医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

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1、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然回产生良好的社会效益和经济效益.为保证我院医疗持续健康快速发展， 特制定全面质量管理和持续改进实施方案,以便正确有效地实施标准化医疗质量管理.一、指导思想一、指导思想1、实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实.2、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善.3、强化各种核心制度落实，如三级医

2、师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中来。4、质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研,并制定全面的监管措施。二、实施依据二、实施依据1、卫生部二级综合医院评审标准及实施细则（2012 年版)2、相关卫生法律法规3、上级卫生行政管理文件要求三、管理体系三、管理体系全程医疗质量控制体系的组成，可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系模式。（一）医院医疗质量与安全管理委员会（一）医院医疗质量与安全管理委员会医院医疗质量与

3、安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组成， 院长任主任,业务副院长任副主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人.医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等为医院质量管理职能部门，其职责如下：1、医疗质量与安全管理委员会: (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度， 增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故.（2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量考评标准和奖惩制度。1 (3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4

4、）对重大医疗、护理质量问题组织召开分析讨论会,对存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定. (6)对院内有关医疗管理的制度变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、质量监管职能部门职责(1）医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等质量监管部门接受医疗质量与安全管理委员会和分管院长的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织召开会议,收集科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾.（3） 监管各科室环节及终末质量,提出干预措施并向医院医疗质量与安全管理委员

5、会和分管院长汇报。（4）收集门诊和病房终末质量监管结果，分析讨论后提出整改措施,反馈相应科室加以落实。(5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。( (二二) )科室质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分， 科主任是科室质量与安全的第一责任人。职责如下：1、各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员36 人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科质量与安全工作制度、岗位职责,落实本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织本科室各级医务人员学习医

6、疗、护理常规，强化质量与安全意识。（4）参加质量与安全反馈会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施.（三（三) )医务人员自我管理医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质量控制过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医2疗质量控制的正确实施.对各级医务人员的要求如下：1 1、门诊医师、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制.（2）询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理

7、检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7）处方书写合格.(8)第二次就诊诊断未明确者， 接诊医师应： a.请上级医师诊查； b.建议专科就诊； c。 收住院。（9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a。 收住院；b. 患者拒绝住院需在门诊病历上履行签字手续。（10）按专业收治患者.（11)按病情需要，注明特殊入院方式:车送或陪护. 2 2、病房住院医师、病房住院医师 (1）患者入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。（3)按规定时间完成病历书写（普通患者 24 小时、危重患者 6 小时内完

8、成；首次病程记录当班完成,急诊手术患者术前完成相关记录） 。（4)病历书写完整、规范，不缺项.（5）24 小时内完成血、尿、大便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查. (6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管患者,每天至少上、下午各巡诊一次.（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、患者家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。（9）对所管患者的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规范，严格无菌操作，防止医院感染发生。若有医院感染病例，及时填表报告.3 (11

9、）患者出院时须经上级医师批准，需写明出院医嘱并交代注意事项. 3 3、病房主治医师、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导.（2）新入院的普通患者要在 24 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断；治疗原则;诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重患者随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5)入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊患者在入院 1 周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨

10、论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8）手术前亲自检查患者，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施.术后即刻完成术后记录,24 小时完成手术记录.（9）术后严密观察患者病情变化，做好术后工作.（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任病房主任( (副主任）医师副主任）医师 (1）组织或参与制定本科质量与安全管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3)对新入院的普通患者要求 72 小时内进行首次查房；危重患者至少每日

11、查房 1 次；患者病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次.（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通患者应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断;治疗原则；有关方面的新进展。未确诊患者应有:鉴别诊断；明确的诊断思路和方法;拟定相应的治疗措施.危重患者应有:当前的主要问题;解决主要问题的方法.（5）疑难病例及入院1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 (6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作.重大手术和重要治疗要亲自参加.（8）审批未愈患者出院,并指导患者出院后的继续治疗。(9）

12、审签主治医师审查的转科、出院病历。4四、医疗质量管理内容四、医疗质量管理内容( (一）基础医疗质量管理一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责;（2）诊疗规范、操作技术常规； （3）医疗流程； （4)医疗质量考核标准。2、 人力资源管理： 按照二级甲等综合医院的要求和科室设置安排人员， 做到合理、 优质、高效，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、门诊部、感染办、质控办、药剂科、总务科、设备

13、科等科室要经常深入一线，服务到临床,坚持下送下收.4、改善服务流程,为患者提供快捷、高效、安全的服务.未检查完或门诊患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班.设立院长信箱、意见箱、意见薄。为急诊患者提供 24 小时检查和诊疗服务，24 小时免费供应热水.为患者导医,诊疗费用公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。( (二）环节质量管理二）环节质量管理: :医疗质量是医务人员应用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到整个医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现“不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要.1、职

14、工自觉履行好岗位职责,全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则视为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级督导检查，同时院科要定期开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。3、抓好重点环节和薄弱环节.（1)抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作.（3）做好危重患者、围手术期患者和特殊患者的管理.（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）

15、抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。5(6)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写，抽查在岗情况（特别是节假日夜班,实行院总值班签字制度)。（7）做好病历书写和管理,及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存,归档病历不得改动。(8）做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转.（9）实施零缺陷管理，不良事件上报制度，严防差错事故的发生。（10)持证上岗，严格执业准入。（11）抓好高危科室、重点科室质量与安全管理,提高诊疗水平.

