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1、“ “对标准、找差距、转作风、促提升对标准、找差距、转作风、促提升” ”专题研讨专题研讨汇报会汇报会1 1医院感染管理与持续改进：医院感染管理与持续改进：医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，目标是减少医医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，目标是减少医医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，目标是减少医医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，目标是减少医院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率，从而保证医疗质院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率，从而保证医疗质院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率，从而保证医疗质院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率，从而保证医疗
2、质量和医疗安全。为推进医院建设实现快速健康发展，促进医院医疗量和医疗安全。为推进医院建设实现快速健康发展，促进医院医疗量和医疗安全。为推进医院建设实现快速健康发展，促进医院医疗量和医疗安全。为推进医院建设实现快速健康发展，促进医院医疗服务水平上一个新台阶，更好地服务人民群众，我院全面启动创建服务水平上一个新台阶，更好地服务人民群众，我院全面启动创建服务水平上一个新台阶，更好地服务人民群众，我院全面启动创建服务水平上一个新台阶，更好地服务人民群众，我院全面启动创建二级甲等综合医院工作，根据医院党政领导的要求，我科召开了二级甲等综合医院工作，根据医院党政领导的要求，我科召开了二级甲等综合医院工作，
3、根据医院党政领导的要求，我科召开了二级甲等综合医院工作，根据医院党政领导的要求，我科召开了“ “ “ “对标准，找差距，转作风，促提升对标准，找差距，转作风，促提升对标准，找差距，转作风，促提升对标准，找差距，转作风，促提升” ” ” ”专题研讨会，按照专题研讨会，按照专题研讨会，按照专题研讨会，按照“ “ “ “以评促建，以评促建，以评促建，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵以评促改，评建并举，重在内涵以评促改，评建并举，重在内涵以评促改，评建并举，重在内涵” ” ” ”的评审方针，秉承的评审方针，秉承的评审方针，秉承的评审方针，秉承“ “ “ “二甲工作日二甲工作日二甲工作日二甲工作日
4、常化，日常工作二甲化常化，日常工作二甲化常化，日常工作二甲化常化，日常工作二甲化” ” ” ”的原则，比照二级综合医院评审标准实的原则，比照二级综合医院评审标准实的原则，比照二级综合医院评审标准实的原则，比照二级综合医院评审标准实施细则逐个条款进行解读，查找差距，补短板，促提升。施细则逐个条款进行解读，查找差距，补短板，促提升。施细则逐个条款进行解读，查找差距，补短板，促提升。施细则逐个条款进行解读，查找差距，补短板，促提升。 对二对二对二对二级综合医院评审标准实施细则中第四章级综合医院评审标准实施细则中第四章级综合医院评审标准实施细则中第四章级综合医院评审标准实施细则中第四章19191919
5、节医院感染管理与持续节医院感染管理与持续节医院感染管理与持续节医院感染管理与持续改进共改进共改进共改进共8 8 8 8条条条条18181818款标准进行了详细解读，对照标准也初步的进行了自款标准进行了详细解读，对照标准也初步的进行了自款标准进行了详细解读，对照标准也初步的进行了自款标准进行了详细解读，对照标准也初步的进行了自评。下面，我将自测情况、存在的问题、改进措施、下一步发展规评。下面，我将自测情况、存在的问题、改进措施、下一步发展规评。下面，我将自测情况、存在的问题、改进措施、下一步发展规评。下面，我将自测情况、存在的问题、改进措施、下一步发展规划，向领导和同志们汇报如下：划，向领导和同
6、志们汇报如下：划，向领导和同志们汇报如下：划，向领导和同志们汇报如下：2 2第一方面：对照标准自测情况第一方面：对照标准自测情况医院感染管理与持续改进：医院感染管理与持续改进：共8条18款标准，核心条款一条。评审采用A、B、C、D、四档表达方式：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。CC4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。CC3 34.19.2开展医院感染
7、防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。B4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。D4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）D4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。C C4 44.19.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.19.
