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1、张 晓第三章第三章 健康保健康保险合同合同1通通过本章学本章学习，应该能能够：1明确健康保明确健康保险合同的概念和特征；合同的概念和特征；2了解健康保了解健康保险合同的构成要素；合同的构成要素；3掌握健康保掌握健康保险合同的内容和常合同的内容和常见的条款；的条款；4掌握健康保掌握健康保险合同中投保人和保合同中投保人和保险人的主要人的主要义务；5掌握健康保掌握健康保险合同的成立、生效和履行及合同的成立、生效和履行及变更和更和终止。止。学习目的2 法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。 弗雷德里克波洛克31定定义2有效有效订立立3合同主体合同主体 合同当事人合同当事人 合同关系人合同关系
2、人 合同合同辅助人助人 4合同客体合同客体5合同成立合同成立 含含义 成立的要件成立的要件 6合同内容合同内容7合同的效力合同的效力 合同生效合同生效 合同无效合同无效 保险合同8保险合同的特征保险合同的特征 有偿合同有偿合同 双务合同双务合同 射幸合同射幸合同 附和合同附和合同 诚信合同诚信合同 9形式形式10分类分类11法律规定法律规定12财产保险财产保险13买保险注意事项买保险注意事项14人身保险合同人身保险合同15常见条款常见条款16注意事项注意事项17注意问题注意问题18人身保险人身保险19偿付能偿付能4第一节 健康保险合同的特征第二节 健康保险合同的构成要素第三节 健康保险合同的内
3、容构成第四节 健康保险合同的效力第五节 健康保险合同的履行、变更和终止主要内容5一、合同的概念、形式和分类（一）合同的概念保险法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。保险合同的当事人是投保人和保险人；保险合同的内容是保险双方的权利义务关系。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。保险合同属于民商合同的一种，其设立、变更或终止时具有保险内容的民事法律关系。因此，保险合同不仅适用保险法，也是用合同法和民法通则等。第一节 健康保险合同的特征6合同法合同法第第10 条条规
4、定：定：“当事人当事人订立合同，有立合同，有书面形式、口面形式、口头形形式和其它形式。式和其它形式。法律、行政法法律、行政法规规定采用定采用书面形式的，面形式的，应当采用当采用书面形式。面形式。1书面形式：面形式：合同法合同法第第11 条条规定：定：“书面形式是指合同面形式是指合同书、信、信件和数据件和数据电文（包括文（包括电报、电传、传真、真、电子数据交子数据交换和和电子子邮件）等件）等可以有形地表可以有形地表现所所载内容的形式。内容的形式。”现实生活中，生活中，对重要的和合同重要的和合同标的的较大的合同均采用大的合同均采用书面形式。面形式。2口口头形式：口形式：口头形式是指采用口形式是指采
5、用口头语言表达的形式，由于以口言表达的形式，由于以口头形式形式签订的合同在的合同在发生生纠纷时无以无以为凭，所以一般只适用于凭，所以一般只适用于简单、标的的不大的即不大的即时清清结合同。合同。3其它形式：如默示形式等。所其它形式：如默示形式等。所谓默示形式是指一方做出某种行默示形式是指一方做出某种行为，而另一方而另一方对此表示接受或此表示接受或认可。可。合同法合同法第第37 条也条也规定：定：“采用合同采用合同书形式形式订立合同，在立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要履行主要义务，对方接受的，方接受的，该合同成立。合同成立。”（二）合同的形式7（三）合
6、同分类有有偿合同合同：有偿合同是指因为享有一定的权利而必须偿付一定对价的合同。双双务合同合同：双务合同是指合同双方当事人相互享有权利、承担义务的合同。射幸合同射幸合同：射幸合同是指合同的效果在订约时不能确定的合同，即合同当事人一方不必然履行给付义务，而只有当合同中约定的条件具备或合同约定的事件发生时才履行。附和合同附和合同：附和合同是指内容不是由当事人双方共同协商拟定，而是由乙方当事人先拟就，另一方当事人只是做出是否同意的意思表示的一种合同。诚信合同信合同：由于保险双方信息的不对称性，保险合同对诚信的要求远远高于其他合同。8二、保险合同的概念和特征（一）概念根据中华人民共和国保险法（以下简称保
7、险法）第10 条的规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”（二）特征保险合同作为一种特殊的合同，它具有如下特征：1保险合同是射幸合同“射幸”是侥幸、不确定的意思，由于保险所保障的是未来可能发生的风险，而保险风险的发生具有偶然性和不确定性，保险风险的偶然性和不确定性特点决定了保险合同的射幸性特征。因此投保人与保险人在签订保险合同时不能确定保险风险是否会发生，投保人按保险合同的约定向保险人支付保险费是为了获得在风险发生时得到赔偿的机会，一旦保险风险发生了，保险公司将会支付远远高于投保人所缴纳的保险费的赔偿金额；相反，如果在保险期间内没有发生约定的风险，保险人则无义务支付保险金