16、（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节 ,如发生处方差错、申请单差错、划价发药差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由患者跑路。（13）患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对 ,禁止患者参与核对，杜绝患者往返跑路。( (三三) )终末医疗质量管理：终末医疗质量管理：1、临床路径与单病种管理：（1)确定临床路径与单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为路径与单病种病历。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4)分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题，进行分析、评价，每季度 1

17、次，并督促整改.2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中 “三日确诊率” 、 “入出院诊断符合率” 、 “术前术后诊断符合率” 、 “危重患者抢救成功率” 、“治愈好转率” 、 “无菌手术切口感染率” 、 “医院感染发生率” 、 “传染病报告率”等重点考核内容.五、住院患者十大安全管理目标五、住院患者十大安全管理目标目标一：严格执行查对制度目标一：严格执行查对制度, ,提高医务人员对患者身份识别的准确性提高医务人员对患者身份识别的准确性. .1、进一步落实各项诊疗活动的

18、查对制度，在抽血、给药、或输血时,至少同时使用两种患者识别方法,不得仅以房号作为识别依据。开展请患者说出自己名字，后再次核对确认患者6姓名的方法.2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段,以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施,即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识患者的一种手段.目标二目标二: :严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序, ,做到正确、执行医嘱。

19、做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述,在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等)均

20、以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. .1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和

21、登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范,不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0。9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输7液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时,都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序,医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行.对于新药特殊药品要建立

22、用药前的学习制度.7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度,严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液患者最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、 “危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、超声室、ECG 室、CT 室、MRI 室、病理科等。2、 “危急值”报告重点对象是急诊科、心内科、神经内科、神经外科、重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、

23、交接、处理的规定.目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生. .1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度.3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，床护士比为 1：04。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度.目标八：防范与减少患者压疮发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全目标九

24、：主动报告医疗安全( (不良）事件。不良）事件。医疗不良事件报告对于发现危险因素、防范医患纠纷、保障医疗安全，促进医学发展和保护患者权益都是有益的。可有效避免医疗缺陷，增加医疗水平和服务的透明度.1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。83、形成良好的医疗安全文化氛围，提（供）倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁患者安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进,医院每年至少有两件系统改进方

25、案。目标十目标十: :鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全. .1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应,邀请患者参与用药时的查对.3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性.4、护士在进行护理和心理服务时，应告知配合治疗的重要性。六、医疗质量控制目标六、医疗质量控制目标（一（一) )临床医疗临床医疗1. 病床使用率90%2. 病床周转次数35 次/年3. 平均住院日10 天4. 住院费药占比455. 入院患者三日确诊率90%6. 择期手术患者术前平均住院日3 天7

26、. 入出院诊断符合率958. 手术前后诊断符合率959. 临床主要诊断、病理诊断符合率60%10.符合重症评估患者3011.急危重症抢救成功率85%12.疑难病症好转率9013.住院患者死亡率1。5%14.出院应随访患者一周内电话随访率 10015.三级以上手术率3016.无菌手术切口甲级愈合率9717.甲级病案率90（无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故919.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 10020.不良事件报告率20 件/百床/年21.院内急会诊到位时间30 分钟22.单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平23.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的

27、平均费用24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率 10025.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行告知率 100%26.法定传染病报告率 10027.本地患者复诊预约比例20%28.住院患者满意度9029.投诉按时反馈率9030.继续医学教育学分完成率9531.“住院病历首页”各项信息的正确率95( (二二) )急诊急诊32.急救物品完好率 10033.急诊人员设备操作与技能考核合格率95%34.急诊留观时间72 小时35.需急诊会诊患者，30 分钟内获得会诊率95%，10 分钟内获得会诊率70%（三（三) )门诊门诊36.处方合格率95%37.门诊病历书写格式合格率90%38.门诊与出

28、院诊断符合率9039.门诊基本药物使用比例35%40.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例6041.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟42.门诊患者满意度90%（四）护理（四）护理43.临床一线护士占护士总数9544.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率(合格标准为 90 分)95；基础护理合格率95（合格标准为 90 分）1045.危重患者（特护、一级护理）护理合格率95%(合格标准为 85 分）46.护理人员对所管患者病情知晓率9047.患者对护理工作和服务态度满意度9048.健康教育覆盖率达到 100%

29、；知晓率95%49.护理文书书写合格率（合格标准为 85 分）9550.一人一针一管执行率应达到 10051.无护理并发症（烫伤、压疮、坠床）(已上报的难免压疮、院前压疮例外）52.年护理事故发生次数为零53.新护士上岗前培训率 100;54.技术操作考核合格率95%（90 分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率 100%55.病房床位与病房护士比例 1：0。456.重症医学科护床比2。5:157.手术室手术间与护士比3：158.责任护士负责患者数859.优质护理服务病房覆盖率 10060.护士每年离职率1061.护理人员“三基考核合格率 100（90 分合格)（五）医院感染（五）医院感染

30、62.手卫生依从性95%63.洗手正确率95%64.医院感染率865.医院感染漏报率1066.无菌手术切口感染率0。567.医疗器械消毒灭菌合格率达到 10068.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100( (六）医技六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：共性质量目标（包括其他辅助科室）：69.医技科室检查报告科学性和准确率95%70.检查报告缺陷率271.报告及时性95%1172.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 （含预约时间）73.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊30 分钟；平诊2 小时；特殊检查出报告 24-48 小

31、时，细菌培养报告 48-72 小时74.特殊超检查预约时间24 小时75.胃肠镜预约时间48 小时76.超声、内镜查完即发报告（取活检除外）77.超声检查阳性率40%78.超声检查报告与临床主要诊断符合率9079.放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时80.万元以上医疗设备、仪器完好率9581.万元以上医疗设备、仪器使用时间30 小时/周82.医技检查主要诊断与病理诊断符合率80( (七）影像科：七）影像科：83.X 光摄片甲片率9084.废片率185.X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）9086.大型 X 光机检查阳性率5087.CT 检查报告与临床主要诊断符合率90%8

32、8.CT 检查预约时间24 小时89.CT 检查阳性率60%90.MRI 检查预约时间48 小时91.MRI 检查阳性率70%92.MRI 检查与主要诊断符合率90%（八（八) )检验科检验科: :93.临床化学室间质评全年平均及格（80）94.临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准95.血液学室间质评全年平均及格96.细菌室间质评全年鉴定正确率8097.三大常规检查出具结果时间30 分钟98.尿沉渣镜检率达 100%1299.报告单审核率达 100%100. 成分输血比例95%101. 输血适应症合格率90%( (九）药剂科：九）药剂科：102.103.104.105.

