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1、心脏疾病介入治疗1近年来，心导管技术已发展成为以治疗心血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入性心脏病学。2介入治疗的现状和进展冠心病（心绞痛，心肌梗死冠心病（心绞痛，心肌梗死）心脏起搏器植入心脏起搏器植入心律失常射频消融治疗心律失常射频消融治疗二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄先天性心脏病，包括动脉导管未闭，房间隔缺损，室间隔先天性心脏病，包括动脉导管未闭，房间隔缺损，室间隔缺损等缺损等主动脉夹层主动脉夹层外周血管疾病外周血管疾病3冠心病介入治疗冠心病是目前威胁人类生命健康的一大类疾病。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是因为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、
2、痉挛（心绞痛）或阻塞（心肌梗死）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。4冠心病介入治疗冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮冠脉内介入治疗，percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前治疗冠心病，解除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和有效的方式5冠状动脉造影Sones于1959年开始应用选择性冠状动脉造影真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影6适应证主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包
3、括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价7适应证不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，冠心病，不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影；脉造影；高危职业如飞行员
4、、汽车司机、警察、运动员、高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需消防队员等或医疗保险需 8相对禁忌证未控制的严重的室性心律失常；未控制的严重的室性心律失常；未控制的高血压；未控制的高血压；控制的心功能不全控制的心功能不全未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；发热性疾病；发热性疾病；出血性疾病；出血性疾病；造影剂过敏；造影剂过敏；严重的肾功能不全；严重的肾功能不全；急性心肌炎。急性心肌炎。9术前准备术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架置入术的目的，消除病人紧张情绪。书面签字同置
5、入术的目的，消除病人紧张情绪。书面签字同意意抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素）抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素）双侧腹股沟及会阴部区域备皮双侧腹股沟及会阴部区域备皮青霉素皮试青霉素皮试碘过敏试验碘过敏试验10穿刺部位股动脉：股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。一般为右股动脉，部分患者右侧有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）内重复造影可选左侧11穿刺部位皮肤进针处应选择腹股皮肤进针处应选择腹股沟韧带下沟韧带下2-3cm处，多处，多数在皮肤皱褶下数在皮肤皱褶下1cm左左右，进针角度为右，进针角度为45度，度，应尽量保证血管的穿刺应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨
6、性平点位于耻骨梳的骨性平台上方台上方 12穿刺部位血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点是血管压力大、血肿等并发症发生率高。且术后需加压包扎，下肢制动24h。13穿刺部位桡动脉：近来开展的方法，最大优点是减少患者卧床时间，减少血管并发症。缺点：1.桡动脉穿刺有时不易成功。桡动脉虽然位置表浅，但直径比股动脉小，容易在受激时发生痉挛，使穿刺变得困难。2.导管置入不易。3.血管成形操作不易1415穿刺部位肱动脉：为桡动脉穿刺失败的候选部位，也存在术后压迫止血不确切的问题。16投影体位左冠状动脉造影投照体位左冠状动脉造影投照体位左肩位（左前斜左肩位（左前斜30+30+头头3030），主要显示左主干（），
