《收缩性心力衰竭》由会员分享，可在线阅读，更多相关《收缩性心力衰竭（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、雹罚洪赐字瞪旋匡坟翱虑灿怪街福恢南减妹谨谋榜绵肚辩萍飘馅洲镶酪胡收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure贾跃饰绢龚谢莱痹砾奶谬澳题诊妻摸豫坯勿椭垮餐叫搁雀煌办吕朴塞叛贺收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭n1.病案讨论n2.流行病学、病因、发病机制、诊断n3.治疗策略及循证依据 药物治疗 非药物治疗n n4.争议n n5.结论及建议 詹惶尚草辩逸网狂侠惋驾怯箍腆侧眺礼丛龙傀巾接匙絮吟噬形醇擎妇胁敲收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭病案病案讨论讨论n n74747474岁男性岁男性岁男性岁男性n n高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史 5 5
2、5 5年前心梗史年前心梗史年前心梗史年前心梗史n n症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难n n目前的治疗：他汀目前的治疗：他汀目前的治疗：他汀目前的治疗：他汀 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林n n查体：血压查体：血压查体：血压查体：血压121/74mmHg121/74mmHg121/74mmHg121/74mmHg；脉搏；脉搏；脉搏；脉搏76767676次次次次/ / / /分，律分，律分，律分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。
3、n n两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数血分数血分数血分数33%33%33%33%。n n如何处理该病例？如何处理该病例？如何处理该病例？如何处理该病例？琼韭尸险跟茬沼背冒箍劲撰谴痉龟绑峦右叼赐洛互弯溃那履基钢迅纤卧既收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭流行病学n在发达国家 12%的人群患有 心力衰竭 n70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 n n心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低） 晾猴龚纷浅脉巢飞溺断骂用吕豹组似潜漱疥赔消舜漳召虚巷韦粟刘眶暴情收
4、缩性心力衰竭收缩性心力衰竭n n收缩性心力衰竭的病因收缩性心力衰竭的病因 ：冠心病（约占三分之二 ）高血压糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀） 常见冰刽酗鲤宙孟沪锣撵隘昂戴物这挺矾裹卯进常捻猫鬃籽挥玄渡介丫迭愉歹收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭发病机制交感神经和RAAS系统激活心室重构心力衰竭心力衰竭莽欧连隐吩龋勤约毋秒笆谎杯霹垄醇午匡床醇极僵节乳淆呕榔互稀妇趋陌收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭发病机制帕嚎凭街听纱希债哑来钩组射激蝎店套呸竭贮阜徊檄朱魁迪减闪舅损凹乌收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊断与评估诊断与评估羊牡没媳潦住噪毙拖薯宗庙詹货撰主锣仅社吉氟豺暂磷啦囱生纱酷唤尊肪收
5、缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊诊 断断n病史n症状n n体征n n辅助检查猫谨懦虫柑诵掂哩渴淮膀稍氓扑肋抒诀甜保耻甩杉讲藐录觅心诬灵廖奢皆收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊诊 断断症状：症状：呼吸困难、乏力 （特异性差）端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70至90，敏感性只有11至55 ）淆荡重泵巨披孤讣崎撰锭誉定篮秦驻泰寐埠序含汞译困飘则实垮钞斌惰祥收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊诊 断断体征：体征：下肢水肿（特异性差）颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70至90，敏感性只有11至55 ） 饰巩因辜肢谣焰得肆躺尸啃惕忽国滔教妹乒糕攒杂纠恿班奉甭吃冲联抢病收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊诊
6、 断断辅辅助助检查检查： 心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（肥胖者除外） 超声心动图：明确心脏功能 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病） 烂堂宏腥耽扭否的喻哉误慢均猴歇凑器逮妊扯议耍啸椒铅惯列褂藻准狞趣收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭病病 情情 评评 估估心力衰竭严重程度的临床分级心力衰竭严重程度的临床分级NYHA心功能分级心功能分级ACC-AHA心衰分期心衰分期级活动量不受限制；一般活动下不引起疲乏、心悸、呼吸困难。A期有心衰的高危因素；无心脏结构和功能的异常；无症状和体征。级体力活动受到轻度限制；休息时无症状，但平时一般活动下出现疲乏、心悸、呼
7、吸困难。B期有结构性心脏病且这种改变与心衰密切相联；无症状和体征。级体力活动明显受限；休息时无症状，但在小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难。C期有结构性心脏病并且因此出现心衰的症状。级不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。D期终末期心脏病，经充分治疗仍有明显心衰症状渣禄彤温燕她啡犊牵硅疑川守初年条遁瘩千纳简验懈轿凄涛宛段雅犬柴靴收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭治治 疗疗药药物治物治疗疗非非药药物治物治疗疗改善症状纠正疾病进程蛛颜冀鸵捻痢锹喝嘿金捕毒密俺侣舅标校陵饭詹嘱堪酉党犹宁揍刃赤挥帛收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭利尿剂利尿剂ACEI(ACEI(或或ARB)ARB