8、。92保险合同是格式合同保险合同的条款内容都是由保险公司单方事先拟定，投保人对条款的内容只能表示接受或不接受，而不能进行改变。3保险合同是要式合同保险合同必须采用法律规定的特定形式，保险法第13 条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其它保险凭证，并在保险单或者其它保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其它书面协议形式订立保险合同。” 104保险合同是有名合同保险合同是法律直接赋予了特定名称的合同，并由保险法进行调整。5保险合同是双务有偿合同保险合同中投保人和
9、保险人互有义务，并且其权利的取得都需支付相应的对价。投保人负有支付保险费的义务，从而获取风险发生时得到赔偿的权利；保险人享有收取保险费的权利，从而负有风险发生时支付保险金的义务。6保险合同是最大诚信合同11（一）大多数商业健康保险合同具有补偿性质（二）商业健康保险合同较传统的人身保险合同复杂（三）商业健康保险合同多为短期合同三、健康保险合同的特征12李某是被告幼儿园的入园儿童，1999年9月7日在园里被大风吹刮的教室门夹伤右手中指，导致末节裂伤、指甲脱落、末节端皮肤缺损0.5cm0.3cm，由其母陪护住院治疗67天，医疗费7445.30元及其母的误工工资2110.71元，全部由幼儿园支付。幼儿
10、园凭医疗费单据向保险公司申领保险金，保险公司按学生、幼儿团体平安保险附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险合同的规定支付了保险金5510元。这两项保险都是由李某家长支付保险费，以李某为被保险人和受益人的保险。李某的家长知悉幼儿园领取了保险金后，认为“谁投保，谁受益”， 这笔保险金应归其所有，为此向蒙自县人民法院提起要求返还保险金的诉讼，幼儿园则认为保险金是对已支出的医疗费的补偿，不应当返还。案件在审理中，对事实无争议，但围绕保险金应不应当返还的抗辩十分激烈，一、二审法院的认识完全不同，因此形成了两份截然相反的判决。蒙自县人民法院于2000年12月14日以(2000)蒙民初字第604号民事判决书作出
11、一审判决，认为本案中被保险人、受益人是原告属实。但原告受伤后，被告凭其支付原告全部住院医疗费的单据向保险公司申领的保险金5510元，已用作原告的住院医疗费补偿，保险金原告实际已受益，原告认为未受益的理由不能成立。故原告要求被告返还已申领的保险金5510元的诉讼请求本院不予支持。据此，判决驳回原告李某的诉讼请求。李某对一审判决不服，提起上诉，红河州中级人民法院进行了二审。红河州中级人民法院于2001年4月10日以(2001)红中民终字第225号民事判决书作出终审判决认为李某在幼儿园受伤，属于幼儿园教师疏忽、管理不善造成的，对造成之后果幼儿园应承担责任。根据保险合同约定，李某属被保险人、受益人，因
12、此，保险金应归李某受益。幼儿园凭支付李某的医疗单据向保险公司申领的保险金5510元归单位所有不合法。故李某要求幼儿园返还其保险金理由成立，本院予以支持。原审法院判决驳回李某诉讼请求属错，应予改判。依据中华人民共和国民法通则第119条及民事诉讼法第153条第一款(三)项之规定，判决撤销蒙自县人民法院的上述判决，判令蒙自县机关幼儿园返还保险金5510元给李某。健康保险合同的补偿性13任何法律关系都包括主体、客体和内容三个不可缺少的要素。保险合同的法律关系也是由这三个要素所组成的。保险合同的主体为保险合同的当事人、关系人和辅助人。保险合同的客体为可保利益，保险合同的内容为确立保险合同当事人和关系人的
13、权利和义务。第二节 健康保险合同的构成要素14保险合同的主体分为保险合同当事人、保险合同关系人和保险合同辅助人三类。保险合同的主体是在保险合同中享有权利和承担义务的人，保险合同的主体包括保险合同的当事人和保险合同的关系人。保险合同当事人和保险合同关系人在保险合同中各自享有一定的权利并承担一定的义务，两者的主要区别在于保险合同当事人直接参与保险合同的签订，而保险合同关系人则不直接参与保险合同的签订。与保险合同一样，商业健康保险合同的主体也包括商业健康保险合同的当事人和商业健康保险合同的关系人。一、健康保险合同的主体151、保保险人人保险人也称承保人，是指经营保险业务，与投保人订立保险合同，收取保
14、费，组织保险基金，并在保险事故发生或者保险合同届满后，对被保险人赔偿损失或给付保险金的保险公司。保险人具有以下特征：（1）保险人仅指从事保险业务的保险公司，其资格的取得只能是符合法律的严格规定；（2）保险人有权收取保险费；（3）保险人有履行承担保险责任或给付保险金的义务。2、投保人投保人投保人也称“要保人”，是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。在人身保险合同中，投保人对被保险人必须具有保险利益；在财产保险合同中，投保人对保险标的要具有保险利益。投保人必须具备以下两个条件：（1）具备民事权利能力和民事行为能力；（2）承担支付保险费的义务。合同当事人合同当事人161、被
