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1、2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南解读急性缺血性卒中早期治疗指南解读1;.2;.病例n男，34岁n主诉：右侧肢体无力3天，加重伴语言障碍2天n既往健康，无不良嗜好。n查：BP145/91mmHg，嗜睡状，混合型失语，右侧偏瘫，肢体肌力1级，感觉不配合n当地头CT:左基底节脑梗塞n当地用药：阿司匹林100mg，辛伐他汀 1片，后加用低分子肝素3缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓
2、子清除下降混合型混合型发病机制危险因素4小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因l动脉夹层动脉夹层l烟雾病烟雾病l动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血压没有高血脂没有高血脂没有糖尿病没有糖尿病567颈部动脉彩超：右侧颈内动脉管腔内低回声致狭窄，流速增快。左侧颈内动脉管腔可显示，流速减慢。8n病因诊断l动脉粥样硬化n发病机制l动脉-动脉栓塞，低灌注n急性期或早期二级预防：急性期或早期二级预防：l扩容扩容l强化抗血小板强化抗血小板l强化他汀强化他汀9溶溶栓栓治治疗疗（药药物物和和介介入入）1 1抗抗栓栓治
3、治疗疗（抗抗凝凝和和抗抗血血小小板板）2 2神神经经保保护护剂剂3 3内容内容10;.静脉溶栓静脉溶栓推荐意见共推荐意见共12条。条。新推荐新推荐4条，修改条，修改4条，无变化条，无变化3条，其他条，其他1条。条。无变化：无变化：3小时内小时内rtPA溶栓的适应症和禁忌症；溶栓的适应症和禁忌症；溶栓时血压的要求；溶栓时血压的要求；卒中发作时惊厥，其后遗表现为卒中残留而非癫痫后状态者的溶栓。卒中发作时惊厥，其后遗表现为卒中残留而非癫痫后状态者的溶栓。11;.静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症1 有活动性内出血或外伤骨折的证据，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；有活动性内出血或外伤骨折的证据，不
4、能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；2 神经功能障碍非常轻微或迅速改善；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；3 发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过4.5小时；小时；4 神经功能缺损考虑癫痫发作所致；神经功能缺损考虑癫痫发作所致；5 既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；6 最近最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史；最近个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史；最近21天内有消化道、泌尿天内有消化道、泌尿系等内脏器官出血史；最近系等内脏器官出血史；
5、最近14天内有外科手术史；最近天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或不宜压迫止血天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史；妊娠；部位的动脉穿刺史；妊娠；12;.7 有明显出血倾向：血小板计数有明显出血倾向：血小板计数 1.5；8 血糖血糖 180 mmHg或舒张压或舒张压 100 mmHg；10 CT已显示早期脑梗死低密度已显示早期脑梗死低密度 1/3 大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症2024/7/2413新推荐新推荐适合静脉适合静脉rtPA溶栓患者，其疗效是时间依赖性，治疗开始越快越好。溶栓患者，其疗效是时间依
6、赖性，治疗开始越快越好。Door to needle 时间应在到院后时间应在到院后60分钟内（分钟内（I，A）。新推荐）。新推荐急性卒中超声溶栓的疗效尚不确定（急性卒中超声溶栓的疗效尚不确定（IIa，B）。新推荐）。新推荐小卒中、症状快速改善、小卒中、症状快速改善、3个月之前大手术和最近心梗患者可考虑静脉溶栓，个月之前大手术和最近心梗患者可考虑静脉溶栓，要评估其风险和效益（要评估其风险和效益（IIb，C）。尚需进一步研究。新推荐）。尚需进一步研究。新推荐14;.新推荐新推荐静脉静脉rtPA溶栓不推荐用于口服凝血酶抑制剂或溶栓不推荐用于口服凝血酶抑制剂或Xa抑制剂的患者，除非有敏感的抑制剂的患者
