烧伤病人的抗感染策略郭振荣

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1、烧伤病人的抗感染策略烧伤病人的抗感染策略1000371000371烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤感染的危害性烧伤感染的危害性烧伤感染烧伤感染最常见的并发症，死亡病例的最常见的并发症，死亡病例的70%70%与烧伤感染相关与烧伤感染相关。防治感染防治感染救治的主攻目标救治的主攻目标2烧伤病人的抗感染策略郭振荣 抗生素抗生素是抗感染的重要手段，是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的不是唯一的，也不是最重要的 烧伤病人的抗感染策略烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合预防为主，防治结合” 综合综合治疗体系治疗体系3烧伤病人的抗感染策略郭振荣 一、防治感染的总体方略一、防治感染的总体方略( (

2、一一) )抓好抓好 三重点三重点休克期复苏休克期复苏 良好开端良好开端早期创面处理早期创面处理 奠定治疗基础奠定治疗基础营养支持营养支持 扶植内功抗扶植内功抗力力4烧伤病人的抗感染策略郭振荣（ 二）控制烧伤感染源头二）控制烧伤感染源头烧伤感染五途径烧伤感染五途径创面创面胃肠系统胃肠系统呼吸系统呼吸系统静脉静脉泌尿系统泌尿系统总体方略总体方略总体方略总体方略5烧伤病人的抗感染策略郭振荣1.烧伤创面烧伤创面全身病生变化全身病生变化体液丧失体液丧失炎症介质炎症介质高代谢高代谢细菌细菌培养基培养基免疫紊乱免疫紊乱脓毒症脓毒症感染门户感染门户烧伤创面烧伤创面烧伤创面烧伤创面MODSMODS总体方略总体方

3、略6烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤创面处理烧伤创面处理 烧伤治疗永恒的主题烧伤治疗永恒的主题创面创面一日一日不除不除 病人病人一日一日不宁不宁 治疗治疗一日一日不停不停 创面切痂创面切痂“早早”字当先字当先总体方略总体方略7烧伤病人的抗感染策略郭振荣何时为早？何时为早？传统观念：传统观念：伤后伤后4-5d4-5d 现代观念：现代观念：伤后伤后48h48h内内 （休克期）（休克期）总体方略总体方略8烧伤病人的抗感染策略郭振荣两组切痂病人概况两组切痂病人概况组别组别组别组别 病病病病例例例例烧伤面积（烧伤面积（烧伤面积（烧伤面积（% % % %）首次切痂首次切痂首次切痂首次切痂总面积总面积总面积总

4、面积 度度度度伤后（伤后（伤后（伤后（hrhrhrhr）面积（面积（面积（面积（% % % %）休切休切休切休切56565656 70.116.370.116.370.116.370.116.340.317.340.317.340.317.340.317.324.512.224.512.224.512.224.512.236.79.836.79.836.79.836.79.8非休切非休切非休切非休切46464646 69.418.469.418.469.418.469.418.442.116.642.116.642.116.642.116.6105.818.1105.818.1105.818.

5、1105.818.1 37.29.237.29.237.29.237.29.2总体方略总体方略9烧伤病人的抗感染策略郭振荣痂下组织细菌定量痂下组织细菌定量 伤后伤后48h48h内内 4.6104.6102 2 CFU/g CFU/g 伤后伤后4d4d 8.4108.4103 3 CFU/g CFU/g总体方略总体方略10烧伤病人的抗感染策略郭振荣两组病人两组病人LPS变化变化两组病人两组病人TNFTNF变化变化两组病人两组病人IL-6IL-6变化变化两组病人两组病人IL-8IL-8变化变化总体方略总体方略11烧伤病人的抗感染策略郭振荣两组烧伤病人感染并发症两组烧伤病人感染并发症组别组别组别组别