7、主要显示左主干（LMTLMT），），左冠状动脉前降支（左冠状动脉前降支（LADLAD）的中远段，回旋支（）的中远段，回旋支（LCXLCX）右肩位（右前斜右肩位（右前斜30+30+头头3030），主要显示），主要显示LADLAD的近中段及的近中段及近段的分支近段的分支 肝位（右前斜肝位（右前斜30+30+足足3030），主要显示），主要显示LMTLMT，LADLAD近段和近段和CXCX及其分支及其分支蜘蛛位（左前斜蜘蛛位（左前斜45+45+足足3030），主要显示），主要显示LMTLMT，LADLAD的近的近段及开口部和段及开口部和CXCX。17投影体位右冠状动脉造影投照体位右冠状动脉造影投照体
8、位左前斜左前斜4545，最常用，可显示右冠状动脉近、中、，最常用，可显示右冠状动脉近、中、远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；正位正位+ +头头3030，主要显示右冠状动脉远段，后降支，主要显示右冠状动脉远段，后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚；楚；右前斜右前斜3030，主要显示右冠状动脉中段及其主要分，主要显示右冠状动脉中段及其主要分支支 18常见血管名称左主干，左主干，LMTLMT左前降支，左前降支，leftanteriordescendingleftanteriordescending，LA
9、DLAD左回旋支，左回旋支，leftcircumflexleftcircumflex，LCXLCX对角支，对角支，diagonalbranchdiagonalbranch，D D右冠状动脉，右冠状动脉，rightcoronaryarteryrightcoronaryartery，RCARCA后降支，右室支，后降支，右室支，etcetc192021PTCA与支架植入术的器材和选择1.导引导管2.导引钢丝3.球囊导管4.压力泵5.三通连接板6.压力注射器7.Y型接头22Judkins 导引导管导引导管23适当的顺滑适当的顺滑第一弯曲的第一弯曲的良好弹性良好弹性硬度硬度抗折性抗折性柔软的头端柔软的头
10、端可操作性可操作性扭矩控制扭矩控制头端形状保持头端形状保持持久持久硬度的层次性硬度的层次性（分段式设计）（分段式设计）硬硬软软对导引导管的要求对导引导管的要求 2425介入导丝的设计 头端近段推送杆核芯锥体 护套涂层核芯外外 径径：0.014”长长 度：度：180-195cm(RX球囊)；300cm(OTW球囊)；导丝远段30-40cm构造最复杂2627支架壁厚度与内皮化支架壁厚度与内皮化R.Virmani,TCT2008雅培信息雅培信息28PTCA的作用机制1.1.内内膜膜撕撕裂裂和和斑斑块块碎碎裂裂 球球囊囊扩扩张张时时使使斑斑块块物物质质撕撕裂裂、破破碎碎，内内膜膜撕撕裂裂至至中中层层，
11、造造成成一一个个通通道道，使使血血流流通通过过，是是PTCAPTCA的的主要机制。主要机制。2.2.局局部部动动脉脉瘤瘤形形成成 PTCAPTCA时时由由于于血血管管壁壁随随着着纺纺锤锤形形扩扩张张而而被被撑张，以致局部动脉瘤形成。撑张，以致局部动脉瘤形成。3.3.斑斑块块压压缩缩与与重重建建 目目前前尚尚未未证证实实粥粥样样硬硬化化物物质质被被压压缩缩及及重重新新分布。分布。 29支架术原理l 挤压和封住撕裂的斑块l 修复动脉壁局灶性损伤l 形成永久性支撑架l 保持血管舒通置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。和血管重塑的问题。30冠状动脉腔内
12、支架的主要作用有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血管急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的发生。减少PTCA即刻血管壁弹性回缩造成的过大残余狭窄，从而改善即刻效果及远期再狭窄率。31冠状动脉腔内支架的应用降低冠状动脉急性闭塞的发生率。减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率。减少靶病变的血管重建的需求。在美国，从1994年的5.4%上升至1997年的69%，现在PCI中支架置入的比例约占70%80%。32病例患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天”，外院已诊断为“广泛前壁心肌梗死”，为行介入治疗转入。33病例34病例左前降左前降支近段支近段99%狭狭窄窄35病例球囊扩张球囊扩张支架支架36 永久心脏起搏器植
13、入术及护理37起搏器的历史1958年10月18日瑞典斯德哥尔摩卡罗琳斯卡医院世界首例人工心脏起搏器置入术目前，全球约有数百多万人已经从这一伟大的发明中受益 38起搏系统的组成起搏系统的组成起搏器及起搏电极程 控 仪39起搏器的结构起搏器由钛金属外壳及内部的电路和电池组成。 40起搏电极导线主动固定电极被动固定电极主动性固定（螺旋头） 通过将力量传送至电极头端而达到固定作用被动性固定（翼状头、叉状头等） 能可靠成功地使电极固定于肌小梁41起搏器的工作原理 起搏器在需要的时候通过起搏电极导线向心脏发出微小的电脉冲，刺激心脏跳动，帮助改善心动过缓的症状，以满足身体对氧的需求。 42什么情况下需要安装
