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1、2014年病历检查常见错误及创“三甲”病历重点内容第二人民医院 徐立新序言 病历的价值一、病历的医学价值：1.医学资料的收集和保管。2.医学资料的传递和共享。3.医学思维的训练与养成。二、病历体现了一个医院的医疗质量和安全。一份完整的病历也是书写者医疗水平的体现。三、病历的法律价值：病历是医疗活动的证据（内部责任分配证据、医疗纠纷认定证据、对第三者的证据）。病历首页病历首页中经常空项：栏目中如没有填写的内容应以“”填写。职业须填写具体的工作类别，如公务员、职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接
2、表示。病历首页主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。病历首页入院病情：1：有。表示该出院诊断疾病，患者既往存在。2：临床未确定。表示该出院诊断疾病，患者既往不存在，此次出现症状而入院明确诊断及治疗。包括出院时待查病例。3.情况不明。表示该出院诊断疾病，患者既往不知晓，入院时无症状，住院时经检查发现。4.无。表示该出院诊断疾病，患者既往及入院时皆无，在住院治疗过程中出现。病历首页医师签名：实行三级医师负责制。指住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师。住院次数尽可能准确填写。医疗付款方式：有
3、六种方式，应准确填写。入院记录入院时间及记录时间：均应精确到时、分。患者住址：应精确到栋和房号。主诉：应精炼，症状+时间，20字以内。现病史：1.发病诱因。2.主要症状发展变化过程。3.重要的阴性症状。4.发病后诊治情况。5.发病后的一般情况。入院记录既往史：患者曾有疾病的发病时间及治疗、服药情况应有描述。输血及药物过敏史不可缺。月经史：应以标准符号表示。体格检查：应以整段形式书写。按视、触、叩、听顺序书写。涉及到专科检查内容可写：见专科情况。入院记录辅助检查：结果应按下列格式书写： 顺序为：时间机构名称项目检查号结果 入院记录后的诊断：本院病历模板中均改为：“入院诊断”。主治以下经管医师书写
4、的病历，均应有上级医师加签名。入院记录入院记录左侧，在患者出院时，如与原入院诊断不同，应书写：“修正诊断”。尽可能予以打印书写。修正诊断应与出院诊断一致。在患者治疗过程中，有修正诊断或补充诊断，均在病程记录中及时予以记录。首次病程记录应以精炼的语言，概括出此次患者发病的特点，重要辅助检查结果，而不应大段或整段复制既往史及现病史。对入院诊断为“xx待查”者，应列出有可能的23个可能诊断。鉴别诊断：一定要书写。为23个。诊疗计划：提出具体的检查及治疗、监测措施安排。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签
5、名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。应有3级医师的查房记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。满页时应及时打印。日常病程记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、首次查房包括补充的病史和体检、诊断依据和诊断、鉴别诊断的分析及诊疗计划（六要素）等。日常病程记录上级医师日常查房记录时间
6、，每周至少一次。科主任或具有副主任医师以专业技术职务任职资格医师查房的记录，视病情而定。注：病危患者当天、病重患者24小时、一般患者48小时。上级医师查房记录尽量避免用“同意目前诊断、处理”等套路、笼统词语。上级医师在经管医师打印出需要上级医师签字的医疗文书后，应及时予以签字确认。日常病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。注：由术者或第一助手书写术者签名，重点内容书写要适当具体，应与手术记录统一。术前及术后，均应有主刀查房记录。另页书写，术后三天连续记病程
7、记录。可记录术中输血情况、术后上级医师意见，但不能作为转科记录。日常病程记录输“人血白蛋白注射液”时，应输前查“输血前四项”及签署“输血（血制品）知情同意书”。多次输注和连续输注可填一张同意书，但需注明“多次”“连续”。不必每次输时都书写记录，但应在病程记录中有相关记录输注的情况。日常病程记录住院期间的检验报告单，应及时予以标记，并将分析结果、处理措施，及时记录在病程记录中。更改治疗药物或治疗方案，应有说明记录。危（急）值的记录应单列标题：“危急值记录”。病程记录及各种讨论记录，不能双面打印。病历首页必须双面打印。各种知情同意书、出院小结可双面打印。输血记录输血前必须签署 输血治疗知情同意书。
