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1、心肌梗塞护理查房(二)n n心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为为在冠状在冠状动动脉病脉病变变的基的基础础上，冠状上，冠状动动脉的血流急脉的血流急剧剧减少或中断，使减少或中断，使相相应应的心肌出的心肌出现严现严重而持久的急性缺血，最重而持久的急性缺血，最终导终导致致心肌的缺血性坏死。心肌的缺血性坏死。 n n发发生急性心肌梗死的病人，在生急性心肌梗死的病人，在临临床上常有持久的胸床上常有持久的胸骨后骨后剧剧烈疼痛、烈疼痛、发热发热、白、白细细胞胞计计数增高、血清心肌数增高、血清心肌酶酶升高以及心升高以及心电图电图反映心肌急性反映心肌急性损伤损伤、缺血和坏死、缺血和坏死
2、的一系列特征性演的一系列特征性演变变，并可出，并可出现现心律失常、休克或心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的心力衰竭，属冠心病的严严重重类类型。型。 n n心肌梗死的原因，多数是冠状心肌梗死的原因，多数是冠状动动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块块或或在此基在此基础础上血栓形成，造成血管官腔堵塞所致。上血栓形成，造成血管官腔堵塞所致。病例导入n n内内5 5科科CCU36CCU36床患者床患者: :刘慎松，男性，刘慎松，男性，6868岁岁，主因，主因“ “阵发阵发性胸痛性胸痛1010余余天，加重天，加重3 3天天” ”于于20122012年年4 4月月2727日日16:2016:20经经急急诊诊入院。
3、既往有高血入院。既往有高血压压病史病史1010余年，最高余年，最高160/90160/90毫米汞柱，平素未毫米汞柱，平素未规规律服律服药药及及监测监测。n n查查体：患者神志清，精神差，痛苦貌，口唇微体：患者神志清，精神差，痛苦貌，口唇微绀绀，呼吸平，呼吸平稳稳。诉诉胸骨胸骨后疼痛，伴双肩部位放射痛，伴有全身大汗、后疼痛，伴双肩部位放射痛，伴有全身大汗、恶恶心、胸心、胸闷闷，VASVAS评评分分8 8分。分。T T：38C38C、 R20 R20次次/ /分分BP 124/78BP 124/78毫米汞柱、毫米汞柱、HR76HR76次次/ /分。分。n n心心电图电图示示窦窦性心律，律不性心律，
4、律不齐齐，偶，偶发发室早，完全性右束支室早，完全性右束支传导传导阻滞。阻滞。V1V6V1V6导联导联STST段上抬段上抬约约0.050.2MV0.050.2MV。、avfavf导联导联呈呈rsrs或或rsrrsr波，偶波，偶发发室早室早。n n肌肌钙钙蛋白蛋白39.27ng/ml39.27ng/ml，血生化示：，血生化示：K3.07mmol/lK3.07mmol/l，Na132.53mmol/lNa132.53mmol/l、GLU6.9mmol/lGLU6.9mmol/l、TBIL42.45umol/lTBIL42.45umol/l、IBIL37.06umol/lIBIL37.06umol/l
5、、ALT52IU/LALT52IU/L、 AST168IU/L AST168IU/L、CK1089.9IU/LCK1089.9IU/L、CK-MB17.28IU/LCK-MB17.28IU/L、 LDH646.44IU/L LDH646.44IU/L、TG0.47mmol/lTG0.47mmol/ln n入院入院诊诊断：急性心肌梗塞（前壁）。断：急性心肌梗塞（前壁）。n n诊疗经过诊疗经过：入院后医嘱：入院后医嘱给给以以阿司匹林、阿司匹林、氯氯吡格雷、硝酸甘吡格雷、硝酸甘油，油，环环磷腺苷葡胺、含磷腺苷葡胺、含镁镁极化液、果糖二磷酸极化液、果糖二磷酸钠钠等等联联合合扩扩冠、抗血小板凝集、抗凝、
6、冠、抗血小板凝集、抗凝、营营养心肌、养心肌、应应用苦碟子改善微用苦碟子改善微循循环环治治疗疗，积积极极调调脂、降脂、降压压改善心室重构治改善心室重构治疗疗。n n通知病危，通知病危，绝对绝对卧床休息卧床休息，进进食易消化食易消化软软食。保持大便通食。保持大便通畅畅（口服（口服缓缓泻泻剂剂如：果如：果导导）。）。镇镇静。静。 吸氧：鼻塞吸氧：鼻塞给给氧氧24L/24L/分；分；应应用用镇镇痛痛药药物（需要注意血物（需要注意血压压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用）。下降、呼吸抑制及呕吐等副作用）。 监测监测心心电图电图、心肌、心肌酶谱酶谱、肌、肌钙钙蛋白情况。蛋白情况。n nVASVAS评评分分8 8
7、分，医嘱分，医嘱给给以以吗吗啡啡5mg5mg皮下注射。皮下注射。 十分十分钟钟后患者疼痛后患者疼痛缓缓解，解，VASVAS评评分分2 2分。分。4 4月月28302830日患者仍日患者仍间间断出断出现现心前区心前区发发作性疼痛，含服硝酸作性疼痛，含服硝酸甘油后数分甘油后数分钟缓钟缓解，医嘱解，医嘱继续继续予以予以扩扩冠、冠、营营养心肌及含养心肌及含镁镁极化液极化液应应用，用，动态监测动态监测心心电图电图及肌及肌钙钙蛋白蛋白变变化。化。2828日肌日肌钙钙蛋白蛋白23.42ng/ml23.42ng/ml；血气分析：；血气分析：pcopco2 233.7mmhg,po33.7mmhg,po2 26
8、3.9mmhg63.9mmhg4 4月月3030日，医嘱停日，医嘱停绝对绝对卧床，由卧床，由护护士士协协助病人床上活助病人床上活动动。5 5月月2 2日，患者日，患者诉诉活活动动后心悸，憋喘，后心悸，憋喘，2424小小时时入量入量2165ml2165ml，出量出量1700ml1700ml，双下肢，双下肢轻轻度浮度浮肿肿，结结合患者症状，考合患者症状，考虑为虑为心梗后心功能不全，医嘱以利尿心梗后心功能不全，医嘱以利尿剂应剂应用以减用以减轻轻心心脏负脏负荷。荷。5 5月月4 4日，医嘱停病危，允日，医嘱停病危，允许许病人床病人床边边活活动动。5 5月月6 6日，复日，复查查心肌心肌酶酶：AST61
9、IU/LAST61IU/L、CK82IU/LCK82IU/L、LDH299.47IU/LLDH299.47IU/L、CK-MB7.62U/LCK-MB7.62U/L。5 5月月8 8日，出院日，出院. .护理措施n n1急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。n n2满足病人生活需要，机械通气辅助呼吸。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。严密观察病人面色、心率、呼吸及血压变化n n3监测体温变化，Q4H每天。体温过高及时汇报处理。病理原因n n冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变的基的基础础上并上并发发
10、粥粥样样斑斑块块破裂、出血、破裂、出血、血管腔内血栓形成，血管腔内血栓形成，动动脉内膜下出血或脉内膜下出血或动动脉持脉持续续性性痉挛痉挛，使管腔迅速使管腔迅速发发生持久而完全的生持久而完全的闭闭塞塞时时，如，如该动该动脉与其它冠脉与其它冠状状动动脉脉间侧间侧支循支循环环原先胃充分建立，即可原先胃充分建立，即可导导致致该动该动脉所供脉所供应应的心肌的心肌严严重持久缺血，重持久缺血，1 1小小时时以上即致心肌坏死。以上即致心肌坏死。n n在粥在粥样样硬化的冠状硬化的冠状动动脉管腔狭窄的基脉管腔狭窄的基础础上，上，发发生心排血量生心排血量骤骤降（出血、休克或降（出血、休克或严严重的心律失常），或左心
