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1、如何告知坏消息如何告知坏消息关怀科 刘亚杰一、概述一、概述随着医学模式的转变, 医学教育也必需相应地予以改变; 从只重视器官的病理改变过渡到重视患者的躯体、心理、社会适应三方面的综合变化, 如此诞生了医学心理学与医学伦理学。为适应这一转变，临床技能训练也必需增加如何与患者交往的心理学内容及与患者很好沟通的技巧。 应当充分认识到人们在接受坏消息时，普遍存在逆反态度，如果不想办法去了解他们的想法和问题，盲目、唐突地告诉患者坏消息可能会产生非常不好的作用，但是如果处理得当，良好的沟通可以在很大程度上消除这种不好的作用。临终患者处在不同的心理反应时期，会表现出不同的态度和行为方式，患者和家属需要时间来
2、接收和适应坏消息，临终关怀工作人员要根据患者的状况选择不同的沟通策略，包括耐心和动情地倾听，才可能进行良好的沟通。告知坏消息需要安排时间，因为这种问题可能需要进一步讨论和阐述，有更多的消息需要透露。交谈可能并不容易，以鼓励的方式直接询问以了解患者知道什么或怎样看待他们所患的疾病，以及疾病对患者、家人和照护者的影响，这可能是开始谈话的最好办法。二、二、伦理学理学问题传统的伦理观念认为，患者患了不治之症，医护人员应该绝对保密，以减少患者的心理痛苦。但是，临终关怀实践中发现，这种观念和行为，存在着一系列的弊端，一是剥夺了患者的知情权，二是表现为对患者权利的不尊重，违背了现代医学伦理观。这种伦理观念与
3、生命伦理尊重自主患者要做出医疗决定，所以要告知；不伤害告知时会造成患者的伤害，所以不应告知；行善告知患者有时会对患者有益，所以应该告知；公正应该人人都告知或都不告知的四原则相悖。三、告知的策略三、告知的策略在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一步都有医生要完成的很重要的任务，最有挑战性的工作就是面对患者的情感。对患者疾病的全部信息和预后应该进行平衡，是告诉他们全部的事实和数据，还是仅仅提供部分信息或最少的内容。同样谈话中既要考虑到要避免遮掩，同样也不要把事情过于夸大。（一）告知坏消息的目的（一）告知坏消息的目的因为每个人的经历、阅历和承受不幸事件心理反应的不同，告知坏消息的过程应根据各自的
4、具体情况而定。告知患者坏消息的目的是让患者在重大决定前，有充分的知情权，同时让他们便于接受和理解，以降低坏消息带来的负面反应。（二）告知坏消息（二）告知坏消息时的基本原的基本原则1私下地点：遵循保密的观点在告知时不应有外人在场。2有足够的谈话时间：如此可以避免简单生硬，把握好告知的时机。3告诉实情：是逐步还是全部透露坏消息，要根据患者的心理承受能力因人而异。4客观的态度：告诉患者疾病的转化往往不是绝对的，治疗的方法很多，每个人对治疗的反应可以不同等等，如此可以增强患者对治疗的信心。5负责的态度：医生要表示一定尽力为患者治疗，并负责到底，使患者放心医生不会不管的。（三）告知坏消息的步（三）告知坏
5、消息的步骤告知坏消息的策略，首先要了解告诉患者的目的，然后做好充分的准备工作。在掌握好以上原则的同时也要注意临床实践的具体步骤，这里要讲到的SPIKES模式，是由美国德州M.D.安德森医院的WalterBaile博士提出的，将告诉患者及其家属坏消息分为6个步骤（每一步的首字母组合成为SPIKES）。这个模式已经在很多医患沟通培训的实践中得到应用，为临床工作带来的积极意义也越来越多地受到各国医务工作者的关注。1 1S S代表代表设设置（置（SettingSetting）：）：（1）预测患者的反应：医生在告知坏消息前要预测患者可能出现的情绪反应，要问下面这些问题：患者是否想知道自己目前的病情、对自
6、己的病情了解的程度等。（2）确定合适的地点与时间：找一处患者熟悉的及安全的地方，安排在不会受打扰的时间，把自己的手机调成静音。如果病房的电视机开着，请把它关掉。（3）准备纸巾：如果患者情绪不稳定，请在手头准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾也是一种传递感情的表现。（4）注意保持目光接触：眼睛是心灵的窗户，目光的水平对视有利于情感交流。（5）让患者做好准备：医生应做好谈话前的准备，准备用积极的心态推进整个谈话的过程，让患者在谈话前也得到放松并做好准备，以求与医生进行充分的情感交流。2 2P P代表代表对对疾病的疾病的认认知知（PerceivesPerceives）：）：了解患者知道多少有关疾病
7、的知识是很有帮助的，这样可以缓和患者已知的信息与我们准备告知信息之间的差距。比如，医生认为患者的癌症又复发了，并给他做了一个CT扫描，但是患者却以为这只是一次常规检查，那么坏消息对患者造成的打击会很大。因此，如果患者的认知和事实之间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息之前重新给他们讲解，让他们了解真实的病情。3 3I I代表邀代表邀请请（InvitationInvitation）：）：大多数患者想完全了解他们的病情，但是随着时间的推移和病情的发展，患者可能就不想知道那么多了。此外，少数患者可能更倾向于让家人最先知道。接下来重要的就是要明确患者希望如何处理他们的疾病信息，是想多了解一点还是少一点，
8、是否想让家人共同分担这些信息以及想让其中的哪个人知道等等，从而确定以何种方式告诉患者关于疾病治疗的情况。为了这个目的，医生可以约见患者直接询问是否想知道更详细的病情，并希望让谁知道患者的病情。提前问清患者希望如何处理坏消息，这样就可以避免我们盲目告诉患者坏消息后，家属要求不要告知患者的尴尬情形了。4K代表知识（Knowledge）：如果患者有心理准备，那么坏消息是容易被接受的。这一步也强调患者的认知情况，因为要告诉患者哪些知识取决于患者之前已经了解了什么。最好先预测一下患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准备，然后再传达消息。一次告诉患者的信息不要超过一个或两个概念，然后评估患者的理解程度。
9、患者抱怨最多的就是医生讲解疾病信息时使用一些让他们无法理解的语言和概念。因此要注意你的解释用语，同时还要牢记你是在跟患者说话而不是给医学院的学生讲课。5 5E E代表共情（代表共情（EmpathizingEmpathizing）和）和探究（探究（ExploringExploring）：）：得知坏消息时患者经常表现得很激动，这是正常的情感表达，而这些情感可能会妨碍患者的理解力。有时坏消息的传达者也会感到悲伤和无助，自己也会产生共情反应，例如会对患者说让我来告诉您这些消息，对我来说真的也很难倾述。当听完患者的讲述后，告知者可用患者的语言来概括这次谈话的内容，不时地与患者核对并确认他已经正确地理解了这件事情。从患者处获取信息，并不时加以验证，以保证你所告知的内容被正确理解。6 6S S代表代表总结总结（SummarySummary）：）：在和患者会谈结束时，要对谈话内容进行必要的总结，帮助患者更好地理解和掌握医生要传达的信息。研究表明，让患者在现场录音或者让另外一个在场的人做些记录能够提高患者的理解能力。可以把好的治疗方法推荐给患者，不要使用命令的口吻，而是用商量的方式与患者交流，因为这可以考虑到患者的意愿并且能同患者一起承担起治疗的责任。谢 谢！