15、保被保险人人被保险人俗称“保户”，是指受保险合同保障并享有保险金请求权的人。被保险人具有以下特征：（1）被保险人是保险事故发生时遭受损失的人。在人身保险中，被保险人是其生命或健康因危险事故的发生而遭受直接损失的人；在财产保险中，被保险人必须是财产的所有人或其它权利人；（2）被保险人是享有保险金请求权的人；（3）被保险人的资格一般不受限制，被保险人可以是投保人自己，也可以是投保人以外的第三人；被保险人也可以是无民事行为能力人，但是在人身保险中，只有父母才可以为无民事行为能力人投保以被保险人死亡为给付保险金条件的保险。2、受益人受益人受益人是指在人身保险合同中有被保险人或者投保人指定的享有保险金请
16、求权的人，投保人、被保险人或者第三人都可以成为受益人。受益人具有以下特征：（1）受益人享有保险金请求权；（2）受益人由被保险人或者投保人指定；（3）受益人的资格一般没有资格限制，受益人无需受民事行为能力或保险利益的限制；但是若投保者为与其由劳动关系的人投保人身保险时，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。合同关系人合同关系人171、保保险代理人代理人保险代理人即保险人的代理人，指依保险代理合同或授权书向保险人收取报酬、并在规定范围内，以保险人名义独立经营保险业务的人。保险代理是一种特殊的代理制度，表现在：（1）保险代理人与保险人在法律上视为一人；（2）保险代理人所知道的事情，都假定为保险
17、人所知的；（3）保险代理必须采用书面形式。保险代理人既可以是单位也可以是个人，但须经国家主管机关核准具有代理人资格。2、保保险经纪人人保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人和保险人订立合同提供中介服务，收取劳务报酬的人。3、保保险公估人公估人保险公估人是指接受保险当事人委托，专门从事保险标的之评估、勘验、鉴定、估损理算等业务的单位。合同合同辅助人助人18健康保险合同的客体是可保利益。可保利益是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益。保险标的则是保险合同中所载明的投保对象，是保险事故发生所在的本体，即作为保险对象的身体和健康。在健康保险合同中，保险标的就是健康，对投保人来说，就是肯
18、定了转嫁风险的范围；对保险人来说，则是指明了它对哪些健康承担保险责任。特定的保险标的是保险合同订立的必要内容。但是订立保险合同的目的并非保障保险标的本身。换句话说，投保人或被保险人将保险标的投保后并不能保障保险标的本身不发生损失，而是在保险标的发生损失后，他们能够从经济上得到补偿，如因恢复健康状况而带来的经济损失。因此，保险合同实际上保障的是被保险人对保险标的所具有的利益。所以说，保险合同的客体是可保利益而不是保险标的。二、健康保险合同的客体19保保险条款条款：基本条款和附加条款。投保人与保险人之间签订的保险合同的主要内容，主要包括投保人的有关保险标的的情况、保险价值与保险金额、保险风险、保险
19、费率、保险期限违约责任与争议处理以及双方当事人的应尽义务与享受的权利。三 健康保险合同的内容20保险合同的内容是保险合同主体享有权利和承担义务的依据，保险法第19 条规定，保险合同应当包括下列事项：（1）保险人名称和住所；（2）投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险的受益人的名称和住所；（3）保险标的；（4）保险责任和责任免除；（5）保险期间和保险责任开始时间； （6）保险价值；（7）保险金额；（8）保险费以及支付办法；（9）保险金赔偿或者给付办法；（10）违约责任和争议处理；（11）订立合同的年、月、日。三 健康保险合同的内容211、投保人的姓名与住所：明确投保人姓名与住所，是签订保险合同
20、的前提。这里需说明几点：被保险人不是一人时，需在保险合同中一一列明，经保险人核定承保后签发保险单。保险合同中除载明投保人外，若另有被保险人或受益人，还需要加以说明；在货物运输保险中，有特别约定：货物运输保险合同有指示式和不记名两种。在指示式合同中，除记载投保人的姓名外，还有“其他指定人”字样，则可由投保人背书而转让第三人，在无记名式保险合同中，无须记明投保人的姓名，而随保险标的物的转移而同时转让第三人。2、 保险标的：保险标的是保险合同当事人双方权利与义务所指的对象，是保险作用的对象，也是可保利益的物质形式。3、保险风险：是保险人对投保人承担损失赔偿责任或保险金给付的风险因素，也必须在合同中一
21、一列明。4、 保险价值与保险金额：保险价值是指投保人在投保时保险标的用货币计量的实际价值，保险金额是指保险人对投保标的的承保金额或订入保险合同中的保险价值，它是保险人计算保险费的依据和承担补偿或给付责任的最大限额。5、保险费和保险费率：6、 保险赔款或保险金的给付：7、保险期限：8、违约责任与争议处理：违约责任是指保险合同当事人因其过错致使保险合同不能完全履行，或违反保险合同规定的义务而需承担的法律责任。9、 保险合同当事人双方的权利和应尽的义务。三 健康保险合同的内容22商业健康保险合同由投保单、体检报告、健康问卷、健康状况声明书、保险单、保险条款、批单或批注、其他协议等构成。第三节 健康保
