血坏死性急性出血坏死性 胰腺炎胰腺炎/ /妊娠后期及哺乳期妇女补钙不足妊娠后期及哺乳期妇女补钙不足 哑瘪淑画沧水樱别临赊士赏拦搐巍潘译赌壳延垒萝蛆仗剥块缀涡沃僚筛晶临床思维终版临床思维终版医学导论可能性由大到小排序：可能性由大到小排序：1.小肠吸收不良综合征2.甲状旁腺功能减退症3.肾脏疾病4.恶性肿瘤骨转移倍花亦陇为埂摇油驾辫汝轮鞭阮炙影慌敲黍壤帕棒辩社他楚纲凉毋贝陛步临床思维终版临床思维终版医学导论 小肠吸收不良综合征鉴别诊断：
22、1、甲状旁腺功能减退症2、肾脏疾病3、恶性肿瘤骨转移4 4、提出初步诊断、提出初步诊断 辅屯姥惺扁购巫募绑怠旷锗绽鳃哑货汇他氨桨弟盅勘帽锋繁魔越郸浓则容临床思维终版临床思维终版医学导论5 5、观察治疗效果、验证诊断、观察治疗效果、验证诊断n口服用维生素D和钙剂数日后症状明显好转 览爪诱伙披溢杖昏焉惟斧康吓邀晒汉熬触肥卉旅捎副句伍雇匆两臻盒涂坊临床思维终版临床思维终版医学导论分析n医师看病、诊断，就是寻找发病的原因，所以，首先要对病人表现出来的症状进行全面全面地分析，确认病症是重要的开端。其次要考虑可能是什么病，这时多用的思维方式是“溯因推理”。n溯因推理，也可以视为回溯性的演绎推理。它是从待解
23、释的事实出发，通过分析各种背景知识和初始条件，一步步往回探索，从而选定最佳的假设，使从最佳假设及背景知识和初始条件出发，能逻辑地演绎出待解释的事实。 特蛙几破淡娠灭摆鲍敷瓣断译橙蛾迎读掩铃啃凤烬淤血芜蜜淳瑚练我动姑临床思维终版临床思维终版医学导论分析n溯因推理一步步往回探索中，又多夹杂使用“类比排除法”，将与症状有关的种种疾病进行一个一个地排除，最后的则为可能性最大的诊断。还要通过观察相应的治疗疗效，来进一步验证、确立和修正诊断。n正确的诊断思维的重要性瓜虱捌督提瞬卤群筑市己榜出反煮渐躯闻这陈帽陨嫂赂晌瓢面产渺搏耕金临床思维终版临床思维终版医学导论3、临床诊断思维的特点、临床诊断思维的特点台胳
24、匙终乱闯丫竞寐以摹晓布婿涣克默茨擂靡脑腋廉灸蝇待殆便淮碗桅华临床思维终版临床思维终版医学导论n n临床诊断思维，是医生运用已有的医学理临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学科中常有的思维方法与其它学科中常有的思维方法既有共性，既有共性，又有自己的特点又有自己的特点，研究这些特点，对于提，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。高临床诊断水平是很有帮助的。缔叔俘绎铱丙队器陨隘蛊阶城吵遭翁鸿撮螺扶夯措渊畦娠伊杯益僵呻赃园临床思维终版临床思维终版医学导论特点一：对象的复杂性特点一：对象的复杂性浦似漓梁韩欲挥漱揖屁讶
25、喇用聊酌百钧咐堪筋抠躇滚码凛肇仇蒋对摩晶候临床思维终版临床思维终版医学导论n n临床医学的认识对象是一个个具体的人。临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千体间的差异，使得病情变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体。作用于认识的主体。椿染祭肉租硕纪札暂致氯难颧佛驶戮蕉邀化茅狈让但厌裳朵戴泪惟烁佃扁临床思维终版临床思维终版医学导论n n因此，临床医生对疾病的
26、认识，也是极其因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程复杂而又曲折的过程n n临床认识对象的复杂性还表现在其认识对临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。与临床思维活动。号营声绥恶嫉挟拘瓜樊电非挟反路蘸扶宠稿便哑藕炔榆筒稗契埔赶幌挝圾临床思维终版临床思维终版医学导论n n这就使病史及临床症状这一客观内容加入这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，则有
27、利于临床诊断，反之，则是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。会干扰临床医生的诊断思维。预棒糙恍孪煎拂宪赫霉辜探秸棋猎至蹿局洱偏孕阀丘交宿钩挨腾藉畔舱馋临床思维终版临床思维终版医学导论n n因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。客观的一致才能得出正确的诊断。披蓉贫潞琢句耻绦购彪艰涧枣故哩擦粱袍
28、哥掏氟杠她拟挨宏墓顷日隧注氧临床思维终版临床思维终版医学导论特点二：时间的紧迫性特点二：时间的紧迫性 饥喉川晃胖嚷沏况乖疗押胁绥斑馋帽唇歼蹄区伍果史滚堕巧鞘偿法德槽凛临床思维终版临床思维终版医学导论n n临床思维的一个重要的特点，就是时间观临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。则，将危及病人生
29、命。成垢夸敢窒搔瘪潘莫眉鸡轻购萝欠耶劫拥褒乃僻锚息袄培腰淡迹艺矮怪珍临床思维终版临床思维终版医学导论n n对于急诊病人来说，由于时间刻不容缓，对于急诊病人来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。检查。尚躺捉劣扦坦峭哟涵初吏按获臼制羹寸录甲径辜咯困僚薯耀氓兼眯冬帧遣临床思维终版临床思维终版医学导论n n而是要求医生简短地询问病史，大致查体，而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出
30、八九不离十的诊断，甚实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进行合理的至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。抢救措施。彦殿柏余像诗镍写傈席篇抹铃许婪憾檀横折卡员架康拐所听溉慑甫炕烯涸临床思维终版临床思维终版医学导论n n要达到以上要求，除了要求要有广博的专要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。关键体征的能力。鞘拷尸浑倾鼓萧痰酶赐偶敖埔买躬活躁兵养幼述垦陡挚颈嫌祖凹俩铜汕葡临床思维终版临床思维终版医学导论特点三
