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1、第二章第二章 常见症状常见症状第五节第五节 发绀发绀健康评估配套健康评估配套健康评估配套健康评估配套CAICAI课件课件课件课件主编：蔡小红主编：蔡小红主编：蔡小红主编：蔡小红编者：周肖英编者：周肖英编者：周肖英编者：周肖英20102010年年年年1010月月月月江苏教育出版社江苏教育出版社江苏教育出版社江苏教育出版社1案例分析案例分析n n健康史要点：健康史要点：姜小宝，男性，姜小宝，男性，2岁半，因发岁半，因发绀近绀近2年而就诊。患儿出生年而就诊。患儿出生3月左右，口周月左右，口周出现发绀并逐渐加重，出现全身发绀，哭出现发绀并逐渐加重，出现全身发绀，哭闹、寒冷或屏气后出现气急及紫绀加重。闹
2、、寒冷或屏气后出现气急及紫绀加重。追问病史，患儿自幼在吸奶时易气急、多追问病史，患儿自幼在吸奶时易气急、多汗，会行走后常有蹲踞现象。汗，会行走后常有蹲踞现象。2案例分析案例分析n n体检：体检：体检：体检：生命征平稳，体格发育低于正常同龄儿，全生命征平稳，体格发育低于正常同龄儿，全生命征平稳，体格发育低于正常同龄儿，全生命征平稳，体格发育低于正常同龄儿，全身发绀，浅表淋巴结未触及。双肺未及异常，心前身发绀，浅表淋巴结未触及。双肺未及异常，心前身发绀，浅表淋巴结未触及。双肺未及异常，心前身发绀，浅表淋巴结未触及。双肺未及异常，心前区稍隆起，轻度肋缘外翻，心尖搏动位于左锁骨中区稍隆起，轻度肋缘外翻
3、，心尖搏动位于左锁骨中区稍隆起，轻度肋缘外翻，心尖搏动位于左锁骨中区稍隆起，轻度肋缘外翻，心尖搏动位于左锁骨中线第线第线第线第5 5肋间，心界不大，肺动脉瓣听诊区第二心音肋间，心界不大，肺动脉瓣听诊区第二心音肋间，心界不大，肺动脉瓣听诊区第二心音肋间，心界不大，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱，胸骨左缘第二、三肋间闻及减弱，胸骨左缘第二、三肋间闻及减弱，胸骨左缘第二、三肋间闻及减弱，胸骨左缘第二、三肋间闻及级喷射性收缩级喷射性收缩级喷射性收缩级喷射性收缩期杂音。腹部无异常。指端膨大如鼓槌状。期杂音。腹部无异常。指端膨大如鼓槌状。期杂音。腹部无异常。指端膨大如鼓槌状。期杂音。腹部无异常。指端膨大如鼓槌
4、状。n n胸片：胸片：胸片：胸片：心脏大小正常，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上心脏大小正常，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上心脏大小正常，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上心脏大小正常，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上翘，构成翘，构成翘，构成翘，构成“ “靴状靴状靴状靴状” ”心影。心影。心影。心影。n n思考：思考：思考：思考：（1 1）该患者应从哪些方面进行评估？）该患者应从哪些方面进行评估？）该患者应从哪些方面进行评估？）该患者应从哪些方面进行评估？ （2 2）主要的护理诊断有哪些？）主要的护理诊断有哪些？）主要的护理诊断有哪些？）主要的护理诊断有哪些？3 概概 念念n n周围血液中的还原血红蛋白增多或出现异周围血液中
5、的还原血红蛋白增多或出现异常血红蛋白衍生物时，皮肤及黏膜呈现出常血红蛋白衍生物时，皮肤及黏膜呈现出青紫色现象，称为青紫色现象，称为发绀（发绀（cyanosis ) )。n n观察部位观察部位：唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂、：唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂、甲床甲床 。4 发生机制发生机制n n周围血液中还原血红蛋白含量增多超过周围血液中还原血红蛋白含量增多超过50g/L50g/L。n n周围血液中含有高铁血红蛋白、硫化血红蛋周围血液中含有高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白。白等异常血红蛋白。n n部分血红蛋白丧失携氧能力，皮肤黏膜可呈部分血红蛋白丧失携氧能力，皮肤黏膜可呈青紫色。青紫色。 严重贫血
6、的病人，不出现发绀。严重贫血的病人，不出现发绀。5n n还原血红蛋白增多还原血红蛋白增多 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀 混合性发绀混合性发绀n n异常血红蛋白衍生物异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 病因与临床表现病因与临床表现6n n中心性发绀中心性发绀 n n周围性发绀周围性发绀 n n混合性发绀混合性发绀 还原血红蛋白增多还原血红蛋白增多 大小循环示意图大小循环示意图上腔静脉下腔静脉肺动脉干心脏腹腔干肾动脉肠系膜上动脉7n n全身性，除四肢及颜面外全身性，除四肢及颜面外 n n受累部位的皮肤温暖受累部位的皮肤温暖 n n心