22、险合同的内容构成23投保单是投保人提出的投保要约，是健康保险合同的重要组成部分，在保险实务操作中，一般都由保险公司提供已经印制好的统一格式的投保单给客户填写。商业健康保险合同的投保单的内容一般由如下几个部分构成：1投保须知2投保人资料3被保险人资料4保险计划和缴费方式5健康告知书6财务及保险经历告知7投保人、被保险人声明及授权8核保作业栏（一）投保单24并非所有投保健康保险的被保险人都必须进行体检，一般来说，需要进行体检的情况有：被保险人年龄较大、投保的保险金额较高、被保险人的健康告知中有可能会影响核保结论内容。另外，保险公司要求被保险人体检的项目因投保险种、保险金额、被保险人的健康状况等的不
23、同而不同。（二）体检报告25健康问卷作为申请投保健康保险的补充资料，主要是对被保险人某一方面的健康问题（如血压、呼吸道疾病、身体某部位的疼痛或不适等等）而对被保险人和投保人进行的询问，以帮助保险人做出合理的核保结论。健康状况声明书是投保人和被保险人根据保险人的要求，对保险人提出的有关被保险人的身体健康问题而作的告知。健康状况声明书一般用于投保人申请增加保险金额或保障项目，以及申请恢复保险合同效力时，目的主要是为了防止被保险人已经发生某种疾病或症状时向保险人申请增加保障或复效。（三）健康问卷、健康状况声明书26保险单是保险合同的重要组成部分，是保险合同成立的重要依据。根据保险法的规定，保险人应及
24、时向投保人签发保险单或其他保险凭证。保险单应载明的内容包括：保险合同编号，投保人、被保险人、受益人的基本信息，保障内容、保险费及缴付方式，保险合同双方的特别约定。保险单须由保险公司的法定代表人（或授权代表）签字并加盖公司印章方为有效。（四）保险单27批单或批注主要用于当保险人同意投保人对原保险合同内容的变更申请，或双方就保险合同达成新的补充内容时，由保险人就双方变更或新约定的内容签发一份单证或在原保险合同上签字予以注明。（五）批单或批注28 保险合同双方当事人就合同有关事项所达成的协议，如赔付协议书等等。（六）其他协议29健康保险合同的条款说明了有关健康保险计划的保障、保费、理赔以及被保险人和
25、保险人的各项法律权利，是健康保险合同中最重要的组成部分。在我国，虽然健康保险业务的经营历史不长，但保险公司还是能够按照监管部门规定的人身保险标准条款设计符合自身特点和产品特色的健康保险条款。下面我们就简单地介绍一下健康保险合同中的区别于一般寿险合同的条款及其基本内容。二、健康保险合同条款301保险责任条款（1）免赔额条款（2）比例给付条款（3）给付限额条款2责任免除条款（1）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患；（2）不孕或不育的治疗、避孕和节育(含绝育)、产前产后检查、流产、堕胎或分娩(含难产)、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；（3）疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整形
26、手术、变形手术及由以上原因引起的并发症；（4）法定传染病和职业病。3既往症除外条款4保险金额条款（一）与保险责任有关的条款31健康保险的保险期限多为一年。一般的健康保险合同会在续保条款中规定保单在什么条件下可以续保，保险人可以在什么情况下拒绝续保或解除保险合同等有关事项。个人健康保险根据续保权可以分为不可解除的健康保险合同、保证续保的健康保险合同、有条件续保的健康保险合同和可解除的健康保险合同四种。1不可解除条款2保证续保条款3有条件续保条款4可解除条款（二）续保条款321观察期条款2保费缴纳的宽限期条款3合同的失效和复效条款（三）与保险期限有关的条款331损失证明条款2保险金给付的协调条款（
27、四）与保险金支付有关的条款341如实告知条款2抗辩时效条款（五）如实告知和抗辩时效条款351职业变更条款2体格检査与尸体解剖条款3名词释义条款（六）其他条款36合法有效的民事行为即民事法律行为，是公民或者法人设立、变更、终止民事权利和民事义务的合法行为。我国民法通则第55 条规定：“民事法律行为应当具备下列条件：（1）行为人具有相应的民事行为能力；（2）意思表示真实；（3）不违反法律或者社会公共利益。”因此，要使合同具备法律效力，合同各方当事人的权利义务受法律保护，所签订的合同必须首先具备上述条件。第四节 健康保险合同的效力37商业健康保险合同的订立是保险合同当事人就保险合同条款达成一致协议的
28、过程，这个过程也分为要约和承诺两个阶段。（一）要约即投保人向保险人提出保险申请。保险实务中，投保人通常以填写好保险人事先印制好的投保单来完成要约行为。（二）承诺即保险人表示完全同意接受投保人的保险申请。保险合同的承诺就是承保，保险人对投保人的投保申请经审核后，一旦做出承保的决定，保险合同即告成立，并产生法律效力。保险法第13 条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”一、健康保险合同的成立38合同生效，是指当事人约定的权利义务关系开始发生效力