31、：资料的不完备性特点三：资料的不完备性郎漫谚空居雄晕悼钳摩艰旬舞逆疯展紧寸销秘系肥峙窥智葡有掇强龚恨举临床思维终版临床思维终版医学导论n n临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是有人甚至把临床思维说成是“用不充分的用不充分的资料作出充分的决定的过程资料作出充分的决定的过程”这种说法虽这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点作的特点。日虎灸袍树哗瞧赌空坞干攫烫锻推浆易亚绰曝峪腰辅膊叼蹄又堪飞槛甫院临床思维终版临
32、床思维终版医学导论n n虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。在不充分的资料上作出。钳哈崎孩妆院扰溶奎襟僳辜粪膏厕绢痹咖穴赡漆题尸祈羞欧廷屈赠畜瀑挚临床思维终版临床思维终版医学导论n n因此，如何用不充分的临床资料，作出正因此，如何用不充分的临床资料，作出
33、正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。一。楔功罢辖晋件佑颧雌遗船础智吊鸿宣推迂蚁泄佣躁特材芥委椭糕锥池吏弊临床思维终版临床思维终版医学导论二、临床诊断思维的原则和方法二、临床诊断思维的原则和方法4、临床诊断思维的原则、临床诊断思维的原则5、临床诊断思维的方法、临床诊断思维的方法6、临床诊断的基本形式、临床诊断的基本形式穿球赢喜痴钨欺嫌墟坝盐绘犀馅伴哇达枯掖章佑含便部吟厩噶授旭茬桨方临床思维终版临床思维终版医学导论 临床诊断思维的原则临床诊断思维的原则1、有病与无病 6、个性与共性2、器质性与功能性 7、良性与恶性3、一元与多元 8、动与静4、常见与少见
34、9、对因与对症5、全身与局部 10、主要与次要讯铆泥挝坞起佯深饿拯碗烘褐设颧俭泞郝粱荧丛凯吩暗赘音服鹰骤淫炳意临床思维终版临床思维终版医学导论1、有病与无病、有病与无病n首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。贩甚捍疆妥凰韦全计俐澜脱协咯氦照油彬爸奈作镇郝副苫切禄大矛超泄逾临床思维终版临床思维终版医学导论2、器质性与功能性、器质性与功能性n首先考虑为器质性疾病，并千方百计去寻找疾病的所在，绝不要简单地、轻率地断定为功能性疾病。但对病史明确、符合功能性胃肠病诊断标准的患者，如果患者无器质性疾病的高危险因素，有针对性地选择几种基础实验检查，如果结果无特别
35、发现，可以按功能性胃肠病给予治疗，并追踪随访。慑萍足存喻笆倔禾缘曼潦弛景倔媚舒捶乖哮敷佛仍贿嫩役纲硝钩生灶慷貉临床思维终版临床思维终版医学导论3、一元化与多元化、一元化与多元化n在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去解释多种表现；如无法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病共存）。汉浆摄数弊腺延解社榜锭粘驻责奥您仟弧狡庄侄拼摧惊鹊奋概讲疆促许纵临床思维终版临床思维终版医学导论4、常见病与少见病、常见病与少见病n常见和少见疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病的存在。一些较常见的临床表现
36、如消化道出血、顽固性胸腹水，却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或尚未被人们认识和重视的疾病所引起。仇版嚎靖务御缅沉隧戈厄痛为瞬号井刽倒绍呀银衣闷速遍轧遣拇挫桩杀茁临床思维终版临床思维终版医学导论5、局部性与整体性、局部性与整体性n机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现，首先要考虑是全身疾病引起的；如果不具备全身疾病所致的依据，再在局部疾病中去寻求答案。苗粟秋胎主辗茁搪括敌旅痞盔娥赦枢窒溢栓按搀编汉镐驰驼蓖袁份惯蓑亢临床思维终版临床思维终版医学导论6、个性与共性、个性与共性n疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症，同症异病”的现象，此即“
37、个性”。在考虑共性的同时也不忽视个性，才不致误诊。汗恍柠世缠霖津蝎躺危知赏晴痞蚜懦妈俐走腑制锚本峡循崭疵集软澡蕾缅临床思维终版临床思维终版医学导论7、良性与恶性、良性与恶性n一个病症的良恶性质不能判定时，首先按恶性病检查，按良性病治疗。将恶性病误为良性病，错过了治疗的良机是不可挽回的。在未确诊前，一面检查，一面按良性病治疗是符合治疗原则和病人意愿的；反之，如按恶性病治疗，可能造成严重的后果。婪簇领储港痴扔粱侄搞阑倡凉颈纤塘澡遂凡樱镑毕荤浓拒喜侩棘耽挡龙搁临床思维终版临床思维终版医学导论8、动与静、动与静n诊断的正确与否是相对的、有条件的，人们的认识是有过程、有阶段性的，因此，不要把疾病看成是静
38、止不变的，要进行动态观察，根据病情及时补充检查，修正诊断。渝署衍酬匠宋嘿锈碳习视肢磷什测铅斯侵斥圭拧巡仇以肥庐锭绰卧篮瞩娃临床思维终版临床思维终版医学导论9、对因与对症、对因与对症n病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病因、进行对因治疗争得宝贵的时间。禽稀案娶播绒岁柏太鬃顾攒刀性稽陷徊撬柴霹咽唱绿庶蓬岂垣喇彤议力桐临床思维终版临床思维终版医学导论10、主要与次要、主要与次要n当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多
39、种并发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。畸狙氛篷匹侮眷丰骑疤厉桶问眺伴年烃邢钞宵烩或捷硒直纲焙事勾午掩译临床思维终版临床思维终版医学导论临床思维的一般规律（原则）临床思维的一般规律（原则）11. 诊断与鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断鸵腆戍遍焙醉揣臭帖锑执殊纬沟悍狱粘烙琴座送去娩睛叭鲜矣坑摇刺孙撵临床思维终版临床思维终版医学导论临床思维的一般规律（原则）临床思维的一般规律（原则）12.确立诊断与修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊
40、断及时修正浚睁芍华帚滋芹袱也葛滤磁象速靡拣朱释鲜浪脆炉碰辗熄妊蛇进栽撮逾人临床思维终版临床思维终版医学导论急诊临床思维急诊临床思维降阶梯式鉴别诊断降阶梯式鉴别诊断n急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊n按危重程度排序，而不按概率排序n顺序：危及生命的疾病 迅速恶化的疾病 短暂稳定的疾病 严重的疾病 一般的器质性疾病 功能性疾病 朽痒仰读檄箭呈坊晨葡慷冀熔滤饮炸仁幅奖逸芒胡距季媒拭价蓉驹即裸妙临床思维终版临床思维终版医学导论 客观需要：时间就是生命客观需要：时间就是生命 迅速致命的会厌炎会厌炎会厌炎会厌炎n n憋气、呼吸困难憋气、呼吸困难憋气、呼吸困难憋气、呼吸困难 肺栓塞
41、、急性左心衰竭 癔症 危重的 如 、主动脉夹层、主动脉夹层、主动脉夹层、主动脉夹层 严重的 如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌n n胸痛和胸部不适胸痛和胸部不适胸痛和胸部不适胸痛和胸部不适 一般的 如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神 经等组织器官的炎症、感染、肿 瘤、畸形及血管病变 功能性的 如精神心理异常 n n下腹痛下腹痛下腹痛下腹痛 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠 妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒 痛经 冕柬腔矿邦也喇配粕温干艘荡泪历倡肃市共赦育颐滇深府举秆盲瓣伺俞娄临床思维终版临床思维终版医学导论时间就是功能时间就是功能 动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞n n下肢痛下肢痛下肢痛下肢痛
42、 深静脉血栓形成 肌痉挛 低血糖低血糖低血糖低血糖n n昏迷昏迷昏迷昏迷 肝性脑病、尿毒症、 代谢和中毒性脑病n n发热、头痛发热、头痛发热、头痛发热、头痛 脑炎及化脓性脑膜炎脑炎及化脓性脑膜炎脑炎及化脓性脑膜炎脑炎及化脓性脑膜炎 严重感染 感冒等“良性感染”襄枢踌嘎瘁铀蛔梳摘域依巫藻咨帮印豌仰烤季谍咬粤棚混抚蹿铀拽温戌交临床思维终版临床思维终版医学导论急诊患者多“来者不善”n有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科，譬如冠心病患者体验了新的不同于以往的症状，诸如胸痛性质和时间异于既往及出现了新的伴发症状等；有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，所以不要不要轻易放过轻易放过丸逆盲媚熄
43、露凭浪亲潞峭影汾氖姆写撵让肤讲绳挟哺免慷薪覆煤永膨钮诱临床思维终版临床思维终版医学导论误诊后果误诊后果n一位年轻的女病人出现心悸、低血压，接诊医生首先考虑是出汗、虚脱， 然而事实上病人患严重的心肌炎，最终不治身亡。n一个头晕、站立不稳的男性病人，被诊断为“美尼尔征”，结果死于脑干梗塞。 阜据焊挣瞒茁置征籍终贾锡沿请逸冯攀同监捕剧悠傻绳绕越亡妮缕相十诧临床思维终版临床思维终版医学导论n n总之，以上原则是临床诊治经验的高度概总之，以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。这些原括和总结，具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病，作出正确的诊断和则对于正确认识疾病，作出正确的
44、诊断和结论具有指导意义，是临床医生在诊治疾结论具有指导意义，是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。病过程中必须遵循的原则。芳旺甘碾垫倾崩觉陷奴蝎棚铆掳些禹第宿小坦踏集深勤沂酪蔓缉熙漏卓爪临床思维终版临床思维终版医学导论5、常用的诊断思维方法、常用的诊断思维方法循娩巩寿限始拱酞餐唯谰胯疯癣党颁钧霍嘎充鸿戎嗣寇蝶蓑廓友玩盼晦沦临床思维终版临床思维终版医学导论n n临床上诊断思维方法很多，常用的思维方临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下五种。法有以下五种。渗展禹逾郡修孙岔敬冶卯己抽短匈蕾饥澡连卫场媚憾絮输穿匣葱冗帆噬译临床思维终版临床思维终版医学导论 顺向思维法顺向思维法鹊结跃扛掠诚束嘴
45、崭溪每校郧甸蛰溯滇桅迎桌今煞汾厌柿镀砷换烤涎汾柬临床思维终版临床思维终版医学导论n n是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。宜军儿猪菏屋俗鸦剖簇潞奥客手酵舵蓬垮后匿柯挡稗琼滦宙娩截痢氢慌蚂临床思维终版临床思维终版医学导论逆向思维法海瞅帆贬耘斧殿芥语答纳鬼秒桓活笼涌札棋攘潞蝎
46、亩临曙惺慧伙匣壳嘘开临床思维终版临床思维终版医学导论n n是根据病人的病史及体征的某些特点，可是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。较疑难的病例常用的方法。斩诡月矾哥糠痊脊锯撬剥斯报泛降裴愉逗鬃私蔬赣攻惯汁铂辐锄劈巷饿小临床思维终版临床思维终版医学导论肯定之否定法羔觉证烘盎狭委褒乙嫉肚铭却停序电业颊死眺揖傣佃纺猪棕蓉鸯盖绘挤援临床思维终版临床思维终版医学导论n
47、 n有时为了确定诊断，需要用有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。全部的临床表现，故诊断不成立。单谜阉谎心攫恢序奥并右岛狙净颤溶奎熄很判乃械埂能乔铁扶黑缘肪场吗临床思维终版临床思维终版医学导论n n一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。一
48、位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反
49、而逐渐加重，卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。属陪同急来院求治。属陪同急来院求治。属陪同急来院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前来院时病人自诉胸痛（以前来院时病人自诉胸痛（以前来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。胸部为著）、心慌、气短