14、心脏起搏器？ 各种原因导致的不可逆性心动过缓并伴相关症状者均应植入心脏起搏器 43病窦综合征病窦综合征房室传导阻滞房室传导阻滞起搏器适应症44顽固性心衰顽固性心衰快速型心律失常快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病迷走神经性晕厥迷走神经性晕厥起搏器新的适应症45心内电生理检查方法及基本概念心内电生理检查方法及基本概念检查适应证及术前准备检查适应证及术前准备电极导管的选择及放置电极导管的选择及放置多导心电生理仪及刺激仪的设置多导心电生理仪及刺激仪的设置心电生理参数的正常值心电生理参数的正常值心电刺激及标测方法心电刺激及标测方法心律失常的诱发心律失常的诱发心律失常的鉴别诊断心律失常的鉴
15、别诊断46术前准备：镇静术前准备：镇静 不同部位电极导管的选择及塑形。不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，其他穿刺点少用。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，其他穿刺点少用。电极导管的放置：电极导管的放置：RARA，HBEHBE，CSCS，RVARVA等，其他部位少用。等，其他部位少用。心内电生理检查的步骤和方法电极导管的放置RAHBERVCS47多导电生理记录仪的设置多导电生理记录仪的设置 及顺序排列：及顺序排列：体表心电图滤波：体表心电图滤波：0.050.0530Hz30Hz 心内滤波心内滤波3030500Hz500Hz刺激脉宽：刺激脉宽：
16、2 ms2 ms刺激能量：两倍起搏阈值，刺激能量：两倍起搏阈值， 特殊刺激部位的要求不同特殊刺激部位的要求不同电生理检查的步骤和方法记录仪及刺激仪设置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV48射频消融的功能主治射频消融手术主要用来旁道，双径路引起的心动过速（根治率在98%以上）还可以治疗室速，房速，房扑，房颤，频发早搏等。49射频消融手术的机制 利用射频电流（频率为100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流电）通过心肌组织时产生电磁热,导致组织温度升高,脱水,造成心肌凝固性坏死,以破坏异常传导路径或异位兴奋点而达到治疗心动过速的目的.50二尖瓣狭窄球囊
17、扩张风湿性心脏病最常见的并发症是二尖瓣狭窄。狭窄程度不严重时可行球囊扩张。狭窄程度严重或伴有钙化时，须外科手术行瓣膜置换51肾动脉狭窄支架置入术肾动脉狭窄可为先天性狭窄，也可为后天动脉粥样硬化或大动脉炎等引起。置入支架可缓解肾动脉狭窄引起的高血压和肾功能不全52患者，男，患者，男，6868岁，高血压二十多年，联用数种降岁，高血压二十多年，联用数种降压药物并较大剂量使用，一直控制不佳压药物并较大剂量使用，一直控制不佳右肾动脉近端右肾动脉近端80%狭窄狭窄5354先天性心脏病的介入治疗目前介入方式可治疗的先心病包括动脉导管未闭（PDA），房间隔缺损（ASD），室间隔缺损（VSD）等。介入治疗方式具
18、有创伤小，不用体外循环，不用输血，术后恢复快等优点。55PDA封堵术动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA）是指胚胎时期连接肺动脉和主动脉之间的动脉导管在出生后未能正常闭合，导致的一系列血流动力学改变。占先心病的515%。56PDA封堵术导管送至主导管送至主动脉弓造影，动脉弓造影，未闭的动脉未闭的动脉导管使肺动导管使肺动脉显影脉显影57PDA封堵术封堵伞封闭封堵伞封闭后肺动脉未后肺动脉未显影显影58ASD封堵术房间隔缺损（AtrialSeptalDefect，ASD）是指房间隔在发育过程中出现异常，致使其不完整，在左右心房间残留房间孔。占先心病的1020%。59AS
19、D封堵术导管从右导管从右股静脉通股静脉通过房间隔过房间隔缺损至左缺损至左房造影房造影60ASD封堵术封堵伞到封堵伞到位位61ASD封堵术释放封释放封堵伞堵伞62VSD封堵术室间隔缺损（VentricularSeptalDefect，VSD）是指左右心室之间存在着异常交通，引起心室水平的左向右分流，导致血流动力学的改变。占先心病的1223%。63VSD封堵术导管送导管送至左心至左心室造影，室造影，造影剂造影剂分流入分流入右心室右心室64VSD封堵术封堵伞封堵伞到位到位65VSD封堵术复查造复查造影未见影未见右心室右心室显影显影66主动脉夹层介入治疗主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。67主动脉夹层介入治疗白色分割白色分割为剥离的为剥离的主动脉中主动脉中膜，其内膜，其内侧显影较侧显影较浓部分为浓部分为主动脉真主动脉真腔，外侧腔，外侧显影较淡显影较淡部分为假部分为假腔腔68主动脉夹层介入治疗释放主动脉释放主动脉支架后造影支架后造影假腔未显影假腔未显影69谢谢！谢谢！70
