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1、第二十五章第二十五章 脊柱、四肢手术的脊柱、四肢手术的麻醉麻醉1脊柱四肢手术的麻醉教学要求教学要求1 1、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。2 2、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。麻醉管理。3 3、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。2脊柱四肢手术的麻醉p 重点难点重点难点1 1、脊椎、四肢手术病人的麻醉特点；、脊椎、四肢手术病人的麻醉特点；2 2、脊髓外伤病人的麻醉处理、脊髓外伤病人的麻醉处理3脊柱四肢手术的麻醉 麻醉特点麻醉特点p 可见于各个年龄阶段。可见于各个年龄阶段。p 失血
2、量大，常需自体血回输。失血量大，常需自体血回输。p 有时需监测脊髓功能。有时需监测脊髓功能。p 注意手术体位，既为手术创造良好条件，注意手术体位，既为手术创造良好条件，又避免发生潜在性损伤。又避免发生潜在性损伤。 4脊柱四肢手术的麻醉麻醉特点麻醉特点p 应时刻注意防治严重并发症：深应时刻注意防治严重并发症：深静脉血栓、脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘静脉血栓、脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应。合剂反应。p 该类病人术后早期活动和功能锻该类病人术后早期活动和功能锻炼十分重要，从而对麻醉选择及术后炼十分重要，从而对麻醉选择及术后良好的镇痛提出要求。良好的镇痛提出要求。 5脊柱四肢手术的麻醉麻醉前评估与麻醉选择
3、麻醉前评估与麻醉选择p麻醉前病情评估麻醉前病情评估高龄病人高龄病人冠心病病人冠心病病人 类风湿性关节炎类风湿性关节炎脊柱、四肢创伤病人需紧急处理脊柱、四肢创伤病人需紧急处理术前评估还应包括对病人气道进行评估与分级，术前评估还应包括对病人气道进行评估与分级，麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史6脊柱四肢手术的麻醉p 麻醉方法的选择麻醉方法的选择 局部麻醉局部麻醉 神经阻滞神经阻滞 椎管内麻醉椎管内麻醉 全麻全麻7脊柱四肢手术的麻醉四肢手术的麻醉四肢手术的麻醉p 上肢手术上肢手术 多数能在区域神经阻滞下完成，肘部以多数能在区域神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法臂丛神
4、经阻滞下手术选用腋路法臂丛神经阻滞 ，上臂或肩，上臂或肩部手术选用肌间沟臂丛神经阻滞和或颈丛部手术选用肌间沟臂丛神经阻滞和或颈丛神经阻滞。神经阻滞。 个别可在尺神经、桡神经、正中神经神经个别可在尺神经、桡神经、正中神经神经阻滞下完成。阻滞下完成。 8脊柱四肢手术的麻醉 对于手术时间长，双上肢同时手术或对于手术时间长，双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小避操作要稳，用药浓度宜低，量宜小避免发生严重的呼吸或循环的抑制。免发生严重的呼吸或循环的抑制。9脊柱四肢手术的麻醉p 下肢及腰椎手术下肢及腰椎手术 腰麻具有
5、起效快、镇痛完善、肌腰麻具有起效快、镇痛完善、肌 松松良好的优点。但麻醉维持时间短。良好的优点。但麻醉维持时间短。 连硬外具有镇痛完善，减少失血量，连硬外具有镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点。优点。 还可选择股神经阻滞、坐骨神经阻还可选择股神经阻滞、坐骨神经阻滞、趾神经阻滞。滞、趾神经阻滞。10脊柱四肢手术的麻醉神经刺激器定位神经刺激器定位超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经11脊柱四肢手术的麻醉坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩12脊柱四肢手术的麻醉腰丛阻滞腰丛阻滞 以第以第4腰椎棘突旁开腰椎棘突
6、旁开4-5cm即为穿刺点即为穿刺点患者屈膝侧卧位，患者屈膝侧卧位，患侧在上患侧在上13脊柱四肢手术的麻醉对对于于手手术术时时间间长长，手手术术复复杂杂及及创创伤伤大大的的手手术术，宜宜在在全全麻麻下下施施行行。颈颈胸胸椎椎手手术术中中呼呼吸吸管管理理困困难难或或呼呼吸吸异异常常者者，应应选选用用全全麻麻。对对术术前前存存在在臂臂丛丛神神经经功功能能损损害害的的病病人人不不主主张张选选用用臂臂丛丛神神经经阻阻滞滞。臂臂丛丛神神经经阻阻滞滞可可发发生生同同侧侧膈膈神神经经麻麻痹痹，使使肺肺功功能能下下降降25%，故故术术前前有有严严重重肺肺疾患病人应慎用臂丛阻滞。疾患病人应慎用臂丛阻滞。14脊柱四