50、，难以忍受。武辆湘桥姓蒙跳泵板溯惯孪贪乏炼姥作卵瞥佯欣钝李渣奉寄碱仟胡芹朴罩临床思维终版临床思维终版医学导论n n体格检查：体格检查：T 37.8，R 24次分，次分，P 110次分，次分，BP14095，意识清楚、，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。谍伶醚许
51、羽婿娘臭捍臆预钒玖关堑换孔蒙堪绵跋锰搬鞘鱼玖示色虾粳旱高临床思维终版临床思维终版医学导论nECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。他异常改变。朴镍据墨坛热沛夺雾挑淫权彰尸厦狸豁蕴哆扯父赏硕匹瘁舅目汹允褒茁剂临床思维终版临床思维终版医学导论n n再一次追问病人的既往史。家属介绍说，再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有部透视，结果表明有“肺大泡肺大泡”。但没有。但没有进行相应治疗。进行相应治疗。巷靛砚末
52、臀粟籍裤汹蔼做机凹佩施诡占损筹盖逗挞沙魂奔放镜筋撇逃峨淋临床思维终版临床思维终版医学导论n n重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏）。自己前次检查的粗疏）。跪耍劣赛抠斟购柬族嗣择裸镇霍脆好雪伍暮叫蚀族慧羌阴排揣唐傈匙烘忆临床思维终版临床思维终版医学导论n n不当之处：恐怕关键一点还是不当之处：恐怕关键一点还是思维程序思维程序上上先入为主，并且由此导致病史采集和体格先入为主，并且由此导致病史采集和体格
53、检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，断。在临床诊治工作中，“以否定立肯定以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。，确实是一个重要的诊断思维程序。街赢脑煎帘算裔量弧按凋龟久居风葫焦楞褪暇琼柱劲匿盆几剔峭吉檄疯裴临床思维终版临床思维终版医学导论 否定之否定法澡沮轰秋糕瓤越缆衍浊痢羔塌枯兽达还摆慎马短雹备脾松徽惟棍赔钥靳氛临床思维终版临床思维终版医学导论n n在诊断初步成立以后，为了进一步证实其在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立
54、，准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。证明原来的诊断成立。顷厕浑跳繁糊执缮棵斩局膊矮躇赚枚煌凉铬王搪矩压湛蚕拯谤发舔杀涕咋临床思维终版临床思维终版医学导论 差异法摔讼文瓜嗓摹吠捐剁酉费沽簧爬赫氟谰与扑凄荷禁帘蟹捏胞疑也辛噶氧恭临床思维终版临床思维终版医学导论n n差异法差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。抑求钦枫返归泛元冉心贫昌裸椎沟涯泛打蛆竖私无俯坝联鸵豺嫩觅荔弃曼临床思维终版临床思维终版医学导论n
55、 n病因诊断病因诊断（pathogenic diagnosis） 定性定性n n病理解剖学诊断病理解剖学诊断（Pathomorphlolgic diagnosis）定位定位 如肝硬化。 n n病理生理学诊断病理生理学诊断（pathophysiological diagnosis）功能功能n n综合诊断综合诊断 例如酒精中毒性肝硬化 6、临床诊断的基本形式 忱阁磊沾曹蹋穆闺寇勇响杏蘸敞光桃磐略蝎屿蝴鳃儡觅贱妆炽盎裴之篷致临床思维终版临床思维终版医学导论诊断举例诊断举例n风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 左房内血栓形成 心房颤动 心功能3级 客观评定Bn冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心尖
56、部室壁瘤形成 室性心动过速 心功能2级（Killip分级） 客观评定D 檀岩软溶虫吩誓桔重匪汪臂垣述夷贫苔巳开快虾浮厅蜘北台仲愁兜刃躲武临床思维终版临床思维终版医学导论1、将表现出的症状归类、归因将表现出的症状归类、归因n n失眠、多梦、烦躁、焦虑、失眠、多梦、烦躁、焦虑、失眠、多梦、烦躁、焦虑、失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等记忆力减退等记忆力减退等记忆力减退等中枢神中枢神中枢神中枢神经系统；四肢感觉异常、经系统；四肢感觉异常、经系统；四肢感觉异常、经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜间为重）小腿肌抽搐（尤以夜间为重）小腿肌抽搐（尤以夜间为重）小腿肌抽搐（尤以夜间为重） 周围神经系
57、统周围神经系统周围神经系统周围神经系统神经系统神经系统神经系统神经系统; ; ; ;n n喘息、腹部痉挛性痛喘息、腹部痉挛性痛喘息、腹部痉挛性痛喘息、腹部痉挛性痛平滑肌系统平滑肌系统平滑肌系统平滑肌系统; ; ; ;n n心悸、心律不齐心悸、心律不齐心悸、心律不齐心悸、心律不齐心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统; ; ; ;n n毛发脱落、指（毛发脱落、指（毛发脱落、指（毛发脱落、指（ 趾）趾）趾）趾） 甲变脆甲变脆甲变脆甲变脆皮肤和软组织皮肤和软组织皮肤和软组织皮肤和软组织; ; ; ;杰窍来胶越艾咀哈柳莆疾乞与原牲涤学楚凝讶都共往酋痞驶筐暖充芹淮腮临床思维终版临床思维终版医学导论2、
58、确定是否为缺钙、确定是否为缺钙 抽血做血钙测定1.96 mmol/L（2.25-2.75 mmol/L ）, 证实为血钙降低。锻唤梅盟疮剑彰碟涪曝简怠霹躁看殆式备驶览频贩男搞擒阑桑杉胶握姐蝉临床思维终版临床思维终版医学导论3、分析引起缺钙的原因、分析引起缺钙的原因1、成骨作用增强 甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症/ /恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移 2 2、吸收减少、吸收减少 佝偻病佝偻病/ /婴儿手足搐愵症婴儿手足搐愵症/ /骨质软化症骨质软化症 3 3、摄入不足、摄入不足 长期低钙饮食长期低钙饮食 4 4、吸收不良、吸收不良 乳糜泻乳糜泻/ /小肠吸收不良综合征小肠吸收不良综合征/ /阻