6、N N N N脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症导管培养导管培养导管培养导管培养阳性阳性阳性阳性血培养血培养血培养血培养阳性阳性阳性阳性 n n n n% % % %n n n n% % % %n n n n% % % %休切休切休切休切565656566 6 6 610.710.710.710.72 2 2 23.53.53.53.53 3 3 35.35.35.35.3非休切非休切非休切非休切464646461212121226.126.126.126.17 7 7 715.215.215.215.24 4 4 48.78.78.78.7总体方略总体方略12烧伤病人的抗感染策略郭振荣两组愈合时间和死

7、亡率比较两组愈合时间和死亡率比较39.714.139.714.18.78.74 44646非休克期切痂非休克期切痂32.44.632.44.61.81.81 15656休克期切痂休克期切痂（d d）% %n n愈合时间愈合时间死亡死亡例数例数组别组别总体方略总体方略13烧伤病人的抗感染策略郭振荣 剥痂创面剥痂创面植皮易成活植皮易成活 成熟一块成熟一块封闭一块封闭一块 肉芽水肿肉芽水肿植皮植皮 高渗盐水无效，伤安素好高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：原则：莫让供皮区闲置莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合剥痂与溶痂

8、相结合总体方略总体方略14烧伤病人的抗感染策略郭振荣效果效果 感染并发症少了感染并发症少了 植皮成活率高了植皮成活率高了90%-100%90%-100%抗生素应用少了抗生素应用少了 全疗程全疗程 3-5种种，10-14d创面手术时机创面手术时机“三抓三抓” 首次时间首次时间抓早抓早、间隔时间、间隔时间抓紧抓紧、创面封闭创面封闭抓提前抓提前总体方略总体方略15烧伤病人的抗感染策略郭振荣2. 2.肠源性感染肠源性感染临床现象临床现象 常见休克期脓毒症表现常见休克期脓毒症表现 血培养菌种与创面不一致血培养菌种与创面不一致 肠道常见菌（肠道常见菌（DNADNA检查）检查）动物实验动物实验 大鼠烧伤大鼠

9、烧伤30%30%、24h24h肠淋巴结、肠淋巴结、 肝、脾细菌检出率肝、脾细菌检出率61%61%（对照组（对照组7%7%）总体方略总体方略16烧伤病人的抗感染策略郭振荣肠源性感染诱因肠源性感染诱因1.肠粘膜缺血缺氧肠粘膜缺血缺氧2.氧自由基损伤氧自由基损伤3.肠道营养不良肠道营养不良4.肠道菌群失调肠道菌群失调l肠道菌种：肠道菌种：400500，干粪干粪10111012/gl膜菌群：膜菌群：厌氧菌占厌氧菌占9099%l腔菌群：腔菌群：大肠杆菌、肠球菌大肠杆菌、肠球菌烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用总体方略总体方略17烧伤病人的抗感染策略郭振荣5.免疫功能下降免疫

10、功能下降分泌型分泌型IgA防止肠菌群定植防止肠菌群定植中和肠内毒素和酶中和肠内毒素和酶40%度大鼠烧伤、度大鼠烧伤、24h肠肠IgA肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率T细胞功能细胞功能总体方略总体方略18烧伤病人的抗感染策略郭振荣防治措施：防治措施：1 1、防治隐匿性休克、防治隐匿性休克 满意的液体复苏满意的液体复苏及时、快速、充分及时、快速、充分 山莨菪碱山莨菪碱 10-20mg iv 1/6-8h10-20mg iv 1/6-8h2 2、清除氧自由基、清除氧自由基 4%4%甘露醇甘露醇 维生素维生素C 10g iv dC 10g iv d 维生素维生素E 100mg im

11、 3/dE 100mg im 3/d总体方略总体方略19烧伤病人的抗感染策略郭振荣3 3、保护肠屏障功能、保护肠屏障功能机械机械、免疫免疫、生物学生物学早期肠内营养早期肠内营养（粘膜、绒毛、肠壁、淋巴粘膜、绒毛、肠壁、淋巴）谷氨酰胺谷氨酰胺 0.5/kg0.5/kgd甲氰咪呱甲氰咪呱 0.4-0.6g iv 1/6h0.4-0.6g iv 1/6h奥美拉唑奥美拉唑 40mg iv 2/d40mg iv 2/d云南白药云南白药 1g 4/d1g 4/d氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）勿滥用抗生素勿滥用抗生素总体方略总体方略20烧伤病人的抗感染策略郭振荣3. 3.呼

