《第3章电子病历与病历信息标准化ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第3章电子病历与病历信息标准化ppt课件（141页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、关于深化医药卫生体制改革的意见指出当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统” 健康档案的基本内容 l个人基本信息l主要卫生服务记录两部分组成 返回目录返回目录医院信息系统五大组成部分p临床诊疗部分p药品管理部分p.费用管理部分p综合管理与统计分析部分p外部接口部分重要的学习资料1.关于深化医药卫生体制改革的意见 2.健康档案基本架构与数据标准（试行） 3.基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南 4.电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿） 5.电子病历基本规范（征求意见稿）贺海平贺海平返回目录返回目录电子病历与病历电子病历与病历信息标准化信息标准化第第3 3
2、章章QQ:745815732Email:电话电话:5330499下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录1.什么是病历什么是病历病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。像等资料的总和。是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。导干预的卫生服务工作记录。健康档案与健康档案与“病历病历
3、”既有区别、更有联系。既有区别、更有联系。“病历病历”是健康是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历病历”的信息需求并非的信息需求并非“病历病历”的全部，具有高度的目的性和抽象的全部，具有高度的目的性和抽象性性3.1.1病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述病历是病情和诊治过程的实际记录病历是病情和诊治过程的实际记录u真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量u医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料u处理医疗纠纷和诉讼的重要依据处理医疗纠纷和诉讼的重要依据病历的书写有严格的规
4、范。必须符合病历的书写有严格的规范。必须符合中华人民共和国行业医师法中华人民共和国行业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和中华人民共和国护理中华人民共和国护理管理办法管理办法的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定返回目录返回目录2.纸质病历存在的问题纸质病历存在的问题(1)信息的独占性信息的独占性只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信息只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信息汇总到一起。汇总到一起。保存分散，难以查找保存分散，难以查找(2)信息的易损性：信息的易损性：破损
5、、霉变、遗失等问题破损、霉变、遗失等问题(3)信息的不确定性：信息的不确定性：包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。间包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。间隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和遗漏。隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和遗漏。内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊能模糊(4)信息利用的被动性：信息利用的被动性：信息是被动的、滞后的信息是被动的、滞后的，不能实现主动提醒、警告或建议，不能实现主动提醒、警告或建议(5)信息再利用的障碍信息再
6、利用的障碍信息是一次性的，信息是一次性的，必须重新阅读、理解并转抄。必须重新阅读、理解并转抄。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录3.什么是电子病历（什么是电子病历（ElectronicMedicalRecord)电子病历是医疗机构对门诊、住院患者电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。记录的完整、详细的临床信息资源。
7、病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述电子病历的界定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历。按照病历书写基本规范（试行）管理，在医院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录。返回目录返回目录3.什么是电子病历（什么是电子病历（ElectronicPatientRecord)电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。电子病历是病历信息的又一种记录方
8、式和存储媒介。电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。电子采集。电子病历资料至少包括电子病历资料至少包括:(1)文字文字(如病程记录如病程记录);(2)图形图形(如临床医师的手绘图形与注解如临床医师的手绘图形与注解);(3)影像影像(如如CT图像图像);(4)数字数字(如检验结果数据如检验结果数据):(5)音效音效(如心音、如心音、|临床医师口述报告临床医师口述报告)，(6)影片影片(如手术过程记录如手术过程记录)病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述电子化病历的名称：电子化病历的名称：EHR 电子健康记
9、录电子健康记录( (Electronic Health Record) )EHCR 电子医疗保健记录电子医疗保健记录( (Electronic Health Care Record)EPR 电子病历电子病历( (Electronic Patient Record) )CPR 计算机化的病人记录计算机化的病人记录( (Computerized Patient Record) )EMR电子病历电子病历( (Electronic Medical Record) )EHR 电子健康档案电子健康档案( (Electronic Health Record)返回目录返回目录4.电子病历的存储介质电子病历的存
10、储介质(1)IC卡卡是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做材料做成的卡片。成的卡片。IC卡的卡的EMR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。质病历的所有信息。(2)磁盘磁盘(3)光盘光盘(4)磁带磁带病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录5.电子病历的存储体系及备份方法电子病历的存储体系及备份方法存储体系要满足：存储体系要满足：电子病历的长期保存，存储大量信息数据，随电子病历的长期保存，存储大量信息数据，随时提取出来时
11、提取出来便于区域内健康档案信息的采集、存储便于区域内健康档案信息的采集、存储备份方法要考虑：备份方法要考虑：建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录6.电子病历的特点电子病历的特点(1)病历书写规范病历书写规范(2)传输速度快传输速度快(3)
12、共享性好共享性好(4)存储容量大并永久保存。存储容量大并永久保存。(5)使用方便使用方便存储、检索和浏览，复制方便准确存储、检索和浏览，复制方便准确(6)成本低成本低病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录纸质病历与电子化病历的各自优点：纸质病历与电子化病历的各自优点：病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述方便携带方便携带报告形式自由报告形式自由易读性易读性数据易于浏览数据易于浏览无须特殊训练无须特殊训练不像计算机那样丢失数据不像计算机那样丢失数据可同时访问多处数据可同时访问多处数据易读性易读性多种查询方式多种查询方式支持结
13、构化数据输入支持结构化数据输入决策支持决策支持支持其他数据分析支持其他数据分析支持电子数据交换和共享支持电子数据交换和共享返回目录返回目录7.电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案务的前提基础。不仅能保
14、证健康档案“数出有数出有源源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。治能力。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录7.电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义就区域卫生信息来说就区域卫生信息来说:医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康档案与患者在其他医院的就诊资料。档案与患者在其他医院的就诊资料。医生在
15、为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药医生在为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药物过敏警示、重复检验物过敏警示、重复检验/检查提示，有效减少医疗检查提示，有效减少医疗事故发生、降低重复检查费用。事故发生、降低重复检查费用。在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检验单验单,检查报告的共享和互认。检查报告的共享和互认。医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子病历中自动获取并提交疾病控制、妇幼保健、精病历中自动获取并提交疾病控制、妇
16、幼保健、精神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和信息。信息。医院的电子病历是健康档案的重要信息来源医院的电子病历是健康档案的重要信息来源病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录7.电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义就医院本身来说就医院本身来说:(1)为医疗宏观管理服务为医疗宏观管理服务为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制定政策的依据。宏观调控、指导工作和制定政策的依据。(2)为
17、医院管理服务为医院管理服务医院达到环节控制的目的。医院达到环节控制的目的。(3)提高了管理的深度提高了管理的深度(4)提高工作效率提高工作效率(5)提高工作质量提高工作质量(6)实现病人信息的异地共享实现病人信息的异地共享(7)规范医疗行为规范医疗行为(8)为科研、教学服务为科研、教学服务病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录3.1.2电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求1.电子病历系统电子病历系统电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信子病