8、输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期（填全不要缺项）。注：24小时内多次输血，可签一张同意书。输血（手术）前必须有“输血前四项”检查，每次输血必须书写“输血记录”，内容包括输血指征、异体或自体、血型、输血量、是否有输血反应、输血后结果（已有模版）。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员(注册医师）应
9、当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。注：药物应写明剂量，还应记录家属对抢救工作的意愿、态度及要求，并有签名。对抢救记录，除记录时间外，还应记录发病及抢救时间！延迟书写病历法律风险很大。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。注：诊疗经过中还应记录抢救人员、在场家属及意愿；死亡原因应区分直接死
10、因、主要死因、辅助死因。患者死亡后，家属应签署“死亡通知书”。并予以上报。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。注：参加者亲笔签名，主持人小结应对死亡诊断及原因有明确总结说明，记录结束后应有主持人及记录人双签名。讨论不要写成带检讨性质的记录，尽量不要过多涉及医疗过错分析和经验教训的总结。死亡病历中要有门诊病历。会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗
11、情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。申请会诊应由该区主治医师以上人员签署同意，会诊科室应有医师陪同会诊医师检查病人，并汇报病史。不要随便要求急会诊！可电话通知“限时会诊”。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊
12、断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。由注册医师书写，应记载重要的检查结果及用药、手术情况，通常患者带出院记录出院；出院医嘱应当明确、具体。知情同意书不是本人填写或有多人填写时，均需填写委托书。填写内容应打印填写，以便电子病历中有记录。填写内容应完整，不要缺项。知情同意的范围病重、病危；拒绝检查、治疗；自动出院转院；与患者及家属需沟通的病情及注意事项等。高额检查（大于1000元）；高额耗材（大于1000元），高额药品（单只大于100元）。有创检查及介入治疗，化疗、放疗，手术及麻醉。输血及血制品。需患者自费的项目。医嘱的要求每页医嘱单的第一行日期和时间栏内应注明年份，页内出现跨
13、年度现象，也应注明年份，时间以24小时计算。抢救患者时所运用的每一种药物、每一种抢救措施均应有具体的使用剂量、方法及操作时间，而不应笼统书写。例如：日 期时 间医 嘱医师签名2010.12.2920：00简易呼吸囊人工呼吸徐立新可拉明注射液0.375g2支 iv st20：03肾上腺素注射液1mg2支 iv st20:05可拉明注射液0.375g2支 iv st硫酸阿托品注射液1mg iv st20:08肾上腺素注射液1mg3支 iv st20：10胸外心脏按压20：12肾上腺素注射液1mg3支 iv st20：14胸外非同步电击除颤200焦尔一次20：16胸外非同步电击除颤360焦尔一次20
14、：18肾上腺素注射液1mg3支 iv st硫酸阿托品注射液1mg iv st可拉明注射液0.375g2支 iv st20：22急诊床边心电图20：30呼吸、心跳未恢复通知死亡徐立新医嘱的要求 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样，并用红色笔在签字栏内签写全名，整组输液药品，想到消其中一种药品时，应整组取消，予以重开医嘱，不能把“取消”两字写在其中某一药品上，以免引起岐义。例如：日 期时 间医 嘱医师签名2011.3.29：000.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd徐立新甲氰咪胍注射液1.0g维生素B6注射液0.2g10%氯化钾注射液10ml徐立新3.510:005
15、%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd徐立新二羟丙茶碱注射液0.75g 地塞米松注射液10mg10%氯化钾注射液10ml徐立新医嘱的要求 开写转入，手术和分娩后医嘱，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左到右划一横实线，表示以上医嘱作废，线下日期时间栏内以红笔写明当天日期、时间，在横行正中用红笔标明“手术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”。重整医嘱操作方法同前，但应在“重整医嘱”旁签写全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。临时医嘱中不需画红线。例如：日 期时 间医 嘱医师签名2011.2.1510：30按普外科护理常规徐立新级护理流质测血压、体温