12、吸道感染呼吸道感染940例吸入伤与肺部感染关系例吸入伤与肺部感染关系肺感染率肺感染率 出现肺感染时间出现肺感染时间中重度吸入伤中重度吸入伤53%53%2-7d2-7d无吸入伤无吸入伤0.57%0.57%14d14d总体方略总体方略21烧伤病人的抗感染策略郭振荣感染相关因素感染相关因素1.1.气道粘膜损伤气道粘膜损伤屏障破坏屏障破坏2.2.烟雾颗粒烟雾颗粒 异物异物 易感性易感性3.3.分泌物多，粘稠分泌物多，粘稠4.4.粘膜脱落粘膜脱落 肺不张、出血、感染肺不张、出血、感染5.5.水肿水肿 气体交换气体交换 缺氧缺氧6.6.气管切开，操作不正规，创面细菌入路气管切开，操作不正规，创面细菌入路7

13、.7.治疗中污染治疗中污染 吸痰、湿化瓶、呼吸机吸痰、湿化瓶、呼吸机总体方略总体方略22烧伤病人的抗感染策略郭振荣治疗措施治疗措施预防性气管切开预防性气管切开雾化雾化1/2h气道冲洗气道冲洗1/24h雾化液雾化液5ml，吸气时推入吸气时推入吸痰吸痰反复反复24次次羧甲司坦羧甲司坦0.53/d沐舒坦沐舒坦30mgIV2/d金因肽或贝复剂金因肽或贝复剂痰培养痰培养选择抗生素选择抗生素总体方略总体方略23烧伤病人的抗感染策略郭振荣改善缺氧改善缺氧吸痰，翻身，拍背吸痰，翻身，拍背导管给氧，导管给氧，呼吸机支持呼吸机支持（当（当PO250mmHg时）时）总体方略总体方略24烧伤病人的抗感染策略郭振荣4.

14、 4.静脉导管静脉导管休克期复苏休克期复苏血流动力学监测血流动力学监测大面积手术大面积手术肠外营养肠外营养总体方略总体方略25烧伤病人的抗感染策略郭振荣中心静脉插管并发症中心静脉插管并发症操作过程操作过程 气胸 出血 留置导管留置导管 血栓 感染总体方略总体方略26烧伤病人的抗感染策略郭振荣犬静脉血栓的比较（单位：犬静脉血栓的比较（单位：cm cm ，XSDXSD）结扎组结扎组 未结扎组未结扎组 例例次次 血栓血栓长度长度 血栓血栓直径直径 例例次次血栓血栓长度长度 血栓血栓直径直径 颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉262626267.157.157.157.152.742.742.742.740.4

15、50.450.450.450.25 0.25 0.25 0.25 191919193.733.733.733.731.831.831.831.830.250.250.250.250.08 0.08 0.08 0.08 股静脉股静脉股静脉股静脉1616161614.0714.0714.0714.075.565.565.565.560.460.460.460.460.19 0.19 0.19 0.19 2020202014.0214.0214.0214.025.985.985.985.980.510.510.510.510.21 0.21 0.21 0.21 总体方略总体方略27烧伤病人的抗感染策

16、略郭振荣总体方略总体方略颈静脉颈静脉大隐静脉大隐静脉颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉( ( ( (未扎未扎未扎未扎) ) ) )股静脉股静脉股静脉股静脉( ( ( (结扎结扎结扎结扎) ) ) )颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉( ( ( (结扎结扎结扎结扎) ) ) )颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉( ( ( (未扎未扎未扎未扎) ) ) ) 28烧伤病人的抗感染策略郭振荣HerndonHerndon报道报道3939例例 50%50%烧伤病人烧伤病人静脉营养组死亡率静脉营养组死亡率 63%63%肠道营养组死亡率肠道营养组死亡率 26%26%主要死亡原因主要死亡原因 导管感染导管感染 导管感染并发症导管感染并发症总