33、106.107.108.109.110.111.112.113.114.115.116.117.118.119.120.处方复核率达到 100调配处方出门差错率0。01%中药处方饮片误差5%制剂检验合格率达 100无假冒伪劣药品药品供应满足率95药品收入占总收入比例45门诊患者人均医疗费用中药费所占比例50抗菌药物品种35 种急诊患者抗菌药物处方比例40门诊患者抗菌药物处方比例20住院患者抗菌药物使用率60%使用限制级抗菌药物微生物送检率50使用特殊级抗菌药物微生物送检率80%抗菌药物使用强度40DDD类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%预防性抗菌药物术前 0.52 小时给药率 100%(

34、剖宫产手术除外）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24 小时住院病历记录的预防性抗菌药使用医嘱符合规定95%（十）各临床科室出院患者平均住院日控制指标（十）各临床科室出院患者平均住院日控制指标121.心血管内科8.8 天122.消化内科8。7 天123.神经内科8。9 天124.呼吸内科8.3 天125。内分泌科7.6 天126.肾内科7。8 天13127。肿瘤内科7.5 天128.儿内科7。6 天129。普外科9。1 天130.胸外科10。2 天131.神经外科11。2 天132。泌尿外科8.0 天133.骨外科9。8 天134.肛肠科8.3 天135.产科5.4 天136。妇科6.4

35、天137。耳鼻咽喉科8.4 天138。眼科7。7 天139.重症医学科6。5 天（十一）住院重点疾病总例数（十一）住院重点疾病总例数 140。脑梗塞（死)1400 例141。冠心病1000 例142.自然分娩550 例143.剖宫产450 例144.脑血栓形成550 例145。小儿支气管炎400 例146。小儿上呼吸道感染220 例147。腹股沟疝200 例148。食管癌术后化疗200 例（人次）149。胃癌术后化疗180 例（人次）150.脑出血（含手术与保守治疗）150 例151.混合痔150 例 152.子宫肌瘤150 例153.乳腺癌术后化疗120 例（人次）154.前列腺增生110

36、例155。急性心肌梗死90 例14156.结节性甲状腺肿80 例157。急性支气管炎80 例158。慢支急性发作60 例159.2 型糖尿病60 例160.老年性白内障50 例161.食管癌50 例162。乳腺癌40 例163。股骨骨折40 例164。桡骨骨折30 例165。声带息肉35 例166.心血管内科35 例/年167.消化内科20 例/年168。神经内科35 例/年169。呼吸内科30 例/年170。内分泌科25 例/年171.肾内科20 例/年172.肿瘤内科150 例/年173.儿内科35 例/年174。普外科25 例/年175.胸外科20 例/年176.神经外科35 例/年17

37、7。泌尿外科20 例/年178.骨外科30 例/年179.肛肠科25 例/年180.产科30 例/年181.妇科20 例/年182.耳鼻咽喉科20 例/年183。眼科15 例/年184.重症医学科35 例/年（十二）两周与一个月内再入院例数（十二）两周与一个月内再入院例数15（十三（十三) )非计划再手术例数非计划再手术例数185.普外科8 例/年186.胸外科6 例/年187.神经外科10 例/年188.泌尿外科6 例/年189.骨外科8 例/年190.产科8 例/年191。妇科6 例/年192。肛肠科6 例/年193。耳鼻咽喉科5 例/年194.眼科5 例/年七、医疗质量管理与持续改进七、

38、医疗质量管理与持续改进( (一）临床医疗质量管理与持续改进一）临床医疗质量管理与持续改进: :1 1、核心制度管理：、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理，抓好各项医疗管理制度的落实执行情况，定期检查，使医疗质量管理制度化。新入院患者 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；患者入院一周以上 ,每

39、周必须有一次高级职称医师查房.每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。2 2、病历质量管理、病历质量管理: : 贯彻落实医疗事故处理条例、侵权责任法、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率.16 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好

40、三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。 定期检查病历书写的环节质量和终末质量,每周抽查运行病历、月底抽查终末病历，同时每月抽查输血相关记录、护理记录、医技申请单和报告书写质量。各类检查结果纳入医疗质量管理考核，与绩效工资挂钩。3 3、单病种质量管理和临床路径管理：、单病种质量管理和临床路径管理：根据二级综合医院评审标准，我院实行单病种管理的是：急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎(儿童、成人)，脑梗死，剖宫产。20142014 年单病种质量控制标准年单病种质量控制标准病种病种急性心肌梗死平均住院日平均住院日

41、11 天平均住院费用平均住院费用8700 元急性心力衰竭9 天6800 元肺炎（成人)8.5 天6200 元肺炎（儿童）9。5 天1700 元脑梗死9 天7500 元剖宫产6.5 天7300 元临床路径病种临床路径病种(20(20 种种) )科科室室心内、消化内科专专业业心血管内科17病种病种急性左心功能衰竭消化内科呼吸内科神经、呼吸内科神经内科内分泌、肾内科内分泌大肠息肉慢性阻塞性肺疾病脑出血2 型糖尿病1、2、3、食管癌化疗乳腺癌化疗原发性肺癌内科治疗综合病房(肿瘤内科）肿瘤内科普外、胸外科科普通外科神经外科1、急性阑尾炎2、腹股沟疝慢性硬膜下血肿1、良性前列腺增生症2、膀胱肿瘤股骨骨折血

42、栓性外痔计划性剖宫产子宫平滑肌瘤支原体肺炎老年性白内障声带息肉神经、泌尿外科泌尿外科骨外科肛肠科骨科肛肠专业产科妇产科妇科儿科眼科耳鼻喉要做到： 住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种,严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，符合标准。持续提高诊断治疗质量,包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度,重大手术报告审批制度。18B、严格执行二级以上手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位.术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书

43、、输血治疗知情同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：关注病理诊断与术前诊断的相符性,并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4 4、医疗技术管理、医疗技术管理: :医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家相关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案.建立医疗技术风险预

44、警机制,并组织实施。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、 设备与设施， 以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的,方可重新开展. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术.（二）（二） 急

45、诊质量管理与持续改进：急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重患者的抢救和诊治。急诊24 小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过 72 小时.3、急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持，急危重症患者抢救成功率不断提高。4、加强急诊病历的监控与管理，急诊病历按病历书写要求执行，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容.5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要，医护人员能够正确熟练使用。196、急诊标志醒目，各窗口标志日

46、夜明显.7、应诊能力:医院各部门与急诊工作密切配合,急诊接诊及时到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。（三）（三） 门诊质量管理与持续改进：门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力 ,保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关,各科每周均有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范,加强门诊处方、门诊病历书写、填写好各类申请单，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效工资挂钩。4、三次门诊未确诊的患者，有相应的会诊讨论.5、提高门诊医疗服务质量,门诊患者满意度90。每