11、室重的心律失常），或左心室负负荷荷剧剧增（重度体力活增（重度体力活动动、情、情绪过绪过分激分激动动、血、血压剧压剧升或用力大便）升或用力大便）时时，也可使心肌，也可使心肌严严重持久缺血，引起心肌坏死。重持久缺血，引起心肌坏死。 n n饱饱餐餐( (特特别别是是进进食多量脂肪食多量脂肪时时) )后血脂增高，血液粘稠度增后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流高，引起局部血流缓缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠睡眠时时迷走神迷走神经张经张力增高，使冠状力增高，使冠状动动脉脉痉挛痉挛，都可加重心，都可加重心肌缺血而致坏死。肌缺血而致坏死。n n 心心脏脏在在损伤损
12、伤了大了大块块有收有收缩缩力的心肌并力的心肌并发发生收生收缩动缩动作失作失调调之后，之后，较为较为正常的其他心肌必需代正常的其他心肌必需代偿偿地增地增加收加收缩强缩强度以度以维维持循持循环环，心，心脏进脏进行重构行重构（remodelingremodeling）。）。n n但当但当时发时发生的心肌生的心肌严严重缺血使心室作功减低；低重缺血使心室作功减低；低血血压压又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又律失常又进进一步影响心室功能，以致心肌不能代一步影响心室功能，以致心肌不能代偿偿，心，心脏扩脏扩大，甚至出大，甚至出现现心力衰竭。心力衰竭。发发生左心
13、衰生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗死竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗死时时，可首先，可首先出出现现右心衰竭。左心室代右心衰竭。左心室代偿偿性性扩张扩张或二尖瓣乳或二尖瓣乳头头肌梗死可致乳肌梗死可致乳头头肌功能失肌功能失调调，引起二尖瓣关，引起二尖瓣关闭闭不不全，后者又可加重心力衰竭。全，后者又可加重心力衰竭。 主要出主要出现现左心室受累的血流左心室受累的血流动动力改力改变变，心，心脏脏收收缩缩力减弱、力减弱、顺应顺应性性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%-80%,60%-80%,有有休克者可降至休克者可降至30%50%30%50%
14、）：）： 动动脉血脉血压压迅速降低，数小迅速降低，数小时时后才逐后才逐渐渐回升；回升； 心率增快，可出心率增快，可出现现心律失常：左心室心律失常：左心室喷喷血分数降低，舒血分数降低，舒张张末期末期压压增高，舒增高，舒张张期和收期和收缩缩期容量增高，期容量增高，喷喷血高峰和品均血高峰和品均喷喷血率降低，其血率降低，其压压力曲力曲线线最大最大压压力随力随时间变时间变化率（化率（dp/dtdp/dt）减低；）减低； 周周围动围动脉阻力开始脉阻力开始时时无改无改变变，以后数小，以后数小时时由于小由于小动动脉收脉收缩缩而增加，然后又恢而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明复或减低；静脉血氧含量明显显降
15、低，降低，动动、静脉血氧差增大；、静脉血氧差增大； 心心脏脏收收缩缩出出现动现动作失作失调调，可，可为为局部无局部无动动作（部分心肌作（部分心肌虽虽然参与收然参与收缩缩但无力）、但无力）、矛盾矛盾动动作（收作（收缩缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩缩程序失程序失调调）。）。 u 心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中 n n 发生于急性心肌梗死的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第级为左心衰竭，第级为肺水肿，第级为心源性休克；肺水肿和心源性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。 促使斑块破裂出血
16、及血栓形成的诱因有：晨起晨起6 6时时至至1212时时交感神交感神经经活活动动增加，机体增加，机体应应激反激反应应性增性增强强，心肌收，心肌收缩缩力、心率、血力、心率、血压压增高，冠增高，冠状状动动脉脉张张力增高。力增高。在在饱饱餐特餐特别别是是进进食多量脂肪后，血脂增高，血食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。粘稠度增高。重体力活重体力活动动、情、情绪过绪过分激分激动动、血、血压剧压剧升或用力升或用力大便大便时时，致左心室，致左心室负负荷明荷明显显加重。加重。休克、脱水、出血、外科手休克、脱水、出血、外科手术术或或严严重心律失常，重心律失常，致心排血量致心排血量骤骤降，冠状降，冠状动动脉灌流
17、脉灌流锐锐减。减。病理变化 心肌梗死的形心肌梗死的形态态学学变变化是一个化是一个动态动态演演变过变过程。一般梗程。一般梗死在死在6 6小小时时后肉眼才能辨后肉眼才能辨认认，梗死灶呈，梗死灶呈苍苍白色，白色，8989小小时时后成后成土黄色。光土黄色。光镜镜下心肌下心肌纤维纤维早期凝固性坏死、核破碎、消失，早期凝固性坏死、核破碎、消失，胞胞浆浆均均质红质红染或不染或不规则规则粗粗颗颗粒状，粒状，间质间质水水肿肿，少量嗜中性粒，少量嗜中性粒细细胞浸胞浸润润。4 4天后，梗死灶外天后，梗死灶外围围出出现现充血出血充血出血带带。7 7天天22周，周，边缘边缘区开始出区开始出现现肉芽肉芽组织组织，或肉芽，
18、或肉芽组织组织向梗死灶内向梗死灶内长长入，呈入，呈红红色。色。3 3周后肉芽周后肉芽组织组织开始机化，逐开始机化，逐渐渐形成瘢痕形成瘢痕组织组织。一般。一般心肌心肌细细胞梗死后胞梗死后3030分分钟钟内，心肌内，心肌细细胞内糖原减少或消失。心胞内糖原减少或消失。心肌肌细细胞梗死后胞梗死后612612小小时时内出内出现现峰峰值值。心肌。心肌细细胞梗死后心肌胞梗死后心肌细细胞内的谷氨酸胞内的谷氨酸草草酰酰乙酸乙酸转转氨氨酶酶（SGOTSGOT）、谷氨酸）、谷氨酸丙丙酮酮酸酸转转氨氨酶酶（SGPTSGPT）、肌酸磷酸激）、肌酸磷酸激酶酶（CPKCPK）和乳酸脱）和乳酸脱氢酶氢酶（LDHLDH）透透过
19、损伤过损伤的的细细胞膜胞膜释释放入血。一般在心肌梗死后的放入血。一般在心肌梗死后的2424小小时时后后血清血清浓浓度达最高度达最高值值。其中。其中测测CPKCPK值对值对心肌梗死具有心肌梗死具有临临床床诊诊断断意意义义。临床表现uu疼痛 这这是最先出是最先出现现的症状，疼痛部位和性的症状，疼痛部位和性质质与心与心绞绞痛相痛相同，但常同，但常发发生于清晨，疼痛程度生于清晨，疼痛程度较较重，范重，范围较围较广，持广，持续续时间时间可可长长达数小达数小时时或数天，休息或含用硝酸甘油多不能或数天，休息或含用硝酸甘油多不能缓缓解，病人常解，病人常烦烦躁不安、面色躁不安、面色苍苍白、大汗淋漓、心白、大汗淋
