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1、 直肠癌直肠癌 carcinoma of rectum 概述直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位我国与西方国家直肠癌发病特点直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；低位直肠癌发生比例高，约占65%75%；青年人直肠癌比例高，约占10%15%；概述病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食； 直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。病理学大体类型溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。
2、肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。内镜所见病理学组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。 印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。 未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。病理学组织学类型腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。恶性黑色素瘤：少见。临床表现大便习惯改变（直肠刺激症状）：便意频繁、
3、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。急慢性肠梗阻（肠腔狭窄症状）：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘粘液液脓脓血血便便。症状出现频率：便便血血80809090%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。腹痛、贫血、恶液质（周围脏器浸润症状）：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。诊 断 根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上 诊 断常用的检查手段大便潜血：无症状阳性率1%以上。直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，
4、因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%10%。诊 断影像学检查 钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。诊 断肿瘤标志物检查：CEA (carcino
5、embryonic antigen) 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。 治 疗因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。治 疗直肠癌部位的划分： 从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线510cm；下段：距齿状线5cm以下； 从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上
6、段和下段。治 疗直肠癌根治手术原则足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 治 疗术式选择 根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。 治 疗局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。术式选择M
7、iles术治 疗经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）： 适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。治 疗经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。保留肛括约肌的直肠癌切除术：切除不彻底，已经很少用。治 疗腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。姑息性乙状结
8、肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。术式选择治 疗放疗 术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人治 疗化疗 根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率，但一期肿瘤根治术后可无需化疗。给药途径有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。治 疗化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。化疗的常规模式：单一化疗: 5-FU作为标准联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用辅助化疗: 联合其他手段治 疗其它治疗： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等 护理方案及其进展目标：心态、营养、生活方式、病情变化处理、家属理解临床基本护理：术前护理、术后护理专业特色护理（结肠造口术）：造口分类：端式造口、袢式造口、暂时性造口、永久性造口护理方案及其进展结肠造口术前定位：看得到、便于装载、结肠左回肠右、腹直肌处防疝、脐上适用于轮椅者横结肠者、脐下便于自理。结肠造口术的并发症：缺血性坏死、造口出血、肠管回缩、造口狭窄、肠管脱垂、造口处肠穿孔、造口周围皮肤病、造口肠粘膜水肿、造口旁疝、瘘。护理方案及其进展结肠造口病人的护理：心理护理、皮肤清洁干燥、观察粪便分泌物、并发症观察护理、饮食指导、健康指导：心情、饮食、运动、复查、造口护理（用品、排便、沐浴）服装、运动、复诊服装、运动、复诊