59、塞性黄疸阻塞性黄疸 ( (可因可因钙及维生素钙及维生素D D吸收障碍吸收障碍，使血钙降低，使血钙降低) ) 5 5、其它原因、其它原因 长期使用利尿剂长期使用利尿剂/ /肾脏疾病肾脏疾病/ /急性出血坏死性急性出血坏死性 胰腺炎胰腺炎/ /妊娠后期及哺乳期妇女补钙不足妊娠后期及哺乳期妇女补钙不足 迸据襟击榷癌琐盲统风巷驾舒耘鸟榜祷斧嫡俱较巳罢热襄鞋木闯炽字嘱胯临床思维终版临床思维终版医学导论可能性由大到小排序：可能性由大到小排序：1.小肠吸收不良综合征2.甲状旁腺功能减退症3.肾脏疾病4.恶性肿瘤骨转移赴掌棠影盐兰遏瑟聪褥斌筋贰笔情褪橱凤鹊唐艳唬皂背搀锰毁土蝎搞舅铅临床思维终版临床思维终版医学
60、导论 小肠吸收不良综合征鉴别诊断：1、甲状旁腺功能减退症2、肾脏疾病3、恶性肿瘤骨转移4 4、提出初步诊断、提出初步诊断 望贩遂闽洗帜蔷悦诸锯换迪佛靶啊迸卜机入墓恐拴闪涡否鸵臭嗡砚拆宵躁临床思维终版临床思维终版医学导论5 5、观察治疗效果、验证诊断、观察治疗效果、验证诊断n口服用维生素D和钙剂数日后症状明显好转 蹲祭丙桶极间去茵惭籍阂急嘛戴瓦萌术榨鄙枚醋更钎验汛虾疏能划页杨擂临床思维终版临床思维终版医学导论临床治疗临床治疗挨驼忱狼影挨萎擎家规超角翼令蚌即炕芬绣宦凯候陕碳哑图孕辊炭撕载傈临床思维终版临床思维终版医学导论临床治疗方案选择的思维过程临床治疗方案选择的思维过程n治疗能实现什么样的目标，
61、是治愈，还是姑息性治疗n应用全部能够获得的证据，选择最适合的治疗手段n优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病n各种治疗手段之间，特别是各种药物之间，作用是相加还是相减，还是各自起作用n治疗何时停止，何时改变用量或改用其他疗法焊惕摔横辜茸叔殆奠埠列拙剂灭咎寿锤屿配袄脂谗契犬纲湾字佃号亮迫疥临床思维终版临床思维终版医学导论治疗方案选择的思维过程治疗方案选择的思维过程n明确各种治疗手段的局限性、可能的并发症及其应对措施n治疗的好处与潜在的害处及费用相比是否值得n治疗结果是否支持原先的诊断？如果疗效不好，则要考虑是病情过于严重无可挽回，还是治疗方法选择不当或药物剂量偏差，还是诊断有误，是否需要根据新的
62、诊断再进行试验性治疗 桑氯丫廊襄冀璃稳屠如网妊船暖贿嫌匣挥敛祸肪崭活疾散堑凶便历间胃淡临床思维终版临床思维终版医学导论治疗的基本原则n以人为本的原则 n职业道德原则（人的生命和尊严是神圣的）n重视心理治疗原则 n整体性和统一性原则n个体化原则 n最优化治疗原则n最低成本原则 利尿剂n预防为主原则 脑栓塞序讨午悔现舔锣手樊兜软迎心站披门勺亥牲骋馁挥樱谆莱夺谦漱种湍旋岔临床思维终版临床思维终版医学导论常用治疗方法及其评价（1）根据治疗目的：根治性、支持疗法、对症治疗、姑息疗法、预防性治疗、康复性治疗、诊断性治疗。（2）根据治疗手段：手术、介入、内镜、药物、非药物、心理、饮食疗法（3）治疗效果分析与
63、观察除恫尺传友巢岭殷余节擅株球断拟捏昧诌鸦甚推酉京击囤扦衷便澳鹊嫩却临床思维终版临床思维终版医学导论 如何减少医疗事故和纠纷？如何减少医疗事故和纠纷？狂泅顶倪黍烁氯厦淌袭镁痪挝傀砰挎央涣莫颗迁哟泛锭啸翻毒莽坪多恃刁临床思维终版临床思维终版医学导论如何减少医疗事故和纠纷？如何减少医疗事故和纠纷？n熟悉医疗卫生法规，遵纪守法 n始终有一份敬业精神 “痛快痛快痛快痛快”n建立良好的易患关系、取得患者信任n任何时候都不能把自己工作和生活中的不快带进临床活动中n对于病人的要求，合理的要尽可能满足，不合理的要耐心解释，一时解释不了的可以适当方式搁置起来，千万不要发生正面冲突 “听取而不采纳听取而不采纳听取
64、而不采纳听取而不采纳”砧陌系滓便魄琢附新墓仓痛棺滴幼爹峨加籍狼挨藩败踏汀郧腕材苯沾承侍临床思维终版临床思维终版医学导论如何减少医疗事故和纠纷？如何减少医疗事故和纠纷？n任何时候说话都要有分寸，给自己留有余地n任何时候对疾病抱有一份敬畏n诊断治疗必须因人而异n对治疗无望甚至垂死病人，只要病家不放弃，就要以积极的态度为其治疗n重视病人家属、朋友、同事的情感和需求n认真听取同事的意见n时刻记住不要在病家面前评价同事在诊治方面的不足欺勾侧纵斋梗寇焚要腕舒讣眺宁赋佳俱牌啃爪岸论丧啄戳烬坞项砾卯二苗临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例2n n4545岁，女性，偏瘦，来自农村，心慌、气短来就岁，
65、女性，偏瘦，来自农村，心慌、气短来就岁，女性，偏瘦，来自农村，心慌、气短来就岁，女性，偏瘦，来自农村，心慌、气短来就诊，基层医院做心超示：主动脉瓣关闭不全，在诊，基层医院做心超示：主动脉瓣关闭不全，在诊，基层医院做心超示：主动脉瓣关闭不全，在诊，基层医院做心超示：主动脉瓣关闭不全，在我院门诊拟我院门诊拟我院门诊拟我院门诊拟“ “主动脉瓣关闭不全的原因待查主动脉瓣关闭不全的原因待查主动脉瓣关闭不全的原因待查主动脉瓣关闭不全的原因待查” ”诊诊诊诊断，来收治入院。断，来收治入院。断，来收治入院。断，来收治入院。n n心超所见：发现左心室增大、功能正常，主动脉心超所见：发现左心室增大、功能正常，主动
66、脉心超所见：发现左心室增大、功能正常，主动脉心超所见：发现左心室增大、功能正常，主动脉瓣中度关闭不全和轻度狭窄，考虑前者为主动脉瓣中度关闭不全和轻度狭窄，考虑前者为主动脉瓣中度关闭不全和轻度狭窄，考虑前者为主动脉瓣中度关闭不全和轻度狭窄，考虑前者为主动脉瓣病变所致。那么，引起主动脉上述病变的原因瓣病变所致。那么，引起主动脉上述病变的原因瓣病变所致。那么，引起主动脉上述病变的原因瓣病变所致。那么，引起主动脉上述病变的原因是什么？是什么？是什么？是什么？琳棺六萧卸储赘烷褐诊疫各玫晋陷摩褥琴彩匈篮帜岁卸边拎勉筷揪吹蕊潮临床思维终版临床思维终版医学导论引起主动脉瓣病变的原因：引起主动脉瓣病变的原因：n
67、 n风湿热风湿热风湿热风湿热n n主动脉瓣二瓣化主动脉瓣二瓣化主动脉瓣二瓣化主动脉瓣二瓣化n n退行性变（老化、纤维钙化）退行性变（老化、纤维钙化）退行性变（老化、纤维钙化）退行性变（老化、纤维钙化） n n马凡氏综合征马凡氏综合征马凡氏综合征马凡氏综合征n n室间隔膜部缺损室间隔膜部缺损室间隔膜部缺损室间隔膜部缺损n n升主动脉瘤升主动脉瘤升主动脉瘤升主动脉瘤n n主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂苔啦谁天吐雷填糕揩袁葛酋理规截自峨受寇鹏折宅混骋城严渣竹滦误育炉临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例2n n仔细观察升主动脉不扩张，主动脉瓣三叶，发现仔细观察升主动脉不扩
68、张，主动脉瓣三叶，发现仔细观察升主动脉不扩张，主动脉瓣三叶，发现仔细观察升主动脉不扩张，主动脉瓣三叶，发现右冠瓣和无冠瓣瓣右冠瓣和无冠瓣瓣右冠瓣和无冠瓣瓣右冠瓣和无冠瓣瓣缘缘缘缘增厚、回声增强，瓣膜开放增厚、回声增强，瓣膜开放增厚、回声增强，瓣膜开放增厚、回声增强，瓣膜开放时无冠瓣呈穹隆状，提示瓣膜有粘连，关闭时瓣时无冠瓣呈穹隆状，提示瓣膜有粘连，关闭时瓣时无冠瓣呈穹隆状，提示瓣膜有粘连，关闭时瓣时无冠瓣呈穹隆状，提示瓣膜有粘连，关闭时瓣叶错位造成轻度狭窄和中量偏心性反流，像叶错位造成轻度狭窄和中量偏心性反流，像叶错位造成轻度狭窄和中量偏心性反流，像叶错位造成轻度狭窄和中量偏心性反流，像“ “
69、风风风风心心心心” ”。回过头来再看二尖瓣，发现其实二尖瓣前。回过头来再看二尖瓣，发现其实二尖瓣前。回过头来再看二尖瓣，发现其实二尖瓣前。回过头来再看二尖瓣，发现其实二尖瓣前后叶瓣尖也稍增厚（不仔细看容易漏诊），开口后叶瓣尖也稍增厚（不仔细看容易漏诊），开口后叶瓣尖也稍增厚（不仔细看容易漏诊），开口后叶瓣尖也稍增厚（不仔细看容易漏诊），开口面积减小约面积减小约面积减小约面积减小约3.4cm23.4cm2，并有少量反流。，并有少量反流。，并有少量反流。，并有少量反流。撅丽敦艰皮纷蕴熔弯束蜗蚀秧厄疫胞堕翁腊鞠厂阵夏闸援当家框冻忱朗吁临床思维终版临床思维终版医学导论n n问诊补充问诊补充病史病史，发
70、现发现小时候反复咽小时候反复咽炎发作，并有炎发作，并有大大关节疼痛史，诊断确立关节疼痛史，诊断确立：风心联合瓣膜病变，以主动脉病变为重。风心联合瓣膜病变，以主动脉病变为重。倍喇水刚蒋雁齐浪赢皱蓬绍旷汲长草叮颜朱艰兆寻酸幻羡潞冒敬顷挽癣戮临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例 3n患者男性,61岁。2年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳白痰、喘憋，支气管舒张试验阳性，诊断为“支气管哮喘”,吸入性糖皮质激素(ICS)等规范的治疗有效。1年半前出现反复鼻塞，诊断为“鼻息肉”予手术切除。1年前出现耳鸣、耳聋，诊断为“中耳炎”，曾于免疫科查多项自身抗体检查正常。3周前，出现双足麻木，部位为左足跖面及
71、右足掌面，伴行走时右足胀痛，神经内科诊断为“外周神经炎”，予弥可保口服治疗，症状无明显缓解。 吵庞烛猫汛喧资浙蛆捞旗盯受直惭睁囱诚惰厉蹬梁救脯绚铬恰突把泳跃本临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例 3续续n2周前患者再次出现双耳疼痛、流液、耳鸣、耳聋，发热(约38.5),予氧氟沙星滴耳液外用，双耳症状逐渐缓解，听力好转，仍间断低热37.5-37.8。10前出现咳嗽、咳痰及喘憋，咳大量白色泡沫痰,抗炎平喘可稍缓解。发热以来乏力明显，活动耐量减低。无四肢大关节及肌肉游走性疼痛，无咯血、胸闷、胸痛及呼吸困难，无盗汗，无恶心、呕吐、腹痛及腹泻，,无血尿。大小便正常。食欲差,近1个月来体重下降
72、约5Kg。 霍淹克骑判讲觉史琉健迹吉响萝萤邦粳资清团妹京嗽宅逸应注案擎素左质临床思维终版临床思维终版医学导论病案举例病案举例 3续续n既往史:患“家族性非梗阻性肥厚型心肌病”30年,1个月前发现青光眼。家族史:3个哥哥及1个姐姐均患有“非梗阻性肥厚型心肌病”。n入院查体:38.2,生命体征平稳。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺散在哮鸣音及少量湿啰音。心界左大，心率88次/，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体无异常。左足背感觉稍低于右侧,双侧病理征阴性。眯讯圆殊殆涅实炼伊味耕蚜存语碑乐励缺题羔撞栅莽锹继梯舵挂饰幢活庶临床思维终版临床思维终版医学导论门诊相关检查门诊相关检查n血
73、常规: WBC 12.810 9/，嗜酸粒细胞(EOS)0.302，b 135/,lt 129109/ n胸片:双下肺纹理增粗，未见活动性病变，右肺门影增大，考虑为血管可能性大(图1)。批沛雀谋胆埂绊靴队淖凌类栓亩扦堪劈糜硼挺沼抹枚酿骚扮花砰篷币突签临床思维终版临床思维终版医学导论入院后实验室检查入院后实验室检查n血常规：WBC 50.45109/， N 0.095，EOS 0.833，L 0.061，b 166/,lt 223109/。外周血涂片:杆状核细胞0，分叶核细胞17%，L 8%， EOS 75%，B 0，M 1%n血生化: ALT 94 U/L，AST 80 U/L，-GT 81U
74、/L，ALP 445U/L，DBiL 7.5mol/L，LDH 391U/Ln血沉44 mm/。n尿常规、便常规、电解质及心电图均正常。血凝分析正常。各项自身抗体(包括ANCA)检测阴性帅陇季木咸婶豪吠凄且鞭姨龄纵系歼智廊瓮目柒诛赁牡俗枝帅玻浮荣碱淖临床思维终版临床思维终版医学导论n胸部CT 示双肺散在结节,小片影及纤维索条影 蝶震砧酞逗挚踏瓣烽暗汗尊侥告吟版访宋锑击荫匀存急钻涝薪剪驻谜劈狗临床思维终版临床思维终版医学导论入院后辅助检查入院后辅助检查n超声心动图:肥厚型心肌病(非梗阻性)；二尖瓣反流(少量)；主动脉瓣反流(少量)；左室舒张功能减退。n下肢诱发电位检查:双侧内踝腰髓及左侧内踝皮层
75、、腘窝腰椎、腘窝皮层传导时间延长。n肌电图检查:双胫、左腓神经复合运动电位均降低，左腓神经减慢，右胫、左腓波远端潜伏期偏长，左腓神经未引出波形，右腓肠神经波幅降低，余(-)。结论:神经源性损害(双下肢)。n骨穿:骨髓增生活跃,嗜酸性粒细胞增多症。旱独揭惨茅狡菊馅菠庭乃镇膘尼峰爵蛇遏渠淹误蹭主湃呼男副晚换辉澳界临床思维终版临床思维终版医学导论病情演变病情演变n2006年8月23日夜患者出现短暂意识模糊，近记忆力丧失，次晨诉双侧上肢麻木。2006年8月26日凌晨3点，患者觉心慌，无胸闷胸痛；查心电图提示心房纤颤,心室率167次/min,V2-V6段压低0.2-0.4 mv(图3);查心梗三项:磷酸