20、漓、心动过动过速、恐惧，有速、恐惧，有濒濒死之感。在我国死之感。在我国约约1/61/31/61/3的病人疼痛的病人疼痛的性的性质质及部位不典型，如位于上腹部，常被及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为误认为胃胃溃溃疡疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌颌或或颈颈部，常被部，常被误认为误认为骨关骨关节节病。部分病人无疼痛，多病。部分病人无疼痛，多为为糖尿病人或老糖尿病人或老年人，一开始即表年人，一开始即表现为现为休克或急性心力衰竭；少数病人休克或急性心力衰竭；少数病人在整个在整个过过程中都无疼痛或其他症状，而事后才程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现发现得得过过心
21、肌梗死。心肌梗死。uu全身症状全身症状 主要是主要是发热发热，伴有心，伴有心动过动过速、白速、白细细胞增高和胞增高和红细红细胞沉降率增快等，由坏死物胞沉降率增快等，由坏死物质质吸收所引起。吸收所引起。一般在一般在3838上下，很少超上下，很少超过过3939持持续续一周左右。一周左右。uu胃胃肠肠道症状道症状 约约1/31/3有疼痛的病人，在有疼痛的病人，在发发病早期伴有病早期伴有恶恶心、呕吐和上腹心、呕吐和上腹胀胀痛，与迷走神痛，与迷走神经经受坏死心肌刺受坏死心肌刺激和心排血量降低激和心排血量降低组织组织灌注不足等有关；灌注不足等有关；肠胀肠胀气气也不少也不少见见；重症者可；重症者可发发生呃逆
22、。生呃逆。uu 心率失常 见于75%95%的病人，多发生于起病后12周内，尤其24小时内。心电图可呈现弥漫性异常。uu低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。uu 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内内发发生或在疼痛、休克好生或在疼痛、休克好转阶转阶段出段出现现。发发生率生率约约为为20%48%20%48%，为为梗死后心梗死后心脏脏收收缩缩力力显显著减弱和著减弱和顺顺应应性降低所
23、致。病人出性降低所致。病人出现现呼吸困呼吸困难难、咳嗽、紫、咳嗽、紫绀绀、烦烦躁等，躁等，严严重者可重者可发发生肺水生肺水肿肿或或进进而而发发生右心衰生右心衰竭的表竭的表现现，出，出现颈现颈静脉怒静脉怒张张、肝、肝肿肿痛和水痛和水肿肿等。等。右心室心肌梗死者，一开始即可出右心室心肌梗死者，一开始即可出现现右心衰竭的右心衰竭的表表现现。一、一、 心力衰竭：当心内膜下心肌梗死累及二尖瓣乳心力衰竭：当心内膜下心肌梗死累及二尖瓣乳头头肌，可致二尖瓣关肌，可致二尖瓣关闭闭不全而不全而诱发诱发急性左急性左心衰竭。梗死后心肌收心衰竭。梗死后心肌收缩缩力力丧丧失，可致左、右或全心衰竭。失，可致左、右或全心衰竭
24、。二、二、 心心脏脏破裂：是急性透壁性心肌梗死的破裂：是急性透壁性心肌梗死的严严重合并症，重合并症，约为约为心肌梗死致死之病心肌梗死致死之病历历的的3%13%3%13%，发发生于梗死后的生于梗死后的2 2周内。好周内。好发发部位是左心室下部位是左心室下1/31/3处处，室，室间间隔和左心室乳隔和左心室乳头头肌。破裂原因肌。破裂原因是由于梗死灶失去是由于梗死灶失去弹弹性，坏死的心肌性，坏死的心肌细细胞，尤其是坏死的嗜中性粒胞，尤其是坏死的嗜中性粒细细胞和胞和单单核核细细胞胞释释放放大量蛋白水解大量蛋白水解酶酶的作用，使梗死灶的作用，使梗死灶发发生溶解所致。生溶解所致。发发生于左心室前壁者，破裂后
25、血液涌生于左心室前壁者，破裂后血液涌入心包腔造成急性入心包腔造成急性细细胞填塞而迅速致死。室胞填塞而迅速致死。室间间隔破裂后，左心室血液流入右心室，隔破裂后，左心室血液流入右心室，导导致致急性右心室功能不全。急性右心室功能不全。 三、三、 室壁瘤（室壁瘤（ventricular aneurysmventricular aneurysm）：）：约约10%30%10%30%的心肌梗死合并室壁瘤，可的心肌梗死合并室壁瘤，可发发生在心肌生在心肌梗死的急性期，但常梗死的急性期，但常见见于心肌梗死的愈合期。原因是梗死心肌或形成的瘢痕于心肌梗死的愈合期。原因是梗死心肌或形成的瘢痕组织组织在左心在左心室室压压
26、力作用下形成的局限性向外膨隆。多力作用下形成的局限性向外膨隆。多发发生于左心室前壁近心尖生于左心室前壁近心尖处处，引起心功能不全，引起心功能不全或或继发继发血栓形成。血栓形成。四、四、 附壁血栓形成（附壁血栓形成（mural thrombosismural thrombosis），多），多见见于左心室，心肌梗死波及心内膜使之粗糙，于左心室，心肌梗死波及心内膜使之粗糙，或因室壁瘤形成血流形成或因室壁瘤形成血流形成涡涡流等原因，可促流等原因，可促进进局部附壁血栓形成。局部附壁血栓形成。 五、五、 心源性休克：心肌梗死面心源性休克：心肌梗死面积积40%40%，心肌收，心肌收缩缩力极度减弱，心力极度减
27、弱，心脏输脏输出量出量显显著下降，即可著下降，即可发发生心源性休克而死亡。生心源性休克而死亡。六、六、 急性心包炎：急性心包炎：约约15%30%15%30%患者心肌梗死后患者心肌梗死后约约2 2天天44天天发发生，由于坏死累及心外膜可引起生，由于坏死累及心外膜可引起纤纤维维素性心包炎。素性心包炎。七、七、 心律失常：心肌梗死累及心律失常：心肌梗死累及传导传导系系统统，引起，引起传导传导紊乱，紊乱，严严重重时时可可导导致心致心脏骤脏骤停、猝死。停、猝死。 合并症辅助检查一、一、 白白细细胞胞计计数数发发病病1 1周内白周内白细细胞可增至胞可增至10,00020,000/mm310,00020,0
28、00/mm3，中性粒，中性粒细细胞多在胞多在75%90%75%90%，嗜酸性粒，嗜酸性粒细细胞减少或消失。胞减少或消失。二、二、 红细红细胞沉降率增快，可胞沉降率增快，可维维持持1313周。周。三、三、 血清血清酶测酶测定定 血清肌酸磷酸激血清肌酸磷酸激酶酶（CKCK或或CPKCPK）发发病病6 6小小时时内出内出现现，2424小小时时达高峰，达高峰，48724872小小时时后消失，后消失，阳性率达阳性率达92.7%92.7%。谷草。谷草转转氨氨酶酶（ASTAST或或 GOT GOT）发发病后病后612612小小时时升高，升高，24482448小小时时达高峰，达高峰，3636天后降至天后降至正
29、常。乳酸脱正常。乳酸脱氢酶氢酶（LDHLDH）发发病后病后812812小小时时升高，升高，2323天达高峰，天达高峰，1212周才恢复正常。肌酸磷酸激周才恢复正常。肌酸磷酸激酶酶有有3 3种同工种同工酶酶，其中，其中CKMBCKMB来自心肌，其来自心肌，其诊诊断敏感性和特异性均极高，分断敏感性和特异性均极高，分别别达到达到100%100%和和99%99%，它升高，它升高的幅度和持的幅度和持续续的的时间时间常用于判定梗死的范常用于判定梗死的范围围和和严严重性。乳酸脱重性。乳酸脱氢酶氢酶有有5 5种同工种同工酶酶，其中，其中LDHILDHI来源于来源于心肌，在急性心肌梗死数小心肌，在急性心肌梗死数