8、4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。A4.19.5贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。CC4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制CC4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。B4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。5 54.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度CC4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。D4.19
9、.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。D4.19.7消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。C C4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂CC6 64.19.7.3医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。C C4.19.8医院感染管理组
10、织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。4.19.8.1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。4.19.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息.C C标准条款的性质结果：A（优秀）1B（良好）2C（合格）10D（不合格）57 7第二方面：存在的主要问题第二方面：存在的主要问题 （一）对标“二级甲等医院”标准存在的差距：1、医院感染管理委员会的例会制度不健全。2、科室感染管理监控小组没
11、有充分发挥其检查、督导作用。3、我们科缺少一名专职医师。对医院感染病例、住院患者微生物送检率等监测不到位，无法组织特殊、疑难病例，多学科会诊。没有开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，不能指导临床医师合理使用抗菌药物。4、医院感染管理科专职人员参加医院感染相关知识培训学时，不达标。5、没有医院感染监测系统，对重点环节、重点人群、高危险因素及十三项指标等监测无法提供准确的数据。8 86、没有细菌耐药监测及预警机制，不能定期（至少每季度）进行反馈。7、紫外线消毒灯的监测设备不符合要求；没有二甲苯检测.8、感染性疾病科的布局与消毒隔离等不符合基层医疗机构医院感染管理基本要求。9、医疗废物收集、转运
12、专职人员，经常用生活垃圾车运送医疗废物。10、未被血液、体液污染的输液空瓶处理不符合要求。11、消毒供应室不符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求。9 9（二）整改措施（二）整改措施（一）对标“二级甲等综合医院”存在的差距，提出整改措施1、完善医院感染管理体系，实行医院感染管理三级网络：即医院感染管理委员会（一级）医院感染管理控制科（二级）科室医院感染管理小组（三级）。医院感染管理会每半年至少例会一次，研究、协调和解决有关医院感染方面的重大事项。每次例会都要有详细记录。2、成立科室感染管理监控小组：组长为科室主任，副组
13、长为科室护士长，组员为科室感控医生和护士。负责本科室的医院感染监控工作。3、建议感控科配备一名专职医师，侧重于全院医院感染病例会诊，监督指导抗菌药物合理使用，医院感染病例漏报，多重耐药菌的诊断与处置等工作。10104、加强培训，医院感染管理专职人员必须加强医院感染业务知识学习，参加国家级、省级、市级的培训及学术研讨会，每年不少于15学时，不断进行知识更新，并对本单位的感染控制人员及员工进行二次培训。5、建议配备必要的监测设备：（1）紫外线监测仪：现在用的是紫外线测试卡，只能测试紫外线灯管合不合格，不能测试紫外线消毒灯管的照射强度。（2）二甲苯监测仪：标准中要求定期对病理科甲醛、二甲苯浓度进行检
14、测，保证有害气体浓度在规定许可的范围，并且每年至少有一次院外年度检测报告。（需要去长春检）6、加强对医疗废物转运人员的管理，使其按医疗废物管理条例执行，保证在规定的时间、专用通道及路线，以全封闭专用运输车将医疗废物安全地转运至医疗垃圾暂存处。11117、国家标准要求二级以上综合医院必须有感染性疾病科，布局与消毒应符合医院感染的要求：（建议请院感专家设计）。标志明确；位置相对独立；设单独的出入口；布局合理；分区清楚；满足消化道、呼吸道传染病就诊与隔离要求；专用卫生间；通风良好；感应式流动洗手设施。8、关于未被血液、体液污染的输液空瓶处理：建议院里签署一家具有工商营业执照和固定存放场所的回收公司，