29、，通常的情况下，依据合同法第44条的规定“依法成立的合同，自成立时生效。”，但在有些情况下合同生效的时间与合同成立的时间并不一致。（一）须依法办理批准、登记等手续的合同（二）附条件的合同（三）附期间的合同二、健康保险合同的生效39无效合同是指不能产生当事人预期的法律后果，不具有法律约束力的合同。合同法第52 条规定：“有下列情形之一的，合同无效：（1）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（2）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（3）以合法形式掩盖非法目的；（4）损害社会公共利益；（5）违反法律、行政法规的强制性规定。”可撤销的合同是指基于某种法定原因，合同当事人有权请求人民法院
30、或仲裁机关予以撤销的合同。合同法第54 条规定：“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（1）因重大误解订立的；（2）在订立合同时显失公平的。”此外，合同法在此条中还规定：“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。”根据上述规定，可撤销合同的法定原因是重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、乘人之危。对于可撤销合同，当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。三、无效的和可撤销的健康保险合同40一、健康保险合同的履行商业健康保险合同的履行是投保人和保险人依法全面执行双方在保险合同中所约定的
31、义务以使对方权利得以实现的过程。第五节 健康保险合同的履行、变更和终止41在商业健康保险合同中，投保人必须先履行约定的义务后才能获取相应的权利。投保人应履行的主要义务包括：1如实告知的义务。2缴纳保险费的义务。3及时通知的义务。4提供有关证明和资料的义务（一）投保人义务的履行421保险合同内容的说明义务。2保密义务。3给付保险金的义务。（二）保险人义务的履行43合同依法成立后，当事人经协商一致，可以变更合同内容，合同变更的内容必须明确，“当事人对合同变更的内容约定不明确的，推定为未变更。”（合同法第78 条）。变更合同内容也须符合有效合同所具备的要件。合同变更后，未变更的部分继续有效，而且合同
32、变更不影响已经履行部分的效力。保险法第21 条规定：“在保险合同有效期内，投保人和保险人经协商同意，可以变更保险合同的有关内容。”保险合同的变更包括合同主体的变更、合同内容的变更及合同效力的变更。二、健康保险合同的变更44保险合同的主体包括保险人、投保人、被保险人和受益人，其中保险合同当事人（保险人和投保人）的变更又称保险合同的转让。合同转让，指合同的中享受权利或履行义务的主体发生了变更，新的债权人取代了原合同中的债权人，或新的债务人取代了原合同中的债务人，而新的债权人或新的债务人成为合同的一方当事人。（一）合同主体的变更45商业健康保险合同内容的变更主要包括保障项目、保险金额、保险期限、缴费
33、方式等内容的变更，变更保险合同内容的必须由投保人和保险人达成一致意见，一般由投保人提出变更的要求，经保险人审核同意后变更。“变更保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”（保险法第21 条第2 款）（二）合同内容的变更46合同效力的变更涉及合同中止、合同复效。保险法第58 条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”（三）合同效力的变更47合同终止，指合同中所确立的权利义务归于消灭，合同终
34、止后，合同的各方当事人还必须履行合同终止后的义务，合同法第92 条规定：“合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”与其他人身保险合同相同，商业健康保险合同的终止指当法定或约定的事由发生时，保险合同所确定的权利义务归于消灭。商业健康保险合同终止的原因可以归纳为两类，一是因保险合同当事人行使合同解除权而终止，二是保险合同自然终止。三、健康保险合同的终止48由于保险合同的特性，投保人解除保险合同的权利要远远优越于保险人，保险法第15 条和16条分别规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除保险合同。”“除本法另有规
35、定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，保险人不得解除保险合同。”（一）合同因解除而终止49保险合同可因下列情况的发生自然终止：1保险合同期满；2保险事故发生，保险人已赔偿或给付全部保险金额；3保险合同约定的解除事项发生；4被保险人死亡；5违约失效。（二）合同自然终止50商业健康保险合同是投保人与经营商业健康保险的保险人之间已被保险人的身体为保险标的而约定保险权利义务关系的协议。与其它的人身保险合同相比，商业健康保险合同的特点为：1.商业健康保险合同的标的是被保险人的身体；2.商业健康保险合同的受益人是被保险人本人；3.商业健康保险合同更为复杂。小结51商业健康保险合同的构成要素包括主体、客