17、体方略总体方略29烧伤病人的抗感染策略郭振荣真菌感染真菌感染StillStill报道报道 2929例例 念珠菌血症念珠菌血症 2828例例 中心静脉置管中心静脉置管 8 8例例 死亡死亡(28.6%(28.6%）总体方略总体方略30烧伤病人的抗感染策略郭振荣278278例静脉导管例静脉导管与脓毒症的相关因素分析与脓毒症的相关因素分析例数例数例数例数脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症n n n nn n n n（% % % %）留置时间留置时间留置时间留置时间（h h h h）72727272878787875(5.7)5(5.7)5(5.7)5(5.7)727272721911911911912(1.0

18、)2(1.0)2(1.0)2(1.0)置管部位置管部位置管部位置管部位创面创面创面创面1101101101104(3.6)4(3.6)4(3.6)4(3.6)皮肤皮肤皮肤皮肤1681681681683(1.8)3(1.8)3(1.8)3(1.8)途径途径途径途径中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉1641641641645(3.0)5(3.0)5(3.0)5(3.0)外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉1141141141142(1.8)2(1.8)2(1.8)2(1.8)总体方略总体方略31烧伤病人的抗感染策略郭振荣预防并发症措施预防并发症措施1. 1. 操作正规，严格无菌操作正规，严格无菌2. 2

19、. 优选上腔优选上腔V V入路入路3. 3. 静脉切开不结扎静脉切开不结扎4. 4. 导管入口酒精纱条保护导管入口酒精纱条保护 5. 5. 更换部位：更换部位：锁骨下锁骨下V V、股、股V V拔管：拔管：经创面经创面3 3天天, ,经皮肤经皮肤5 5天天总体方略总体方略32烧伤病人的抗感染策略郭振荣5. 5.尿路感染尿路感染相关因素相关因素留置尿管时间长留置尿管时间长会阴部烧伤会阴部烧伤长期卧床长期卧床二重感染，真菌入路二重感染，真菌入路总体方略总体方略33烧伤病人的抗感染策略郭振荣( (三三) )重视环境保护重视环境保护 减少交叉感染减少交叉感染存在问题：重重“治治”轻轻“防防” 源源不断新

20、生细菌后果: 旧菌旧菌未抗尽，新菌新菌又萌生措施：净化环境，减少交叉感染总体方略总体方略34烧伤病人的抗感染策略郭振荣扫床方式对空气细菌量的影响扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3)方式方式扫前扫前扫后扫后增加增加(%)(%)干扫干扫1568156838103810142.9142.9吸尘器吸尘器207420742915291540.640.6湿扫湿扫144414441792179224.124.1总体方略总体方略35烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤病房物品细菌量烧伤病房物品细菌量菌量菌量菌量菌量(CFU/g)(CFU/g)(CFU/g)(CFU/g)褥棉褥棉褥棉褥棉枕芯枕芯枕芯枕芯海绵垫海

21、绵垫海绵垫海绵垫n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)101010107 7 7 715151515101010106 6 6 662062062062013.313.313.313.315151515101010105 5 5 51136.71136.71136.71136.762062062062015151515101010104 4 4 41033.31033.31033.31033.31446.71446.71446.71446.7420420420420101010103 3 3 3310310310310930930930