7、、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致血换气功能障碍、肺氧合作用不足导致血氧饱和度降低。氧饱和度降低。n n肺性发绀肺性发绀 n n心性发绀心性发绀中心性发绀中心性发绀8周围性发绀周围性发绀 n n肢体的末端与下垂部位发绀肢体的末端与下垂部位发绀肢体的末端与下垂部位发绀肢体的末端与下垂部位发绀n n受累部位皮肤冷，若给予按摩或热敷，使受累部位皮肤冷，若给予按摩或热敷，使受累部位皮肤冷，若给予按摩或热敷，使受累部位皮肤冷，若给予按摩或热敷，使皮肤转暖，发绀可消退。皮肤转暖，发绀可消退。皮肤转暖，发绀可消退。皮肤转暖，发绀可消退。n n由
8、于周围循环血流障碍引起由于周围循环血流障碍引起由于周围循环血流障碍引起由于周围循环血流障碍引起n n淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀 n n缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀 9混合性发绀混合性发绀 n n中心性发绀与周围性发绀同时存在中心性发绀与周围性发绀同时存在 n n右心衰竭、全心衰竭右心衰竭、全心衰竭10异常血红蛋白衍生物异常血红蛋白衍生物n n高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 n n硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 11高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 n n药物或化学物质（如伯氨喹啉、亚硝酸盐、药物或化学物质（如伯氨喹啉
9、、亚硝酸盐、磺胺类、硝基苯、苯胺等）中毒。磺胺类、硝基苯、苯胺等）中毒。 n n起病急，病情重，氧疗无效，静脉血呈深起病急，病情重，氧疗无效，静脉血呈深棕色，接触空气不能转为鲜红。棕色，接触空气不能转为鲜红。n n静注亚甲蓝或大量维生素静注亚甲蓝或大量维生素C C可使发绀消退。可使发绀消退。n n“肠源性青紫症肠源性青紫症” ” 。12硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 n n在便秘或服用硫化物条件下，凡能引起在便秘或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引起。均能引起。n n发绀持续时间长。发绀持续时间长。n n血液呈蓝褐色。血液呈蓝
10、褐色。 13护理评估护理评估主观资料主观资料1. 健康史健康史 了解与发绀有关的疾病史或药物、了解与发绀有关的疾病史或药物、化学物品、食物摄入史，发绀起病的缓急化学物品、食物摄入史，发绀起病的缓急等。等。2. 主要症状特点主要症状特点发绀的程度与皮肤厚度及发绀的程度与皮肤厚度及肤色有关；发绀持续的时间、血液的颜色、肤色有关；发绀持续的时间、血液的颜色、经治疗后的反应。是否合并呼吸困难等。经治疗后的反应。是否合并呼吸困难等。14护理评估护理评估主观资料主观资料3. 伴随症状伴随症状n n伴意识障碍：多见于中毒、休克、急性肺伴意识障碍：多见于中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭。部感染或急性心力
11、衰竭。 n n伴呼吸困难、咳嗽、咯血及水肿：多见于伴呼吸困难、咳嗽、咯血及水肿：多见于慢性心肺功能不全。慢性心肺功能不全。n n伴头晕、头痛：多为缺氧所致，吸氧后可伴头晕、头痛：多为缺氧所致，吸氧后可改善。改善。n n伴蹲踞：常为法洛氏四联征的典型表现。伴蹲踞：常为法洛氏四联征的典型表现。15护理评估护理评估客观资料客观资料1. 体征体征 n n发绀的部位、皮肤黏膜的颜色发绀的部位、皮肤黏膜的颜色n n皮温及按摩热敷后发绀是否消失皮温及按摩热敷后发绀是否消失n n是否伴杵状指是否伴杵状指16护理评估护理评估客观资料客观资料2. 其他检查其他检查n n血常规检查血常规检查n n肺功能检查肺功能检
12、查n n血气分析结果血气分析结果 17相关护理诊断相关护理诊断n n活动无耐力活动无耐力 n n低效性呼吸型态低效性呼吸型态 n n气体交换受损气体交换受损 n n焦虑焦虑/恐惧恐惧18思考与训练思考与训练1. 当毛细血管血液的还原血红蛋白超过以当毛细血管血液的还原血红蛋白超过以下哪个标准时，皮肤黏膜即出现发绀下哪个标准时，皮肤黏膜即出现发绀 A.5g/L B.10g/L C.15 g/L D.50 g/L E.75 g/L192. 与中心性发绀不符合的一项是与中心性发绀不符合的一项是 A.发绀呈全身性分布发绀呈全身性分布 B.发绀部位皮肤发冷发绀部位皮肤发冷 C.按摩和加温后发绀不消失按摩和
13、加温后发绀不消失 D.血中还原血红蛋白增多而引起血中还原血红蛋白增多而引起 E.心肺功能改善后发绀缓解或消失心肺功能改善后发绀缓解或消失思考与训练思考与训练203. “肠源性青紫肠源性青紫”是由于下述哪一原因导致是由于下述哪一原因导致 .进食含较多亚硝酸盐的食物进食含较多亚硝酸盐的食物 B.由于便秘或其他原因导致体内硫化血红由于便秘或其他原因导致体内硫化血红蛋白上升蛋白上升 C.见于女性，与月经周期相关见于女性，与月经周期相关 D.右心衰导致消化道吸收功能异常右心衰导致消化道吸收功能异常 E.是一种混合性发绀是一种混合性发绀思考与训练思考与训练21Thank you !Thank you !22