36、体和内容三个部分。商业健康保险合同的主体包括合同的当事人和合同的关系人，商业健康保险合同的当事人包括保险人和投保人，商业健康保险合同的关系人为被保险人。商业保险合同的客体是保险利益。商业健康保险合同经投保人提出投保申请，保险人审核后同意承保而成立。商业健康保险合同自投保人和保险人双方约定的时间开始生效。小结52商业健康保险合同因合同主体全面履行合同义务而得以履行。在商业保险合同有效期内，投保人和保险人依据法律规定或合同约定，可以变更合同内容。商业健康保险合同因法定或约定的事由发生时而终止。投保申请、保险条款和保险单是商业健康保险合同的必要组成部分。商业健康保险合同条款可以分为基本条款和特别条款
37、，基本条款是指所有健康保险合同都可适用的条款，特别条款是其内容要根据保险产品的不同而具有特殊性的条款。小结531商业健康保险合同的特征是什么？2商业健康保险合同的客体是什么？3商业健康保险合同的投保单包括哪些内容？4常见的健康保险合同条款有哪些？5商业健康保险合同中投保人和保险人的主要义务是什么？6商业健康保险合同终止的原因有哪些?思考题54第五单元 保险法本单元主要内容提示：本单元主要内容提示：保险概述保险概述保险合同的构成保险合同的构成保险公司保险公司55一、保险法概述一、保险法概述（一）保险的概念（一）保险的概念 是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的
38、保险事故所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担支付保险金责任的行为。（二）保险法的概念（二）保险法的概念保险法是调整保险活动中保险人与投保人、被保险人以及受益人之间法律关系的重要商事法律，也是国家对保险企业、保险市场事实监督管理的法律。可将保险法分为三个部分，第一是保险业法，第二部分是保险合同法，第三部分是保险特别法。56二、保险合同法律规定二、保险合同法律规定（一）保险合同的概念和内容（一）保险合同的概念和内容保险合同的概念。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。其中投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同负有支付
39、保险费义务的单位或个人；保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或给保险责任的保险公司。保险人的主要义务。包括：（）保险公司中保险事故发生后或在保险合同中规定的事项发生后对被保险人的损失按约定的金额予以赔偿，或向受益人支付约定的保险金；（）保险人须承担投保人或被保险人为减少保险标的损失而付出的施救费用、诉讼费用和理赔费用；（）检查保险标的安全状况，以及灾害预防的费用支出。57投保人（被保险人和受益人）的主要义务。包括：（）交付保险费；（）在保险标的危险增加时通知保险人；（）危险事故的补救和通知义务。如果投保人没有采取措施防止损失的扩大，无权就扩大的部分请求赔偿。订立保险合同的条件。（）财产保
40、险利益的构成要件。主要有：须为法律上承认的利益；须为金钱利益；须为确定利益。（）人身保险利益的构成要件。主要有：投保人和保险标的之间须有利害关系，包括经济上和人身上的利害关系；须为适法利益，即投保人与被保险人之间的利害关系必须符合法律的规定。58（二）保险合同的变更和解除（二）保险合同的变更和解除合同的变更。在保险合同的有效期内，投保人和保险人经协商同意，可以变更保险合同的有关内容。合同的变更包括：主体的变更；客体的变更；内容的变更；期限的变更。合同的解除（1）投保人和保险人不得解除的合同： 货物运输保险合同和运输工具的保险合同。（2）保险人可以解除合同的情况投保人故意或过失违反告知义务时，保
41、险人可以解除合同。投保人或被保险人进行保险欺诈时，保险人可以解除合同。投保人或被保险人不尽维护保险标的的安全义务时，保险人可以解除合同或视情况要求增加保费。59保险标的的危险程度增加，被保险人不及时通知保险人时，保险人可以解除合同，也可以视情况要求增加保费。人身保险中投保人申报的被保险人年龄不真实，且被保险人的真实年龄不符合合同约定的，保险人可以解除合同。但是自合同成立起超过两年的除外。人身保险合同因投保人欠交保费引起合同效力中止后2年内，双方未就合同效力的恢复达成协议的。即合同效力中止之日2年后保险人才有解除合同的权利。60案例分析：案例分析：在下列哪些情况下，保险合同成立后，保险人可以行使