18、历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信支持和临床决策支持等功能。支持和临床决策支持等功能。电子病历系统应包括：电子病历系统应包括：满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系统间通信连接的系统。形成一个统间通信连接的系统。形成一个支持医院医疗活动所支持医院医疗活动所有功能的信息系统有功能的信息系统。还应包括在医院信息系统和还应包括在医院信息系统和卫生经济信息管理系统、卫生经济信息管理系统、远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息系统中系统中。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病。因此，实现
19、电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化的系统工程。人为中心的计算机信息化的系统工程。3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录电子病历系统电子病历系统电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能知识获取和辅助诊断决策等功能电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的
20、维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现具体体现,是是“医院信息系统医院信息系统”的有机组成部分。的有机组成部分。3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录3.1.2电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求3.1电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录2.电子病历系统的功能需求电子病历系统的功能需求3.1.2电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求3.1电子病历概述电子病历概述在功能方面在功能方面:病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能，病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能，还应提供解决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功还应提供解
21、决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功能的智能化功能部分等。能的智能化功能部分等。在性能方面在性能方面:(1)易使用性易使用性(易于输入能快速查询易于输入能快速查询)(2)可连接性可连接性(各种各种PACS、LIS等各种设备接入等各种设备接入)(3)可靠性可靠性(数据加密、信息是真实可信的数据加密、信息是真实可信的)(4)弹性弹性(内容可扩展内容可扩展)(5)及时性及时性(随时随地快速获得随时随地快速获得)(6)安全性安全性(24小时不停机有备援机制小时不停机有备援机制)返回目录返回目录3.建设我国电子病历体系应采取的策略和方法建设我国电子病历体系应采取的策略和方法3.1.2电子病历系统及其
22、功能需求电子病历系统及其功能需求3.1电子病历概述电子病历概述涉及医疗、管理、计算机、涉及医疗、管理、计算机、法律法律等多个专业，要总结近等多个专业，要总结近20年来医院信息系统建设的经验年来医院信息系统建设的经验.避免出现低水平重复、医疗避免出现低水平重复、医疗管理与计算机脱节等问题。管理与计算机脱节等问题。n在管理上：采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等在管理上：采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。n在具体实施上：充分发挥专业学术团体的作用，组织研究、在具体实施上：充分发挥专业学术团
23、体的作用，组织研究、沟通信息、推广技术和推动应用。沟通信息、推广技术和推动应用。n在技术上：充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，在技术上：充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合我国特点的、实用的技术。我国特点的、实用的技术。n主要包括:研究适合电子病历的多项内容、媒体的数据结构:恰当可靠的安全机制:高效经济的存储方案;实用方便的数据输入和阅读手段:标准规范的数据交换方法。返回目录返回目录3.1.3国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述电子病历概述1.目前国外电子病历
24、的研究与应用现状目前国外电子病历的研究与应用现状国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面：国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面：（1）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医疗环疗环节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生；节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生；（2）病人信息的结构化、标准化表示。如）病人信息的结构化、标准化表示。如HL7的应用的应用研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进行归类，行归类，使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。（
25、3）WEB技术和技术和XML技术在电子病历中的应用。技术在电子病历中的应用。WEB技术为电子病历提供开放、简便的界面集成技术为电子病历提供开放、简便的界面集成技术，技术，而而XML则是病历信息的表达和交换的描述方法则是病历信息的表达和交换的描述方法返回目录返回目录4代美国医院代美国医院IT系统系统3.1电子病历概述电子病历概述财务系统财务系统(1970年代年代)有限的临床系统有限的临床系统(1970年代晚期和年代晚期和1980年代年代)高级的临床系统高级的临床系统(1990年代年代)电子病历电子病历(2000年代年代)返回目录返回目录2.目前国内电子病历的研究与应用现状目前国内电子病历的研究与
26、应用现状3.1.3国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述电子病历概述国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病历软件使用历软件使用WORD采集病采集病人信息，具有强大的编辑功能，人信息，具有强大的编辑功能，使用方便，但存在着随意复制病历、随意修改记录、缺乏使用方便，但存在着随意复制病历、随意修改记录、缺乏质量监控、信息不能有
27、效整合利用，以及打印功能不能满质量监控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能满足临床需要等问足临床需要等问题。部分病历内容的题。部分病历内容的XML描述结构。描述结构。电子病历的研究尚在起步阶段，电子病历的研究尚在起步阶段，在技术上不成熟，缺在技术上不成熟，缺乏乏行业规范标准行业规范标准，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国家在家在政策、法律上尚未对电子病历有明
28、确的要求和规范政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。这些因素制约着国内电子病历的发展。这些因素制约着国内电子病历的发展。电子病历目前应用现状网上典型资料:东莞市60多家医院里仅有10%20%的医院使用了电子病历系统，而且都还是维持在初级阶段。即只能实现病历电子化，也就是仅仅用磁卡代替了病历本，不具备医院之间信息共享功能，电子病历系统使用率偏低的现状，主要是因为根据目前的法规，电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。一旦遇上医疗纠纷，患者会认为电子病历容易被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且法官也未必对其认可返回目录返回目录CHIMAsurveyof200hos
29、pitalsCHIMA对对200多多家医院的调查家医院的调查3.1.3国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述电子病历概述住院医生工作站住院医生工作站physicianworkstationforin-patient门诊医生工作站门诊医生工作站physicianworkstationforout-patient应用电子病历应用电子病历EMRimplementation返回目录返回目录CHIMAsurveyof200hospitalsCHIMA对对200多多家医院的调查家医院的调查3.1.3国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述电子病历概述使用使用W
30、ORD采集病采集病人信息，具有强大的编辑功能人信息，具有强大的编辑功能用于临床的电子病历以支持用于临床的电子病历以支持自由文本自由文本录入、录入模板和关键录入、录入模板和关键字为特征字为特征(军惠第一代电子病历为例军惠第一代电子病历为例)第二代以支持第二代以支持半结构化半结构化文档、文档、XML为特征（广州军区总医为特征（广州军区总医院为例）院为例）用于科研的电子病历主要支持用于科研的电子病历主要支持表格化病历表格化病历和受限关键字选择和受限关键字选择录入为主（南京海泰公司产品为例）录入为主（南京海泰公司产品为例）电子病历目前应用突出问题电子病历为自发使用电子病历为自发使用l卫生部门未下达命令
31、，卫生部门未下达命令，属于“民间”自发性质。电子病历书写尚无规范标准电子病历书写尚无规范标准l住院患者的病历不再是医生亲手书写，而是用计算机打印出来，这种病历形式到底是被国家允许的还是禁止的，目前卫生行政部门还没有任何说法只能实现病历电子化，不具备医院之间信息共享功能电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。卫生部征集电子病历的医院信息系统建设方案摘要基于电子病历的医院信息系统建设方案基于电子病历的医院信息系统建设方案征集和评选活动征集和评选活动 l参与方案征集活动的单位须是在中国境内注册、具有独立法人资格、从事医院信息系统开发的企业l2009年12月底对20家设计单位
32、的方案进行评选；基于电子病历的医院信息系统建设指南基于电子病历的医院信息系统建设指南编写工作编写工作l在上述在上述20家单位提供的方案基础上，借鉴国内外经验家单位提供的方案基础上，借鉴国内外经验和已有研究成果，编写和已有研究成果，编写基于电子病历的医院信息系基于电子病历的医院信息系统建设指南统建设指南l2010年年3月底前完成月底前完成指南指南初稿，广泛征求意见，修初稿，广泛征求意见，修改完善后以技术指导性文件下发各地。改完善后以技术指导性文件下发各地。电子病历体系架构电子病历体系架构电子病历体系架构电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档
33、案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案与电子病历的关系就诊时间就诊时间就诊原因就诊原因医疗服务活动医疗服务活动电子病历电子病历健康档案健康档案电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息
34、数据集构成。电子病历的基本内容电子病历的主要内容病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成1、病历概要（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。（3）卫生事件摘要指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指在医疗机构历次就诊
35、所发生的医疗费用摘要信息。2、病历记录（1）门（急）诊病历记录（2）住院病历记录（3）健康体检记录（1）门（急）诊病历记录门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。门（急）诊治疗处置记录：包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。门（急）诊护理记录：包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生
36、物学等各类医学检验记录。知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。（2）住院病历记录住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部
37、分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。检查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。（3）健康体检记录指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。3、转诊记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。4、法定医学证明及报告指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息
38、。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。5、医疗机构信息主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。电子病历的信息来源电子病历的信息来源信息来源电子病历的记录内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（称之为业务活动记录）。各项记录数据是从医疗机构日常运行使用的医院信息系统的相关信息子系统中进行有目的、实时、动态地数据抽取和有机集成。医疗服务中与电子病历基本内容和信息来源相关的业务活动记录主要包括17类、62项。表表1电子病历相关业务活动记录分类及与信息采电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系统
39、对应表集系统对应表业务活动记录分类业务活动记录分类（一级类目）（一级类目）业务活动记录分类（二业务活动记录分类（二级类目）级类目）业务活动记录业务活动记录医院信息系统医院信息系统EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息医院信息系统各子系统EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历00EMR020001 门(急)诊病历门诊医生工作站EMR020002 急诊留观病历EMR03 门(急)诊处方00EMR030001 西医处方EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录00EMR040001 检查记
40、录门诊、住院医生工作站医技检查子系统实验室检验子系统EMR05 治疗处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录门诊、住院医生工作站手术、麻醉管理子系统输血管理子系统分娩子系统EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录门诊、住院护士工作站EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 体温记录EMR06
41、0105 出入量记录EMR060106 注射输液巡视记录EMR0602 护理评估与计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息00EMR070001 手术同意书门诊、住院医生工作站EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR08 住院病案首页00EMR080001 住院病案首页住院入出转管理子系统手术麻醉管理子系统住院医生工作站实验室检验子系统输血管理子系统住院
42、收费子系统EMR09 住院志00EMR090001 入院记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录00EMR100001 首次病程记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录
43、EMR100013 出院小结EMR100014 死亡医学记录EMR100015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱00EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院记录00EMR120001 出院记录EMR13 转院记录00EMR130001 转院记录EMR14 转诊记录00EMR140001 转诊记录转诊管理子系统EMR15 医疗机构信息00EMR150001 医疗机构信息基本信息管理子系统EMR16 健康体检记录00EMR160001 健康体检记录健康体检管理子系统EMR17 法定医学证明及报告00EMR170001 出生医学证明出生医学证明管理系统EMR170
44、002 死亡医学证明死亡医学证明管理系统EMR170003 传染病报告传染病报告系统EMR170004 出生缺陷儿登记出生缺陷儿登记系统下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.2电子病历系统结构电子病历系统结构化与病历信息标准化化与病历信息标准化返回目录返回目录（一）标准化原则1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立建立实用共享的医药卫生信息系统实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，
45、实现以健康档间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、）、HL7临临床文档架构（床文档架构（CDA）等。）等。电子病历数据标准电子病历数据标准3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录（一）标准化原则4
46、、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：WS/T3032009卫生信息数据元标准化规则、卫生信息数据元标准化规则、WS/T3052009卫生信息数据集元数据规范、卫生信息数据
47、集元数据规范、WS/T3062009卫卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。歧义衔接。电子病历数据标准电子病历数据标准3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录（1）电子病历信息模型，）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准，）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版
48、与数据集标准。）电子病历基础模版与数据集标准。（二）数据标准3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具体的信息系统。体的信息系统。电子病历信息模型的作用是为电子病历中来源于各类医电子病历信息模型的作用是为电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息（数据元），建立一个标准化的疗服务活动的记录信息（数据元），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据不同的特性，能够分别定位在相应
49、的层级结构元）根据不同的特性，能够分别定位在相应的层级结构中，从而实现数据元的科学归档，并方便电子病历信息中，从而实现数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。利用者的快速理解和共享。电子病历信息模型包括电子病历数据结构和临床文档信电子病历信息模型包括电子病历数据结构和临床文档信息模型两部分内容。息模型两部分内容。1、电子病历信息模型3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、结构关系，
50、即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。(1)电子病历数据结构电子病历数据结构3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录A）临床文档：指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对）临床文档：指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。B）文档段：临床文档一般可
51、分为若干逻辑上的段，即文档段。文）文档段：临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。念。C）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据集合体，参与临床）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据集合体，参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。
52、数业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。组。如：症状、用药、手术、文档标识等。D）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元的允许值由值域定义。据单元。数据元的允许值由值域定义。(1)电子病历数据结构电子病历数据结构3.2电子病历系统结构
53、化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录图图1电子病历数据结构电子病历数据结构3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电
54、子病历实现语义层数据交换与共享的基本是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。要求。电子病历临床文档电子病历临床文档由文档头和文档体由文档头和文档体两部分构两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含临床语境。档的具体内容，包含临床语境。其中文档头部分其中文档头部分12个、文档体部分个、文档体部分62个个(2)临床文档信息模型临床文档信息模型3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化文档头文档头文档体文档体2、电子病历
55、数据组与数据元标准（1）数据组标准数据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一表表2电子病历临床文档数据组电子病历临床文档数据组列表列表序号序号数据组数据组标识符标识符数据组名称数据组名称序号序号数据组数据组标识符标识符数据组名称数据组名称1H.01 文档标识38S.04.006过敏史2H.02服务对象标识39S.04.007用药史3H.02.001个体生物学标识40S.04.008系统回顾
56、4H.02.002个体危险性标识41S.04.009个人史5H.03人口学42S.04.010婚姻史6H.04联系人43S.04.011月经史7H.05地址44S.04.012生育史8H.06通信45S.04.013家族史9H.07医保46S.04.014危险因素暴露史10H.08卫生服务机构47S.05检查11H.09卫生服务者 48S.05.001检查申请12H.10事件摘要49S.05.002检查报告表表2电子病历临床文档数据组电子病历临床文档数据组列表列表序号数据组标识符数据组名称序号数据组标识符数据组名称13S.01 主诉（症状/体征）50S.05.003 影像检查报告14S.01.
57、001 症状：发热 51S.06医学检验15S.01.002 症状：皮肤黏膜出血 52S.06.001检验申请16S.01.003 症状：腹痛53S.06.002检验报告17S.01.004 症状：水肿54S.06.003检验标本18S.01.005 症状：过敏（不良反应） 55S.07诊断19S.02体格检查56S.08操作20S.02.001 体格检查：一般状态57S.08.001手术21S.02.002 体格检查：皮肤58S.08.002麻醉22S.02.003 体格检查：淋巴结59S.09用药23S.02.004 体格检查：头部60S.09.001预防接种24S.02.005 体格检查
58、：颈部61S.09.002输血序号数据组标识符数据组名称序号数据组标识符数据组名称25S.02.006 体格检查：胸部62S.10诊疗计划26S.02.007 体格检查：腹部63S.10.001患者提醒27S.02.008 体格检查：生殖器、肛门、直肠64S.10.002知情告知28S.02.009 体格检查：脊柱与四肢 65S.10.003临床路径29S.02.010 体格检查：功能（残疾） 66S.11评估30S.03现病史67S.11.001治疗结果31S.03.001 传染病68S.11.002医疗质量32S.04既往史69S.12诊疗过程记录33S.04.001 疾病（外伤）史70S
59、.12.001病程记录34S.04.002 手术史71S.12.002医嘱35S.04.003 诊疗史72S.13医疗费用36S.04.004 输血史73S.14护理37S.04.005 免疫史74S.15健康指导（2）数据元标准电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。具体标准文本
60、见附录2：电子病历数据组与数据元具体标准文本举例临临床床数数据据组组数据元标识数据元标识符（符（DE）数据数据元名元名称称重复重复次数次数定义定义数据数据元值元值的数的数据类据类型型表表示示格格式式数据元允许数据元允许值值H.02.001个体生物学标识HR51.03.003ABO血型1.1 标识本人按照ABO血型系统决定的血型类别代码SN1CV5103.02ABO血型代码HR51.03.004RH血型1.1 标识本人按照Rh血型系统决定的血型类别代码SN10.Rh阳性 1.Rh阴性 3.不详3、电子病历基础模板与数据集标准（1）电子病历基础模板电子病历基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和
61、方法。制定电子病历基础模板的目的，是用标准化的数据组，根据电子病历信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则, 用数据元允许值约束后生成各类实际应用的临床文档（业务活动记录）。一个电子病历基础模板可对应一个或多个临床文档，是电子病历信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组和数据元值域。针对医疗服务中与电子病历相关的15类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类记录，采用健康档案数据标准），本标准共制定电子病历基础模板17个。（1）电子病历基础模板电子病历基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定电子病历基础模板的目的，是用标准化的数据组，根据电子
62、病历信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则, 用数据元允许值约束后生成各类实际应用的临床文档（业务活动记录）。一个电子病历基础模板可对应一个或多个临床文档，是电子病历信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组和数据元值域。针对医疗服务中与电子病历相关的15类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类记录，采用健康档案数据标准），本标准共制定电子病历基础模板17个。电子病历基础模板电子病历基础模板模版标识符模版标识符电子病历基础模版电子病历基础模版MT01病历概要基础模版MT02门(急)诊病历基础模版MT03门(急)诊处方基础模版MT04护理护理操作记录基础
63、模版MT05护理护理评估与计划基础模版MT06治疗处置一般治疗处置记录基础模版MT07治疗处置助产记录基础模版MT08检查检验记录基础模版MT09知情告知信息基础模版MT10住院病案首页基础模版MT11住院志基础模版MT12住院病程记录基础模版MT13住院医嘱基础模版MT14出院记录基础模版MT15转院记录基础模版MT16转诊记录基础模版MT17医疗机构信息基础模版表表3电子病历基础电子病历基础模板模板模版标识符模版标识符电子病历基础模版电子病历基础模版数据组数据组业务活动记录业务活动记录MT01病历概要基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H
64、.06通信H.07医保H.10事件摘要S.09用药（材）S.13医疗费用EMR0100病历概要MT02门(急)诊病历基础模版S.05.002检查报告S.05.003影像检查报告S.05检查（含病理）S.06医学检验S.07诊断S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录EMR020001门(急)诊病历EMR020002门（急）诊留观病历（2）电子病历基础模板数据集标准对电子病历基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个数据集，共制定19个电子病历基础模板数据集标准（其中住院病程记录基础模板对应3个数据集）具体标
65、准文本见电子病历基础模板数据集标准。19个电子病历基础模板数据集标准EMR01.00：病历概要数据集EMR09.00：住院志数据集EMR02.00：门(急)诊病历数据集EMR10.01：住院病程记录数据集（一）EMR03.00：门(急)诊处方数据集EMR10.02：住院病程记录数据集（二）EMR04.00：检查检验记录数据集EMR10.03：住院病程记录数据集（三）EMR05.01：治疗处置-一般治疗处置记录数据集EMR11.00：住院医嘱数据集EMR05.02：治疗处置-助产记录数据集EMR12.00：出院记录数据集EMR06.01：护理-护理操作记录数据集EMR13.00：转院记录数据集E
66、MR06.02：护理-护理评估与计划数据集EMR14.00：转诊记录数据集EMR07.00：知情告知信息数据集EMR15.00：医疗机构信息数据集EMR08.00：住院病案首页数据集电子病历基础模板：病历概要数据集数据举例内部标识符内部标识符数据元标数据元标识符识符（DE）数据元数据元名称名称重复重复次数次数定义定义数据元数据元值的数值的数据类型据类型表示表示格式格式数据元数据元允许值允许值强强制制性性标标识识EMR01.00.01.002HR00.00.001.01 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档标识的名称SAN.20病历概要MEMR01.00.01.073HR03.00.003
67、 标识地址类别的代码 1.* 标识地址类别的代码SN1地址类别代码参见（CV0300.01地址类别代码）M电子病历基础模板：病历概要数据集元值域代码表举例CV0300.01地址类别代码地址类别代码值值值含义值含义说明说明01户籍住址默认值02工作场所地址03家庭常住住址04通讯地址05暂住地址06出生地址07产后修养地址08变迁地址09现住址99其他地址返回目录返回目录1.系统模型的结构化及实现方法系统模型的结构化及实现方法3.2.2系统模型与数据信息的结构化与标准化系统模型与数据信息的结构化与标准化3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化(1)系统模型结构化
68、系统模型结构化标准结构标准结构:卫生部规定、地方的规定卫生部规定、地方的规定专科结构专科结构:专科病历特殊格式专科病历特殊格式(2)实现方法实现方法设计结构化的专科或专病病历模型。设计结构化的专科或专病病历模型。模板库模板库返回目录返回目录2.电子病历信息的特点电子病历信息的特点3.2.2系统模型与数据信息的结构系统模型与数据信息的结构化与标准化化与标准化3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化(1)以时间为序以时间为序以时间为序反映患病疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提以时间为序反映患病疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗的正确与否。示
69、诊断与治疗的正确与否。时间表示的精确度常依病情严重性及变化而不同时间表示的精确度常依病情严重性及变化而不同(2)以信息源为基础以信息源为基础以患者本人处采集各种信息为基础构架病历的信息仓库，并在这个以患者本人处采集各种信息为基础构架病历的信息仓库，并在这个仓库里对信息进一步分析、整理。仓库里对信息进一步分析、整理。(3)以问题为中心以问题为中心(SOAP）主诉是患者就诊的主要原因，包含症状、部位及其持续时间。通常主诉是患者就诊的主要原因，包含症状、部位及其持续时间。通常情况下，一份病历就是围绕这个主要原因情况下，一份病历就是围绕这个主要原因.即问题所进行的检查、诊即问题所进行的检查、诊断、医疗
70、断、医疗返回目录返回目录3.数据的结构化和标准化数据的结构化和标准化3.2.2系统模型与数据信息的结构系统模型与数据信息的结构化与标准化化与标准化3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化信息转化为结构化的数据，可交换性，对数据进行规范化的分类和信息转化为结构化的数据，可交换性，对数据进行规范化的分类和编码，分类和编码被公认的范围越大，数据的标准化程度越高，适编码，分类和编码被公认的范围越大，数据的标准化程度越高，适用性就越强。用性就越强。分类和编码时应遵循以下原则分类和编码时应遵循以下原则:科学性、标准化、准确性、唯一性、科学性、标准化、准确性、唯一性、冗余性
71、、结构化、实用性和易操作性冗余性、结构化、实用性和易操作性原则上应直接引用己有的国际标准、国家标准、部颁标准和行业标原则上应直接引用己有的国际标准、国家标准、部颁标准和行业标准，对于省、市地方制定的数据字典，如各城市医保部门出台的药准，对于省、市地方制定的数据字典，如各城市医保部门出台的药品字典、诊疗科目字典应参考执行。不要盲目制定标准，以保证使品字典、诊疗科目字典应参考执行。不要盲目制定标准，以保证使用标准的准确性和可靠性，并有利于标准化信息最广泛的交流和共用标准的准确性和可靠性，并有利于标准化信息最广泛的交流和共享。若上述标准未包含，而又确实需要制定新标准时，应根据国际享。若上述标准未包含
72、，而又确实需要制定新标准时，应根据国际及国内有关标准的法规慎重研究制定，一旦新国标颁布，立即执行及国内有关标准的法规慎重研究制定，一旦新国标颁布，立即执行新标准。新标准。返回目录返回目录4.数据的输入方法数据的输入方法3.2.2系统模型与数据信息的结构系统模型与数据信息的结构化与标准化化与标准化3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化(1)结构化数据的录入结构化数据的录入结构化数据录入的基本条件结构化数据录入的基本条件p结构化模型结构化模型:能否结构化能否结构化?p知识驱动性与预定义词汇表知识驱动性与预定义词汇表:结构化字段的内容结构化字段的内容?p合成表达规
73、则合成表达规则:如何合成标准规范的语句如何合成标准规范的语句?结构化数据录入方法结构化数据录入方法p固定内容的录入固定内容的录入p选择内容的录入选择内容的录入p动态内容的录入动态内容的录入p菜单与关键词录入菜单与关键词录入p图标录入图标录入返回目录返回目录4.数据的输入方法数据的输入方法3.2.2系统模型与数据信息的结构系统模型与数据信息的结构化与标准化化与标准化3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化(2)自然语言数据的录入自然语言数据的录入(NLP)p手写文本手写文本:手写识别处理系统手写识别处理系统p磁带录音磁带录音:语音识别处理系统语音识别处理系统(3
74、)生物信号和医学图像处理生物信号和医学图像处理p人体生物信号和医学图像相关的信息人体生物信号和医学图像相关的信息p通过系统的接口录入通过系统的接口录入(4)电子病历的签名与更改电子病历的签名与更改具有法律效应具有法律效应返回目录返回目录5.EMR数据时间的表达数据时间的表达3.2.2系统模型与数据信息的结构系统模型与数据信息的结构化与标准化化与标准化3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化(1)疾病是随着时间演变的疾病是随着时间演变的(2)医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的(3)医疗行为必须放在时间的背景下才可
75、以做出合理的解医疗行为必须放在时间的背景下才可以做出合理的解释，承担合理的法律证据释，承担合理的法律证据(4)EMR记录的时间差异性记录的时间差异性:3个时间个时间:录入时间，正确理解的时间，实施的时间。录入时间，正确理解的时间，实施的时间。(5)相对时间和绝对时间相对时间和绝对时间:(6)时间的精确度时间的精确度:相差很大相差很大,根据情况定根据情况定(7)EMR对时间记录的规定对时间记录的规定:有标准格式有标准格式,不能人为修改，必须修改的，系统将自不能人为修改，必须修改的，系统将自动留下修改记录，包括修改内容、时间和记录人。动留下修改记录，包括修改内容、时间和记录人。电子病历基本规范电子
76、病历基本规范第一章 总则第二章 实施电子病历基本条件第三章 电子病历基本内容第四章 门（急）电子病历要求第五章 住院电子病历内容要求第六章 电子病历的管理第七章 附则共第六十四条共第六十四条 电子病历内容应当按照病历书写基本规范要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 电子病历的界定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照病历书写基本规范（试行）管理。第八条第八条 电子病历系统应当采用数
77、字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第九条第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。第十条第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十四条第十四条 电子病
78、历系统应当设置医疗卫生服务信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。实施电子病历基本条件第十五条第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：（一）成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。（三）具备电子
79、病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。第十六条第十六条 医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：（一）安全性。符合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全，应有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。（二）有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。（三）规范性。电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第五十条第五十条 对目前还不能电子化或必须留存纸质文书的医疗信息资料（如植入材料条形码，手术同意书、麻醉同意书等需要患者或家
80、属签署意见的医疗资料等）应当采取措施（如扫描、照像）使之信息数据化后纳入电子病历保存。第五十二条第五十二条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，纸质版本中应显示修改痕迹并标注修改信息。 下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.3电子病历的实现及电子病历的实现及采用的主要技术采用的主要技术返回目录返回目录3.3.1电子病历的实现过程电子病历的实现过程3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术1.电子病历的开发主体电子病历的开发主体医务人员和计算机技术人员医务人员和计算机技术人员返回目录返回目录2.电子病历的实现方法电子病历的实现方法3.3.1电
81、子病历的实现过程电子病历的实现过程(1)建立建立EMR的格式化模型的格式化模型这个模型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，这个模型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，而且这个模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、而且这个模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、不同病种进行动态组合。不同病种进行动态组合。(2)EMR中的数据高度结构化和代码化中的数据高度结构化和代码化(3)系统设计及平台系统设计及平台可采用可采用Internet/Intranet的体系结构；平台可在的体系结构；平台可在UNIX或或Windows(4)执行过程执行过程3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采
82、用的主要技术返回目录返回目录3.电子病历系统设计举例电子病历系统设计举例3.3.1电子病历的实现过程电子病历的实现过程3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术护士工作站护士工作站收费工作站收费工作站门诊药房门诊药房返回目录返回目录3.电子病历系统设计举例电子病历系统设计举例3.3.1电子病历的实现过程电子病历的实现过程3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术纸质扫描纸质扫描返回目录返回目录3.3.2电子病历系统的主要新技术电子病历系统的主要新技术1.中间件技术中间件技术中间件或多层结构的理念就是把过于复杂的中间件或多层结构的理念就是把过于复杂
83、的大模块分解为多个层次，以简化模块内部的大模块分解为多个层次，以简化模块内部的复杂度，建立一个可以任意组合复杂度，建立一个可以任意组合HIS的工具的工具系统。系统。公司只开发基本系统和大量工具，由实施具公司只开发基本系统和大量工具，由实施具体体HIS的项目工程师根据医院需求去组合的项目工程师根据医院需求去组合HIS。一旦发生用户需求变更，不必重新改。一旦发生用户需求变更，不必重新改写顶层的应用程序逻辑，解决了系统维护的写顶层的应用程序逻辑，解决了系统维护的关键问题。关键问题。3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术返回目录返回目录中间件（中间件（middleware）
84、是基础软件的一大）是基础软件的一大类，属于可复用软件的范畴。顾名思义，类，属于可复用软件的范畴。顾名思义，中间件处于操作系统软件与用户的应用软中间件处于操作系统软件与用户的应用软件的中间。中间件在操作系统、网络和数件的中间。中间件在操作系统、网络和数据库之上，应用软件的下层，总的作用是据库之上，应用软件的下层，总的作用是为处于自己上层的应用软件提供运行与开为处于自己上层的应用软件提供运行与开发的环境，帮助用户灵活、高效地开发和发的环境，帮助用户灵活、高效地开发和集成复杂的应用软件。集成复杂的应用软件。3.3.2电子病历系统的主要技术电子病历系统的主要技术3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子
85、病历的实现应采用的主要技术返回目录返回目录2.XML技术技术XML是种结构化的内容描述语言，它不仅可以描述是种结构化的内容描述语言，它不仅可以描述内容，还可以定义所描述对象的结构。内容，还可以定义所描述对象的结构。3个优点个优点便于长期保存病历。用便于长期保存病历。用XML记录的病历是文本格记录的病历是文本格式，不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式，不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式，不会因为软硬件更新而要做相应的升级工作。式，不会因为软硬件更新而要做相应的升级工作。便于信息交换和查询。由于便于信息交换和查询。由于XML对内容进行了对内容进行了标记，方便地在用户之间进行交换和检索
86、。标记，方便地在用户之间进行交换和检索。XML一种强壮的语言，允许用户在不违背标准一种强壮的语言，允许用户在不违背标准的前提下根据自己的当前和今后的需要进行扩充的前提下根据自己的当前和今后的需要进行扩充.具具有很大的适应性和灵活性。有很大的适应性和灵活性。3.3.2电子病历系统的主要技术电子病历系统的主要技术3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术返回目录返回目录3.移动计算机技术移动计算机技术医疗工作的特性决定了许多工作必须在病床边或在医疗工作的特性决定了许多工作必须在病床边或在移动中进行移动中进行无限局域网技术，使无限网和移动工作站成为可能。无限局域网技术，使无限
87、网和移动工作站成为可能。3.3.2电子病历系统的主要技术电子病历系统的主要技术3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术返回目录返回目录3.移动计算机技术移动计算机技术3.3.2电子病历系统的主要技术电子病历系统的主要技术3.3电子病历的实现应采用的主要技术电子病历的实现应采用的主要技术下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.4医生工作站与电子医生工作站与电子病历模板格式与制作方病历模板格式与制作方法法表表表表11电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系电子病历相关业务活动记录分类
88、及与信息采集系统对应表统对应表统对应表统对应表业务活动记录分类业务活动记录分类（一级类目）（一级类目）业务活动记录分类（二业务活动记录分类（二级类目）级类目）业务活动记录业务活动记录医院信息系统医院信息系统EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息医院信息系统各子系统EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历00EMR020001 门(急)诊病历门诊医生工作站EMR020002 急诊留观病历EMR03 门(急)诊处方00EMR030001 西医处方EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录0
89、0EMR040001 检查记录门诊、住院医生工作站医技检查子系统实验室检验子系统EMR05 治疗处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录门诊、住院医生工作站手术、麻醉管理子系统输血管理子系统分娩子系统EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录门诊、住院护士工作站EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR06
90、0104 体温记录EMR060105 出入量记录EMR060106 注射输液巡视记录EMR0602 护理评估与计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息00EMR070001 手术同意书门诊、住院医生工作站EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR08 住院病案首页00EMR080001 住院病案首页住院入出转管理子系统手术麻醉管理子系统住院医生工作站实验室
91、检验子系统输血管理子系统住院收费子系统EMR09 住院志00EMR090001 入院记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录00EMR100001 首次病程记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR1
92、00012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡医学记录EMR100015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱00EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院记录00EMR120001 出院记录EMR13 转院记录00EMR130001 转院记录返回目录返回目录3.4.1医生工作站系统医生工作站系统3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法1医生工作站系统介绍医生工作站系统介绍(1)什么是医生工作站什么是医生工作站符合以下符合以下4个条件个条件:是一套具有客户端和服务器端是一套具有客户端和服务
93、器端的网络版工作站软件。的网络版工作站软件。服务对象是医院里面在临服务对象是医院里面在临床第一线的各级医生，以及从事医务管理、医院床第一线的各级医生，以及从事医务管理、医院信息管理的行政人员。信息管理的行政人员。软件集成电子病历的生成软件集成电子病历的生成和医疗质量控制的双重功能。和医疗质量控制的双重功能。具有具有HIS接口，能实接口，能实质性改变医院信息流状况，担负起医院的信息化改质性改变医院信息流状况，担负起医院的信息化改革任务。革任务。返回目录返回目录1.医生工作站系统介绍医生工作站系统介绍医师工作站功能丰富医师工作站功能丰富p辅助诊断辅助诊断;p开具医嘱处方开具医嘱处方;p自动生成多用
94、途医疗文书自动生成多用途医疗文书;p实时监控诊疗质量实时监控诊疗质量;p多媒体病案管理多媒体病案管理;p医疗信息远程传递等医疗信息远程传递等(2)医师工作站的功能医师工作站的功能3.4.1医生工作站系统医生工作站系统3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法返回目录返回目录定义定义:协助医生完成日常医疗工作的计算机应协助医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。用程序。卫生部卫生部2002年将其归类于临床信息系统年将其归类于临床信息系统,包含包含门诊医生工作站分系统门诊医生工作站分系统和和住院医生住院医生工作站分系统工作站分系统功能：功能：支持支持EMR的实
95、现；的实现；提供临床决策支持功能，如即时查询提供临床决策支持功能，如即时查询；含有的各种智能化的知识库，如用药指南。含有的各种智能化的知识库，如用药指南。(3)医生工作站系统医生工作站系统1.医生工作站系统介绍医生工作站系统介绍3.4.1医生工作站系统医生工作站系统3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法返回目录返回目录2.护理信息系统和护士工作站系统护理信息系统和护士工作站系统1、护士工作站系统、护士工作站系统定义：协助护士对患者完成日常的护理工作的定义：协助护士对患者完成日常的护理工作的计算机应用程序计算机应用程序卫生部卫生部2002年将其归类于临
96、床信息系统年将其归类于临床信息系统功能：对医嘱核对、处理、执行情况进行管理功能：对医嘱核对、处理、执行情况进行管理协助护士完成护理及病区日常管理工作协助护士完成护理及病区日常管理工作2、护理信息系统、护理信息系统定义：是指利用计算机、网络技术，帮助护士定义：是指利用计算机、网络技术，帮助护士对病人信息进行采集、管理，为病人提供全方对病人信息进行采集、管理，为病人提供全方位护理服务的信息系统。位护理服务的信息系统。3.4.1医生工作站系统医生工作站系统3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法返回目录返回目录3.4.2电子病历模板格式介绍电子病历模板格式介
97、绍病历档案管理规范病历档案管理规范有明确的规定。有明确的规定。(1)纸张尺寸纸张尺寸:按照国际现行标准和卫生部要求。按照国际现行标准和卫生部要求。(2)页面设置页面设置:应统一设置页面的规格，页边距、应统一设置页面的规格，页边距、装订位置、装订线、页眉、页脚、每行字数、装订位置、装订线、页眉、页脚、每行字数、行距等要求应符合行距等要求应符合病历档案管理规范病历档案管理规范(3)版面要求版面要求:每页中的行数、字符数、字符间距、每页中的行数、字符数、字符间距、行间距等要求必须一致。行间距等要求必须一致。(4)病案纸样式病案纸样式:字体，页眉，页脚都有规定。字体，页眉，页脚都有规定。1.病历纸格式