47、月进行质量检查,并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与绩效工资挂钩。（四）（四） 病理质量管理与持续改进：病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度.3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控: 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。病理报告及时、准确、规范,有审核制度。 定期检查实验用试剂及器械的性能,并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活

48、动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五（五) ) 医学影像质量管理与持续改进：医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。2、 执行技术操作规范， 实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。 如:常规 X 线、CT、MRI 与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。204、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准.6、建立放射科统一管理体系,实行放射科主任对常规 X 线、CT、MRI 的统一领导

49、和管理,医技人员实施相应固定。7、每天科主任主持或督导诊断读片.8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务的满意度。( (六）六） 检验质量管理与持续改进：检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理,资源共享.实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并

50、能提供 24 小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目不向临床出具检验报告。6、室内质控:开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结,有改进措施。有不良事件登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控:积极参加省、市两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动,并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，三证齐全(生产许可证、批准文号、营业执照）,无过期失效试剂，质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项

51、目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理.12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。2113、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经监测不合格的设备与试剂.14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务的满意度。（七（七) ) 输血质量管理与持续改进：输血质量管理与持续改进：1、落实献血法和临床用血管理办法 、 临床输血技术规范等有关规定,医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床需要。

52、3、遵照临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、实施预防和控制输血相关感染方案，严格执行输血技术操作规范.6、落实临床用血申请、登记制度，履行大量用血（一次备红细胞超过 8u 或预计输红细胞超过 1000ml)报批手续,执行输血前安全检验和核对制度.7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，定期冰箱消毒、细菌培养.9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求.10、根据临床用血量，上报

53、用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，保证最佳库存量（积极探索术中自体血回输技术）.11、输血用器材必须符合国家标准，三证齐全（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证） 。12、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门的服务满意度。( (八）药事质量管理与持续改进：八）药事质量管理与持续改进：1、贯彻落实药品管理法 、 医疗机构药事管理暂行规定 、 抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关法律法规。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要,建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、药房布局合理，管理规范，能为患者提供安

54、全、及时、人性化的服务.5、药剂科建立“以患者为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学22工作，建立临床药师制,临床药师数量合理,负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、 药学专业技术人员负责合理用药的监督、 指导、 评价， 积极探索开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻

55、药做到五专(专人、专柜、专锁、专处方、专登记)。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进,保证药品质量.有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照） ；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每季度发布一期临床用药信息，指导合理用药,提供用药咨询。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门的服务满意度。 （九）（九） 其他辅助科室质其他辅助科室质量管理与持续改进量管理与持续改进: :1、超声科、心电图室、内镜室等严格按照操作规程，报告书

56、写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。2、 消化内镜检查前必须有乙肝表面抗原筛查,对阳性患者有相应措施,内镜使用后严格按规定清洁消毒.3、 努力提高患者与医师、护理人员对超声、心电、内镜等辅助科室的服务满意度.八、质量管理与持续改进控制办法八、质量管理与持续改进控制办法: :1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作.将定期或不定期检查的情况由分管院长在院周会上反馈,并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能,通过监管、分析、反馈等措施，持续改进医

57、疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作,各科室制订医疗服务质量目标管理，每月自查措施落实情况.235、医疗质量管理实行责任追究制,各职能科室要对医疗管理制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按门诊医疗科室综合考核量化赋分标准每月按门诊医疗科室综合考核量化赋分标准 ； 医技科室综合考核量化赋分标医技科室综合考核量化赋分标准；病区综合考核量化赋分标准；特殊护理单元（科室）综合考核量化赋分标准进行准；病区综合考核量化赋分标准；特

58、殊护理单元（科室）综合考核量化赋分标准进行督导检查，并将检查结果与绩效工资挂钩督导检查，并将检查结果与绩效工资挂钩. .6、结合卫生部二级综合医院评审标准以及实施细则,规范管理，逐步完善我院的综合质量管理体系.门诊医疗科室综合考核量化赋分标准门诊医疗科室综合考核量化赋分标准序号序号考核内容和标准考核内容和标准督导科室督导科室得分得分查看科室行政管理记录本 ,未及时记录扣10 分;医院下发的通知、管理文件，丢失一份扣 5 分,每份未传达扣 3 份 （询问科室分管副科室行政管理100人员及其知晓度 )；查看科务会议落实情院长况：医院布置的重要任务不及时召开科务会（以记录为准） ，每次扣 5 分。核

59、心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣 5 分，回答不全面扣2 分；工质量与安全80作中不按核心制度执行扣 10 分； 查阅 科医务科记录室质量与安全活动记录 ，未按时开展活动及记录扣 10 分.门诊病历书写按照山东省病历书写基本医疗文书规范（2010 版） 执行，抽查 3 份，书写书写不全面扣 5 分/份,出现空白病历扣 20 分/门诊部60（含申请单、份；申请单、诊断书按我院“不合格申请质控科诊断书）单认定标准” 、 “医疗证明管理制度执行，分别抽查 3 份，每份不合格扣 5 分.科室要有年业务学习与培训计划，内容应涉及“三基三严” 、科室专业知识、新技科室业务学术、诊疗指南及操作规

60、范等。每月至少一习与培训50次，每次学习（或培训）要有时间、地点、科教科（含三基训练）参加人员签名、课件（或讲稿)、听课人记录、 考核试卷及成绩.每月缺少业务学习扣20 分，每次学习不符合要求扣 5 分.处方质量按照 处方管理办法 检查,重点是合理用药剂科（合理用药,含60药，每月抽查科室 30 份门诊处方，每张（医保办）门规用药)不合格处方扣 1 分。科室建立危急值登记本，按规范登记并及危急值管理50时处置，漏登一次扣5 分，未及时处理每门诊部次扣 3 分（漏登和未处置合并扣分） 。24项目项目分值分值1234567医院感染管理（含消毒隔离)608传染病管理不良事件上报（医疗、护理安全)50

61、严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以 100 分制检查，按 60%计入总分.(后附 100 分制检查标准）严格执行 传染病防治法 ,落实相关规定,以 100 分制检查,按 50计入总分。（后附 100 分制检查标准）严格执行我院医疗、护理(药剂、器械）不良事件上报制度，每隐瞒漏报一次扣10分。感染办护理部公共卫生科医务科护理部95010劳动纪律11医德医风12科室消防安全（含应急预案与演练）13合计科室环境卫生遵守我院劳动纪律规定， 不迟到、 不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产30房、血透室、供应室、ICU