16、、q4h替硝唑注射液0.8 g iv gtt qd左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g iv gtt qd徐立新2011.2.2815：00术后医嘱2011.2.2815：00（转入医嘱）2011.2.2815：00（分娩后医嘱）2011.2.2815：00重整医嘱 徐立新创“三甲”评审方针以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。评审中的关注点：1.建立一个机制：质量与安全管理的长效机制。2.关注一个核心：质量与安全。3.围绕一个中心：以病人为中心。有了好的制度、标准、规范及流程，重在落实。人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义它也是意疗组信息采集出处。人：医疗活动中涉及的人：操作者、服务者、患者
17、服务提供者：1资质、授权、资源或人员调配；2常见技术应急抢救能力，培训；3患者安全目标知晓；患者：知情同意（诊疗方案的理解和选择）：诊治风险防护（参与医疗安全）：随访服务人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义机：医疗服务中涉及到的设施、设备、消防；目标维护保养记录；应急调配，生命支持；料：医疗服务中需要的各种耗材、药品、血及血制品和危险品的管理关注：标识，购销，储备（存），备用是否符合相关要求，出现问题能否追溯，应急需要能否满足，对使用的合理性、有效性和意外情况是否有监管，监管过程中信息化支持程度人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义法：国管和卫生行政部门相关法律法规及医院规章、诊疗规范落
18、实情况（执行、依从性）环：医院的整个环境对医疗服务有直接或间接的影响各种标识：患者隐私保护；各类危险提示；防护措施（放射等）；医疗废物；服务信息显示（急诊绿色通道等）环境清洁人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义测：显示医院常态管理的工作记录；对问题解决过程中使用PDCA工具，监测指标，统计数据应用；取得成效数据结果和文字资料创“三甲”病历重点内容1.危急值（结果）报告及登记制度。2.对住院超过30天的患者进行管理和评价。3.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的诊疗计划/方案。4.临床路径及单病种质量管理。（目前应开展路径表格、单病种质量控制指标的学习）5.医疗
19、安全（不良）事件报告制度。创“三甲”病历重点内容6.非计划再次手术的管理。7.院内感染、多耐药及传染病、死亡病例的报疫。8.手术安全核查制度。9.麻醉术前及术后访视制度。10.麻醉后复苏室的转入、转出标准与流程。11.ICU患者实行“危重程度评分”。创“三甲”病历重点内容12.出院患者的随访制度及满意度调查。13.平均住院日的管理。14.各科病历质量检查记录本的登记。15.预约专家门诊工作的开展。 新增要求新病人入院后，应及时填写“病情评估表”。新病人入院后，应及时签署“拒收红包告知书”。出院时，病历自行检查，填写评分表。病历排序出院(运行）病历排序（国卫医发2013第31号）：1.住院病案首
20、页 12.麻醉术后访视记录（体温单、医嘱单） 13.术后病程记录 2.入院记录 (病重病危患者护理记录） 3.病程记录 14.出院记录 4.术前讨论记录 15.死亡记录 5.手术同意书 16.死亡（疑难）病例讨论记录 6.麻醉同意书 17.患者授权委托 7.麻醉术前访视记录 18.输血治疗知情同意书 8.手术安全核查记录 19.特殊检查（特殊治疗）同意书 9.手术清点记录 20.各类知情同意书（按时间顺序） 10.麻醉记录 11.手术记录 病历排序出院病历排序（国卫医发2013第31号）：21.会诊记录 30.血糖记录单22.病危（病重）通知书 31.入院护理评估单23.各类告知书 32.住院须知24.病理资料 33.护理评估单25.辅助检查报告单 34.压疮、跌倒、坠床动态 评估单 26.医学影像检查报告单 35.健康教育记录单27.体温单 36.住院病人病情评估单28.医嘱单 37.病历评分表29.病危（病重）患者护理记录单谢谢聆听！