42、解除在下列哪些情况下，保险合同成立后，保险人可以行使解除合同的权利？合同的权利？A.吴某曾在吴某曾在5年前患过癌症，近年前患过癌症，近2年来已如常人般工作、生活，年来已如常人般工作、生活，吴某自认为已经治愈，在投保人身险时，未向保险公司说吴某自认为已经治愈，在投保人身险时，未向保险公司说明该情况明该情况B.甲公司投保财产险后，发现保险标的的危险程度有所增中，甲公司投保财产险后，发现保险标的的危险程度有所增中，及时电话通知了保险公司及时电话通知了保险公司C.郑某支付首期保费后，无力支付此后的保费已达郑某支付首期保费后，无力支付此后的保费已达1年年D.高某为自身投保时，申报年龄不真实，并且高某的真
43、实年高某为自身投保时，申报年龄不真实，并且高某的真实年龄已超出了投保险种的年龄限制，但保险公司龄已超出了投保险种的年龄限制，但保险公司3年后才发年后才发现。现。61（三）索赔和理赔（三）索赔和理赔事故发生事故发生通知保险人通知保险人提出索赔请求提出索赔请求保险人作出核定保险人作出核定属于保险责任的属于保险责任的理赔理赔不属于保险责任的不属于保险责任的拒赔拒赔62（四）保险欺诈及其法律后果（四）保险欺诈及其法律后果谎称保险事故。被保险人或受益人在未发生保险事故时谎称发生了保险事故的，保险人有权解除合同并且不退还保险费。故意制造保险事故。投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保
44、险合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，也不退回保险费。但是，在投保人已交足年以上的保险费的人身保险中，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，但保险人应按照合同的约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。虚报损失。保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或夸大损失的程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。63案例分析：案例分析： 某企业与保险公司签订某企业与保险公司签订1份财产保险合同，保险标的为企业份财产保险合同，保险标的为企业的厂房及设备，保险费的厂房及设备，保险费2万
45、元。投保后的第二年，该企业万元。投保后的第二年，该企业谎称其厂房内的设备被盗，向保险公司提出赔偿请求。依谎称其厂房内的设备被盗，向保险公司提出赔偿请求。依照法律规定，保险公司有权解除保险合同，其对照法律规定，保险公司有权解除保险合同，其对2万元保万元保费应如何处理？费应如何处理？A.不退还不退还2万元保费万元保费B.应退还应退还2万元保费万元保费C.只退还只退还2万元保险费的现金价值万元保险费的现金价值D.应退还应退还2万元保险费及其利息万元保险费及其利息64三、保险公司的法律规定三、保险公司的法律规定（一）保险公司的概念（一）保险公司的概念 保险公司是依照我国保险法和公司法设立的经营商业保险
46、业务的金融机构。（二）设立保险公司须符合特定的条件（二）设立保险公司须符合特定的条件1、可以采用股份有限公司和国有独资公司的组织形式；2、有符合保险法和公司法规定的章程；3、不低于保险法规定的最低限额亿元人民币的注册资本；4、有具备任职专业知识和业务工作经验的高级管理人员；5、有健全的组织机构和管理制度；6、有符合要求的营业场所和与业务有关的其他设施。65（三）保险公司的清算（三）保险公司的清算 保险公司因分立、合并或公司章程规定的解散事由出现，经中央银行批准后解散。保险公司依法成立清算组，进行清算。 破产财产在优先支付破产费用后，按下列顺序清偿：破产财产在优先支付破产费用后，按下列顺序清偿：
47、 所欠职工工资和劳动保险费用； 赔偿或给付保险金； 所欠税款； 清偿公司债务。 破产财产不足清偿同一顺序清偿要求的，按照比例分配。 经营有人寿业务的保险公司被依法撤销或依法破产的，其持有的人寿保险合同及准备金，必须转移给其他经营有人寿保险业务的保险公司；不能同其他保险公司达成转让协议的，由金融监督管理部门指定经营有人寿保险业务的保险公司接受。66（四）保险经营规则（四）保险经营规则1、保险公司的业务范围 国内财产保险、人身保险、进口货物保险、国际运输工具保险、涉外保险。2、保险业务划分 同一保险人不得同时兼营财产保险和人身保险业务。3、保险公司的资金运用67案例分析（了解）案例分析（了解）12
48、000年年1月月2日，王某向当地保险公司投保了一般家庭财产保险，并附加日，王某向当地保险公司投保了一般家庭财产保险，并附加盗窃险，期限一年。中国人民保险公司拟定的盗窃险，期限一年。中国人民保险公司拟定的家庭财产保险附加盗窃家庭财产保险附加盗窃条款条款中已规定，被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失中已规定，被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后应保存现场，向当地公安部门如实报案，并在后应保存现场，向当地公安部门如实报案，并在24小时内通知保险人，小时内通知保险人，否则，保险人不负赔偿责任。当年否则，保险人不负赔偿责任。当年10月月6日下午，王某下班回家时发现家日下午，王某下班