62、 等重点洁净区人事科域外,上班期间不得穿拖鞋； 穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚 10 分。酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定”处罚.严格遵守医疗机构从业人员行为规范 、恪守职业道德.服务态度差，被患者投诉，查实后扣 10 分；不落实“首诊医师负责医德医风30制”故意推诿患者，查实后扣 10 分；吃办公室请、收取红包被投诉,查实后扣 10 分；收受回扣被举报，查实后扣 30 分,情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、 乱接电器,消防栓、灭火器按总务科50时检查， 灭火器定时更换,始终处于有效期保卫科内,人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣 10 分。

63、保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、爱卫办电扇、 空调、 洗手盆洁净,室内物品摆放有30（物业管序、无堆集的杂物，违反上述任何一项扣理科）5 分.700注：每项累计扣分不超过该项总分值注：每项累计扣分不超过该项总分值医技科室综合考核量化赋分标准医技科室综合考核量化赋分标准序号序号项目项目分值分值考核内容和标准考核内容和标准督导科室督导科室得分得分查看科室行政管理记录本，未及时记录扣10 分；医院下发的通知、管理文件，丢失100一份扣 5 分，每份未传达扣 3 分（询问科室人员及其知晓度）;查看科务会议落实情况：医院布置的重要任务不及时召开科务251科室行政管理分管副院长会（以记录为准） ，每次

64、扣 5 分。2质量与安全记录(含抢救物品与操作）803医疗文书书写(报告单）504科室业务学习与培训（含三基训练）505科室设备管理506危急值管理医院感染管理（含消毒隔离）传染病管理不良事件上报（医疗、护理安全）70760850核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣 5 分,回答不全面扣 2 分；工作中不按核心制度执行扣 10 分；查阅科室质量与安全活动记录,未按时开展活动及记录扣 10 分，抢救物品有缺陷，操作规程不熟练扣 5 分.报告单书写符合规范，正常上班时间实行双人签字，中午班、夜班一人签发的报告须注明时间，具体到分。抽查 5 份，每份不符合要求扣 5 分。科室要有年业务学习

65、与培训计划，内容应涉及 “三基三严” 、 科室专业知识、 新技术、诊疗指南及操作规范等。每月至少一次，每次学习（或培训)要有时间、地点、参加人员签名、课件（或讲稿） 、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣 20分，每次业务学习不符合要求扣 5 分。爱惜、保护、定期保养科室设备，完好率100，能正常使用的设备有标识，损坏的设备要及时报修并有标识，贵重设备（价格在 10 万以上）科室要建立维修记录.不建立设备标识扣 5 分，不按规程操作扣 10分，不建立维修记录扣 5 分。科室建立危急值登记本，按规范登记并及时处置，漏登一次扣 5 分，未及时通知开单科室扣 3 分（漏登和未通知合并扣分）

66、 。严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度,以 100 分制检查，按 60%计入总分。(后附 100 分制检查标准）严格执行 传染病防治法 ， 落实相关规定，以 100 分制检查，按 50%计入总分。（后附 100 分制检查标准)严格执行我院医疗、护理不良事件上报制度,每隐瞒漏报一次扣 10 分。遵守我院劳动纪律规定,不迟到、不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗;上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU 等重点洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸26医务科护理部质控办科教科设备科门诊部感染办护理部公共卫生科医务科护理部

67、95010劳动纪律30人事科牌。违反一项扣10 分，酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定”处罚。严格遵守医疗机构从业人员行为规范 、恪守职业道德.服务态度差，被患者投诉，查实后扣 10 分；不落实“首诊医师负责制医德医风30故意推诿患者，查实后扣 10 分；吃请、办公室收取红包被投诉,查实后扣 10 分； 收受回扣被举报，查实后扣30 分，情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器总务科50按时检查，灭火器定时更换，始终处于有保卫科效期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣 10 分。保持科内（含值班室）台面整洁,门窗、电爱卫办扇

68、、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有30（物业管序、 无堆集的杂物， 违反上述任何一项扣 5理科）分。70011医德医风12科室消防安全（含应急预案与演练）13合计科室环境卫生注：每项累计扣分不超过该项总分值注：每项累计扣分不超过该项总分值病区病区综合考核量化赋分标准综合考核量化赋分标准序号序号项目项目分值分值考核内容和标准考核内容和标准查看科室行政管理记录本，未及时记录扣 5分；医院下发的通知、管理文件，丢失一份扣 3 分，每份未传达扣 2 分（询问科室人员及其知晓度)；查看科务会议落实情况：医院布置的重要任务不及时召开科务会,每次扣 3分。查阅科室质量与安全活动记录本,未按时开展活动及记录扣

69、 5 分；对发现的问题不能整改扣 3 分,科室存在非计划再手术不登记不上报扣 3 分。核心制度落实情况,提问相关医务人员,不能回答扣 3 分，回答不全面扣 1 分；工作中不按核心制度执行扣 5 分。查看疑难、危重,死亡病例讨论记录本,记录是否健全，未建立相应登记本扣 5 分，未及时讨论和记录扣 3 分，讨论缺乏客观性、真实性、有缺陷扣 2 分。督导督导部门部门得分得分1科室行政管理40分管副院长2科室质量与安全活动记录核心制度落实疑难、危重,死亡病例讨论记录护理质量30分管副院长320医务科420医务科5150按照护理质量考核量化标准，以 100 分制督27护理部管理(含护理不良事件）6病历质

70、量管理危急值管理807308输血管理109医院感染管理5010医疗不良事件管理1011科室业务学习（含三基三严)2012交接班记录2013合理用药及药物不良反应上报40导检查，按 150计入总分。（后附 100 分制检查标准）按照卫生部病历书写基本规范书写，以100 分制督导检查，按 80计入总分。（后附 100 分制检查标准)严格执行危急值管理制度和报告处置流程，每漏登一次扣 5 分，只登记不处置扣 3 分/次，登记不规范扣 1 分（漏登和不处置合并扣分）。严格执行临床输血管理制度、申请制度、不良反应登记及报告制度 ,落实输血前评估、输血后评价制度，建立临床输血登记本，遵守大量输血审批制度.