7、肢手术的麻醉断肢（指）再植术的麻醉断肢（指）再植术的麻醉 p 断肢（指）再植术病人及手术特点断肢（指）再植术病人及手术特点 术前要补充血容量，给予适量镇静镇术前要补充血容量，给予适量镇静镇痛药。要求麻醉止痛完全，肌松良好，痛药。要求麻醉止痛完全，肌松良好，手术野绝对平静。手术野绝对平静。15脊柱四肢手术的麻醉 在吻合小血管时需全身肝素化，术在吻合小血管时需全身肝素化，术中肝素用量一般为中肝素用量一般为1mg/kg，静注，静注，3h重复一次。重复一次。 应注意患肢保温，必要时应用罂粟应注意患肢保温，必要时应用罂粟碱等血管扩张药，椎管内麻醉具有阻碱等血管扩张药，椎管内麻醉具有阻滞交感神经作用，在阻
8、滞范围内血管滞交感神经作用，在阻滞范围内血管扩张。扩张。16脊柱四肢手术的麻醉脊柱手术的麻醉脊柱手术的麻醉p脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤病人的麻醉脊脊髓髓外外伤伤约约一一半半发发生生于于颈颈椎椎水水平平，对对疑疑有有脊脊髓髓损损伤伤的的病病人人应应快快速速检检查查神神经经系系统统功功能能，同同时时应应立立即即检检查查有有无无呼呼吸吸功功能能不不全全、气气道道梗梗阻阻肋肋骨骨骨骨折折、胸胸部部和和颌颌面面部部外伤。外伤。 17脊柱四肢手术的麻醉p 脊髓外伤的病理生理及治疗脊髓外伤的病理生理及治疗 气气管管插插管管：急急性性颈颈椎椎损损伤伤最最主主要要的的死亡原因是呼吸衰竭。死亡原因是呼吸衰竭。 外
9、外科科处处理理：在在可可能能的的情情况况下下，应应在在确确定定病病人人上上、下下肢肢随随意意运运动动的的前前提提下下进进行行静静脉脉置置管管、全全麻麻诱诱导导、气气管管插插管管和摆放体位。和摆放体位。 18脊柱四肢手术的麻醉维护脊髓完整：应维持良好的脊髓供血，应维护脊髓完整：应维持良好的脊髓供血，应避免过度通气，应用神经生理监测。避免过度通气，应用神经生理监测。呼吸功能支持呼吸功能支持心血管功能支持：损伤部位以下的交感性血心血管功能支持：损伤部位以下的交感性血管张力丧失管张力丧失 避免应用琥珀胆碱：在损伤后避免应用琥珀胆碱：在损伤后48h48h内应用琥内应用琥珀胆碱是安全的。在脊髓损伤后珀胆碱
10、是安全的。在脊髓损伤后4 4周至周至5 5个月个月血清钾升高最为明显。血清钾升高最为明显。 19脊柱四肢手术的麻醉控制体温：脊髓损伤平面以下体温变化控制体温：脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，导致体温随环境温度与交感张力分离，导致体温随环境温度而变化。而变化。自主反射增强：表现特征为严重的阵发自主反射增强：表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，损害性高血压、心动过缓、心律失常，损害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮肤血管扩张上的皮肤血管扩张 。20脊柱四肢手术的麻醉脊柱侧弯脊柱侧弯21脊柱四肢手术的麻醉呼吸功能：呼吸功能：呼吸功能改变主
11、要为通气呼吸功能改变主要为通气/ /血流比例失调血流比例失调导致低氧血症。然而随着年龄增长，由导致低氧血症。然而随着年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压。变和肺动脉高压。 22脊柱四肢手术的麻醉 心血管功能心血管功能 ：右心室肥厚，肺血管发：右心室肥厚，肺血管发生高血压性改变。还可伴有先天性心脏生高血压性改变。还可伴有先天性心脏疾患。疾患。 术前评估：主要是为发现并存的心肺疾术前评估：主要是为发现并
12、存的心肺疾患和病变程度。应检查有无神经功能缺患和病变程度。应检查有无神经功能缺陷，还应了解有无气管插管困难。陷，还应了解有无气管插管困难。23脊柱四肢手术的麻醉麻醉处理：应考虑包括手术体位、手术时间较麻醉处理：应考虑包括手术体位、手术时间较长，血液和液体的替代治疗，还应注意维护脊长，血液和液体的替代治疗，还应注意维护脊髓功能的完整，防治静脉气栓，以及应用控制髓功能的完整，防治静脉气栓，以及应用控制性降压技术以减少失血。麻醉期间给予适当监性降压技术以减少失血。麻醉期间给予适当监测和保持静脉畅通十分重要。测和保持静脉畅通十分重要。失血：减少出血和输血的措施包括合适体位、失血：减少出血和输血的措施包
