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1、压力性损伤的预防和护理定义更新的背景和意义：2016年4月8日至9日，在芝加哥举行的400多名专业人士的会议上，展示了最新的分级定义。使用一种一致的格式，来自弗吉尼亚大学的MIKEL GRAY博士通过一个互动的讨论和投票过程，引导了临时的任务小组和会议参与者对最新的定义达成一致。在会议期间，参与者还通过照片验证了新的术语。美国压疮委员会NPUAP在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压力性溃疡”。术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。在先前的分级系统阶段1和深层组织损伤描述了受伤的完整皮肤，而其他阶段则描述了开放性溃疡。这导致了混淆，因为每个阶段的定义都被认为是“压
2、力性溃疡”。除了术语的变化外，阿拉伯数字现在被用在各个阶段的名称中，而不是罗马数字。“疑似”一词已从深层组织损伤诊断标签中移除。在会议上达成的附加压力伤害定义包括医疗器械相关的压力损伤和粘膜压力损伤。THE UPDATED STAGING DEFINITIONS WERE PRESENTED AT A MEETING OF OVER 400 PROFESSIONALS HELD IN CHICAGO ON APRIL 8-9, 2016. USING A CONSENSUS FORMAT, DR. MIKEL GRAY FROM THE UNIVERSITY OF VIRGINIA ADEPT
3、LY GUIDED THE STAGING TASK FORCE AND MEETING PARTICIPANTS TO CONSENSUS ON THE UPDATED DEFINITIONS THROUGH AN INTERACTIVE DISCUSSION AND VOTING PROCESS. DURING THE MEETING, THE PARTICIPANTS ALSO VALIDATED THE NEW TERMINOLOGY USING PHOTOGRAPHS.THE TERM “PRESSURE INJURY” REPLACES “PRESSURE ULCER” IN TH
4、E NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL PRESSURE INJURY STAGING SYSTEMACCORDING TO THE NPUAP. THE CHANGE IN TERMINOLOGY MORE ACCURATELY DESCRIBES PRESSURE INJURIES TO BOTH INTACT AND ULCERATED SKIN. IN THE PREVIOUS STAGING SYSTEM STAGE 1 AND DEEP TISSUE INJURY DESCRIBED INJURED INTACT SKIN, WHILE T
5、HE OTHER STAGES DESCRIBED OPEN ULCERS. THIS LED TO CONFUSION BECAUSE THE DEFINITIONS FOR EACH OF THE STAGES REFERRED TO THE INJURIES AS “PRESSURE ULCERS”.IN ADDITION TO THE CHANGE IN TERMINOLOGY, ARABIC NUMBERS ARE NOW USED IN THE NAMES OF THE STAGES INSTEAD OF ROMAN NUMERALS. THE TERM “SUSPECTED” H
6、AS BEEN REMOVED FROM THE DEEP TISSUE INJURY DIAGNOSTIC LABEL. ADDITIONAL PRESSURE INJURY DEFINITIONS AGREED UPON AT THE MEETING INCLUDED MEDICAL DEVICE RELATED PRESSURE INJURY AND MUCOSAL MEMBRANE PRESSURE INJURY.学习内容：最新压力性损伤压疮定义：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或
7、开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力性损伤原因预防评估临床表现护理PRESSURE INJURY:A PRESSURE INJURY IS LOCALIZED DAMAGE TO THE SKIN AND/OR UNDERLYING SOFT TISSUE USUALLY OVER A BONY PROMINENCE OR RELATED TO A MEDICAL OR OTHER DEVICE. THE INJURY CAN PRESENT AS INTACT
8、 SKIN OR AN OPEN ULCER AND MAY BE PAINFUL. THE INJURY OCCURS AS A RESULT OF INTENSE AND/OR PROLONGED PRESSURE OR PRESSURE IN COMBINATION WITH SHEAR. THE TOLERANCE OF SOFT TISSUE FOR PRESSURE AND SHEAR MAY ALSO BE AFFECTED BY MICROCLIMATE, NUTRITION, PERFUSION, CO-MORBIDITIES AND CONDITION OF THE SOF
9、T TISSUE.1垂直压力剪切力摩擦力力学因素局部潮湿或排泄物刺激营养状况矫形器械使用不当体温升高年龄机体活动和/或感觉障碍急性应激因素压力性损伤发生的原因：主要因素1力学因素作用机制压力引起压疮的机制：正常的毛细血管内压力为1230MMHG当局部压力16MMHG，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035MMHG，持续24H,即可引起压疮。剪切力垂直压力摩擦力损伤深层的组织造成皮肤缺血性伤害损伤皮肤表皮力学因素作用机制摩擦力引起压疮的机制：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。“”剪切力引起压疮的机制：是施加于相邻物体的表面，引
10、起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。2促发因素1237654局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出、引流液等物质的刺激变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。营养状况：营养状况是影响压疮形成的重要因素。年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄。体温升高：体温升高时，机体新陈代谢增高，组织对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。矫形器械使用不当：应用石膏或牵引时，限制患者身体或肢体活动。机体
11、活动和/或感觉障碍：自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮；感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮形成。急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增加。2评估：高危人群危险因素易患部位1.神经系统疾病病人2.老年患者3.肥胖患者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿患者6.疼痛患者7.使用矫形器械患者8.大、小便失禁患者9.发热病人10.使用镇静剂的病人BRADEN量表病理分期及临床表现：3深部组织损伤DeepTissuePressureInjury期（Stage）期（Stage）期（Stage）期（S
12、tage）不明确分期UnstageablePressureInjury1234淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期STAGE1.皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。1期压力性损伤对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。浅色皮肤1期压力性损伤STAGE2.部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性
13、皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。2期压力性损伤STAGE3.03. LOREM IPSUL DOLOR全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。此期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是3期，溃疡也可能已经
14、侵犯了深部的组织。3期压力性损伤STAGE4.全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。此期压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。4期压力性损伤深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是
15、由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。焦痂完全覆盖焦痂与腐肉完全覆盖医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊
16、断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。附加的压力性损伤定义预防：ABDC4体位安置与变换选择合适的支撑面皮肤护理营养支持中国压疮预防指导意见预防大于治疗预防大于治疗体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30侧卧位。2、充分抬高足跟。3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧
17、卧位。4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。A体位安置与变换8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。11、危重患者在体位安置与变换过程中
18、要注意密切观察病情。12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。B选择合适的支撑面1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。5、避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。8、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮
19、肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。3、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。4、应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料优于水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏。5、保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。6、保持皮肤清洁有利于预防压疮。7、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。8、除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导
20、管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。9、禁止对受压部位用力按摩。C皮肤护理采用敷料预防压力性损伤：采用敷料预防医疗器械性压力性损伤：D改善机体营养状况营养不良既是导致压力性损伤发生的原因之一，也是直接影响压力性损伤进展的和愈合的因素。1.了解患者的营养状况，在病情允许的情况下，给予压力性损伤高危人群高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡。2.水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。5压力性损伤的护理：1期压力性损伤的护理：此期重点是去除致病原因。1.加强预防措施,防止局部受压，增加翻身次数2