76、肌酸激酶同功酶(CK-MB)48.9/,肌红蛋白(b)112/,肌钙蛋白(CTNI)2.69 ng/m,均高于正常,考虑急性心肌梗死,给予抗凝等治疗好转。2006年8月27日出现两次短暂肢体抽搐，双眼上翻，数秒后自行缓解。头颅示“双侧多发急性亚急性腔隙性脑梗死”。趟厢栗唉富卉看原酣兰跪仕绽墙袒僚趴靶叼奥沂基营俩警基芝鸟峡艇间绝临床思维终版临床思维终版医学导论分析、评价和整理资料分析、评价和整理资料氧肠盖灼厂陵棋骑孕照靶廖挟添厨碑趁逮懊欲厄音孺沪析鹅响钥沦害吮籍临床思维终版临床思维终版医学导论分析、评价和整理资料分析、评价和整理资料n面对临床复杂的患者时我们必须抓住要点，即主要矛盾。尽管本例患者
77、临床表现复杂多变，但仔细分析,不难发现开始表现为哮喘而且吸入糖皮质激素有效。其后出现耳、皮肤、神经、意识、心脏方面的改变，这些变化早已超出了哮喘的范畴或无法用哮喘解释,那么用于解释这位患者出现的上述全身性改变的疾病不外乎肉芽肿或血管炎,特别是Chrug-Strauss综合征(CSS) 或韦格纳肉芽肿 。盎顺戎延赛慨稍咬艳膊畏炯岭牌搭糊配铱豹虏耻缝狸述统袱喘筷郧晚鄙领临床思维终版临床思维终版医学导论分析、评价和整理资料分析、评价和整理资料n美国风湿免疫病学会(ACR)提出诊断标准共6条,符合其中4条即可诊断为CSS:支气管哮喘；外周血EOS增多(10%)；多发性单神经病变；短暂性游走性肺润；鼻窦
78、炎鼻息肉；活检证实为血管外EOS增多。根据本例的临床特征可以诊断为CSS。 n许多患者并非在疾病一开始阶段就具备全部临床特征，即各种症状体征出现并非同步,而是逐渐显现出来。 壮酞谐辟鄙叶锰老品锦赐狰脊商势揩朽茂砍代讫紫孰拐肢使烩逞婚险抛蛰临床思维终版临床思维终版医学导论治疗及反应治疗及反应n2006年8月24日开始给予甲基泼尼松龙40mgbid治疗, 2006年9月6日减为60mgqd 喘憋好转，体温正常。外周血检查好转(表1),中枢神经系统症状消失，但仍有下肢麻木。多次监测血红蛋白及血小板均正常。唐区嗽扮夫串舱舆蹿树确忧建儡拒递概础锋共短逊胺吐浓淌窝诽挪勤的空临床思维终版临床思维终版医学导论
79、举例举例2 n n45454545岁，女性，胸闷、气短、发热，胸片两肺弥漫岁，女性，胸闷、气短、发热，胸片两肺弥漫岁，女性，胸闷、气短、发热，胸片两肺弥漫岁，女性，胸闷、气短、发热，胸片两肺弥漫性病变，性病变，性病变，性病变，D-D-D-D-二聚体明显增高约二聚体明显增高约二聚体明显增高约二聚体明显增高约8.5mmol/L8.5mmol/L8.5mmol/L8.5mmol/L，第一次，第一次，第一次，第一次心动超声提示：三尖瓣及右室多个团块样回声，心动超声提示：三尖瓣及右室多个团块样回声，心动超声提示：三尖瓣及右室多个团块样回声，心动超声提示：三尖瓣及右室多个团块样回声，心内科医师会诊考虑心内
80、科医师会诊考虑心内科医师会诊考虑心内科医师会诊考虑“肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞”，推断右心团块，推断右心团块，推断右心团块，推断右心团块为为为为“右心感染性心内膜炎、赘生物形成右心感染性心内膜炎、赘生物形成右心感染性心内膜炎、赘生物形成右心感染性心内膜炎、赘生物形成”，复查，复查，复查，复查心超提示，不像心超提示，不像心超提示，不像心超提示，不像SIESIESIESIE：右心占位性病变：右室及三：右心占位性病变：右室及三：右心占位性病变：右室及三：右心占位性病变：右室及三尖瓣瓣叶多个大小不等团块样回声，几乎冲填整尖瓣瓣叶多个大小不等团块样回声，几乎冲填整尖瓣瓣叶多个大小不等团块样回声，几乎冲填整
81、尖瓣瓣叶多个大小不等团块样回声，几乎冲填整个右室。个右室。个右室。个右室。吞者买媚课彤寇开茎椿浙逾奋摸帝彪澈闹鸡愚瓤埠违蝉舷憨韩桑聘妙课归临床思维终版临床思维终版医学导论n n心外科医师对此报告未引起重视，仍按感染性心心外科医师对此报告未引起重视，仍按感染性心心外科医师对此报告未引起重视，仍按感染性心心外科医师对此报告未引起重视，仍按感染性心内膜炎诊断欲行赘生物清扫及三尖瓣瓣膜置换术。内膜炎诊断欲行赘生物清扫及三尖瓣瓣膜置换术。内膜炎诊断欲行赘生物清扫及三尖瓣瓣膜置换术。内膜炎诊断欲行赘生物清扫及三尖瓣瓣膜置换术。术中发现为右心系统肿瘤：在右室壁及三尖瓣瓣术中发现为右心系统肿瘤：在右室壁及三尖
82、瓣瓣术中发现为右心系统肿瘤：在右室壁及三尖瓣瓣术中发现为右心系统肿瘤：在右室壁及三尖瓣瓣叶上可及大量黄色玉米粒大小的肿块，快速冰冻叶上可及大量黄色玉米粒大小的肿块，快速冰冻叶上可及大量黄色玉米粒大小的肿块，快速冰冻叶上可及大量黄色玉米粒大小的肿块，快速冰冻切片送检示恶性肿瘤，遂进行彻底的肿瘤清除，切片送检示恶性肿瘤，遂进行彻底的肿瘤清除，切片送检示恶性肿瘤，遂进行彻底的肿瘤清除，切片送检示恶性肿瘤，遂进行彻底的肿瘤清除，术后建议转肿瘤科继续化疗术后建议转肿瘤科继续化疗术后建议转肿瘤科继续化疗术后建议转肿瘤科继续化疗 ，回头看胸片为双肺，回头看胸片为双肺，回头看胸片为双肺，回头看胸片为双肺炎症，
83、因为抗炎治疗后好转。炎症，因为抗炎治疗后好转。炎症，因为抗炎治疗后好转。炎症，因为抗炎治疗后好转。龙铂搭霞短粟售援谱篙钧狞晌爪千含郴蓄柞宵帖枕立菌伎喉回牢联密焰台临床思维终版临床思维终版医学导论n n此患者确定诊断：右心系统肿瘤此患者确定诊断：右心系统肿瘤 肺栓塞肺栓塞 双肺肺炎双肺肺炎氛拿溪钝卸涨便袍触透兴研永眶庐蝶桂润摹兜盾哎绳落岂年疤虹獭锰袒掇临床思维终版临床思维终版医学导论小小 结结一、诊断定义一、诊断定义 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查，从而对疾病所提出的概括性的判断查，从而对疾病所提出的概括性的判断 蔷葵霓凳幸创何稼窒梦沧敷仲技镀限邯虾嚷量绷
84、憋不熊邮膝坑健葱蚌今蝗临床思维终版临床思维终版医学导论二、临床诊断思维的一般过程二、临床诊断思维的一般过程： 1 1、搜集临床资料：、搜集临床资料：、搜集临床资料：、搜集临床资料：问诊、查体、特殊化验与检查问诊、查体、特殊化验与检查问诊、查体、特殊化验与检查问诊、查体、特殊化验与检查 2 2、分析归纳资料，提出初步诊断、分析归纳资料，提出初步诊断、分析归纳资料，提出初步诊断、分析归纳资料，提出初步诊断 3 3、验证或修正诊断、验证或修正诊断、验证或修正诊断、验证或修正诊断 这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中贯穿于整个临床工作之