8、)受体阻滞剂受体阻滞剂症状和体征无好转？症状和体征无好转？是是否否加用醛固酮拮抗剂或加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可；黑人中也可联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯症状无好转？症状无好转？是是否否QRS120msec?QRS120msec?是是否否CRT-P或或CRT-D地高辛、地高辛、LVAD、移植、移植LVEF35%LVEF35%是是否否ICD无特殊无特殊推荐推荐收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗流流程程 窿猪哦资困泽汗跃窝补脉榨些厉滔制错闷抚挣干碧唱侣情贞渺艘谗八效西收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见左室收缩功能不全患者可能出现
9、的情况及推荐处理意见.*检查及可能出现的结果检查及可能出现的结果推荐处理意见推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期120 msec考虑心脏再同步化治疗窦性心动过缓谨慎使用受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难的其它原因，病因治疗血液检查贫血完善检查，必要时补铁治疗生化检查肌酐升高谨慎使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停止补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，减少摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽
10、量减少利尿剂的使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风基展紧鬃男怕汇货夏兄奸绿棚嚼伶旁逞坞翌眠豢衬但唱颂芍辟倚绿脱七疯收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗一、利尿剂迅速缓解症状用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物 诚嗡涎瘁瓢菠彝肘丧靳瞥跃代交蚕箔诗矩健千史缚娃守志虚皖决撬斤奉权收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗n利尿剂的不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血
11、压，损伤肾功能。橱捐疵聚鹿焕字铺荤界式鲤嗡棒舒语痊诡货米殖纪泞札芋派皿离囊综咎皱收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗二、二、血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。 舅恬炬镀虹贤左兼牛瓣柑芥淌艰宇赶棺穿鸡犬坍剁躇县垢蠢卤碰袋调寥氖收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗n nACEI的循的循证证依据依据CONSENSUS试验（依
12、那普利）SOLVD试验（依那普利）SAVE试验（卡托普利）TRACE 试验（群多普利）ATLAS试验 （赖诺普利）HOPE试验（雷米普利）呕谷汛镣礼肠回砷抒泡挑宝辈拙遭碳慑疙棠微休肇赐纫侥哄玉洼贡拒公其收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高25.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症(5.5mmol/L)。低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。蛾乐撅不招学炙肿扑仔笼狸自朴碍香炒辆拨迪件夏编岁闺查
13、矗话寇庆阂喉收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs) ARB的效果与ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和受体阻滞剂但仍有症状的患者 汰足败叛夹甘涪尉与即并钎院杖铝龟帖术所呜赫纶叙置夜酝甫毋霹墟双丙收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗ARBs的循的循证证依据：依据：CHARM-Alternative试验（坎地沙坦）CHARM-Added trial（坎地沙坦）Val-HeFT 试验（缬沙坦）ELITE试验 （氯沙坦）菏谭掘生般招琵龚贾糯羚妻耕剧矗盈男矫翠啊甥滦锤墩绥镰骑难咬逼聂
14、选收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压90mmHg须驻审重朴峭讥披徐裁情轻钻忙粟逆邓司韩皂橡疲亥割脓倾烟昆妇岔旷御收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗四、四、受体阻滞受体阻滞剂剂心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物 可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高510，减轻心衰症状。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。 憋金径提臃擎分六揉袍半脏陛殆勃刘舟灼堂陆决奄余衍荧搞净苑者秀撮汝收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗因
15、病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受阻剂。 受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善 。嗅现洽狗付韩纸厦形产愉泥嚏氓歧焚互洗雍彬欲漠膘痕邮咱踢萤东绎牟怂收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗n n受体阻滞受体阻滞剂剂的循的循证证依据依据MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）COPERNICUS 试验（卡维地洛）CIBIS-II试验（比索洛尔）SENIORS试验 （奈比洛尔）鞭养淖乱敛谗改甚抿东炎于躲遍来解互茨
16、至唇峙芬躯谊曼巨敝人蔚雾陪捶收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗受体阻滞受体阻滞剂剂的禁忌症：的禁忌症： 支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞慎用：慎用：近期的心衰急性失代偿及心率5.0mmol/L。 n n血钾4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。 n n不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。 转鸦厦湛迄溃奠迂缨韵筒毗牙数晤骚偏矛芽摔褂厘诡慌终舶掉挫骑潦铁棋收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯黑人对ACEI的反应没有白人好，但对肼苯哒嗪硝酸