98、要求病历纸格式要求3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法返回目录返回目录2.入院病历书写规范入院病历书写规范3.4.2电子病历模报格式介绍电子病历模报格式介绍p广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册p电子病历书写规范应与传统的病案书写规范尽量电子病历书写规范应与传统的病案书写规范尽量相同相同p电子病历打印出来后仍手笔签名电子病历打印出来后仍手笔签名p电子签名电子签名3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法返回目录返回目录3.4.3电子病历模板制作方法电子病历模板制作方法(
99、1)电子病历模板中的页眉、页脚制作要点电子病历模板中的页眉、页脚制作要点(2)电子病历模板内容设计要点电子病历模板内容设计要点1.电子病历模板制作要点电子病历模板制作要点2.有提示按钮病历模板的制作有提示按钮病历模板的制作3.带有自动提示输入窗口的模板制作带有自动提示输入窗口的模板制作3.4医生工作站与电子病历模板格式与制作方法医生工作站与电子病历模板格式与制作方法下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.5电子病历使用中应电子病历使用中应注意的事项与安全机制注意的事项与安全机制返回目录返回目录3.5.1使用电子病历时应注意的事项使用电子病历时应注意的事项3.5电子病历使用中应注意的事项与安
100、全机制电子病历使用中应注意的事项与安全机制1.必须做好系统数据初始设定工作必须做好系统数据初始设定工作字典库、全部用药方式、与执行单对应关系、给药时间分配原则、字典库、全部用药方式、与执行单对应关系、给药时间分配原则、医疗用药价目库医疗用药价目库2.严格安全管理：权限设置。严格安全管理：权限设置。3.严密组织数据切换严密组织数据切换4.保证相互之间的组织协调保证相互之间的组织协调5.加强医务人员保密安全教育加强医务人员保密安全教育密码不泄露密码不泄露6.严格医嘱查对制度严格医嘱查对制度医护人员在下达及执行医嘱过程中，认真核对医护人员在下达及执行医嘱过程中，认真核对7.电子病历模板规范电子病历模
101、板规范编辑电子病历模板要严密、规范编辑电子病历模板要严密、规范8.强化管理监控强化管理监控各级管理部门应根据本部门的需要，了解医院信息系统的相关内容，各级管理部门应根据本部门的需要，了解医院信息系统的相关内容，便于进行管理监控。院领导、医务部便于进行管理监控。院领导、医务部(处处)可以通过计算机网络及可以通过计算机网络及时了解病人的病情、用药、电子病历书写情况，监控、检测科室工时了解病人的病情、用药、电子病历书写情况，监控、检测科室工作质量。作质量。返回目录返回目录3.5.2电子病历的安全机制电子病历的安全机制1.强调强调EMR的安全性的原因的安全性的原因(1)EMR是对医疗过程的全部记录，涉
102、及到病人是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。保护病人的隐私的隐私。保护病人的隐私(2)病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。律证据作用。(3)“共享性共享性”是是EMR的优势。解决好安全与共享的优势。解决好安全与共享的问题。的问题。3.5电子病历使用中应注意的事项与安全机制电子病历使用中应注意的事项与安全机制返回目录返回目录2.实现实现EMR的安全性的方法的安全性的方法(1)EMR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏，例如对数据传输步骤采取加密措施。或损坏，例如对数据传输步骤采取加
103、密措施。(2)保持保持EMR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。(3)保持保持EMR时间的原始性和标准性，即自己己完成的记时间的原始性和标准性，即自己己完成的记录经签字确认后也不允许修改，这时可采用第三方机构发录经签字确认后也不允许修改，这时可采用第三方机构发放的包含时间信息的电子证书放的包含时间信息的电子证书(电子证书使用的时间为当地电子证书使用的时间为当地标准时间，可精确到秒标准时间，可精确到秒)。个人密钥加电子证书的共同处理，。个人密钥加电子证书的共同处理，使医疗文件留下了医师本人及第二方的共同见证，而无法使医疗文件留下了医师本人及第二方的共同
104、见证，而无法单方修改。单方修改。(4)为防止患者信息被未授权者使用，可建立为防止患者信息被未授权者使用，可建立EMR的授权的授权认证机制。用户名认证机制。用户名/口令技术、口令技术、IC卡电子钥匙、指纹、虹膜卡电子钥匙、指纹、虹膜识别技术等认证手段识别技术等认证手段3.5电子病历使用中应注意的事项与安全机制电子病历使用中应注意的事项与安全机制3.5.2电子病历的安全机制电子病历的安全机制返回目录返回目录2.实现实现EMR的安全性的方法的安全性的方法(1)EMR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏，例如对数据传输步骤采取加密措施。或损坏，例如
105、对数据传输步骤采取加密措施。(2)保持保持EMR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。(3)保持保持EMR时间的原始性和标准性，即自己己完成的记时间的原始性和标准性，即自己己完成的记录经签字确认后也不允许修改，这时可采用第三方机构发录经签字确认后也不允许修改，这时可采用第三方机构发放的包含时间信息的电子证书放的包含时间信息的电子证书(电子证书使用的时间为当地电子证书使用的时间为当地标准时间，可精确到秒标准时间，可精确到秒)。个人密钥加电子证书的共同处理，。个人密钥加电子证书的共同处理，使医疗文件留下了医师本人及第二方的共同见证，而无法使医疗文件留下了医
106、师本人及第二方的共同见证，而无法单方修改。单方修改。(4)为防止患者信息被未授权者使用，可建立为防止患者信息被未授权者使用，可建立EMR的授权的授权认证机制。用户名认证机制。用户名/口令技术、口令技术、IC卡电子钥匙、指纹、虹膜卡电子钥匙、指纹、虹膜识别技术等认证手段识别技术等认证手段3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统3.5.2电子病历的安全机制电子病历的安全机制下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.6几个主要医学信息几个主要医学信息分类系统分类系统返回目录返回目录3.6.1国际疾病分类国际疾病分类ICD1.ICD的概念的概念国际疾病分类国际疾病分类(Internat
107、ionalClassificationofDisease,ICD)，是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并，是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次次修订本修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类疾病和有关健康问题的国际统计分类WHO仍仍保留了保留了ICD的简称，并被通称为的简称，并被通称为ICD-103.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统返回目录返回目录2.ICD的发展史的发展史u1891年为对死亡率进行统一登记，由国际统计研究所组年为对死亡率进行统一登记，由国际
108、统计研究所组织了一个对死亡原因分类的委员会进行工作织了一个对死亡原因分类的委员会进行工作.u1893年该委员会主席年该委员会主席JacquesBertillon提出了一个分类提出了一个分类方案方案国际死亡原因编目国际死亡原因编目此即为第此即为第1版，以后版，以后10年修订年修订一次。一次。u1940年第年第6次修订版由世界卫生组织次修订版由世界卫生组织(WHO)承担，首次承担，首次引入了疾病分类引入了疾病分类u1975年在日内瓦的第年在日内瓦的第9次修改版本，即次修改版本，即ICD-9u1994年在日内瓦进行了第年在日内瓦进行了第10次修改版本，这就次修改版本，这就是目前全是目前全球通用的球通
109、用的ICD-10u我国卫生部早在我国卫生部早在1987年就发布文件，要求医院采用年就发布文件，要求医院采用ICD-9，1993年将年将ICD-9完全等同于国家标准。完全等同于国家标准。3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统3.6.1国际疾病分类国际疾病分类ICD返回目录返回目录3.ICD的分类原理与方法的分类原理与方法(1)ICD的分类原理的分类原理ICD分类依据疾病的分类依据疾病的4个主要特性，即病因、部位、病理个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现和临床表现(包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等急慢性、发病时间
110、等)。ICD分类的基础是对疾病的命名，每个特指的疾病名称赋分类的基础是对疾病的命名，每个特指的疾病名称赋予一个唯一的编码予一个唯一的编码3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统3.6.1国际疾病分类国际疾病分类ICD返回目录返回目录3.ICD的分类原理与方法的分类原理与方法(2)ICD的主要分类编码方法的主要分类编码方法分类有分类有3个层次，类目，亚目，细目。个层次，类目，亚目，细目。类目：是类目：是3位数编码，包括一个字母和两位数字。例如位数编码，包括一个字母和两位数字。例如S80表示小腿浅表损伤，表示小腿浅表损伤，S81表示小腿开放性损伤，表示小腿开放性损伤，S82表示小腿骨
111、骨折表示小腿骨骨折。亚目亚目:是是4位数编码，位数编码，例如例如S82.0表示骸骨骨折。表示骸骨骨折。细目细目:是是5位数编码，例如位数编码，例如S82.01表示骸骨开放性骨折。表示骸骨开放性骨折。双重分类双重分类(星号和剑号分类系统星号和剑号分类系统):剑号表示疾病的原因，剑号表示疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。星号表明疾病的临床表现。例如结核性心包病变编码是例如结核性心包病变编码是A18.8十十132.0.其中其中A18.8十表十表示疾病由结核杆菌所致，示疾病由结核杆菌所致，132.0表示疾病部位在心包。表示疾病部位在心包。ICD索引排列方法索引排列方法:ICD索引排列是按汉语拼音英文
112、字索引排列是按汉语拼音英文字母顺序排列，并分不同层次。母顺序排列，并分不同层次。3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统3.6.1国际疾病分类国际疾病分类ICD返回目录返回目录4.ICD的应用和意义的应用和意义(1)标准化标准化:ICD使得疾病名称标准化、格式化，这是医学使得疾病名称标准化、格式化，这是医学信息化、医院信息管理的基础，也是电子病历等临床信息信息化、医院信息管理的基础，也是电子病历等临床信息系统的应用基础。系统的应用基础。(2)共享性共享性:ICD使得疾病信息得到最大范围的共事，它作使得疾病信息得到最大范围的共事，它作为国内医疗卫生统计的基础，可反映国家卫生状况，是
113、国为国内医疗卫生统计的基础，可反映国家卫生状况，是国家制定卫生政策、行政管理的依据，也是国际间交流和统家制定卫生政策、行政管理的依据，也是国际间交流和统计分析的依据，还是医学科研和教学的工具和资料。计分析的依据，还是医学科研和教学的工具和资料。(3)有利于管理有利于管理:ICD是医院医疗和行政管理的基础是医院医疗和行政管理的基础.例如，例如，要了解各病种的就诊人数、住院人数、平均住院天数、医要了解各病种的就诊人数、住院人数、平均住院天数、医疗质量，首先就要进行疾病分类。疗质量，首先就要进行疾病分类。(4)有利费用管理有利费用管理:疾病分类是医疗经费控制的重要依据之疾病分类是医疗经费控制的重要依
114、据之一，例如我国城镇职工医疗保险制度采用的核病种计费，一，例如我国城镇职工医疗保险制度采用的核病种计费，就促使医院对各病种制定规范化的治疗方案，通过提高医就促使医院对各病种制定规范化的治疗方案，通过提高医疗质量，降低医疗资源消耗，来减少医疗费用。疗质量，降低医疗资源消耗，来减少医疗费用。3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统3.6.1国际疾病分类国际疾病分类ICD返回目录返回目录3.6.2国际社区医疗分类国际社区医疗分类ICPC简介简介国际社区医疗分类（国际社区医疗分类（theInternationalClassificationofPrimaryCare，ICPC)是由全科医
115、生是由全科医生/家庭医生国立学院、家庭医生国立学院、大学和学会世界组织大学和学会世界组织(WONCA)建立的分类法含有诊断编建立的分类法含有诊断编码，就诊原因、治疗原因和实验结果代码。码，就诊原因、治疗原因和实验结果代码。ICPC是二轴系统，第一个轴主要是面向机体各器官或系是二轴系统，第一个轴主要是面向机体各器官或系统的字母编码统的字母编码.第二个轴是医学组分编码。组分编码由两个第二个轴是医学组分编码。组分编码由两个数字组成，如肺炎用数字组成，如肺炎用R8I编码，其中编码，其中R是第一轴，表示解是第一轴，表示解剖部位：呼吸道，剖部位：呼吸道，81是第二轴，表示诊断组分编码。是第二轴，表示诊断组
116、分编码。3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统返回目录返回目录3.6.3RCC-Read临床分类简介临床分类简介Read临床分类临床分类(ReadClinicalClassification,RCC)，是英，是英国全科医生国全科医生lamsRead于于20世纪世纪80年代初个人开发的，年代初个人开发的，1990年为英国国家医疗保健部采用和进一步开发。年为英国国家医疗保健部采用和进一步开发。RCC打算覆盖医疗卫生的所有领域。打算覆盖医疗卫生的所有领域。RCC使用使用5位字母数字代码。每一代码代表一个临床概念位字母数字代码。每一代码代表一个临床概念和相关的和相关的首选术语首选术语。
117、每个代码可以与多个日常用语中使。每个代码可以与多个日常用语中使用的同义词、首字母缩写词、人名、简缩词等连接起来，用的同义词、首字母缩写词、人名、简缩词等连接起来，并且这些概念以分级的结构顺序排列，每一层面的下级表并且这些概念以分级的结构顺序排列，每一层面的下级表示更细分化的概念。示更细分化的概念。RCC与与ICD-9等广泛使用的分类法相等广泛使用的分类法相兼容。兼容。RCC的上述特点使它可能覆盖病历中的所有术语，从而为的上述特点使它可能覆盖病历中的所有术语，从而为电子病历开发打下基础。电子病历开发打下基础。3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统返回目录返回目录3.6.4中国疾病
118、分类中国疾病分类CCD简介简介中国疾病分类中国疾病分类CCD(ChineseClassificationofDiseases）1921年协和医院王贤星主持编辑年协和医院王贤星主持编辑疾病病理情况疾病病理情况和手术操作名称和手术操作名称一书。一书。1980年协和医院出版了年协和医院出版了疾病分类和手术分类名称疾病分类和手术分类名称。CCD依据解剖、病因两大基准分类，符合临床使用习惯。依据解剖、病因两大基准分类，符合临床使用习惯。CCD系统包括以下内容。系统包括以下内容。CCD-D:现代医学诊断名称。现代医学诊断名称。CCD-T:传统医学诊断名称。传统医学诊断名称。CCD-S:麻醉手术名称。麻醉手
119、术名称。CCD-P:检验、诊断、治疗方法名称。检验、诊断、治疗方法名称。ICD-CCD:联合编目系统，将联合编目系统，将CCD与与ICD的分类进行对照的分类进行对照编目，既推广了编目，既推广了ICD.又保持了我国疾病分类的连贯性。但又保持了我国疾病分类的连贯性。但随着随着ICD的广泛应用，以及它在标准化上的科学性和国际的广泛应用，以及它在标准化上的科学性和国际通用性，我国现己不再应用通用性，我国现己不再应用CCD。3.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统返回目录返回目录电子病历使用演示电子病历使用演示返回目录返回目录本章小结本章小结本章主要介绍了结构化的电子病历及病历信息的标准化
120、，本章主要介绍了结构化的电子病历及病历信息的标准化，重点应掌握电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准重点应掌握电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、电子病历信息的输入方法、几种电子病历模板的制作化、电子病历信息的输入方法、几种电子病历模板的制作过程以及电子病历的安全机制和注意事项。了解电子病历过程以及电子病历的安全机制和注意事项。了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、医生工作站以及几的概念、存储介质、数据特点与分类、医生工作站以及几个主要医学信息分类系统等，明确电子病历与病历信息标个主要医学信息分类系统等，明确电子病历与病历信息标准化是准化是HIS建设的重要环节。在医院信息化的
121、发展中，要建设的重要环节。在医院信息化的发展中，要对病历信息进行标准化且利用计算机和网络技术来实现病对病历信息进行标准化且利用计算机和网络技术来实现病历的电子化。历的电子化。下一页下一页上一页上一页目录目录第第3章电子病历与病历信息标准化章电子病历与病历信息标准化.583.1电子病历概述电子病历概述.583.1.1病历与电子病历简介病历与电子病历简介.583.1.2电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求.623.1.3国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状.633.2电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化.653.2.1电子病历的组成元素、形式与分
122、类电子病历的组成元素、形式与分类.653.2.2系统模型与数据信息的结构化与标准化系统模型与数据信息的结构化与标准化.673.3电子病历的实现及采用的主要技术电子病历的实现及采用的主要技术.783.3.1电子病历的实现过程电子病历的实现过程.783.3.2电子病历系统的主要技术电子病历系统的主要技术.813.4医生工作站及电子病历模板格式与制作方法医生工作站及电子病历模板格式与制作方法.823.4.1医生工作站系统医生工作站系统.82下一页下一页上一页上一页目录目录3.6.4中国疾病分类中国疾病分类CCD简介简介.913.4.2电子病历模板格式介绍电子病历模板格式介绍.843.4.3电子病历模板制作方法电子病历模板制作方法.853.5电子病历使用中应注意的事项与安全机制电子病历使用中应注意的事项与安全机制.873.5.1使用电子病历时应注意的事项使用电子病历时应注意的事项.873.5.2电子病历的安全机制电子病历的安全机制.883.6.1国际疾病分类国际疾病分类ICD.893.6几个主要医学信息分类系统几个主要医学信息分类系统.893.6.2国际社区医疗分类国际社区医疗分类ICPC简介简介.903.6.3RCC-Read临床分类简介临床分类简介.91