21、.局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护3.禁止局部按摩2期压力性损伤的护理：此期重点是保护皮肤，预防感染。1.加强上述护理措施2.水疱护理（1）水泡：直径2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤。直径2cm的水泡，局部消毒后用针头在水泡最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次，不必剪去表皮，局部消毒后用无菌敷料包扎。不明确分期压力性损伤的护理： 1.当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。2.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织
22、，再确定分期3.伤口处理与期期压疮方法相同3、4期压力性损伤的护理：此期重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。（1）清除坏死组织：3、4期压疮的创面通常覆盖较多的坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。（2）控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。创面物感染时使用生理盐水进行冲洗；创面有感染性时，可选择合适的消毒液清洗伤口，如1:5000呋喃西林溶液冲洗创面、再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料。（3）根据患者病情和耐受性、局部伤口坏死组织情况和血液循环情况选择清创方式，如外科清创、机械性清创、自溶性清创、生物性清创和化学性清创，
23、准备伤口床，必要时转外科治疗。（4）根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口的渗出情况确定换药频率。（5）4期压力性损伤除加强3期的治疗和护理措施外，主要采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。压力性损伤的护理：伤口清创的应用先用刀片在结痂上用刀片划几条线,用清创胶溶痂，换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除。伤口的评估-评估工具 伤口床组织类型渗出液感染伤口边缘浸渍脱水潜行卷边伤口周围皮肤浸渍表皮脱落皮肤干燥过度角化湿疹伤口1影响伤口愈合的因素全身因素年龄、营养状况、血管功能不全、新陈代谢疾病、免疫力
24、低下、神经系统障碍、凝血功能障碍、药物的使用、心理因素、疼痛、吸烟等局部因素伤口感染、异物、结痂、坏死组织、局部太干燥或过于肿胀、局部牵拉/压迫/摩擦、局部伤口组织缺氧、无效的纤维蛋白分解。其它因素异物、结痂、坏死组织局部药物的使用23伤口测量面积和体积表浅伤口二维面积:长宽使用测量尺拍照深伤口三维面积长宽深（使用探针）结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度伤口体积：伤口注水拍照病人的头病人的脚伤口测量窦道、瘘管、潜行窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴时钟法：头部-0点举例:一点至五点位置有1厘米的潜行;七点
25、有4厘米的窦道.使用测量工具或参照物伤口尺棉棒换药器械4伤口的记录情况伤口描述1、伤口的解剖部位、大小、深度（cm）、达肌肉、筋膜、骨、关节2、伤口基部颜色：黑、黄、暗红/鲜红色、粉红3、黑痂/黄痂、坏死组织:大小或所占%（4分法/8分法）4、窦道/潜行部位、大小5、伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血6、渗出液性状稀薄：黄色-清亮、淡血性粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色7、渗出液量少量伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%8、伤口边缘及周围皮肤颜色:粉红、鲜
26、红、暗红、灰白、黑色弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂.红肿、发热、疼痛9、伤口气味（感染）-粪臭（金葡感染）-腐臭（G-/厌氧菌）-腥臭（绿脓感染）-恶臭（混合感染）10、伤口疼痛11、伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）伤口的清洗:如伤口感染、渗出液过多、有坏死组织及异物、减少伤口感染应进行冲洗。1.伤口清洗液选择：所有的表面消毒制剂都有细胞毒作用，目前只有水、生理盐水证实对伤口愈合没有任何影响。2.伤口清洗方法：（1）传统清洗方法棉球和纱布擦洗伤口（2)最有效的方法注射器和冲淋设备冲洗伤口。污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗。有效冲洗的压力30ML注射器加头皮针，距离伤
27、口2.5CM处冲洗伤口。清洗伤口时不应损伤健康的组织。5伤口换药过程和注意事项：流程：1.准备和开启清洗液（手套、清洁液、纱布垫和弯盘），放置在一个清洁平坦的台面上，附件放一个垃圾桶。2.用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗创面，冲掉伤口松散的组织。3.确保敷料的温度接近体温，以保证患者舒适。4.轻轻地用纱布垫把创面边缘擦干，选择一种超过创面边缘的2*3CM的敷料。5.采用无接触使用法覆盖无菌敷料。6.敷料的中心对准创面覆盖，用手压住敷料约30S，以助定位。7.开始敷料呈黄色，根据伤口渗液更换敷料，轻轻揭开敷料边缘去除。注意事项：1.如有多个伤口，切勿同时暴露，先处理清洁伤口，后处理污染伤口。
28、2.如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，松松地填塞伤口。3.若伤口需要清洗，应由有经验的护士进行，选用合适的注射器，力度柔和，避免伤口过度冲击致伤口受损，清洗后必须将清洗液引出。4.清洁顺序：清洁伤口由内到外消毒两次，感染伤口由外到内消毒两次。5.清洁手法：右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊子不可相碰。6.换药频率：原则上应尽量少换药，使伤口自行愈合，减少肉芽组织损伤或再感染的机会，对普通感染伤口、分泌物不多、肉芽组织生长较好者，间隔3-5天更换敷料一次。分泌物多的创面，应每天或隔天换药。7.感染伤口处理原则：减压、清创、外科手术治疗、局部/全身系统治疗。611223344参考文献参考文献丁炎明王泠.中国压疮护理指导意见.2014The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) .2016李小寒 尚少梅.基础护理学第5版.2012贾灵芝.实用ICU护理手册.2012
