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1、糖尿病高危人群及患者糖尿病高危人群及患者健康管理经验交流健康管理经验交流长庆油田简介长庆油田简介长庆油田隶属于中国石油天然气集团公司，是集石油、天然气勘探开发与销售服务的国有特大型企业。现有在册职工4万余人，职工家属17万余人。分布在陕、甘、宁、内蒙等地。近年来，长庆油田油气产量（当量）连续以百万吨规模大幅度增长，净增长量名列中石油第一。2007年底，油田当量突破2000万吨，排名居中国石油行业第三、中石油第二位。长庆兴隆园社区长庆兴隆园社区1998年8月长庆油田机关、科研单位及高工以上离退休职工整体从甘肃庆阳搬迁至西安长庆兴隆园社区。兴隆园社区是长庆油田政治、经济、文化、科研和指挥中心。兴隆
2、园社区占地1000亩。兴隆园社区有住户4700余户，常住人口达2万余人，流动人口约1万余人。兴隆园社区卫生服务中心兴隆园社区卫生服务中心u中心基础设施2004年8月长庆油田投资2000余万元建成长庆兴隆园社区卫生服务中心。中心建筑面积6900多平方米，总床位数80张。中心设计新颖、环境美观，实现了宾馆化、庭院化、花园化的格局，为社区居民提供温馨、优雅、舒适的卫生服务环境。兴隆园社区卫生服务中心兴隆园社区卫生服务中心u人员情况l现中心员工总数127人，中级以上专业技术人员50人，其中主任医师3人，副主任医师8人。初级及其他人员77人。u设备情况l拥有德国莱克腹腔镜、日本阿洛卡ssd-5000彩色
3、B超、奥林巴斯电子胃镜和肠镜、彩色经颅多普勒仪、日本岛津500毫安胃肠X线机、日本日立全自动生化分析仪、普得生LYB-N68型全自动模块式血流变仪等高精尖医疗设备。兴隆园社区卫生服务中心兴隆园社区卫生服务中心u标准化建设l2007年9月西安市卫生局对中心进行了标准化改造，在标识、科室设置、功能等八个方面按照国家和西安市的要求进行了统一。u开展的工作围绕健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和基本医疗“六位一体”的功能开展工作。健康管理健康管理WHOWHO指出：在影响健康的各种危险因素中，其中指出：在影响健康的各种危险因素中，其中6060是由不良生活方式（多吃、少动、吸烟、酗酒是由不良生活
4、方式（多吃、少动、吸烟、酗酒等）引起的。等）引起的。随着人们生活水平的提供，我国肿瘤、高血压、随着人们生活水平的提供，我国肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等生活方式疾病患病率持续糖尿病、心脑血管病等生活方式疾病患病率持续上升；上升； 由生活方式疾病引起的并发症是致残、致死的主由生活方式疾病引起的并发症是致残、致死的主要原因；要原因；所形成的庞大医药费用对国民健康及对社会经济所形成的庞大医药费用对国民健康及对社会经济可持续发展造成越来越大负面影响。可持续发展造成越来越大负面影响。慢病管理慢病管理 20062006年底我们中心成为西安市首批年底我们中心成为西安市首批慢性病知己健知己健康管理示范点，
5、通过对康管理示范点，通过对1010名高血压、糖尿病患者名高血压、糖尿病患者进行运动、饮食等生活方式强化干预管理进行运动、饮食等生活方式强化干预管理3 3个月，个月，血压、血糖等指标改善效果显著。血压、血糖等指标改善效果显著。体重平均下降1.65kg，体重指数平均下降0.59，腰围平均下降 3.25cm，血压平均下降8.5/0.3mmHg，空腹血糖平均下降0.53mmol/L，总胆固醇平均下降0.12mmol/L，餐后2小时血糖下降3.37 mmol/L。我们对健康管理积累了一些经验。对健康管理积累了一些经验。糖尿病高危人群健康管理糖尿病高危人群健康管理 2007200720072007年年年年
6、4 4 4 4月我们参与了由卫生部北京医院负责的国月我们参与了由卫生部北京医院负责的国月我们参与了由卫生部北京医院负责的国月我们参与了由卫生部北京医院负责的国家家家家“十一五十一五十一五十一五”科技支撑课题科技支撑课题科技支撑课题科技支撑课题“糖尿病患病高糖尿病患病高危个体强化生活方式干预管理模式研究危个体强化生活方式干预管理模式研究”。该课。该课题在全国题在全国9 9个地区个地区1717个现场进行，西北地区仅这一个现场进行，西北地区仅这一个现场。该课题主要通过对高危个体进行膳食与个现场。该课题主要通过对高危个体进行膳食与运动监测指导相结合的生活方式干预，以达到降运动监测指导相结合的生活方式干