7、，除非有敏感的实验室检测如实验室检测如APTT，INR，血小板计数，血小板计数，ecarin血栓时间，凝血酶时间或者血栓时间，凝血酶时间或者Xa活性直接测定等结果正常；或者活性直接测定等结果正常；或者2天未服用药物（肾功能正常）。动脉溶栓时天未服用药物（肾功能正常）。动脉溶栓时也有类似考虑。（也有类似考虑。（III，C）。）。新推荐新推荐15;.修改意见修改意见对于有以下对于有以下1条或更多标准的可以在条或更多标准的可以在3至至4.5小时内进行治疗的患者，静脉小时内进行治疗的患者，静脉rtPA的疗效尚不确定（的疗效尚不确定（IIb，C）。需进一步研究。）。需进一步研究。1 大于大于80岁；岁；
8、2 口服抗凝剂，甚至口服抗凝剂，甚至INR1.7；3 基线基线NIHSS25；4 同时有卒中和糖尿病史同时有卒中和糖尿病史16;.血管内介入血管内介入共共11条。条。新推荐新推荐5条，修改意见条，修改意见5条，无变化条，无变化1条。条。无变化：无变化：适合静脉溶栓者首选静脉溶栓。适合静脉溶栓者首选静脉溶栓。17;.新推荐新推荐同静脉同静脉rtPA溶栓一样，从症状发作到再灌注动脉溶栓减少的时间与良好的临床溶栓一样，从症状发作到再灌注动脉溶栓减少的时间与良好的临床效果高度相关。应尽一切努力减少延误。（效果高度相关。应尽一切努力减少延误。（I，B）。新推荐）。新推荐如采用机械取栓，支架取栓器（如采用
9、机械取栓，支架取栓器（Solitaire FR和和Trevo）优于弹簧圈取栓器）优于弹簧圈取栓器（Merci）（I，A）。新推荐）。新推荐对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应患者，采用动脉溶栓或机械取栓可能是对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应患者，采用动脉溶栓或机械取栓可能是合理的方案（合理的方案（IIb，B）。新推荐）。新推荐18;.新推荐新推荐急诊颅内血管成形术和急诊颅内血管成形术和/或支架的有效性尚不确定（或支架的有效性尚不确定（IIb，C）。建议只在临床）。建议只在临床试验中使用。新推荐试验中使用。新推荐不加选择的使用颅外颈动脉或椎动脉血管成形术和不加选择的使用颅外颈动脉或椎动脉血管成形术和
10、/或支架的有效性尚不确定或支架的有效性尚不确定（IIb，C）。此类技术在某种情况下如颈动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血）。此类技术在某种情况下如颈动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中可考虑使用（性卒中可考虑使用（IIb，C）。需要额外的随机试验资料。新推荐）。需要额外的随机试验资料。新推荐19;.抗凝治疗抗凝治疗共共5条。条。新推荐新推荐2条，无变化条，无变化3条。条。20;.无变化无变化对于急性缺血性卒中患者，为了预防早期复发、阻止病情恶化或改善卒中预对于急性缺血性卒中患者，为了预防早期复发、阻止病情恶化或改善卒中预后的目的，不推荐紧急使用抗凝剂（后的目的，不推荐紧急使用抗凝剂（III，A
11、）。无变化）。无变化对于中到重度缺血性卒中患者，因非脑血管情况，不推荐紧急使用抗凝剂，对于中到重度缺血性卒中患者，因非脑血管情况，不推荐紧急使用抗凝剂，因可增加严重颅内出血的风险（因可增加严重颅内出血的风险（III，A）。无变化）。无变化不推荐在静脉不推荐在静脉rtPA溶栓溶栓24小时内开始抗凝治疗（小时内开始抗凝治疗（III，B）。无变化）。无变化21;.新推荐新推荐目前，使用阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚不目前，使用阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（确定（IIb，B）。这些制剂应在临床试验中使用。）。这些制剂应在临床试验中使用。新推荐新推
12、荐单侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者紧急使用抗凝剂的有效性尚不确定单侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者紧急使用抗凝剂的有效性尚不确定（IIb，B）。新推荐）。新推荐22;.抗血小板药物抗血小板药物共共6条。条。新推荐新推荐1条，修改条，修改3条，无变化条，无变化2条。条。无变化：无变化：推荐大多数缺血性卒中后推荐大多数缺血性卒中后24-48小时口服阿司匹林（起始剂量小时口服阿司匹林（起始剂量325mg）（）（I，A）；）；不推荐阿司匹林作为其他急症处理，包括静脉不推荐阿司匹林作为其他急症处理，包括静脉rtPA溶栓的替代。（溶栓的替代。（III，B）。）。23;.新推荐新推荐静脉注射替罗非班和