30、小时总时总乳酸脱乳酸脱氢酶氢酶尚未出尚未出现现前就已出前就已出现现，可持，可持续续1010天，其阳性率超天，其阳性率超过过95%95%。四、四、 肌肌红红蛋白蛋白测测定尿肌定尿肌红红蛋白排泄和血清肌蛋白排泄和血清肌红红蛋白含量蛋白含量测测定，也有助于定，也有助于诊诊断急性心肌梗死。尿肌断急性心肌梗死。尿肌红红蛋蛋白在梗死后白在梗死后540540小小时时开始排泄，持开始排泄，持续续平均可达平均可达8383小小时时。血清肌。血清肌红红蛋白的升高出蛋白的升高出现时间较现时间较CKCK出出现时间现时间略早，在略早，在4 4小小时时左右，高峰消失左右，高峰消失较较CKCK快，多数快，多数2424小小时时
31、即恢复正常。即恢复正常。五、五、 其他血清肌凝蛋白其他血清肌凝蛋白轻链轻链或重或重链链，血清游离脂肪酸，在急性心肌梗死后均增高。血清游离脂肪酸，血清游离脂肪酸，在急性心肌梗死后均增高。血清游离脂肪酸显显著增高者易著增高者易发发生生严严重室性心律失常。此外，急性心肌梗死重室性心律失常。此外，急性心肌梗死时时，由于，由于应应激反激反应应，血糖可升高，糖耐量，血糖可升高，糖耐量可可暂暂降低，降低，约约2323周后恢复正常。周后恢复正常。六、六、 心心电图电图和心向量和心向量检查检查 心心电图电图有有进进行性和特征性改行性和特征性改变变，对诊对诊断和估断和估计计病病变变的部位、范的部位、范围围和病情和
32、病情演演变变，都有很大帮助。心，都有很大帮助。心电图电图波形波形变变化包括三种化包括三种类类型型 ：a)a)坏死区的波形向坏死心肌的坏死区的波形向坏死心肌的导联导联，出，出现现深而深而宽宽的的Q Q波。波。 b)b)损伤损伤区的波形面向坏死区周区的波形面向坏死区周围围的的导联导联，显显示抬高的示抬高的STST段。段。 c)c)缺血区的波形面向缺血区的波形面向损伤损伤区外周的区外周的导联导联，显显示示T T波倒置。波倒置。 诊断方法 根据典型的根据典型的临临床表床表现现、特征性的心、特征性的心电图电图改改变变和和实验实验室室检查发现检查发现，诊诊断本病并不困断本病并不困难难。凡年老。凡年老病人突
33、然病人突然发发生休克、生休克、严严重心律失常、心力衰竭、重心律失常、心力衰竭、上腹部痛或呕吐等表上腹部痛或呕吐等表现现而原因未明者，或原有高而原因未明者，或原有高血血压压而血而血压压突然降低且无原因可突然降低且无原因可寻寻者，手者，手术术后后发发生休克但排除出血等原因者，都生休克但排除出血等原因者，都应应想到心肌梗死想到心肌梗死的可能。此外年老病人有的可能。此外年老病人有较较重而持重而持续较续较久的胸久的胸闷闷或胸痛者，即使心或胸痛者，即使心电图电图无特征性改无特征性改变变，也，也应应考考虑虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处处理，并在理，并在短期内反复短期内反
34、复进进行心行心电图观电图观察和血清心肌察和血清心肌酶测酶测定，定，以确定以确定诊诊断。断。急性心肌梗死的心电图和血清心肌酶学改变1、心电图：常有特征性改变和动态改变（1 1）特征性改）特征性改变变： STST段抬高（段抬高（Q Q波）性心肌梗死者其心波）性心肌梗死者其心电图电图表表现现特点：特点： 在面向坏死区周在面向坏死区周围围的的导联导联上上STST段呈弓背向上型抬高；段呈弓背向上型抬高； 梗死部位梗死部位宽宽而深的而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）；波）； 在梗死周在梗死周围围心肌缺血区的心肌缺血区的导联导联上出上出现对现对称性称性T T波倒置。波倒置。 非非STST段抬高（非段
35、抬高（非Q Q波）性心肌梗死者特点波）性心肌梗死者特点为为：a)a)无病理性无病理性Q Q波，有普遍性缺血型波，有普遍性缺血型STST段段压压低低0.1Mv,0.1Mv,但但aVRaVR导导联联SYSY段抬高，或有段抬高，或有对对称性称性T T波倒置；波倒置；b)b)无无Q Q波及波及STST段段变变化，化，仅仅有倒置的有倒置的T T波改波改变变。（2）动态性改变： STST段抬高性（段抬高性（QQ波）心肌梗死：波）心肌梗死： 起病数小起病数小时时内，内，仅仅出出现现异常高大、两肢不异常高大、两肢不对对称的称的T T波，波，为为超急期；超急期； 数小数小时时后，后，STST段明段明显显抬高呈弓
36、背向上，与直立的抬高呈弓背向上，与直立的T T波波连连接，接，形成形成单单相曲相曲线线。随之出。随之出现现病理性病理性Q Q波，同波，同时时R R波减低，波减低，为为急性急性期；期； ST ST段逐段逐渐渐回到基回到基线线水平，水平，T T波平坦或倒置，波平坦或倒置，为亚为亚急性期；急性期； T T波倒置，两肢波倒置，两肢对对称，波谷尖称，波谷尖锐锐，称，称“冠状冠状T T波波”，由浅，由浅变变深，以后逐深，以后逐渐变渐变浅，浅，为为慢性期。非慢性期。非STST段抬高（无段抬高（无Q Q波）性心波）性心肌梗死：先是肌梗死：先是STST段普遍缺血型段普遍缺血型压压低，低，继继而而T T波倒置加深
37、呈波倒置加深呈对对称性，但始称性，但始终终不出不出现现Q Q波。波。STST段改段改变变持持续续存在存在1212日以上；日以上；仅仅有有T T波改波改变变的非的非STST段抬高性心肌梗死患者，段抬高性心肌梗死患者，T T波在波在1616月内恢月内恢复。复。 2、血清心肌坏死标志物与心肌酶（1 1）肌）肌红红蛋白是心肌梗死早期蛋白是心肌梗死早期诊诊断的良好指断的良好指标标。起病。起病2 2小小时时内升高，内升高，1212小小时时达高峰，达高峰，24482448小小时时恢复正常。恢复正常。（2 2）肌）肌钙钙蛋白蛋白（cTnIcTnI）或肌）或肌钙钙蛋白蛋白T T（cTnTcTnT）：是更具有心）
38、：是更具有心脏脏特异性的特异性的标记标记物，在物，在发发病病3434小小 时时即可升高，即可升高，11241124小小时时达高峰，达高峰，710710天恢复正天恢复正常，常，对对心梗的早期心梗的早期诊诊断和断和发发病后病后较较晚晚诊诊断的病人均有意断的病人均有意义义。（3 3）肌酸激）肌酸激酶酶的同工的同工酶酶（CKMBCKMB）：）：诊诊断的特异性断的特异性较较高，在起病后的高，在起病后的4 4小小时时内增高，内增高，16241624小小时时达高峰，达高峰，3434日恢复正常，其增高的晨日恢复正常，其增高的晨读读能能较较准确准确的反映更斯的范的反映更斯的范围围，高峰出，高峰出现时间现时间是否
39、提前有助于判断溶栓治是否提前有助于判断溶栓治疗疗的是否的是否成功。成功。（4 4）肌酸磷酸激）肌酸磷酸激酶酶（CKCK）在起病）在起病6 6小小时时内升高，内升高，2424小小时时达高峰，达高峰，3434日恢复日恢复正常；正常；（5 5）天）天门门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转转移移酶酶（ASTAST）在起病后）在起病后612612小小时时后升高，后升高，24482448小小时时达高峰，达高峰，3636日将至正常；日将至正常；（6 6）乳酸脱）乳酸脱氢酶氢酶（LDHLDH）：敏感性）：敏感性较较差，在起病差，在起病810810小小时时后升高，达到高后升高，达到高峰峰时间时间在在2323日，持日，持续续