7、预，以达到降低血糖，减少危险因素，降低糖尿病的发生，提低血糖，减少危险因素，降低糖尿病的发生，提高生活质量的目的。高生活质量的目的。 现将课题开展近一年的工作与成绩做一简单介绍。现将课题开展近一年的工作与成绩做一简单介绍。现将课题开展近一年的工作与成绩做一简单介绍。现将课题开展近一年的工作与成绩做一简单介绍。课题前期准备课题前期准备u成立干预课题小组：成立干预课题小组： 20072007年年4 4月底至月底至7 7月初我们进行了干预入组的月初我们进行了干预入组的前期准备。成立了课题领导小组，由院长亲自带前期准备。成立了课题领导小组，由院长亲自带队担任课题组组长，组成由内科、健康管理科队担任课题
8、组组长，组成由内科、健康管理科6 6名名业务能力好、责任心强的同志为组员的课题小组业务能力好、责任心强的同志为组员的课题小组（小组成员均是身兼数职利用业余休息时间开展（小组成员均是身兼数职利用业余休息时间开展课题）。上级科研主管部门也很重视这个课题的课题）。上级科研主管部门也很重视这个课题的工作，下拨专项资金进行课题研究。工作，下拨专项资金进行课题研究。 课题前期准备课题前期准备u筛选高危人群：筛选高危人群：l将将20072007年年22942294人健康体检数据上传到北京医院，人健康体检数据上传到北京医院，应用糖尿病预警系统对数据进行判定，最终有应用糖尿病预警系统对数据进行判定，最终有667
9、667人被判定为高危人群。人被判定为高危人群。l我们选择了局机关在职及离退休职工、小区物我们选择了局机关在职及离退休职工、小区物业管理处在职及退休职工及其他单位退休职工业管理处在职及退休职工及其他单位退休职工里的里的191191名高危人群为干预对象。名高危人群为干预对象。l l191191191191人中，男性人中，男性人中，男性人中，男性140140140140人，女性人，女性人，女性人，女性42424242人，平均年龄人，平均年龄人，平均年龄人，平均年龄50.0850.0850.0850.08岁。小于岁。小于岁。小于岁。小于30303030岁岁岁岁3 3 3 3人，大于人，大于人，大于人，
10、大于70707070岁岁岁岁12121212人，其余人，其余人，其余人，其余134134134134人均人均人均人均在在在在30-6930-6930-6930-69岁之间。平均每位医师管理岁之间。平均每位医师管理岁之间。平均每位医师管理岁之间。平均每位医师管理36363636人。人。人。人。干预入组情况干预入组情况u入组前，首先对高危人群进行健康教育，用生动入组前，首先对高危人群进行健康教育，用生动的事例和真实的数据告知他们存在于他们身上的的事例和真实的数据告知他们存在于他们身上的危险因素对健康的危害，通过健康管理将对他们危险因素对健康的危害，通过健康管理将对他们带来怎样的好处，使他们在自愿、
11、自觉的情况下带来怎样的好处，使他们在自愿、自觉的情况下参加管理。参加管理。u签订知情协议书，配发能量仪。签订知情协议书，配发能量仪。干预入组情况干预入组情况uu每位医师按十人一组进行入组，对入组干预人群我每位医师按十人一组进行入组，对入组干预人群我每位医师按十人一组进行入组，对入组干预人群我每位医师按十人一组进行入组，对入组干预人群我们严格按照课题手册的要求进行复诊。第们严格按照课题手册的要求进行复诊。第们严格按照课题手册的要求进行复诊。第们严格按照课题手册的要求进行复诊。第1-21-21-21-2月为月为月为月为每两周复诊一次，第每两周复诊一次，第每两周复诊一次，第每两周复诊一次，第3-63
12、-63-63-6月为每月复诊一次，第月为每月复诊一次，第月为每月复诊一次，第月为每月复诊一次，第7-7-7-7-12121212月为每月为每月为每月为每2 2 2 2月复诊一次。干预过程中，有月复诊一次。干预过程中，有月复诊一次。干预过程中，有月复诊一次。干预过程中，有10101010人因病人因病人因病人因病或不能坚持参加退组，现管理或不能坚持参加退组，现管理或不能坚持参加退组，现管理或不能坚持参加退组，现管理181181181181人。人。人。人。uu截至截至截至截至3 3 3 3月中旬共复诊月中旬共复诊月中旬共复诊月中旬共复诊1039103910391039人次，按每人人次，按每人人次，按