13、依非巴特的有效性尚不确定，这些制剂仅适用于临床试静脉注射替罗非班和依非巴特的有效性尚不确定，这些制剂仅适用于临床试验（验（IIb，C）。新推荐）。新推荐24;.修改意见修改意见氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（IIb，C）。尚需进一步研究。）。尚需进一步研究。不推荐使用其他的拮抗糖蛋白不推荐使用其他的拮抗糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉用抗血小板制剂（受体的静脉用抗血小板制剂（III，B）。）。其作为急性期治疗的选择需要进一步研究。其作为急性期治疗的选择需要进一步研究。不推荐阿司匹林或其他抗血小板药作为静脉溶栓不推荐阿司匹林或其他抗血小板药
14、作为静脉溶栓24小时内的辅助治疗（小时内的辅助治疗（III，C）。）。25;.神经保护剂神经保护剂共共5条。条。新推荐新推荐2条，修改意见条，修改意见2条，无变化条，无变化1条。条。无变化：无变化：高压氧治疗效果尚无结论，有证据提示可能有害。除非是空气栓塞导致梗死。不高压氧治疗效果尚无结论，有证据提示可能有害。除非是空气栓塞导致梗死。不推荐用于急性脑梗死的治疗。推荐用于急性脑梗死的治疗。26;.修改意见修改意见诱导低温治疗缺血性卒中的有效性尚不确定（诱导低温治疗缺血性卒中的有效性尚不确定（IIb，B）。需进一步试验。）。需进一步试验。除了他汀，目前，没有哪种推定有神经保护作用的药物可以改善缺血
15、性卒中除了他汀，目前，没有哪种推定有神经保护作用的药物可以改善缺血性卒中的预后。不推荐其他神经保护剂。（的预后。不推荐其他神经保护剂。（III，A）。）。27;.新推荐新推荐在卒中发作时已经服用他汀者，在急性期继续使用他汀是合理的（在卒中发作时已经服用他汀者，在急性期继续使用他汀是合理的（IIa，B）。）。新推荐新推荐目前，急性脑梗死的经颅近红外激光治疗的作用尚不确定（目前，急性脑梗死的经颅近红外激光治疗的作用尚不确定（IIb，B）。需更多）。需更多试验。试验。新推荐新推荐28;.他汀作为神经保护剂在他汀作为神经保护剂在2013年新版年新版ASA/AHA卒中急性期指南中得到推荐卒中急性期指南中
16、得到推荐缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Level of Evidence B). (New recommendation)Stroke. published online January 31, 201329;
17、.2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新急性缺血性卒中早期管理指南更新提出他汀的神经保护作用机制提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用。Stroke. published online January 31, 201330;.2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动立普妥20mg
18、/d治疗能够改善患者神经功能评分降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率减小患者梗死灶体积31;.Chrinn DN, et al. Stroke. 2011;42:1021-1029使用和不使用他汀类药物患者90d生存曲线2011Stroke:早期(72h内)启动他汀治疗提高患者近远期生存率研究纳入448例缺血性卒中患者，134例卒中前应用他汀治疗（70.2%的患者使用阿托伐他汀），189例在卒中72h内启动他汀治疗（86.9%使用阿托伐他汀），其余未接受他汀治疗，评估患者卒中后7，28，90天以及1年的临床结果。（北都柏林卒中研究）72小时内启动他汀治疗的卒中患者：第7、28、90天的
19、生存率显著改善。其临床获益在为期1年观察期中持续存在32;.他汀改善神经功能预后，探索仍在继续他汀改善神经功能预后，探索仍在继续2013荟萃分析：他汀治疗vs缺血性卒中预后Stroke. 2013;44:XXX-XXX.入选27项观察性研究，3项RCT，共113,148例患者主要分析：卒中发生时正在接受他汀治疗对功能预后和死亡的影响次要分析：卒中后急性期（72小时内）他汀治疗对功能预后和死亡的影响溶栓治疗者他汀治疗对功能预后和死亡的影响33;.3项项RCT研究中，只有研究中，只有SPARCL研究研究证实他汀改善了证实他汀改善了90天功能预后天功能预后3项RCT及评估指标：SPARCL亚组分析-
20、阿托伐他汀：评估90天功能预后和死亡AFCAPS/TexCAPS-洛伐他汀：评估30天/出院时，90天和1年的死亡ALLHAT-普伐他汀：评估30天/出院时，90天和1年的死亡90天功能预后90天死亡30天/出院时死亡1年死亡0.1123预后更差预后更好OR1.5(1.02.24);P=0.050.98(0.671.42);P=0.90.93;(0.601.43);P=0.730.87(0.571.31);P=0.5Stroke. 2013;44:XXX-XXX.34;.早在早在2012 年年Stroke杂志发表评论：杂志发表评论：高剂量他汀应该用于所有急性缺血性卒中患者高剂量他汀应该用于所有