49、回家时发现家中被盗，当即向派出所报案。经派出所现场勘验，王某家中被盗财产价中被盗，当即向派出所报案。经派出所现场勘验，王某家中被盗财产价值值8000元。元。5天后，王某持保险单向保险公司索赔。请分析：保险公司是天后，王某持保险单向保险公司索赔。请分析：保险公司是否应理赔？否应理赔？22000年年1月月1日王某为自已的一辆出租汽车向保险公司投了保，保险期为日王某为自已的一辆出租汽车向保险公司投了保，保险期为一年，保险金额为一年，保险金额为4万。万。2000年年5月月1日王某将此出租车卖与张某，当时双日王某将此出租车卖与张某，当时双方均没有到保险公司办理该车的保险合同过户手续，方均没有到保险公司办
50、理该车的保险合同过户手续，6月中旬，张某发生月中旬，张某发生交通事故，给对方车辆造成严重损坏。张某知道此车曾投过保，遂向保交通事故，给对方车辆造成严重损坏。张某知道此车曾投过保，遂向保险公司报验。保险公司因该车保险合同未批改过户，拒绝派人勘查现场，险公司报验。保险公司因该车保险合同未批改过户，拒绝派人勘查现场，后经交通管理部门处理，张某需赔偿对方后经交通管理部门处理，张某需赔偿对方3万元，张某向保险公司索赔，万元，张某向保险公司索赔，请分析保险公司能否赔偿其损失？请分析保险公司能否赔偿其损失？683、2000年年3月，居民王某家楼上住户李某忘了关自来水，水流外溢殃及月，居民王某家楼上住户李某忘
51、了关自来水，水流外溢殃及家王某家，造成王家地板、室内装修、家电等各项财产损失近万元，家王某家，造成王家地板、室内装修、家电等各项财产损失近万元，经双方协商同意，李某赔偿了王某经双方协商同意，李某赔偿了王某5000元了结此事，并立下了书面协元了结此事，并立下了书面协议。事后，王某的妻子得知自已的单位已为每位职工投保了家庭财产议。事后，王某的妻子得知自已的单位已为每位职工投保了家庭财产险，因此决定再向保险公司索赔。保险公司按到报案后，由于现场已险，因此决定再向保险公司索赔。保险公司按到报案后，由于现场已被破坏，无法定损，最后根据实际损失情况，决定赔付被破坏，无法定损，最后根据实际损失情况，决定赔付
52、8000元结案。元结案。由于损失是由第三者造成的，保险公司在赔付的同时，要求王某签署由于损失是由第三者造成的，保险公司在赔付的同时，要求王某签署权益转让书，准备向责任人追偿损失。王某签字后，保险公司找到李权益转让书，准备向责任人追偿损失。王某签字后，保险公司找到李某，李某认为已经赔偿王某某，李某认为已经赔偿王某5000元，并已立下协议，不再承担赔偿义元，并已立下协议，不再承担赔偿义务。于是一场纠纷拉开帷幕。务。于是一场纠纷拉开帷幕。 王某认为自已损失过万，保险公司的赔款不足以弥补自己的损失，保王某认为自已损失过万，保险公司的赔款不足以弥补自己的损失，保险公司和李某的墒款自己均应得到。险公司和李
53、某的墒款自己均应得到。 李某认为自己在造成王某损失后，已经过协商赔偿王某李某认为自己在造成王某损失后，已经过协商赔偿王某5000元，并已元，并已立下协议，至于保险公司立下协议，至于保险公司8000元的追偿款与自己无关。元的追偿款与自己无关。请分析他们的观点是否正确，为什么？请分析他们的观点是否正确，为什么？694、王某于、王某于2003年年1月月1日投保了人身意外伤害保险，保险金额为日投保了人身意外伤害保险，保险金额为2万元，保万元，保险期限一年，保险费已于险期限一年，保险费已于3月月1日一次缴清。同年日一次缴清。同年9月月2日，王某在上班日，王某在上班途中横穿马路时被公共汽车撞倒，经抢救无效
54、死亡，共花去抢救费途中横穿马路时被公共汽车撞倒，经抢救无效死亡，共花去抢救费8000元。事故经交警鉴定，车祸事故的责任在于公交车司机违章驾车。元。事故经交警鉴定，车祸事故的责任在于公交车司机违章驾车。公共汽车公司全额支付王某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金公共汽车公司全额支付王某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金50000元。事故处理后，王某之子持保险凭证及有关单证向保险公司索赔，元。事故处理后，王某之子持保险凭证及有关单证向保险公司索赔，要求保险公司给付其父因车祸死亡的保险金要求保险公司给付其父因车祸死亡的保险金20000元。保险公司认为王元。保险公司认为王某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本来应该付某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本来应该付王某保险金王某保险金20000元，但因车祸的责任在于公共汽车公司，既然公共汽元，但因车祸的责任在于公共汽车公司，既然公共汽车公司已经赔偿车公司已经赔偿50000元，保险公司应不应再赔偿了。元，保险公司应不应再赔偿了。 请分析保险公司观点是否正确。保险公司如支付与王某请分析保险公司观点是否正确。保险公司如支付与王某20000元保险金，元保险金，是否能向公共汽车公司追偿？是否能向公共汽车公司追偿？70