71、输血不登记扣 2 分，输血前检查项目不全扣 3 分，输血知情同意书填写有缺陷扣 2 分，输血记录不规范扣 2分（每次每科抽查 1-2 份输血病历）。严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以 100 分制检查，按 50%计入总分。(后附 100 分制检查标准）严格执行我院医疗不良事件上报制度 ,漏报一次扣 3 分.科室要有年业务学习与培训计划 ,内容应涉及“三基三严” 、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等.每月至少一次， 每次学习（或培训）要有时间、地点、参加人员签名、课件（或讲稿 )、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣 8 分，每次业务

72、学习不符合要求扣 3 分。严格交接班制度，要求每日有交班，危重患者、手术患者（二级以上手术）、新入院患者(级护理者）均需交班，漏一项扣3 分。严格执行合理用药各项规章制度 ,规范使用抗菌药物，激素类药物，镇静止痛药及精神用药,用药有指征(包括辅助用药），病程记录加以说明，及时上报药物不良反应。无指征用药一次扣 5 分,需要说明而病程记录未记录者一次扣 3 分,发生药物不良反应未上报一次扣 3 分。28质控办门诊部医务科感染办医务科科教科医务科药剂科14单病种及临床路径管理1015健康教育出院指导与随访记录1016传染病管理2017医保管理3018科室设备管理2019劳动纪律2020医德医风20

73、科室消防安21全（含应急预案与演练）30建立临床路径病历登记本，严格执行我院单病种管理规定和临床路径管理制度，不按规定填表上报一次扣 2 分，是路径病历而未按质控办路径执行扣 2 分，变异退出路径未做分析和说明扣 1 分.科室定期（每季度至少一次 )开展符合科情的健康教育，有健康教育处方，建立出院指导与随访登记本，按要求随访。科室不能提健康教供相应健康教育处方扣 2 分，不按要求随访育科扣 2 分，科室一个季度不开展健康教育扣 2分（每季度第一个月查上一季度，只扣一次).严格执行传染病防治法 ，落实相关规定，公共卫以 100 分制检查，按 20%计入总分。生科（后附 100 分制检查标准） 。

74、严格执行市医保办的各项规章制度 ,使用医保目录外自费药品、材料、诊疗项目未签署自费知情同意书，一次扣 5 分，冒名顶替、医保办挂床住院、15 日内以同一疾病重复住院，发现一次扣 5 分.爱惜、保护、定期保养科室设备,完好率100%,能正常使用的设备有标识，损坏的设备要及时报修并有标识，贵重设备（价格在设备科10 万以上）科室要建立维修记录。不建立设备标识扣 3 分,不按规程操作扣 5 分。不建立维修记录扣 2 分.遵守我院劳动纪律规定，不迟到、不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU 等重点洁净区域外，人事科上班期间不得穿拖鞋；

75、 穿隔离衣要佩戴胸牌.违反一项扣罚 5 分，酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定”处罚。严格遵守医疗机构从业人员行为规范、恪守职业道德.服务态度差，被患者投诉，查实后扣 5 分；不落实“首诊医师负责制”故医德医风意推诿患者,查实后扣 5 分；吃请、收取红包办公室被投诉,查实后扣 5 分；收受回扣被举报，查实后扣 20 分，情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时总务科检查,灭火器定时更换，始终处于有效期内，保卫科人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣295 分。科室环境卫生保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、电爱卫办20扇、空调

76、、洗手盆洁净,室内物品摆放有序、（物业管无堆集的杂物,违反上述任何一项扣 3 分。理科)70022合计注注: :每项累计扣分不超过该项总分值每项累计扣分不超过该项总分值附附 1 1：住院病历质量检查标准：住院病历质量检查标准一、住院病历质量评价标准的使用说明一、住院病历质量评价标准的使用说明1本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3终末病历评价总分 100 分,甲级病历90 分,乙级病历 7690 分,丙级病历75 分.4运行病历总分 90 分,评价后换算成 100

77、 分再评病历等级，等级标准同终末病历。5表中所列单项否决项共计31 项,缺入院记录直接扣 25 分.6每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。7对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。二、病历内容所占分值（共二、病历内容所占分值（共 100100 分）分）病历内容病历内容（一）书写基本原则和要求（二）入院记录（三)病程记录1、首次病程记录2、上级医师查房记录(包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）3、一般病程记录包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接)班记录、转科记录

78、、阶段小结、病重（病危)患者护理记录4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录)（四）知情同意书（五）医嘱、辅助检查报告单、体温单30分值分值5 分20 分5 分10分15分50 分15分5 分10 分10 分（六）病案首页5 分济南市住院病历质量评价标准济南市住院病历质量评价标准( (总分总分 100100 分）分）一、书写基本要求（一、书写基本要求（5 5 分）分）书写项目书写项目检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分

79、分值扣分分值1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误.涂改、 伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1 分/处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名， 不得摹仿或代替他人签名。医师签名不符合要求单项否决4、 非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1 分/处书写基本要求修改不规范5、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间,修改人签名。一页超过 3 处0。5 分/处扣 5 分6、 用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时

80、间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。记录不符合要求0。5 分/处7、规范使用医学术语；字迹清晰,语句通顺，标点正书写不规范、 页面排序确，格式规范.标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、有误、页面不整洁等病案号。排序正确，内容齐全。0。5 分/处8、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色笔。用笔颜色不符合规定取消医嘱用红色墨水笔.0.5 分/处9、病历文书不缺页、少页。缺页、少页单项否决二、入院记录（二、入院记录（2020 分分) )31书写项目书写项目检查要求检查要求扣分标准扣分标准未在 24 小时内完成或非执业医师书写书写形式不符合要求缺项或错误或不规范超过 20 个字、未导出第一诊断主

81、诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状扣分分值扣分分值单项否决1 分0.5 分/项1 分入院记录/再入院记录/24 小时内入院出院记录/24 小入院记录时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成.书写形式符合要求。1. 一般项目填写齐全、准确（1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。2。主诉（2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替.1 分(1)与主诉相符。(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。与主诉不相关、 不相符单项否决（3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变

82、发展情况.缺一项内容1 分/项（4）伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要3。现病史症状之间的相互关系.(5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（ “” ）以示区别。（6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。一项内容记录不符合要求0。5 分/项(7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。缺内容4。既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。记录有缺陷1 分/项0

83、.5 分/项32记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、5.个人史放射性物质接触史，有无冶游史。记录有缺陷婚育史月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等女缺婚育史月经史性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况。记录有缺陷缺家族史6。家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病 ,有无家族遗传倾向的疾病。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1 分/项0。5 分/项1 分0。5 分/项1 分0。5 分/项缺项或家族中有死亡者未描述死因体温、脉搏、呼吸、血压、头、颈、胸、腹、(

84、1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼脊柱，四肢、神经系统单项否决吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，等缺少任何一项检查头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管 )，记录腹部(肝、脾等） ，脊柱，四肢，神经系统等各系统中漏查一项7.体格检查（2)与主诉、 现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分与本次住院相关查体项目不充分2 分/项1 分/项(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。专科查体不全面， 应有的鉴别体征未记录或记录不全2 分/项记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结8。辅助果。写明检查日期，外院检查注

85、明检查医院名称及检检查查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 分无初步诊断9.初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断.诊断不合理、不规范、排序有缺陷； 仅以症状或体征代替诊断单项否决1 分10.医师有本院执业医师签名.签名无医师签名单项否决33三、病程记录（三、病程记录（5050 分）分）书写项目书写项目检查要求检查要求扣分标准扣分标准缺首次病程记录或未（1） 由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 在患者入院8小时内完成(2)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面缺一项或照搬入院记分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和录内容未归纳

86、提练1。首次病具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突程记录出，逻辑性强.一项书写有缺陷 （分析(3)诊断依据及鉴别诊断 （拟诊讨论） : 根据病例特点， 讨论、鉴别诊断不够 ,提出初步诊断和诊断依据；对诊断明确的无须鉴别诊诊疗计划无具体内容断;对下一步诊治措施进行分析。无针对性等）（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。无上级医师首次查房(1）患者入院 48 小时内完成。记录或未在患者入院48 小时内完成(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和未记录上级医师查房对病史、 体征有无补充2。上 级体征。医师首 次无分析讨论、 无鉴别诊查房记录（3)记录上级医师对诊断依据与鉴

87、别诊断的分析及诊断疗计划等。分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同（4)患者入院72小时内必须有副高或以上医师查房记72 小时无副高或以上录。医师查房记录3。上级医记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析查房无内容，无分析、师日常 查和诊疗意见等。无诊疗意见房记录（1)病危患者根据病情变化随时书写， 每天至少 1 次,未按规定记录病程记时间记录到分钟。病重患者至少 2 天记录一次。病情录稳定的患者，至少 3 天记录一次。未及时记录病情变化 ,（2)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、观察记录无针对性， 对体征，分析其原因。新的阳性发现无分析及处理未记录重要、 异常的检4.日常 病(3

88、）记录重要的辅助检查结果及临床意义。查结果或无分析、判程记录断、处理未记录所采用的诊疗（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由措施、未对更改药物、治疗方式进行说明(5） 记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿,未记录向患者告知情必要时请患方签名。况（6） 输血当天病程中记录输血适应征、 输血种类及量,有无输血反应。5.有创 诊疗操作 记录在操作完成后即刻书写 .内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、 结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。34扣分分值扣分分值单项否决3 分/项2 分/项单项否决1 分/项4 分3 分单项否决1

89、-3 分/次2 分/次1 分/次1 分/次1 分/次1 分/次1 分/次病程中无记录或记录有缺陷介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录无其他有创诊疗操作记录单项否决3 分/次记录不全面（1)常规会诊 24 小时内完成， 急会诊 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。(2)申请会诊记录 :应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。(3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.（4） 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副

90、高以上医师 )、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。无会诊意见或未在规定时间内完成记录会诊记录书写有漏项或有缺陷1-2 分/次2 分/次6.会诊 记录1 分/次未在病程记录中记录会诊意见执行情况对确诊困难或疗效不7。疑难病确切病例未进行讨论例讨论 记记录内容简单或无分录析或内容有明显缺陷有抢救无抢救记录或在抢救结束后 6 小时内完成。 内容包括病情变化情况、未在抢救结束后6小时8.抢救 记抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技内完成录术职称等。时间应记录到分钟。书写内容有缺陷无交接班记录、 转科记录、 阶段小结或未按时9.交接 班完成或交班与接班、 转记录、 转

91、在规定的时间内完成，书写符合要求.出与转入记录内容雷科记录 、同阶段小结书写有缺陷缺病重 (病危)患者护（1）由护士根据相应专科的护理特点书写。理记录10. 病 重(2)内容包括患者姓名、 科别、 住院病历号(或病案号)、（ 病 危 )床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、患者护 理记录不规范或缺陷脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护记录士签名等.记录时间应当具体到分钟.(3）医疗护理记录必须相符医护记录不相符指在患者手术前， 由经治医师对患者病情所作的总结。 无术前小结11。术 前包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称小结和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者

92、术有缺陷、漏项等前查看患者相关情况等。病情较重或手术难度(1）病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的较大的手术无术前讨术前讨论记录论记录或手术者未参加讨论12。术 前(2)对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对对手术方式或术中可能出现的问题及应对讨论记录措施进行讨论。措施讨论不够（3)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专有漏项或记录有缺陷业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。13.手术记录1 分/次单项否决1-2 分/次单项否决1 分/次单项否决1 分/次单项否决0。5 分/项单项否决单项否决0。5 分/

93、次单项否决2 分/次0。5 分/次(1）由手术者书写，术后24 小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。（2)包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、35无手术记录或未在术后 24 小时内完成或无手术者签字非手术者或一助书写单项否决5 分/次床位号、 住院病历号或病案号)、 手术日期、 术前诊断、 手术记录术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、缺项或不规范手术经过、术中出现的情况及处理等。(3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码） 。14术 后首次病 程记录(1）由参加手术的医师在患者术后即时完成（2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方

94、式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等(1）由麻醉医师术前完成。15。麻 醉术前访 视记录缺识别码缺术后病程记录缺项或不规范缺麻醉术前访视记录0。5 分/项3 分/次单项否决0.5 分/项单项否决(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行缺项或不规范手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（1）由麻醉医师完成。无麻醉记录0.5 分/项单项否决16。麻 醉记录17麻 醉术后访 视记录18手 术安全核 查记录(2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断

95、、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(1）由麻醉医师术后完成。(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、 手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，(2）核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。（1）由巡回

96、护士在手术结束后即时完成。缺项或不规范0.5 分/项缺麻醉术后访视记录缺项或不规范单项否决0.5 分/项缺手术安全核查记录缺一方核查签名核查项目不全或记录不规范缺手术清点记录清点记录错误单项否决0。5 分/项单项否决5 分/次19手 术(2)内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、手清点记录术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(1)出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后 24 小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。20. 出 院(死亡）记录、死 亡病例讨 论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或单项否决未在规定时间内完成.