40、1212周才恢复正常。周才恢复正常。 肌肌红红蛋白出蛋白出现现最早，敏感性最早，敏感性强强，特异性差；肌，特异性差；肌钙钙蛋白随后出蛋白随后出现现，特，特异性异性强强持持续时间长续时间长，CKMBCKMB敏感性弱于肌敏感性弱于肌钙钙蛋白，蛋白，对对早期早期诊诊断有重要价断有重要价值值。 鉴别诊断一、心绞痛 心心绞绞痛的疼痛性痛的疼痛性质质与心肌梗死相同，但与心肌梗死相同，但发发作作较频较频繁，每次繁，每次发发作作历时历时短，一般不超短，一般不超过过1515分分钟钟，发发作前常有作前常有诱发诱发因素，不伴有因素，不伴有发热发热、白、白细细胞增加、胞增加、红细红细胞沉降率增快或血清心肌胞沉降率增快
41、或血清心肌酶酶增高，心增高，心电图电图无无变变化或有化或有STST段段暂时暂时性性压压低或抬高，很少低或抬高，很少发发生心律生心律失常、休克和心力衰竭，含化硝酸甘油片失常、休克和心力衰竭，含化硝酸甘油片疗疗效好效好等，可等，可资鉴别资鉴别。 二、急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，可有尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧较剧烈烈而持久的心前区疼痛，心而持久的心前区疼痛，心电图电图有有STST段和段和T T波波变变化。化。但心包炎病人在疼痛的同但心包炎病人在疼痛的同时时或以前，已有或以前，已有发热发热和血和血白白细细胞胞计计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时时加重，加重，
42、体体检检可可发现发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严严重，心重，心电图电图除除AVRAVR外，各外，各导联导联均有均有STST段弓背向下的段弓背向下的抬高，无异常抬高，无异常Q Q波出波出现现。 三、急性肺动脉栓塞 肺肺动动脉大脉大块块栓塞常可引起胸痛、气急和休栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心克，但有右心负负荷急荷急剧剧增加的表增加的表现现。如右心室急。如右心室急剧剧增大、肺增大、肺动动脉瓣区搏脉瓣区搏动动增增强强和和该处该处第二心音亢第二心音亢进进、三尖瓣区出、三尖瓣区出现现收收缩缩期期杂杂音等。音等。发热发热和白和白细细胞胞增多出增多出现现也也较较早
43、。心早。心电图电图示示电轴电轴右偏，右偏，导联导联出出现现S S波或原有的波或原有的S S波加深，波加深，导联导联出出现现Q Q波和波和T T波倒波倒置，置，aVRaVR导联导联出出现现高高R R波，胸波，胸导联过导联过渡区向左移，渡区向左移，左胸左胸导联导联T T波倒置等，与心肌梗死的波倒置等，与心肌梗死的变变化不同，可化不同，可资鉴别资鉴别。 四、急腹症急性胰腺炎、消化性四、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡溃疡穿孔、穿孔、 急性胆囊炎、胆石等。急性胆囊炎、胆石等。 病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔死病人疼痛波及
44、上腹部者混淆。但仔细询问细询问病史和体格病史和体格检检查查，不，不难难做出做出鉴别鉴别，心，心电图检查电图检查和血清心肌和血清心肌酶测酶测定有助于定有助于明确明确诊诊断。断。 五、主动脉夹层分离以剧烈胸痛起病，颇似 急性心肌梗死 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血腹、腰和下肢，两上肢血压压及脉搏可有明及脉搏可有明显显差差别别，少数有主少数有主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全，可有下肢不全，可有下肢暂时暂时性性瘫痪瘫痪或偏或偏瘫瘫。X X线线胸片、胸片、CTCT、超声心、超声心电图电图探探测测到主到主动动脉脉壁壁夹层夹层内的液体，可内的液体，可
45、资鉴别资鉴别。 治疗方法一、一般治疗 绝对绝对卧床休息，卧床休息，进进易消化易消化饮饮食。保持大便食。保持大便通通畅畅（可用果（可用果导导）。）。镇镇静、吸氧：一般鼻静、吸氧：一般鼻导导管管给给氧，氧流量氧，氧流量2424升；升；镇镇痛痛药药物，物，须须注意其血注意其血压压下降、下降、呼吸抑制及呕吐等副作用；呼吸抑制及呕吐等副作用；监护监护：心：心电电、血、血压压及及呼吸、心率、心律、尿量呼吸、心率、心律、尿量监护监护，开放静脉。，开放静脉。 二、限制及缩小梗死面积A A、 药药物治物治疗疗 1 1、硝酸甘油静脉滴注，在低血、硝酸甘油静脉滴注，在低血压压、低血容量或心、低血容量或心动过动过速速
46、时时慎用；慎用； 2 2、受体阻滞受体阻滞剂剂，宜用于血，宜用于血压压高、心率快、高、心率快、STST段上升明段上升明显显、胸痛者。禁、胸痛者。禁用于心衰、低血用于心衰、低血压压及及缓缓慢型心律失常；慢型心律失常； 3 3、钙钙阻滞阻滞剂剂，目前无，目前无证证据表明可据表明可缩缩小心梗面小心梗面积积。如合并。如合并严严重高血重高血压压或或冠脉冠脉痉挛痉挛可可选选用硝苯吡用硝苯吡啶啶、硫氮卓、硫氮卓酮酮，用，用时应时应注意有关禁忌症注意有关禁忌症 B B、溶栓治、溶栓治疗疗 1 1、 2 2、禁忌症：近期活、禁忌症：近期活动动性出血或出血性出血或出血倾倾向，近期外科手向，近期外科手术术，严严重高
47、血重高血压压、脑脑血管疾病、血管疾病、颅颅内内肿肿瘤，瘤，严严重肝重肝肾肾疾病、高疾病、高龄龄（年（年龄龄7070岁岁）、高血）、高血压压（180/110mmHg180/110mmHg）或具有慢性高血）或具有慢性高血压压史；史； 3 3、常用、常用药药物及用法：物及用法：链链激激酶酶、重、重组链组链激激酶酶、尿激、尿激酶酶及及组织组织型型纤纤溶溶酶酶原原激活激活剂剂，其主要并，其主要并发发症症为为出血，尤其是出血，尤其是颅颅内出血可危及生命，内出血可危及生命，应应予注意。予注意。 C C、急、急诊经诊经皮腔内成形皮腔内成形术术（PTCAPTCA）及外科搭）及外科搭桥桥手手术术 适用于溶栓禁忌、
48、溶栓失适用于溶栓禁忌、溶栓失败败患者，患者，对对溶栓后溶栓后严严重残余狭窄重残余狭窄应择应择期期进进行行PTCAPTCA或外科搭或外科搭桥桥手手术术。三、AMI并发症的治疗四、恢复期的治疗（二级预防） （一）治（一）治疗疗冠心病危冠心病危险险因素：高脂血症者宜控制因素：高脂血症者宜控制饮饮食，食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜饮饮食，每日食，每日脂肪脂肪摄摄入量限制在入量限制在总热总热量量30%30%以内，同以内，同时时予以降予以降血脂血脂药药物治物治疗疗，常用的几种，常用的几种调调血脂血脂药药物：多物：多烯烯康、康、诺诺衡、降脂异丙衡、降脂异丙酯酯、烟酸，可
49、降低甘油三、烟酸，可降低甘油三酯酯、低、低密度胆固醇。治密度胆固醇。治疗疗高血高血压压、糖尿病，戒烟；、糖尿病，戒烟；（二）（二）继续药继续药物治物治疗疗，消心痛、阿司匹林、受体阻滞，消心痛、阿司匹林、受体阻滞剂剂；（三）完成下列（三）完成下列检查检查：核素运：核素运动动心肌心肌显显像像 、心血池、心血池造影、超声心造影、超声心电图电图、动态动态心心电图电图、晚、晚电电位。尚有位。尚有缺血心肌存在，缺血心肌存在，应应作冠状作冠状动动脉造影，必要脉造影，必要时进时进行行介入性治介入性治疗疗如如PTCAPTCA或冠状或冠状动动脉搭脉搭桥术桥术。五、应用抗氧化剂清除自由基，减轻缺血再灌注损伤 近年来