85、中螟肋凳屹睬魄俩次冀肺枪且淮戏浙台铡凸蚁彰纷茬惟赏掂久驾坏爵盔售柿临床思维终版临床思维终版医学导论三、临床思维的特点三、临床思维的特点 1 1、对象的复杂性、对象的复杂性、对象的复杂性、对象的复杂性 2 2、时间的紧迫性、时间的紧迫性、时间的紧迫性、时间的紧迫性 3 3、资料的不完备性、资料的不完备性、资料的不完备性、资料的不完备性宋律抉深卷虎奉纬凭澈玖谓绦渣础讨凿不纱醇币靶竞庇幢玖牌卓贪甜洲搪临床思维终版临床思维终版医学导论四、临床诊断思维的原则四、临床诊断思维的原则1 1 1 1、有病与无病：先要把就诊者视为病人、有病与无病：先要把就诊者视为病人、有病与无病：先要把就诊者视为病人、有病与无
86、病：先要把就诊者视为病人 2 2 2 2、器质性与功能性：先考虑为器质性疾病、器质性与功能性：先考虑为器质性疾病、器质性与功能性：先考虑为器质性疾病、器质性与功能性：先考虑为器质性疾病3 3 3 3、一元论与多元论：先考虑一元论、一元论与多元论：先考虑一元论、一元论与多元论：先考虑一元论、一元论与多元论：先考虑一元论 4 4 4 4、常见病与少见病：先考虑常见病与多发病、常见病与少见病：先考虑常见病与多发病、常见病与少见病：先考虑常见病与多发病、常见病与少见病：先考虑常见病与多发病 5 5 5 5、全身性与局部性：先考虑全身疾病引起、全身性与局部性：先考虑全身疾病引起、全身性与局部性：先考虑全
87、身疾病引起、全身性与局部性：先考虑全身疾病引起6 6 6 6、个性与共性：在考虑共性同时也不忽视个性、个性与共性：在考虑共性同时也不忽视个性、个性与共性：在考虑共性同时也不忽视个性、个性与共性：在考虑共性同时也不忽视个性7 7 7 7、良性与恶性：先按恶性病检查、按良性病治疗、良性与恶性：先按恶性病检查、按良性病治疗、良性与恶性：先按恶性病检查、按良性病治疗、良性与恶性：先按恶性病检查、按良性病治疗8 8 8 8、动与静：疾病要进行动态观察、动与静：疾病要进行动态观察、动与静：疾病要进行动态观察、动与静：疾病要进行动态观察9 9 9 9、对因与对症：先对症，为对因赢得时间、对因与对症：先对症，
88、为对因赢得时间、对因与对症：先对症，为对因赢得时间、对因与对症：先对症，为对因赢得时间10101010、主要与次要：先找出危及生命和健康的主要疾病、主要与次要：先找出危及生命和健康的主要疾病、主要与次要：先找出危及生命和健康的主要疾病、主要与次要：先找出危及生命和健康的主要疾病 充赐蜗泼缝割礁账媚淫赡毖弯仆煤狡休儡墩污叁靛钒巴负咀祥体素庭摘银临床思维终版临床思维终版医学导论五、常用的诊断思维方法五、常用的诊断思维方法 1、顺向思维法、顺向思维法 2、逆向思维法、逆向思维法 3、肯定之否定法、肯定之否定法 4、否定之否定法、否定之否定法 5、差异法、差异法 骂扳丫祸榷睫咕街台憾澡去锗种绣搜吹郝毒
89、甚咨滓力妹罕津演扳跟伟句丑临床思维终版临床思维终版医学导论 在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。之否定方法进一步确定诊断。蓬拧秉榔谅顾膝润坟驾款释纷党磐殴惊摆奈蓟硒牢乐员紧祖浪缅鼎刑训尹临床思维终版临床思维终版医学导论n n六、临床诊断的基本形式六、临床诊断的基本形式 1 1、病因诊断、病因诊断、病因诊断、病因诊断 2 2、
90、病理解剖诊断、病理解剖诊断、病理解剖诊断、病理解剖诊断 3 3、病理生理诊断、病理生理诊断、病理生理诊断、病理生理诊断 4 4、综合诊断、综合诊断、综合诊断、综合诊断旋翅薄锯海姨啦驰墅疫描阴苫峦蜀琳呈嗜玫道呕哪恰见妆向境忙闯茬朋扒临床思维终版临床思维终版医学导论七、临床治疗方案选择的思维过程七、临床治疗方案选择的思维过程1、治疗目标：是治愈、缓解还是姑息性治疗2、选择最适合的治疗手段3、优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病4、各种治疗手段相互作用5、治疗时间、用量或改用其他疗法6、各种治疗手段的局限性、可能并发症及其应对措施7、治疗的效价比8、治疗结果是否支持原先的诊断？屯之衰鬃舶零琶朽相厘
91、如轰坞东揭撞槽促睫诊涟椎摧描肆脆猎悬阜旷郁谎临床思维终版临床思维终版医学导论作业题 男性，男性，4545岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3 3年，发热年，发热7 7天，突发昏迷天，突发昏迷2 2小时急诊入院。小时急诊入院。3 3年前，因劳累，出年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7 7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿
92、。症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2 2小时小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。病史。喇累篮夺硼疥暑闰散凸脆凑赠娶蝶来沧颓捻迫脊喳楷衰成韭柏沛彬涛石谱临床思维终版临床思维终版医学导论查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分，分，R:32R:32次次/ /分，分，Bp:180/120mmHgBp:180/12
93、0mmHg 发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。镰通炒巾辆烛委蛾拐蔗铅诽炳哭畅萎死墓口煮吃糟舌罪所公蛤茁栈暴厌堂临床思维终版临床思维终版医学导论 两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？及您是如何思考的？ 祈渡甚寇铅去段忻跋之逸疹井极球逼延殿脑弘刨陌壶柑逻怖妥啮恿澄腔插临床思维终版临床思维终版医学导论谢谢 谢！谢！央晌枝宰刽菌姨舷喘字钉霍不邢雹岭袒帮痰奸茂保痘备懦堕庆许描玲股欧临床思维终版临床思维终版医学导论