21、急性缺血性卒中患者人们越来越认识到他汀的多效性至少在卒中后3-7天发挥重要作用。这些多效性大多呈剂量依赖，这些呈剂量依赖的他汀多效性可改善半暗带血流，有助于血栓自溶，减少再梗塞的发生，降低梗死面积和改善临床预后。Stroke published online May 8, 201235;.他汀安全性：他汀安全性：全面评估、综合考量全面评估、综合考量肝脏安全性肌肉安全性肾脏安全性安全、放心的他汀循证证据用药经验产品说明书36;.2012 FDA2012 FDA修改调脂药说明书修改调脂药说明书: :为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签包括全部上市调脂药:Prod
22、uctsinclude:Lipitor(atorvastatin),Lescol(fluvastatin),Mevacor(lovastatin),Altoprev(lovastatinextended-release),Livalo(pitavastatin),Pravachol(pravastatin),Crestor(rosuvastatin),andZocor(simvastatin).Combinationproductsinclude:Advicor(lovastatin/niacinextended-release),Simcor(simvastatin/niacinextend
23、ed-release),andVytorin(simvastatin/ezetimibe).1,取消定期检查肝功规定,改为开始用药前和有肝功不良症状时;他汀引起的肝酶升高临床无需过多顾虑37;.FDA药物安全性通告：高剂量舒降之（辛伐他汀）的安全性回顾显示增加肌损害风险38;.报告率比例（PRR）Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124基于20042009年FDA不良事件报告数据库的数据，使用权威药物主动监视工具定量测定四种他汀肌肉和肾脏不良事件信号文章述评：虽然所有他汀均探
24、测到肌痛信号，但瑞舒伐他汀与肌痛的相关性值得关注。统计指标显示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关。39;.走出困扰，走出困扰，阿托伐他汀积累了充分的肌肉安全性证据阿托伐他汀积累了充分的肌肉安全性证据肌痛肌痛肌炎肌炎横纹肌溶解横纹肌溶解4%00仅仅1例患者例患者CK升高升高10ULN，且不伴肌肉症状，且不伴肌肉症状对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:67067640;.2012 2012 中国慢性肾脏病（中国慢性肾脏病（CKDCKD）调查：）调
25、查：CKDCKD已成为中国严重的公共卫生问题已成为中国严重的公共卫生问题平均每100个成年人中有10人存在CKD，其中只有1人知晓，9人浑然不知Luxia Zhang, et al. Lancet 2012; 379: 81582241;.中国脑卒中患者中国脑卒中患者CKDCKD发生率更高发生率更高回顾性分析486例首次入院的脑卒中患者的临床资料，利用肾脏疾病饮食调整研究法求估测的肾小球滤过率（eGFR），按照NKF/DOQI指南的分期标准,慢性肾功能不全（CKD）判定标准为肾小球滤过率60ml/min/1.73m2脑卒中患者中，24.9%存在CKD中国全科医学 2012年29期42;.CKD
26、CKD严重影响卒中患者预后严重影响卒中患者预后回顾性队列研究，890例初发卒中患者随访3年，按照NKF/DOQI指南的分期标准定义慢性肾功能不全（CKD）的不同程度。eGFR：90eGFR：60-89eGFR：30-59eGFR： 29时间（天）025050075010001250150017502000存活分布Del Fabbro et al. BMC Nephrology 2010, 11:27因此，卒中患者既要关注肾功能，又要防止使用对肾脏有损害的药物。43;.根据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2)30-903015阿托伐他汀不需调整不需调整不需调整辛伐他汀不需调整严重肾病患
27、者初始剂量5mg/d瑞舒伐他汀不需调整GFR30者初始剂量5mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d*注：依据可定产品说明书，GFR30者禁用瑞舒伐他汀的任何剂量CKD患者他汀治疗剂量调整建议National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR：肾小球滤过率，临床常用通过血清肌酐估算的肾小球滤过率（估算肾小球滤过率，eGFR）来代替GFR：GFR较血清肌酐可以纠正因年龄造成的肌肉量减少带来的误差，可以反映早期肾功能改变情况。44;.高危心脑血管疾病患者登记研究 对照组和实验组基础用药对照组和实验组基础用药20-40mg立立普妥五年。普妥五年。电话：电话： （吴大夫）（吴大夫）2024/7/2445谢谢！谢谢！46;.