22、930315315315315101010102 2 2 21050105010501050合计合计合计合计 303030303030303020202020总体方略总体方略36烧伤病人的抗感染策略郭振荣减少交叉感染机会减少交叉感染机会加强无菌操作加强无菌操作病区通风病区通风尽早封闭创面尽早封闭创面保持床单位洁净保持床单位洁净病房抢流收治病房抢流收治总体方略总体方略37烧伤病人的抗感染策略郭振荣单人间或双人间为好单人间或双人间为好 外走廊探视外走廊探视减少陪住人员减少陪住人员房间消毒房间消毒清菌片清菌片床单位物品消毒床单位物品消毒臭氧臭氧 总体方略总体方略38烧伤病人的抗感染策略郭振荣病房空气

23、清菌片消毒前后空气培养（病房空气清菌片消毒前后空气培养（ XSXS）( (细菌数细菌数/m/m3 3) )病房病房n消毒前消毒前消毒消毒30min消毒消毒90%n 杀菌率杀菌率(%)n 杀菌率杀菌率(%)1445.2010.9026.254.43 35.9517.502.06 58.822477.7526.0341.754.91 46.3028.259.75 63.663468.7510.0343.514.77 36.7325.008.68 63.634456.514.5330.254.14 46.4619.501.11 65.485470.518.0236.58.84 48.2234.751

24、1.16 50.71总体方略总体方略39烧伤病人的抗感染策略郭振荣消毒前消毒前消毒后消毒后被子被子3.220.593.220.592.870.402.870.40褥子褥子3.580.653.580.65# #3.010.713.010.71枕头枕头2.940.792.940.792.460.472.460.47床单位臭氧消毒前后菌量比较床单位臭氧消毒前后菌量比较(CFU10(CFU105 5/g )/g )与消毒前比较与消毒前比较与消毒前比较与消毒前比较 P0.01 P0.01 P0.01 P0.01 与被子、枕头比较与被子、枕头比较与被子、枕头比较与被子、枕头比较 #P0.01 #P0.01

25、 #P0.01 #P0.01 总体方略总体方略40烧伤病人的抗感染策略郭振荣二、合理使用抗生素二、合理使用抗生素始终遵循的法则始终遵循的法则不用抗生素不用抗生素不可思议不可思议过分强调抗生素的作用过分强调抗生素的作用不足取不足取抗生素不能抗生素不能“药到菌除药到菌除”强调综合防治，合理应用。强调综合防治，合理应用。41烧伤病人的抗感染策略郭振荣抗生素的应用原则抗生素的应用原则掌握细菌生态学变化掌握细菌生态学变化有针对性有针对性 了解抗菌谱，敏感试验了解抗菌谱，敏感试验敢上敢停敢上敢停 休克期、围手术期休克期、围手术期全身应用者全身应用者不外用不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高，残余创面、单

26、纯体温、白细胞略增高， 毋需应用抗生素毋需应用抗生素抗生素抗生素轮回使用轮回使用，耐药性可能逆转，耐药性可能逆转合理抗生素合理抗生素42烧伤病人的抗感染策略郭振荣( (一一) )烧伤创面优势菌群烧伤创面优势菌群20062006年十家医院共收集年十家医院共收集108137108137株细菌株细菌革兰阳性菌革兰阳性菌3327833278株，占株，占30.8%30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌7485974859株，占株，占69.2%69.2%合理抗生素43烧伤病人的抗感染策略郭振荣绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界

27、临床药物。2005；26(11):655-662Song W,Lee KM,Kang HJ,et al.Microbiolongic aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9分离率最高的前三位细菌分离率最高的前三位细菌合理抗生素44烧伤病人的抗感染策略郭振荣解放军总医院烧伤研究所解放军总医院烧伤研究所细菌流行病学调查细菌流行病学调查烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁0 01010202030304040

28、5050606070708080199519951996199619971997199819981999199920002000200120012002200220032003构成比（）构成比（）G G+ +G G- -合理抗生素45烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化0 0101020203030404050501995199519961996 19971997 19981998 19991999 2000200020022002 20032003构成比构成比( (）金葡菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌MRSM

29、RSA A合理抗生素2001200146烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁0 05 51010151520202525303019951995 19961996199719971998199819991999 20002000 2001200120022002 20032003构成比（）构成比（）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌沙雷菌属沙雷菌属不动杆菌不动杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌合理抗生素47烧伤病人的抗感染策略郭振荣2004-20062004-20062004-20062004-2006年烧伤年烧伤年烧伤年烧伤ICU 36ICU 3

30、6ICU 36ICU 36例，例，例，例，TBSA50%TBSA50%TBSA50%TBSA50%创面分离创面分离创面分离创面分离476476476476细菌株细菌株细菌株细菌株1st week1st week2nd week2nd week不同时段创面主要细菌构成不同时段创面主要细菌构成合理抗生素48烧伤病人的抗感染策略郭振荣23.80%23.80%17.80%17.80%15.80%15.80%9.90%9.90%6.90%6.90%25.80%25.80%金葡金葡鲍氏鲍氏绿脓绿脓奇异奇异大肠大肠其它其它27.40%27.40%24.70%24.70%20.50%20.50%9.60%9.

31、60%6.80%6.80%12.10%12.10%绿脓绿脓金葡金葡鲍氏鲍氏奇异奇异肺克肺克其它其它5th week6th week to 2nd month3rd week32.80%32.80%21.30%21.30%18.00%18.00%9.80%9.80%8.20%8.20%9.90%9.90%绿脓绿脓金葡金葡肺克肺克鲍氏鲍氏阴沟阴沟其它其它4th week52.60%52.60%25.00%25.00%7.90%7.90%5.30%5.30%2.60%2.60%6.60%6.60%金葡金葡绿脓绿脓肺克肺克奇异奇异鲍氏鲍氏其它其它3rd week4th week合理抗生素49烧伤病人的

32、抗感染策略郭振荣G G+ +球菌感染率上升的主要原因球菌感染率上升的主要原因多数抗生素针对多数抗生素针对G G- -杆菌为主，针对杆菌为主，针对G G+ +球菌的抗球菌的抗生素较少生素较少磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了G G- -杆菌，杆菌， G G+ +球菌失控球菌失控MRSAMRSA产生特殊的青霉素结合蛋白产生特殊的青霉素结合蛋白-2-2(PBP2a)(PBP2a)，使使-内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药抗生素的滥用抗生素的滥用合理抗生素50烧伤病人的抗感染策略郭振荣( (二二) )如何合理应用抗生素如何合理应用抗生

33、素客观现象客观现象抗生素的生产速度赶不抗生素的生产速度赶不上细菌耐药的速度，一种抗生素连用上细菌耐药的速度，一种抗生素连用数月或数年可产生耐药性。数月或数年可产生耐药性。为延长抗生素的有效寿命，必须强调为延长抗生素的有效寿命，必须强调合理使用。合理使用。合理抗生素51烧伤病人的抗感染策略郭振荣何谓合理？何谓合理？基本原则基本原则1. 1. 参考细菌培养选择敏感抗生素参考细菌培养选择敏感抗生素2. 2. 清除感染病灶清除感染病灶 + + 敏感抗生素敏感抗生素 = = 合理有效合理有效合理抗生素52烧伤病人的抗感染策略郭振荣3. 3. 预防用药预防用药对象对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏：特大

34、面积入院、污染重、延迟复苏用药选择用药选择：近期流行的：近期流行的G G- -杆菌和杆菌和G G+ +球菌球菌 各一种抗生素，各一种抗生素，G G- -杆菌杆菌 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦，头孢他啶舒巴坦，头孢他啶 或阿米卡星或阿米卡星G G+ +球菌球菌 斯沃斯沃( (利奈唑胺利奈唑胺) )或头孢硫脒或头孢硫脒 合理抗生素53烧伤病人的抗感染策略郭振荣20062006年年1010家医院家医院48374837株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（% %）合理抗生素54烧伤病人的抗感染策略郭振荣20062006年年1010家医院家医院18351835株株MRSAMRSA耐药率（耐药率（%