13、括合适体位、术中自体血回收、行控制性低血压术、术中血术中自体血回收、行控制性低血压术、术中血液稀释等。液稀释等。 24脊柱四肢手术的麻醉静脉气栓：是脊柱手术严重并静脉气栓：是脊柱手术严重并发症之一，表现为无法解释的发症之一，表现为无法解释的低血压、呼气末氮气水平升高。低血压、呼气末氮气水平升高。早期诊断和处理可提高存活率。早期诊断和处理可提高存活率。脊髓功能监测：截瘫是脊柱手脊髓功能监测：截瘫是脊柱手术最严重的并发症，常用唤醒术最严重的并发症，常用唤醒试验和神经生理功能监测。试验和神经生理功能监测。25脊柱四肢手术的麻醉退行性脊柱疾患术的麻醉退行性脊柱疾患术的麻醉p椎椎管管狭狭窄窄、强强直直性
14、性脊脊柱柱炎炎、椎椎关关节节滑滑脱脱等等均均为为退退行行性性脊脊椎椎病病，有有些些可可以以同同时时发发生，从而加速了神经系统症状的发生。生，从而加速了神经系统症状的发生。26脊柱四肢手术的麻醉p体位：颈部椎板切除术病人手术应检查体位：颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况。颈部活动情况。p应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多，坐位手术的缺点为静脉气栓的危增多，坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加。险性增加。p坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤。坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤。注意颈部过度前屈可阻塞气道。给病人注意颈部过度前屈可阻塞气道。给病人以适当液体补充
15、，且逐渐改变体位有助以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于防止低血压。于防止低血压。27脊柱四肢手术的麻醉p麻醉处理麻醉处理 多数脊椎手术还是主张选用全麻，尤多数脊椎手术还是主张选用全麻，尤其是颈部、胸部手术。此外全麻能很好其是颈部、胸部手术。此外全麻能很好维持气道通畅，病人易于接受，可用于维持气道通畅，病人易于接受，可用于时间较长的手术。对于合并神经肌肉疾时间较长的手术。对于合并神经肌肉疾病病人，应避免应用琥珀胆碱。病病人，应避免应用琥珀胆碱。 28脊柱四肢手术的麻醉脊柱再次手术的椎管内麻醉脊柱再次手术的椎管内麻醉 p接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁
16、忌证对禁忌证 29脊柱四肢手术的麻醉课堂小结课堂小结第二十五章第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉脊柱、四肢手术的麻醉 第一节第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 第二节第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择麻醉前病情评估与麻醉选择 一、一、 麻醉前病情评估麻醉前病情评估 二、二、 麻醉选择麻醉选择 第三节第三节 四肢手术麻醉四肢手术麻醉 一、一、 上肢和肩部手术的麻醉上肢和肩部手术的麻醉 二、二、 下肢手术的麻醉下肢手术的麻醉 三、三、 断肢（指）再植术的麻醉断肢（指）再植术的麻醉 第四节第四节 脊柱手术的麻醉脊柱手术的麻醉 一、一、 脊髓外伤脊髓外伤 二、二、 脊柱侧弯脊
17、柱侧弯 三、三、 退行性脊柱疾患退行性脊柱疾患 四、四、 脊柱再次手术的椎管内麻醉脊柱再次手术的椎管内麻醉30脊柱四肢手术的麻醉p 重点难点重点难点1 1、脊椎、四肢手术病人的麻醉特点；、脊椎、四肢手术病人的麻醉特点；2 2、脊髓外伤病人的麻醉处理、脊髓外伤病人的麻醉处理31脊柱四肢手术的麻醉思考题思考题p 脊椎、四肢手术病人的麻醉特点是什么？脊椎、四肢手术病人的麻醉特点是什么？p 脊髓外伤病人的麻醉处理方法是什么？脊髓外伤病人的麻醉处理方法是什么？32脊柱四肢手术的麻醉基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2版版 徐启明徐启明 人民卫生出人民卫生出版社；版社；p现代麻醉学现代麻醉学第第三三版版 庄心良，曾因明，庄心良，曾因明，陈伯銮主编；陈伯銮主编；pAnesthesiology Miller主编主编33脊柱四肢手术的麻醉THANK YOU34脊柱四肢手术的麻醉