13、每人人次，按每人20202020分钟计算，分钟计算，分钟计算，分钟计算，累积复诊累积复诊累积复诊累积复诊20780207802078020780分钟，即分钟，即分钟，即分钟，即346.3346.3346.3346.3小时。小时。小时。小时。复诊经过复诊经过u每次复诊先对干预者进行常规体检，测血压、体每次复诊先对干预者进行常规体检，测血压、体重、腹围、体脂率。重、腹围、体脂率。u将能量仪的运动数据传入电脑并进行分析，了解将能量仪的运动数据传入电脑并进行分析，了解其运动时间、规律、强度是否科学、合理，进行其运动时间、规律、强度是否科学、合理，进行个体化的指导。个体化的指导。u记录前一天饮食并进行较
14、为准确的估量，输入电记录前一天饮食并进行较为准确的估量，输入电脑进行分析，了解其三餐是否合理，三大营养素、脑进行分析，了解其三餐是否合理，三大营养素、盐、水等的摄入情况，找出存在的盐、水等的摄入情况，找出存在的1-21-2个主要问题个主要问题进行指导。进行指导。u最后，给出下一阶段个性化的膳食、运动处方。最后，给出下一阶段个性化的膳食、运动处方。我们所做的工作我们所做的工作u 除在管理过程中进行健康教育，为了更好地普及除在管理过程中进行健康教育，为了更好地普及健康知识，我们购买了健康知识，我们购买了健康知识宝典健康知识宝典、膳膳食记录本食记录本并特意在春节前订购了并特意在春节前订购了健康管理台
15、健康管理台历历人手一套，目的是使健康教育无处不在，增人手一套，目的是使健康教育无处不在，增加干预人群的健康知识，提高自律性。加干预人群的健康知识，提高自律性。我们所做的工作我们所做的工作u为了能较准确的记录膳食，使干预人群掌握食物为了能较准确的记录膳食，使干预人群掌握食物交换份，我们花费近交换份，我们花费近1 1万元从北京定制了较为齐全万元从北京定制了较为齐全的食物交换份模具近的食物交换份模具近4040种，使管理过程中的膳食种，使管理过程中的膳食分析与指导更加形象化，便于记忆、掌握食物交分析与指导更加形象化，便于记忆、掌握食物交换份。换份。我们所做的工作我们所做的工作u在复诊过程中与干预者建立
16、良好的关系，无论年在复诊过程中与干预者建立良好的关系，无论年龄大小，都像朋友似的相处。复诊时多倾听、多龄大小，都像朋友似的相处。复诊时多倾听、多表扬。特别是多次漏诊的干预者，通过多次短信、表扬。特别是多次漏诊的干预者，通过多次短信、电话联系，使其来复诊。复诊时少批评多表扬、电话联系，使其来复诊。复诊时少批评多表扬、鼓励，鼓励，不不强调对方存在的问题，注意发现他的改强调对方存在的问题，注意发现他的改变变，取得取得他他们们的的主动配合，认真执行运动处方和主动配合，认真执行运动处方和饮食处方，饮食处方，以取得好的以取得好的管理效果。管理效果。u通过手机短信与干预者进行沟通，经常发送健康通过手机短信与
17、干预者进行沟通，经常发送健康知识信息。为避免干预者春节指标反弹，大年三知识信息。为避免干预者春节指标反弹，大年三十我们还特意编制了一条健康短信发给每一位干十我们还特意编制了一条健康短信发给每一位干预者，短信内容预者，短信内容: :“金鼠迎春、恭贺新年；节日期金鼠迎春、恭贺新年；节日期间，莫忘健康；多喝开水，少吃零食；适量饮酒，间，莫忘健康；多喝开水，少吃零食；适量饮酒，控制饮食；抽空锻炼，按时休息；春节快乐，万控制饮食；抽空锻炼，按时休息；春节快乐，万事如意！事如意！”取得的效果取得的效果 自自20072007年年7 7月至月至20082008年年2 2月底，管理高危人群已月底，管理高危人群已
18、有有7 7个多月的时间，通过对个多月的时间，通过对138138名干预超过半年时名干预超过半年时间人群的部分数据分析，有以下几个方面的改变：间人群的部分数据分析，有以下几个方面的改变：138人人半年数据分析半年数据分析复诊次数复诊次数有效运动有效运动三餐比例三餐比例% %体重指数体重指数腹围腹围甘油三酯甘油三酯高密度脂蛋高密度脂蛋白白早餐早餐晚餐晚餐第一次复诊第一次复诊45.0645.0618.6818.6838.4338.4326.2826.2892.1292.122.802.800.930.93第四次复诊第四次复诊57.3357.3325.8825.8891.9391.93第八次复诊第八次复
19、诊53.4253.42（+8.36+8.36）21.2221.2235.4035.4025.9225.92（- -0.360.36）90.3790.37（- -1.751.75） 2.16 2.16（- -0.640.64）1.301.30（+0.+0.3737）取得的效果取得的效果u运动方面：运动方面： 形成了运动从无到有、从有到科学、合形成了运动从无到有、从有到科学、合理的转变。增加了科学运动的知识，了解了运理的转变。增加了科学运动的知识，了解了运动对健康的益处。懂得了只有有效运动，才能动对健康的益处。懂得了只有有效运动，才能对健康起到促进作用。对健康起到促进作用。取得的效果取得的效果u膳
20、食方面：膳食方面： 被干预者中普遍存在着油、盐摄入过被干预者中普遍存在着油、盐摄入过量，膳食品种单一，三餐比例不合适，大部分量，膳食品种单一，三餐比例不合适，大部分人不吃早餐等问题。通过对他们的膳食进行分人不吃早餐等问题。通过对他们的膳食进行分析、评价，找出膳食存在的问题并逐一解决，析、评价，找出膳食存在的问题并逐一解决，管理前约有管理前约有90%90%的人膳食结构不合理，通过管的人膳食结构不合理，通过管理后不合理的比例下降。膳食改善主要表现在理后不合理的比例下降。膳食改善主要表现在食用油量明显下降、盐摄入量下降、蔬菜摄入食用油量明显下降、盐摄入量下降、蔬菜摄入量增加、三餐比例改善。量增加、三
21、餐比例改善。取得的效果取得的效果u化验指标：化验指标： 甘油三酯平均下降甘油三酯平均下降0.64mmol/L0.64mmol/L，高密度脂，高密度脂蛋白平均升高蛋白平均升高0.37mmol/L0.37mmol/L。这些充分反映出饮食调。这些充分反映出饮食调节和有效运动等非药物治疗能够降低或减少危险因节和有效运动等非药物治疗能够降低或减少危险因素。空腹血糖虽无明显变化，但也未发现达到糖尿素。空腹血糖虽无明显变化，但也未发现达到糖尿病诊断标准的高危人群，无终点事件发生。病诊断标准的高危人群，无终点事件发生。u精神状态精神状态 经过管理，大多数人的精神状态得到了明显的改善。如有的人工作一天后回家很累
22、了，本来很不想运动，为完成任务不得不出去走两圈。结果，经过一段时间的运动，疲劳状态明显改善，第二天工作很有精神。现在，如果几天不走，反而会觉得不舒服。有的老年干预者，因为头昏、头晕，每年都要静脉输1-2次改善脑供血的药，经过饮食运动干预，头昏、头晕症状消失，近一年再也没用药。取得的效果取得的效果不不 足足u健康管理的知识储备不足，培训不够充分，对管健康管理的知识储备不足，培训不够充分，对管理过程中可能遇到的各种困难认识、准备不足。理过程中可能遇到的各种困难认识、准备不足。u由于我院工作人员相对缺乏，日常工作量较大，由于我院工作人员相对缺乏，日常工作量较大，大多牺牲自己的休息时间进行高危人群干预
23、；加大多牺牲自己的休息时间进行高危人群干预；加之开始入组没有分阶段，较短时间内干预入组人之开始入组没有分阶段，较短时间内干预入组人数较大，人均管理数较大，人均管理3636人，干预初期复诊频繁，导人，干预初期复诊频繁，导致与干预者的交流不充分；随着时间的推移，干致与干预者的交流不充分；随着时间的推移，干预者起初的好奇心也渐失，导致漏诊率逐渐增加。预者起初的好奇心也渐失，导致漏诊率逐渐增加。u对被干预者的健康教育还不到家。有些人由于工作对被干预者的健康教育还不到家。有些人由于工作繁忙，经常加班至深夜，就不很好地配合运动、饮繁忙，经常加班至深夜，就不很好地配合运动、饮食，结果使得有些指标反弹。应多学习一些沟通技食，结果使得有些指标反弹。应多学习一些沟通技巧，掌握更多地运动方法、饮食知识，使他们无论巧，掌握更多地运动方法、饮食知识，使他们无论在哪，都能将运动饮食结合起来，以促进健康。在哪，都能将运动饮食结合起来，以促进健康。不不 足足