15、要求医疗卫生机构与回收公司签订规范的回收利用合同，合同中需注明回收公司应确保对使用后未被污染的一次性输液瓶（袋）的处理合同“不能用于原用途、用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则”。12129、建议引进医院感染监测系统，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测信息收集与反馈渠道等工作，保证信息质量和原始记录文件。10、建议成立消毒供应中心。在2009年卫生部同时发布了6个规范，其中有三个规范是关于消毒供应中心的。所以，消毒供应中心是必须要成立的。11、洗手是预防医院感染最简单、有效、最方便、最经济的方法。适用于全院各科室。建议在医生办公室、护理站、处置室等地方配备干手设施及物
16、品。12、加强对一次性医疗用品的管理。（1）所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事人行政责任。1313（2）索证：医疗器械科采购的一次性医疗用品必须提供生产许可证、卫生许可证和产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书。（3）器械科专人负责：建立登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。（4）监测：医院感染管理科应加强监测，根据具体情况进行抽样监测，符合标准后方可用于临床。（5）储存：一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架.上，距地面20cm,距墙壁5cm,不得将包装破损
17、、失效、霉变的产品发放至使用科室。1414第三方面：第三方面：“ “五弊五弊” ”中存在的主要问题中存在的主要问题（一）主要问题1 1、“ “宽松软宽松软” ”之弊之弊没有严格遵守组织人事纪律,有迟到、早退现象,有监管不到位的表现，不注意学习，放松自己，有时上班玩手机。2 2、“ “躲怕推躲怕推” ”之弊之弊工作中有得过且过，能推就推、攀比、摆老资格现象。3 3、“ “虚飘浮虚飘浮” ”之弊之弊工资效率不高，标准低，不主动找工作去干，认为干多干少一个样，没有把全心全意为人发服务的观念放在第一位15154 4、“ “粗浅慢粗浅慢” ”之弊之弊自我要求不高，责任心不强，巡视不到位，工作能力欠缺，质
18、量不高，动力不足，不扎实，不到位，缺乏深度思考。5 5、“ “庸懒散庸懒散” ”之弊之弊学习观念不强，精神状态不佳，吃老本，得过且过，工作热情不高，碍于面子，不愿意管，有混日子的表现。（二）整改措施（二）整改措施1、严格按照医院的劳动纪律要求自己和下属，把工作做扎实。2、工作做到“四明确”即明确整改落实项目，明确整改落1616实目标和时限要求，明确整改落实措施，明确整改落实责任。3、加强世界观的改造，坚持学习，更新观念，适应新形势，恪尽职守，积极进取。4、努力提高自己的政治思想觉悟，不踩红线，不越底线，坚决杜绝形式主义。5、紧紧围绕医院中心工作目标，对感染管理现状进行分析、对存在问题有计划地进
19、行整改，逐步完善制度，降低医院感染发病率，保证医疗安全。1717第四方面：未来工作规划第四方面：未来工作规划根据医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、相关血流感染预防与控制技术指南、导尿管相关尿路感染预防与控制指南多重耐药菌医院感染外科手术部位感染预防与控制技术指南、导管预防与控制指南及上级卫生行政管理部门对医院感染工作的要求，对医院感控工作做如下规划:1、认真贯彻、执行国家颁布的有关法律、法规，与医院实际相结合,制定一套科学的、完整的、规范的医院感染制度及预防控制措施，充分发挥医院感染控制科的工作作
20、用。18182、同医疗、医技、护理、后勤等部门共同携手，抓好医院感染及消毒隔离质量管理工作，从各个不同环节防止和减少住院病人的感染因素，有效的降低医院感染的发病率。3、重点抓好特殊区域及重点科室的消毒隔离工作、细菌监测工作。4、认真贯彻、执行培训制度，对全院职工分批、分类的进行医院感染知识培训，及时把新的信息及相关法律、法规传达给每个人，用来指导临床工作。5、加强各科室紫外线消毒的管理，并做好各项记录，定时监测紫外线的消毒效果6、严格执行医疗废物管理条例，进一步完善医疗废物的分类、收集、无害化处理及贮存、转运的监督管理工作。19197、加强对一次性医疗器械、一次性医疗用品及消毒剂的索证及管理工作，把好进货质量关同时对消毒药剂的使用方法、浓度严格管理，坚决杜绝反复使用、过期使用现象。以上是通过对照标准，根据我院目前的实际情况，找到的差距、提出来的整改措施和对未来的规划，将严格按照医院的要求，积极为医院晋级二甲做好积极地贡献！谢谢！20202121