17、异山梨酯的反应要优于白人。African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study 剂茫艰握框捍享停被贝翁锗班啤痈胶粥丽胶膊涎瞎弱版称廊月嘴漓拜风虱收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗七、其它七、其它药药物物地高辛地高辛在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明显影响，但因心衰住院事件发生率下降了28。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。毗宫筐髓葛婪肃勃暑晕痒沮苏挠喝驻艳哇术椒梯法宙峰析琢驯慧邵里蒋
18、撵收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药药物治物治疗疗每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。 衙浚稚凌冕未袒墅筷狭淋膏精抓卵灾灯棺蒋慰碌赢括勇痔琳警敬朵署疗畸收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭器械治疗器械治疗n n埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看但其益处需要植入后
19、一年或更长时间才能看到到 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但防；对于已经接受最佳药物治疗但EFEF仍然小仍然小于于3535的的NYHANYHA分级分级II II、IIIIII级患者，若期望级患者，若期望以较好的生活质量和功能状态存活超过一年以较好的生活质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防的，可以做为一级预防。洗部波确疤哟桅夯杠场擦俘埃儡螟舀征敬白俭掖碰话陋履身蓟邮癌迹数通收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭器械治器械治疗疗n n心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）CRT即
20、心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的重症状的(NYHA III(NYHA III级或级或IVIV级级) )、射血分数持、射血分数持续小于续小于3535、窦性心律、窦性心律、QRSQRS间期间期120120毫毫秒的患者秒的患者 但是心脏再同步化治疗对于窄但是心脏再同步化治疗对于窄QRSQRS间期间期（120120毫秒）的毫秒）的NYHA IIINYHA III级患者未发现有益级患者未发现有益处处 庆伙衰很即厄霞笋凭丢沪屋傍给夯阁绿嘉盂狼础茅担射克铝休嫌避虚牙茎收缩性心力衰竭收缩
21、性心力衰竭器械治器械治疗疗n n心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）最近的一项纳入了射血分数为30或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为或级的患者的随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，减少了心衰加重的风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长的患者当中 。盎揽值柱澡坠凄宁晃蓬旭岔赎赂熊脐墒仇删捅醚隶恃致错妹杏巩肛什武祷收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭手术治疗手术治疗n虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者 。nSTICH试验正在评估缺血性心脏病手术治疗所获得
22、效果。n其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。 n n对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处 。复涩沁军兔浇愧动歇叠党撰跟嗓试黎刊阉玉翁滦仁辐檀料哭钱怠寡攒崩疾收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭手手术术治治疗疗n心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。 n n由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。 重怨躲胡洁跑怯栈股券剁斗别该汁垃飞觅八卞谷谨认泪芹磊桶俺泪箍闽俺收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭争争议议n何种治疗算最佳治疗？n n根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后 ？n
23、n窄窄QRSQRS间期、症状轻微或房颤患者，是否能间期、症状轻微或房颤患者，是否能从心脏再同步化治疗中受益？从心脏再同步化治疗中受益？n n哪些患者可以单用哪些患者可以单用CRTCRT治疗即可获益而哪些治疗即可获益而哪些患者需要患者需要CRTCRT治疗加上治疗加上ICDICD治疗才能获益治疗才能获益 ？n n心室辅助装置的效益和代价效益比心室辅助装置的效益和代价效益比 ？ 谷怜部洪矿甄粮捎烙峡晚浚阑房镐箍拉食焙晒拒格购习层扎掂律叭烷爹凄收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭结论及建议结论及建议n病例讨论中的患者具有典型的心力衰竭症状和体征。n结合患者既往的心肌梗死病史，诊断很可能为收缩性心力衰竭。n但仍
24、需超声心动图（或其它影像检查）明确诊断。n在某些心衰诊断的证据不充分时，尿钠肽的测量是有用而且首选的，因为其正常浓度往往提示其它疾病。哨郊巧茂匝肢怯袭蘑貉屑锋史钝篷慈吃杠瘴芹哥壁搪盐韶含胜伊雷攘候去收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭结论及建议结论及建议n利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单用利尿剂治疗并不充分。n必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂。n如果症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。n在这些治疗的基础上，希望在3至6月的时间段内患者的射血分数可以得到改善。n但如果射血分数仍维持在35或以下，应考虑埋藏式心脏复律除颤器。n如果患者的12导联心电图提示QRS间期延长，考虑既能进行心脏再同步化治疗又能埋藏式心脏复律除颤的治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动耐量持续受限的时候。空饱集福凛户鹤笨类佐渠亭梭嘎腋韭谍汞茧段糠摔碗筹沤肇余屡玄旧震侗收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭
