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1、中心静脉置管术及中心静脉压中心静脉置管术及中心静脉压CVP的测定的测定浙江大学医学院附属第二医院急诊科浙江大学医学院附属第二医院急诊科一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术4中心静脉置管术是监测中心静脉压CVP及4建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在4ICU监测中，并成为急诊科医生的根本技能之一。图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管一适应症一适应症4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。4需经
2、静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。4经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。二禁忌症二禁忌症4局部破损、感染。局部破损、感染。4有出血倾向者。有出血倾向者。三置管方法三置管方法4外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：4根据病人的年龄选用适当型号的外套管针成人用根据病人的年龄选用适当型号的外套管针成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号直接穿刺。当穿中静脉后号直接穿刺。当穿中静脉后向前推进向前
3、推进35mm35mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。4钢丝导入法：钢丝导入法：4根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺
4、法，然后将相应型号和导丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。管沿钢丝送进静脉内。 四中心静脉置管分类四中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类类无隧道式无隧道式nontunneled指导管直接由锁骨下静脉、颈指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式隧道式tunneled指导管前端在上腔静脉，后半局部在指导管前端在上腔静脉，后半局部在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。4输
5、液港输液港port-cath根本操作同隧道式，不同之处在根本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。4经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管PICC多由上臂头静多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管
6、到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定无隧道式nontunnelednontunneled。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。五常用穿刺置管途径五常用穿刺置管途径4锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路4颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路4股静脉股静脉1锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向
7、前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉集合为无名静脉，再与对侧无名静脉集合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路4优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式4穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；满意的消毒准备；4穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；换；4不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；4利于置管后护理；利于置管后
8、护理；4只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对平安的。只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对平安的。锁骨下路锁骨下路4缺点缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路锁骨下路4体位体位4平卧，最好取头低足高位平卧，最好取头低足高位Trendelenburgs position床脚抬高约床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对压，
9、从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。重症患者不宜勉强。4在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。4患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路4穿刺点选择穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1
10、/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径锁骨下路锁骨下路4操作步骤操作步骤4严格遵循无菌操作原那么，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原那么，有条件应在手术室进行。4局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。4局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可骨上
11、窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可防止穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内防止穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针形成负压，一般进针4cm可抽到回血深度与患者可抽到回血深度与患者的体形有关。如果以此方向进针已达的体形有关。如果以此方向进针已达45cm时仍时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以至
12、皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。同样的方法徐徐进针。 锁骨下路锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，那么将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路取下注射
13、器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路4体位体位同锁骨下路。4穿刺点选择穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。4进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静
14、脉的走向一致。 图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路4根本操作：根本操作：4同锁骨下路。同锁骨下路。4利弊：利弊：4在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导导管和肺动脉导管，或放
15、置心内膜起搏器。管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。定。2颈内静脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉集合成无名静脉，继下行至胸锁关节处与锁骨下静脉集合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉集合成上腔
16、静脉进入右心房。续下行与对侧的无名静脉集合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈颈内内静静脉脉与与胸锁乳突肌的关系胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。 前路前路4体位：体位：4病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分
17、仲展，面部略转向对侧。仲展，面部略转向对侧。4穿刺点及进针：穿刺点及进针：4操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm3cm，于胸锁乳，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm0.5cm处进针，针干与皮肤呈处进针，针干与皮肤呈30403040角，针尖指向角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内同侧乳头或锁骨的中、内1/31/3交界处。交界处。4此路径进针造成气胸的时机不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的时
18、机不多，但易误入颈总动脉。 中路中路4体位：体位：4同前路同前路4穿刺点与进针：穿刺点与进针：4锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约点距锁骨上缘约35cm35cm，进针时针干与皮肤呈，进针时针干与皮肤呈3030角，角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜退至皮下，再向外倾斜1010左右，指向胸锁乳突肌锁左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。骨头的内侧
19、后缘，常能成功。4一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的时机较少。另外此处可以避开颈总动脉，误伤动脉的时机较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路4体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm处处作为进针点作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌
20、的深部指向锁骨上窝方向在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。内。 颈内静脉穿刺置管根本操作颈内静脉穿刺置管根本操作同锁骨下静脉穿刺置管。同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：置管深度：左侧左侧10cm，右侧，右侧1315cm。3股静脉股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静股静脉
21、脉。4体位：体位：4取平卧位。取平卧位。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：4以左手示指和中指摸准股动脉确实切位置，在股动脉以左手示指和中指摸准股动脉确实切位置，在股动脉内侧约内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。角。4一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。4 4缺点：缺点：4由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易到达中心静由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易到达中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；际中心静脉压；4由于导管
22、在血管内的行程长，留置时间久时，难免引由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；起血栓性静脉炎；4而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；4且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；4一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。血栓性静脉炎的发生。 4置管深度：置管深度：4约约40cm40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。六置管物品准备六置管物品准备1.弯盘
23、内有碘酒及酒精棉球弯盘内有碘酒及酒精棉球2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包探针、导丝、穿刺包探针、导丝、cvp管、扩皮器管、扩皮器9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图7：常用：常用CVP穿刺包穿刺包A：单腔管；：单腔管；B：双腔管：双腔管AB七置管本卷须知七置管本卷须知4严格无菌操作，严防感染。4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复屡次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针
24、过程中抽得回血。4穿刺过程中，假设需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可防止空气栓塞的可能。4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否那么会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉
25、与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 ( (八中心静脉穿刺置管后的观察与护理八中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察滴速的观察 4液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/min/min以上，以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑系导管自
26、静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，那么每天至少在对侧重新置管。如应用输液泵输液，那么每天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察液体泄漏的观察 4当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，
27、如不及时将导管拔除，容易造成微密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。生物的侵入而导致导管败血症。 4敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换4穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原那么。操作手法应轻，切勿在去除旧遵循无菌操作原那么。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、上的胶
28、布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反响或感染继续开展时，那么应拔除导管。炎症反响或感染继续开展时，那么应拔除导管。 4另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。4为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水
29、盐水10ml10ml注入导管内。注入导管内。 九中心静脉穿刺置管后的并发症与处理九中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类那么与导管感染有关，所以插管前、类并发
30、症的发生。另一类那么与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原那么，这是减少感染并发症的中、后均应严格遵守无菌操作原那么，这是减少感染并发症的重要措施。重要措施。 1 1插管时并发症插管时并发症 4肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 4气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规或血胸。插管后常规X X线检查，可及时发现有无气胸存线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床病症，气压小于在。少量气胸一般无明显临床病症，气压小于20%20%可不可不做处理，但应每日做胸部做处理，但应每日做胸部X X线检查，如气胸进一步
31、开展，线检查，如气胸进一步开展，那么应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速那么应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，那么无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺位置正常，那么无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。开胸止
32、血。 4穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时测量中心静脉压时出现负值。出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 1 1插管时并发症插管时并发症4动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 4锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，
33、应立即拔除导针或导管，局部加压局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min515min。如果血肿较大，必要时要行血肿去。如果血肿较大，必要时要行血肿去除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证平安输注，也可于置管完进入胸膜腔。为保证平安输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，那么可证实导管确实在静脉内，反流至导管，那么可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。此时可开始输注高渗
34、液体。 1 1插管时并发症插管时并发症4神经损伤神经损伤 4常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激病症，患者主诉有放射到同侧手臂的或正中神经刺激病症，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤胸导管损伤 4左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜那么应放置胸腔引流管。那么应放置胸腔引流管。 4纵隔损伤纵隔
35、损伤 4纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，去上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，去除血肿，解除上腔静脉梗阻。除血肿，解除上腔静脉梗阻。 1 1插管时并发症插管时并发症4空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。4导管栓子导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透
36、视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 1 1插管时并发症插管时并发症4导管位置异常导管位置异常 4最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行无名静脉。置管后应常规行X X线导管定位检查。发现导线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，那么应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置得到纠正，那么应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。管。4心脏并发症心脏并发症 4如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可
37、发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞心包填塞，因心包积液，甚至发生急性心脏压塞心包填塞，因此，应防止导管插入过深。此，应防止导管插入过深。 2 2导管留置期并发症导管留置期并发症4静脉血栓形成静脉血栓形成 4锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂前方可明确脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂前方可明确诊断。一旦诊断明确，即应
38、拔除导管，并进行溶栓治诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。形成的作用尚不肯定。 2 2导管留置期并发症导管留置期并发症4空气栓塞空气栓塞 4除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气体滴空，输液管接
39、头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装牢固，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少
40、压加揉擦进皮点至少20min20min，然后严密包扎，然后严密包扎24h24h。 2 2导管留置期并发症导管留置期并发症4折管折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 3 3导管感染后败血症导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的病症和体征
41、，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保存在静脉内，可因组织反响而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。3 3导管感染后败血症导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导
42、管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌那么可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌特别是念珠菌败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神冷淡等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。3 3导管感染后败血症导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以
43、外的原因如尿路感染、肺炎等时，那么可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反响，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 二、中心静脉压二、中心静脉压CVP的测定的测定中心静脉压central venous pressure，CVP是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O12cmH2O。 一临床意义一临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还
44、是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量缺乏还是肾功能衰竭。中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量缺乏。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量缺乏。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，
45、提示心功能不全或血容量中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量缺乏，可予补液试验。缺乏，可予补液试验。4补液试验：补液试验：4取等渗盐水取等渗盐水250ml于于510分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。4假设血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏。假设血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏。4假设血压不变而中心静脉压升高假设血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心，提示心功能不全。功能不全。二适应症二适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有
46、少尿或无尿时，帮助区别是血容量缺乏，还是肾功能衰竭，以防止输血、补液的盲目性。 三测压装置三测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧端连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压端连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。4零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的“0
47、“0调到与右心房相平行相当调到与右心房相平行相当于平卧时腋中线第四肋间水平处，或者用水平仪标定右心房水于平卧时腋中线第四肋间水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，那么可平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，那么可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。直接按调零钮，仪器会自动调定零点。4确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。4测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的升，液面要高于病人实际的CVPCVP值，
48、同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVPCVP曲线变化和曲线变化和CVPCVP的值。的值。图图8：cvp的测定装置的测定装置四本卷须知四本卷须知 4CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。4只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。
49、 4防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 4防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 4以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 4使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 4咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 4疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。五影响中心静脉压的因素五影响中心静脉压的因素4病理因素病理因素4张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气张力性气胸、心包填塞
50、、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺堵塞、管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺堵塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。压偏高。4低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。压偏低。4神经体液因素神经体液因素4交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。酮分泌增多可使中心静脉压偏高。4药物因素药物因素4测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。测压时或测压
51、前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。4应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。4输入输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。降，故一般用等渗液测压。4其他因素其他因素4零点位置不正确高那么中心静脉压偏低，低那么中零点位置不正确高那么中心静脉压偏低，低那么中心静脉压偏高；体位改变；床头抬高或下降。心静脉压偏高；体位改变；床头抬高或下降。4插管过深至右心室那么中心静脉压偏低，过浅那么中插管过深至右心室那么中心静脉压偏低，过浅那么中心静脉压偏高。心静脉压偏高。4IPPV间歇正压通气和间歇正压通气和PEEP呼气末正压通气呼气末正压通气可使中心静脉压升高可使中心静脉压升高25cmH2O完完2003.7