35、 %）合理抗生素55烧伤病人的抗感染策略郭振荣4.4. 入院后监测入院后监测 创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养 5. 5. 选择抗生素选择抗生素优选单一品种，优选单一品种，多种细菌感染用广谱抗生素多种细菌感染用广谱抗生素起用长期停用的抗生素起用长期停用的抗生素“奇兵奇兵”作用作用 多粘菌素多粘菌素B B 治愈治愈17/2517/25例病危的例病危的G G- -杆菌感染。杆菌感染。合理抗生素56烧伤病人的抗感染策略郭振荣6. 6. 应用时机应用时机首次应用首次应用5 57 7天天切痂前切痂前3030分钟，分钟，4h4h追加追加1 1次次术后术后2 2天

36、可停药天可停药再次切痂用再次切痂用3 3天天并发感染时根据培养再应用并发感染时根据培养再应用合理抗生素57烧伤病人的抗感染策略郭振荣7.7.伴有脓毒症时伴有脓毒症时处理感染源处理感染源换药、浸浴换药、浸浴创面需创面需“抢切抢切”选最强有力的抗生素选最强有力的抗生素合理抗生素58烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤感染的抗生素选择烧伤感染的抗生素选择金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌绿铜假单胞菌绿铜假单胞菌 不动杆菌不动杆菌细菌细菌 耐药性较低的抗生素耐药性较低的抗生素斯沃斯沃( (利奈唑胺利奈唑胺) )、替考拉宁、替考拉宁、 万古霉素等万古霉素等头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深） 阿米卡星

37、、头孢吡肟等阿米卡星、头孢吡肟等严重者与亚胺培南联合严重者与亚胺培南联合头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）亚胺培南、美罗培南等亚胺培南、美罗培南等 葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。20052005；26(11):655-66226(11):655-662 汪复，汪复，20052005年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。2006;6(5):289-2952006;6(5):289-295 汪复，张婴元主编。使用抗感染治

38、疗学。人民卫生出版社。汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004;P5312004;P531合理抗生素59烧伤病人的抗感染策略郭振荣P 0.0001P 0.0001P 0.0001P 0.0001(124/140)(124/140)(124/140)(124/140)(97/145)(97/145)(97/145)(97/145)Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.W

39、eigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.斯沃治疗斯沃治疗MRSAMRSA所致皮肤软组织感染所致皮肤软组织感染细菌清除率优于万古霉素细菌清除率优于万古霉素合理抗生素60烧伤病人的抗感染策略郭振荣舒普深治疗烧伤舒普深治疗烧伤G G- -杆菌感染杆菌感染6060例烧伤面积例烧伤面积5050/度度3030脓毒血症患者。分别接受舒普脓毒血症患者。分别接受舒普深和头孢他啶治疗。深和头孢他啶治疗。舒普深舒

40、普深 （n=30n=30）头胞他啶（头胞他啶（n=30n=30）总有效率总有效率治疗脓毒血症总有效率治疗脓毒血症总有效率P=0.4946P=0.5515许伟石，王文奎，邓诗琳等。头孢哌酮/舒巴坦与头孢他啶防止烧伤侵袭性感染德临床疗效比较研究。 中国医学论坛报。1998年第34期合理抗生素61烧伤病人的抗感染策略郭振荣( (三三) )避免滥用抗生素避免滥用抗生素滥用抗生素种种表现：滥用抗生素种种表现：1.1.把抗生素当作把抗生素当作保险药保险药，“保佑保佑”平安平安2.2.当成当成退烧药退烧药3.3.不做细菌学调查不做细菌学调查，盲目用药，抗生素，盲目用药，抗生素越新、越贵越好越新、越贵越好4.4.有创面就不能停药有创面就不能停药5.5.将全身应用的抗生素外用将全身应用的抗生素外用6.6.为为满足病人要求或留住病人满足病人要求或留住病人7.7.经济利益驱动经济利益驱动合理抗生素62烧伤病人的抗感染策略郭振荣烧伤病人的抗感染策略郭振荣