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1、糖尿病患者围手术期血糖管理 李晓燕 2011.05.20什么是糖化血红蛋白什么是糖化血红蛋白？红细胞红细胞葡萄糖葡萄糖血红蛋白血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白有学者统计，25%50%的糖尿病患者一生要接受一次外科手术。围手术期高血糖症的危害1.高血糖导致渗透性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱；特别是高血糖危象，患者丢失大量体液，可合并低血容量性休克、高钠、低钾等严重的电解质及酸碱平衡紊乱并伴有较高的死亡率（DKA 5%16%, HHNS 40%）。围手术期高血糖症的危害2.免疫力下降，易合并伤口及全身感染。Cruse等人对23649名术后病人的调查发现，无
2、菌手术切口的感染率，糖尿病人为10.7%，非糖尿病人为1.8%。围手术期高血糖症的危害3.代谢紊乱，影响伤口深层愈合。4.影响脑缺血后功能的恢复。围手术期血糖控制的目的在于不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响白细胞吞噬能力，减少感染的发生率，并有利于伤口愈合。血糖控制于肾糖阈内，可减少水和电解质的丢失，麻醉和术中用药时不发生低血糖。围手术期为何易出现高血糖危象?病人合并内、外科疾患；麻醉、手术造成的应激状态；感染、败血症;部分急诊病人因各种原因不能按时应用降血糖药物;术前未被诊断患有糖尿病,因此从未接受过控制血糖的治疗。糖尿病与外科手术的相互影响1.患者术前的焦虑情绪、麻醉、手术创伤及术后疼痛等应激
3、状态可造成胰岛素拮抗激素分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。2.围手术期禁食、手术创伤及术后组织分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒的危险性增加。3.麻醉使患者对低血糖的反应性降低，术前禁食、严格控制血糖、胰岛素剂量调配不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高。4.高血糖增加术后感染的机会,主要原因在于糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低、抗菌能力减弱、局部血循环差、血糖高本身是细菌繁殖的培养基。糖尿病患者手术危险因素1.糖尿病病程5年;2.年龄65岁;3.空腹血糖13.9mmol/L;4.糖尿病合并肾病、心脑血管病、水电解质紊乱；5.手术时间90min;6
4、.全身麻醉.围手术期血糖管理的循证医学20012003年来自比利时的鲁汶研究，血糖控制在4.46.1mmol/L的患者，较传统血糖控制组（10.011.1mmol/L）血源性感染、急性肾衰竭等并发症的发生率明显降低，医院病死率下降34%。这一明显改善手术患者预后的临床单中心研究在全球范围内引起极大的关注。相继的国际范围内3个多中心、大样本有关严格血糖控制的随机对照试验研究中，有2个因低血糖发生率增加而被迫停止，并提出低血糖是导致死亡的独立危险因素。最近由澳大利亚、新西兰、加拿大等国家的42家医院（n=6105）参加的 NICE-SUGAR研究(90d)结果显示：强化血糖控制组（4.56.0mm
5、ol/L）病死率明显高于传统控制组(8.010.0mmol/L)。强化血糖控制组发生严重低血糖（2.2mmol/L）患者的比例明显升高。新近的Meta分析结果也显示，强化血糖控制未能改变病死率。制定合理的血糖控制目标传统的血糖控制目标为10mmol/L,基于一些临床调查和研究，近年来目标血糖值开始降低。除鲁汶研究认为应将血糖控制于正常范围（4.46.1mmol/L）外，国际上多数专家建议将目标血糖值控制在8.3mmol/L。而不应将血糖严格限制在正常范围，以防止低血糖对患者造成严重危害。多数研究认为，择期手术者，空腹血糖应控制在710mmol/L为宜(8.5mmol/L左右)。急诊手术时患者的
6、随机血糖应低于14mmol/L。眼科手术者应控制在5.86.7mmol/L。术前血糖控制水平强调个体化，对于老年患者、急性心肌梗死患者、脑血管病急性期患者、应适当放宽控制目标。术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖水平有关，而且与相当长一段时间内的血糖控制有关。术前应对糖尿病患者进行并发症的筛查，了解有无心脑肾损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等，及时处理以避免影响术后的恢复和加重并发症。对于术前空腹血糖10.0mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白(HbA1C) 9%者的非急诊手术应予推迟，糖尿病急性酮症酸中毒
7、、高渗昏迷患者禁忌手术。糖尿病患者围手术期的处理应根据具体情况和手术的缓急区别对待,血糖管理相对复杂。处理程序包括术前、术中及术后血糖管理。合理的处理需糖尿病专科医师、外科医师和麻醉科医师共同努力。术前降糖药物调整小型手术（如清创术、囊肿切除术、疝修补术、口腔科操作、皮肤活检等）或手术时间极短、不需要禁食的手术可不需要改变原有的降糖治疗方案，继续使用口服降糖药或胰岛素。术前降糖药物调整大中型手术、全身麻醉都需要以胰岛素作为控制围手术期血糖的主要手段。分次皮下注射强化治疗：3短1长，3短1中术前降糖药物调整术前使用“3短1长”或“3短1中”的患者：术前禁食时停用短效胰岛素，保留长效胰岛素类似物或
8、中效胰岛素。术前使用预混胰岛素的患者：术前禁食时停用预混胰岛素，改为长效胰岛素类似物或中效胰岛素。术前降糖药物调整术前使用长效胰岛素类似物+口服降糖药物者,术前禁食时停用口服降糖药物,保留长效胰岛素类似物。术前使用磺脲类口服降糖药物者，应在手术前1天停用磺脲类药物，改为长效胰岛素类似物或中效胰岛素。术中血糖控制方案如果手术时间1h、局麻、不需禁食；无明显并发症；单纯饮食控制或口服降糖药，血糖控制良好者。术中血糖控制方案方法：手术日停用原有的口服降糖药；小型手术术中避免静脉输糖，必要时可按胰岛素与葡萄糖比例为1/41/3给予短效胰岛素；进食后恢复原治疗。术中血糖控制方案T1DM；正在使用胰岛素治
9、疗的T2DM；手术超过1小时；椎管内麻醉或全麻；中大型手术；需要急诊手术的糖尿病患者。围手术期降糖药物的调整由于外科疾病、感染、疼痛等可使患者基础代谢率增高，术前常规禁食导致葡萄糖摄入不足、消耗增加，易发生酮症酸中毒及心律失常。因此，术中应常规补充葡萄糖。术中血糖控制方案方法：双通道（生理盐水+胰岛素、葡萄糖液）：50U普通胰岛素加入50ml生理盐水(1U=1ml)，起始剂量0.51.0U/h。胰岛素剂量（U/h）=监测血糖（mg/dl）/1505%葡萄糖可按100ml/h的速度滴注，可按每24g葡萄糖加入1U胰岛素进行中和,一般是5%葡萄糖500ml+短效胰岛素810U+10%氯化钾 10m
10、l监测血糖的频率：以每小时一次为宜。待血糖稳定后改为2小时监测一次。使术中患者血糖不低于6.5mmol/L。术后血糖控制1.接受小型手术、术后常规可以进食者，可沿用术前降糖方案，将空腹血糖控制在67mmol/L,餐后2h血糖10mmol/L。2.接受大、中型手术的患者，需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素氯化钾，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，术后常规每34h监测1次血糖，将血糖控制在710mmol/L。术后血糖控制待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各12分别用于基础胰岛素和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效睡前中长效胰岛素。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续使用胰岛素或改为口服降糖药物。 谢 谢