50、科学家发现，缺血导致的损伤主要不是缺血本身造成的，而更多的是血液供应恢复时，氧自由基造成的损害，这一损伤被称为：“缺血再灌注损伤”。这一发现在发达国家已经应用于临床。主要是在恢复血供的同时，应用合理剂量的抗氧化剂，如SOD制剂、谷胱甘肽制剂等。常用药n n治治疗疗心肌梗死，包括限制及心肌梗死，包括限制及缩缩小面小面积积、溶栓治、溶栓治疗疗和急和急诊经诊经皮腔内成形皮腔内成形术术及外科搭及外科搭桥术桥术。如果病情。如果病情稳稳定并没定并没有什么症状，可有什么症状，可长长期口服阿斯匹林期口服阿斯匹林100mg/100mg/日，潘生丁日，潘生丁50mg50mg，每日三次，有抗血小板聚集，每日三次，有
51、抗血小板聚集，预预防再梗死作用。防再梗死作用。治治疗疗心肌梗死常用心肌梗死常用药药，病情不太，病情不太稳稳定的定的时时候可用：硝候可用：硝酸甘油，静脉滴注，但在低血酸甘油，静脉滴注，但在低血压压、低血容量或心、低血容量或心动过动过速速时时慎用；受体阻滞慎用；受体阻滞剂剂，宜用于血，宜用于血压压高、心率快、胸高、心率快、胸痛者，禁用于心衰，低血痛者，禁用于心衰，低血压压及及缓缓慢型心律失常；慢型心律失常；钙钙阻阻滞滞剂剂。条件好的。条件好的话话亦可亦可辅辅用用“中中药药心心脑脑通脉通脉”“”“复方复方丹参滴丸丹参滴丸”、“参桂胶囊参桂胶囊”、“银银杏含片杏含片”、“速效速效救心丸救心丸”等。如合
52、并等。如合并严严重高血重高血压压或冠脉或冠脉痉挛痉挛可可选选用硝用硝苯吡苯吡啶啶、硫氮卓、硫氮卓酮酮，同，同时应时应注意有关禁忌症，溶栓治注意有关禁忌症，溶栓治疗疗的常用的常用药药物有物有链链激激酶酶、尿激、尿激酶酶及及组织组织型型纤纤溶溶酶酶原激原激活活剂剂。n n恢复期，治恢复期，治疗疗心肌梗死的常用心肌梗死的常用药为调药为调血脂血脂类药类药物，包物，包括：多括：多烯烯康、康、诺诺衡、降至异丙衡、降至异丙酯酯、烟酸等。、烟酸等。心肌梗死时的急救方法n nStep1 Step1 持持续续呼叫患者的名字，呼叫患者的名字，让让他保持清醒，他保持清醒，绝绝 对对不可以昏迷不可以昏迷过过去；身去；身
53、边边最好准最好准备备一小瓶一小瓶 沉香油沉香油急救之王，此急救之王，此时时先将几滴沉香先将几滴沉香 油滴到患者的舌油滴到患者的舌头头上。上。n nStep2 Step2 用手指用手指压压患者人中，患者人中，压压倒患者眉倒患者眉头皱头皱起来。起来。n nStep3 Step3 握空拳，反复按握空拳，反复按压压患者胸廓从檀中道患者胸廓从檀中道华华盖区域，盖区域， 刺激心刺激心脏脏肌肉。肌肉。n nStep4 Step4 以右手握空拳，左手叠合其上，用身体的力量从以右手握空拳，左手叠合其上，用身体的力量从 右到左右到左滚压滚压患者胸腔；患者胸腔；压压、滚时滚时提醒患者吸气，提醒患者吸气， 手放开手放
54、开时时吐气。持吐气。持续这样续这样做，知道患者两肩会做，知道患者两肩会 动动，脸脸色色转转好。好。并发症乳乳头头肌功能失肌功能失调调或断裂乳或断裂乳头头肌（主要肌（主要为为二尖瓣乳二尖瓣乳头头肌）因缺血、坏死等肌）因缺血、坏死等而收而收缩缩无力或断裂，造成二尖瓣关无力或断裂，造成二尖瓣关闭闭不全，心尖区有响亮的吹不全，心尖区有响亮的吹风样风样收收缩缩期期杂杂音，并易引起心力衰竭。音，并易引起心力衰竭。心心脏脏破裂破裂为为早期少早期少见见但但严严重的并重的并发发症，常在症，常在发发病一周内出病一周内出现现，多，多为为心室心室游离壁破裂，因游离壁破裂，因产产生心包生心包积积血和急性心包填塞而猝死。
55、偶血和急性心包填塞而猝死。偶为为心室心室间间隔破隔破裂穿孔，在胸骨左裂穿孔，在胸骨左缘缘第四肋第四肋间间出出现现响亮的收响亮的收缩缩期期杂杂音，常伴有震音，常伴有震颤颤，可，可引起心力衰竭而迅速死亡。引起心力衰竭而迅速死亡。室壁膨室壁膨胀胀瘤瘤发发生率国内生率国内资资料料为为20%20%，临临床床资资料料为为28%28%。为为在心室腔内在心室腔内压压力力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。见见于心肌梗死范于心肌梗死范围较围较大的大的病人，常于起病数周后才被病人，常于起病数周后才被发现发现。体。体检检可可见见右心界右心界扩扩大，心大，心脏脏搏搏动较动较
56、广广泛，可有收泛，可有收缩缩期期杂杂音。音。发发生附壁血栓生附壁血栓时时，心音减弱。心，心音减弱。心电图电图示示STST段持段持续续抬高。抬高。X X线检查线检查可可见见心心缘缘有局部膨出，透有局部膨出，透视视或或记记波波摄摄影可影可见该处见该处搏搏动动减减弱或有反常搏弱或有反常搏动动，选择选择性左心室造影和性左心室造影和门门路路电电放射性核素心血管造影，放射性核素心血管造影，可可显显示膨示膨胀胀瘤。超生心瘤。超生心动图检查动图检查可可显显示室壁膨示室壁膨胀胀瘤的异常搏瘤的异常搏动动。并。并发发室室壁膨壁膨胀胀瘤易瘤易发发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后少有生心力衰竭、心律失常或
57、栓塞，但在心肌梗死愈合后少有破裂的危破裂的危险险。栓塞栓塞为为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破裂脱落所致，国外一般心室附壁血栓或下肢静脉血栓破裂脱落所致，国外一般发发生率在生率在10%10%左右，我国一般在左右，我国一般在2%2%以下。以下。见见于起病后于起病后1212周。如栓子来自左心室，周。如栓子来自左心室，可可产产生生脑脑、肾肾、脾或四肢等、脾或四肢等动动脉栓塞：如栓子来自下肢深部静脉，可脉栓塞：如栓子来自下肢深部静脉，可产产生肺生肺动动脉栓塞。脉栓塞。饮食禁忌n n补补充充维维生素生素C C和微量元素。以加和微量元素。以加强强血管的血管的弹弹性、性、韧韧性和防止出血，微量元素碘可减少胆固醇
58、性和防止出血，微量元素碘可减少胆固醇酯酯和和钙盐钙盐在血管壁的沉在血管壁的沉积积，阻碍，阻碍动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变的形成的形成（海（海产产品含碘丰富）；品含碘丰富）；镁镁可提高心肌可提高心肌兴奋兴奋性，有利性，有利于抑制心律紊乱（于抑制心律紊乱（镁镁在在绿绿叶菜中含量叶菜中含量较较多）。多）。n n宜宜进进食粗粮粗粮及粗食粗粮粗粮及粗纤维纤维食物，防止大便秘食物，防止大便秘结对结对心心脏产脏产生不良影响。生不良影响。n n忌：忌：应应控制控制热热能食物的能食物的摄摄入，勿使身体超重。避免入，勿使身体超重。避免食用食用过过多的多的动动物脂肪及含胆固醇物脂肪及含胆固醇较较高的高的动动物内
59、物内脏脏。控制食控制食盐摄盐摄入，咸菜、豆入，咸菜、豆酱酱、香、香肠肠、腌肉等最好不、腌肉等最好不吃或少吃。忌烟酒及刺激性食物。吃或少吃。忌烟酒及刺激性食物。心肌梗死患者的健康饮食原则 uu心肌梗死是冠心病的主要并心肌梗死是冠心病的主要并发发症，合理的症，合理的饮饮食，食，对对心肌梗心肌梗死治死治疗疗有重要意有重要意义义。急性心肌梗死患者要。急性心肌梗死患者要严严格卧床，格卧床，营营养养不宜不宜过过高，高，进进食食时时要注意以下要注意以下问题问题：限制限制热热量量摄摄入，以减入，以减轻轻心心脏负脏负担。尤其是担。尤其是发发病初期，病初期，应应少食多餐，以流少食多餐，以流质为质为主，主，并避免并
60、避免过过冷或冷或过热过热的膳食。随着病情好的膳食。随着病情好转转，可适当增加半流食，并逐步增加，可适当增加半流食，并逐步增加热热能。允能。允许进许进食适量的瘦肉、食适量的瘦肉、鱼类鱼类、水果等。、水果等。经经常保持胃常保持胃肠肠道通道通畅畅，以防大便，以防大便时时因因过过分用力加重病情。分用力加重病情。饮饮食食应应平衡、清淡且富有平衡、清淡且富有营营养，以改善机体，包括心肌养，以改善机体，包括心肌细细胞的胞的营营养供养供给给，保，保护护和和维维持心持心脏脏功能，促功能，促进进病人早日康复。病人早日康复。应应避免避免过过量和刺激性食物，不量和刺激性食物，不饮浓饮浓茶、茶、咖啡。避免咖啡。避免进进
61、食大量脂肪，因食大量脂肪，因为为有可能因餐后血脂增高、血液粘稠度增加，有可能因餐后血脂增高、血液粘稠度增加，导导致血流致血流缓缓慢、血小板聚集而引起血栓形成。慢、血小板聚集而引起血栓形成。 注意注意钠钠、钾钾平衡，适当增加平衡，适当增加镁镁的的摄摄入，以防止或减入，以防止或减轻轻并并发发症，尤其是心律失症，尤其是心律失常和心力衰竭的常和心力衰竭的发发生和生和发发展。一般建展。一般建议议低低盐饮盐饮食，但急性期若小便中食，但急性期若小便中钠丧钠丧失失过过多，多，则则不必不必过过分限制分限制钠盐钠盐。膳食中。膳食中钠钠、钾钾、镁镁的的摄摄入，入，应应据病情随据病情随时调时调整。整。急性心肌梗死伴心
62、功能不全急性心肌梗死伴心功能不全时时，常有胃，常有胃肠肠功能紊乱，功能紊乱，饮饮食更食更应应注意。注意。发发病开始病开始的的1212天，天，仅给热仅给热水果汁、米水果汁、米汤汤、蜂蜜水、藕粉等流、蜂蜜水、藕粉等流质饮质饮食，每日食，每日6767次，每次次，每次100150100150毫升。若患者心功能好毫升。若患者心功能好转转，疼痛减，疼痛减轻轻后，可逐后，可逐渐渐增加一些瘦肉、蒸增加一些瘦肉、蒸鸡鸡蛋白、西米粥等蛋白、西米粥等饮饮食。随着病情的恢复，病后食。随着病情的恢复，病后6 6周可采用冠心病的周可采用冠心病的饮饮食治食治疗疗，但但饮饮食仍需柔食仍需柔软软，易于消化。，易于消化。家庭防治
63、不搬抬不搬抬过过重的物品重的物品 搬抬重物搬抬重物时时必必须须要弯腰屏气，其生理效要弯腰屏气，其生理效应应与用力屏气大致与用力屏气大致类类似，是老年似，是老年冠心病人冠心病人诱发诱发心肌梗死的常心肌梗死的常见见原因。原因。放松精神放松精神 愉快的生活保持心境平和，愉快的生活保持心境平和，对对任何事物要能泰然任何事物要能泰然处处之；参加适当的体育之；参加适当的体育活活动动但但应应避免避免竞竞争激烈的比争激烈的比赛赛，即使比，即使比赛赛也也应应以以锻炼锻炼身体增加身体增加乐乐趣趣为为目目的，不以的，不以输赢论输赢论高低。高低。适度适度锻炼锻炼 一般来一般来说说，要达到，要达到锻炼锻炼的目的，每周至
64、少要有三次的目的，每周至少要有三次认认真的体育真的体育锻炼锻炼，每，每次不少于次不少于2020分分钟钟，但也不宜超，但也不宜超过过5050分分钟钟。开始。开始时时要先活要先活动动一下身体，如一下身体，如举举臂、伸腿等。臂、伸腿等。锻炼结锻炼结束束时时要做一些放松活要做一些放松活动动，不，不应应立即停止活立即停止活动动，更，更不不应锻炼应锻炼后后马马上上床休息，否上上床休息，否则则容易引起容易引起头晕头晕，对对心心脏脏不利。在参加体不利。在参加体育育锻炼锻炼之前，之前，应该应该先先测测定体力耐受程度。运定体力耐受程度。运动锻炼动锻炼不要不要过过度，度，过过度会度会导导致血致血压压急急剧剧上升，使
65、左心室上升，使左心室过过度疲度疲劳劳和促使和促使发发生心力衰竭。运生心力衰竭。运动动量一般量一般可可视视年年龄龄和健康状况而定。如果是心、肺功能正常的人，可以根据和健康状况而定。如果是心、肺功能正常的人，可以根据锻炼锻炼后的最高心率限度来定。具体后的最高心率限度来定。具体计计算方法是，从算方法是，从220220减去年减去年龄龄数，再乘以数，再乘以0.75.0.75.例如您今年例如您今年6060岁岁，那么（，那么（2206022060）0.750.75：120120次，如果超次，如果超过过120120次，次，则则会会对对身体身体产产生不良影响。生不良影响。洗澡注意事项 不要再不要再饱饱餐或餐或饥
66、饿饥饿的情况下洗澡。的情况下洗澡。 水温最好与体温相当，水温太高可使皮肤水温最好与体温相当，水温太高可使皮肤 血管血管明明显扩张显扩张，大量血液流向体表，可造成心，大量血液流向体表，可造成心脑脑缺血。缺血。洗澡洗澡时间时间不宜不宜过长过长，洗澡，洗澡间间一般一般闷热闷热且不通且不通风风，在在这样这样的的环环境中人的代境中人的代谢谢水平水平较较高，极易缺氧、高，极易缺氧、疲疲劳劳，老年冠心病病人更是如此。冠心病，老年冠心病病人更是如此。冠心病较严较严重重的病人的病人应应在他人帮助下在他人帮助下进进行洗澡。行洗澡。饮饮食注意事食注意事项项n n食物食物细软细软、少食多餐：由于心肌梗死患者的、少食多
67、餐：由于心肌梗死患者的泵泵血功能低下，血功能低下，导导致胃致胃肠肠粘膜功能减弱、淤血，粘膜功能减弱、淤血，消化功能不良、食欲不振、消化液分泌减少。所以，平消化功能不良、食欲不振、消化液分泌减少。所以，平时时要吃易消化、半流要吃易消化、半流质饮质饮食，同食，同时时，一日一日进进餐餐4545次，不宜次，不宜过过多。否多。否则则会由于腹部会由于腹部胀满胀满，腹腔器官血流相，腹腔器官血流相对对增加，反射性得使冠增加，反射性得使冠状状动动脉血流相脉血流相对对减少，易减少，易诱发诱发心律紊乱、加重心肌梗死的程度、心力衰竭、心心律紊乱、加重心肌梗死的程度、心力衰竭、心绞绞痛、痛、严严重重还还会引起猝死。会引
68、起猝死。n n低胆固醇、低脂肪低胆固醇、低脂肪饮饮食：日常食：日常饮饮食食应应以玉米油、菜籽油、芝麻油、花生油、豆油等做烹以玉米油、菜籽油、芝麻油、花生油、豆油等做烹调调用油。上述植物油不含胆固醇、用油。上述植物油不含胆固醇、为为不不饱饱和脂肪酸，有利于患者的康复。和脂肪酸，有利于患者的康复。应应避免食用含胆固避免食用含胆固醇高的醇高的动动物内物内脏脏、过过多的多的动动物脂肪，同物脂肪，同时时宜多吃豆制品，每日胆固醇的宜多吃豆制品，每日胆固醇的总摄总摄入量入量应应控制在控制在300mg300mg以下。以下。n n限制食限制食盐盐：钠摄钠摄入入过过多，就能增加血管多，就能增加血管对对各种升高血各
69、种升高血压压物物质质的敏感性，引起的敏感性，引起细细小小动动脉脉痉挛痉挛，使血使血压压升高。升高。钠还钠还有很有很强强的吸收水分的作用，食的吸收水分的作用，食盐过盐过多，可使血容量增加，从而直接增加多，可使血容量增加，从而直接增加心心脏负脏负担。所以，心肌梗死的患者每日食担。所以，心肌梗死的患者每日食盐盐量不量不应应超超过过4g4g。n n控制控制总热总热量的量的摄摄入：入：临临床床资资料表明，肥胖者患心肌梗死的机率要大，因料表明，肥胖者患心肌梗死的机率要大，因为为脂肪脂肪过过多多环绕环绕心心脏脏，压压迫心肌，迫心肌，导导致心肌功能减弱，所以，要控制体重，限制致心肌功能减弱，所以，要控制体重，
70、限制总热总热量。在休息的情况下，量。在休息的情况下，每天供每天供给热给热量以量以25302530千卡千卡/Kg/Kg体重体重为为宜。宜。n n补补充微量元素和充微量元素和维维生素生素C C：微量元素中的：微量元素中的镁镁、碘、碘对对降低血清胆固醇有重要作用，可减少减降低血清胆固醇有重要作用，可减少减缓缓动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变的形成、的形成、钙盐钙盐和胆固醇在血管壁内的沉和胆固醇在血管壁内的沉积积。维维生素生素C C具有防止出血、促具有防止出血、促进进创创面愈合、增面愈合、增强强血管血管弹弹性。含性。含维维生素生素C C丰富的食物主要是水果和蔬菜，尤其是草莓、西丰富的食物主要是水果和蔬
71、菜，尤其是草莓、西红红柿、柿、新新鲜鲜大大枣枣、猕猕猴桃等。海猴桃等。海产产食物中的海食物中的海带带、紫菜、海蜇、紫菜、海蜇、鱼鱼、虾虾等含碘量等含碘量较较多，在日常多，在日常饮饮食中可食中可经经常交替食用，常交替食用，镁镁在在绿绿叶蔬菜中含量叶蔬菜中含量较较多。多。要注意气候变化 在在严严寒或寒或强强冷空气的影响下，冠状冷空气的影响下，冠状动动脉可脉可发发生生痉挛痉挛并并继发继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变剧变化、气化、气压压低低时时，冠心病病人会感到明，冠心病病人会感到明显显有不适。有不适。资资料表明，低温、大料表明，低温、大风风、阴雨是急性心肌梗死的、
72、阴雨是急性心肌梗死的诱诱因因之一。所以每遇气候之一。所以每遇气候恶恶劣劣时时，冠心病病人要注意保，冠心病病人要注意保暖，或适当加服暖，或适当加服扩扩冠冠药药物物进进行保行保护护。做好日常保护 冠心病人日常生活中各种保冠心病人日常生活中各种保护护措施非常重要，措施非常重要，同同时时，还还要懂得和要懂得和识别识别心肌梗死的先兆症状并心肌梗死的先兆症状并给给与与及及时处时处理。理。应急措施n n 如果出如果出现现心肌梗死的先兆症状，千万不要惊慌，心肌梗死的先兆症状，千万不要惊慌，首先病人首先病人应应立刻卧床，保持安静，避免精神立刻卧床，保持安静，避免精神过过度度紧张紧张，舌下含服硝酸甘油，或立即，舌
73、下含服硝酸甘油，或立即请请医生上医生上门门，就地就地诊诊治。同治。同时时做好送往医院的准做好送往医院的准备备。交通工具。交通工具必必须须平平稳稳舒适。病人舒适。病人应应避免走避免走动动，情况相，情况相对稳对稳定定时时以担架运送。运送途中可持以担架运送。运送途中可持续续或或间间断使用硝酸断使用硝酸甘油等甘油等扩扩冠冠药药物。症状物。症状严严重心重心电图变电图变化化时时按心肌按心肌梗死梗死处处理。梗死先兆得到及理。梗死先兆得到及时处时处理的病人，有的理的病人，有的可免于急性心肌梗死，有的即使可免于急性心肌梗死，有的即使发发生心肌梗死，生心肌梗死，梗死范梗死范围围也也较较小，症状小，症状较轻较轻，易
74、于康复，存活率，易于康复，存活率明明显显提高。提高。有帮助的天然药草n n黑萝卜、三七、假叶树、白屈菜、茴香、蒲公英、银杏、山楂果、蛇麻草、木贼、爱尔兰苔、山梗菜、香芹、红苜蓿、玫瑰实，它们都对心肌梗死的治疗具有帮助。如何预防心肌梗死愈后复发 n n近20年来，出于加强监护和治疗水平的提高，急性心肌梗死住院病死率明显降低，从30%左右降至10%以下。但再梗死或多次梗死的患者增多，称为心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此除在急性期应积治疗外，还应加强心肌跟梗死后的康复和二级预防，以延长患者寿命，提高生活质量和恢复工作能力。心肌梗死后二级预防包括： 1.1.对对患者及家属患者及家属进进行行卫卫生宣生
75、宣传传教育，使患者和家属教育，使患者和家属对对本病有所本病有所认识认识，了解，了解各种防治措施的意各种防治措施的意义义，使之减少，使之减少对对疾病的疾病的顾虑顾虑，在防治中能，在防治中能积积极予以配极予以配合。合。2.2.安排合理膳食，以降低安排合理膳食，以降低总总脂肪、脂肪、饱饱和脂肪酸和胆固醇的和脂肪酸和胆固醇的摄摄入，体重超重入，体重超重者要限制者要限制总热总热量。量。经经膳食膳食调调整整3 3个月后，血脂水平明个月后，血脂水平明显显异常者，可异常者，可针对针对血脂异常特点，血脂异常特点，选选用血脂用血脂调节剂调节剂。3.3.吸烟者吸烟者应应力力劝劝戒除。吸烟不光是戒除。吸烟不光是动动脉
76、硬化的危脉硬化的危险险因素，也是心因素，也是心绞绞痛、心痛、心肌梗死和再梗死的因素。心肌梗死后恢复的患者，肌梗死和再梗死的因素。心肌梗死后恢复的患者，继续继续吸烟者再梗死吸烟者再梗死发发生率大生率大约为约为不吸烟或吸烟已戒除者的不吸烟或吸烟已戒除者的2 2倍。挪威中心研究，在心肌梗死倍。挪威中心研究，在心肌梗死后后1717个月中，戒烟者个月中，戒烟者较继续较继续吸烟者再梗死减少吸烟者再梗死减少45%,45%,在在3 3年后，戒烟者年后，戒烟者较较吸烟者心吸烟者心脏脏原因死亡及再梗死明原因死亡及再梗死明显显降低。被降低。被动动吸烟与吸烟者有相同危吸烟与吸烟者有相同危险险，故力故力劝劝患者的患者的
77、亲亲属戒烟，患者恢复工作后最好属戒烟，患者恢复工作后最好应应在无烟在无烟环环境中工作。吸境中工作。吸烟可能烟可能诱发诱发冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛，血小板聚集，减低冠状，血小板聚集，减低冠状动动脉及脉及侧侧支循支循环环的的储储备备能力，伴有高胆固醇血症者，吸烟程度与冠状能力，伴有高胆固醇血症者，吸烟程度与冠状动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变呈高呈高度相关，吸烟可使冠状度相关，吸烟可使冠状动动脉病脉病变变加重，加重，这这些可能都是些可能都是诱发诱发再梗死的原因。再梗死的原因。4.4.适当的体力活适当的体力活动动和和锻炼锻炼。可采取步行、体操、太极拳、气功等。可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼锻炼
78、方法方法以增以增强强体体质质。5.5.合并高血合并高血压压或糖尿病者，或糖尿病者，应应予以适当的控制。予以适当的控制。6.6.抗血小板治抗血小板治疗疗。血小板不只是在。血小板不只是在动动脉粥脉粥样样硬化形成的硬化形成的过过程中，而且在冠程中，而且在冠状状动动脉脉痉挛痉挛、血栓形成或心肌微循、血栓形成或心肌微循环环中聚集等所致的心肌缺血、心肌梗中聚集等所致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用，阿斯匹林是廉价易得的抗血小板制死或猝死中都起着重要作用，阿斯匹林是廉价易得的抗血小板制剂剂，副，副作用低，便于作用低，便于长长期期应应用。用。7.7.急性心肌梗死恢复后，急性心肌梗死恢复后，应应在医生的指在医生的指导导下下坚坚持服持服药药，门诊门诊随随访访，观观察病察病情，情，调调整用整用药药。如又再出。如又再出现现心心绞绞痛痛时时，应应及及时时去医院去医院诊诊治，以防止再梗。治，以防止再梗。