97、0。5 分/项12 分2-5 分2 分(2)出院(死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）缺项或不规范诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。（3)出院诊断依据充分,诊断全面、明确， 出院医嘱合理规范。(4）住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。(5）死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师有缺陷诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范分析讨论不够36主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等记录不规范或缺陷1 分四、知情同意书（四、知情同意书（1010 分）分）书写项目书写项目检查

98、要求检查要求（1)手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗） 、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。(2）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等。（3）知情同意书上医、患方签名符合规定。扣分标准扣分标准缺患方签名的知情同意书缺项或内容不全面、 书写不规范医患方签名不符合规定扣分分值扣分分值单项否决知情同意书1 分/份3 分/份五、医嘱、辅助检查报告单及体温单五、医嘱、辅助检查报告单及体温单(10(10 分）分）书写项目书写项目检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分分值扣

99、分分值（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容,禁止有非医嘱内容(2)每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间 .有医师、一处不符合要求护士签名。1医嘱单（3）需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。（4）规范使用各种药物（尤其是抗菌药物)药物使用不规范明显药物使用禁忌或（5)注意药物配伍禁忌，严格规范药物使用原则。严重违反用药原则（1）辅助检查报告单与医嘱内容相符,报告单完整无不相符或缺对诊疗有遗漏。粘贴规范。重要价值的报告单（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报缺少一张报告单告单原件或复印件。（3）已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、输血血型原则

100、错误2辅助检血型、 乙肝六项、 丙肝 （Ag+Ab） 、HIV 抗体、 梅毒抗体)查报告单(4）手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪未完成相关检查项目常规、凝血试验、病毒项目、肝功肾功、电图、胸片等）报告单项目不全或内（5）每张辅助检查报告单项目齐全,内容规范.容不规范3体温单体温单完整，内容齐全，书写规范体温单记录有缺陷0。5 分/处0.5 分/处单项否决2 分1 分单项否决0.5 分/项0.5 分/张0.5 分/处六、病案首页（六、病案首页（5 5 分分) )书写项目书写项目检查要求检查要求扣分标准扣分标准首页主要信息未填写诊断、 手术操作名称未填写或填写错误其他项目未填写或错误或不

101、规范扣分分值扣分分值单项否决5 分0.5 分/处病案首页各项目填写完整、正确、规范附附2 2：病区护理质量考核量化赋分标准（病区护理质量考核量化赋分标准（100100分制）分制）37项目项目标准分标准分护理操作组护理教育组内容及要求内容及要求1、科室有培训试卷。2、操作培训合格.3、仪表端庄、佩戴胸牌,衣帽整洁、不戴首饰、按要求着装.1、周学习、月学习完成及时；不能有提前记录现象;书写规范，学习笔记每人一册.2、带教计划落实到位。3、科室考试完成及时。1、住院患者卫生处置及时，做到三短六洁。2、住院患者佩戴腕带且知晓腕带的作用。3、病室内环境整洁，无污物。床单元干净整齐符合要求，床单及时更换.

102、4、病人卧位舒适、安全。5、卧床病人建立翻身卡，定时翻身并记录。6、危重病人有压疮危险因素评估，院外带入压疮及难免压疮及时上报护理部,无院内压疮发生。（上报的难免压疮除外）7、 各种管道护理到位， 标示清晰， 周围皮肤清洁,无异味。8、病人跌倒、坠床评估到位，落实防跌倒措施。1、分级护理管理制度落实到位,科室每月自查，资料详实。2、对危重患者及围术期患者评估及时，护理措施到位,记录规范。3、患者身份识别落实到位。4、病人掌握自己的病情及治疗、用药；对临终病人及其家属做好心理支持.5、专业护士做到病人病情八知道.6、掌握各种急救仪器设备的操作流程。1、治疗室备用药无裸放；标签清晰；固定品种、数量

103、；帐物相符.2、特殊药单独存放;醒目标示。3、麻醉药班班交接;用后及时登记；专柜上锁保管。4、急救药品、物品管理，完好率1005、 冰箱管理， 病人用药设专区;定期除霜,有记录;帐物相符。6、仪器设备定期检查维修,并做好记录。及时悬挂完好牌及待修牌。7、交接本、登记本班班交接;签名正规；无代签现象。考核考核( (扣分）扣分） 得分得分记录记录1010基础护理组20危重护理组20药品物品管理组1038护理文书组10规章制度组(含优质护理服务）10科室管理总分101、各种记录单填写项目齐全无空项，页面整洁、清晰，无涂改，格式规范，用笔颜色统一.2、交班本、护理本、治疗本，护理记录内容应真实、全面、

104、准确、客观。3、护理安全措施、陪检及保护隐私落实到位.4、转科、手术交接记录单按规定要求书写。5、认真落实安全输血管理制度.6、病人一览牌各项目填写齐全、正确。1、科室病区管理到位。2、护士长排班合理，每名责护平均负责患者数不超过8位。3、落实责任制整体护理，科室每月自查及时，记录齐全，有整改措施。4、出院病人电话回访及时，健康教育覆盖率 95，护理服务满意度955、护士掌握各种制度、常规、流程、职责、预案。1、护士长手册及时书写，按时上交护理部。2、绩效分配方案落实好，体现多劳多得。3、护理不良事件及时上报，并组织讨论分析。4、科室护理质控落实到位，体现持续改进。100备注：每项考核量化赋分

105、标准按各组质控考核办法执行。备注：每项考核量化赋分标准按各组质控考核办法执行。附附 3 3：病区医院感染管理考核量化赋分标准：病区医院感染管理考核量化赋分标准(100(100 分制）分制）项目项目感染管理相关资料分值分值标准要求标准要求检查方法检查方法扣分标准扣分标准得分得分1、 有科室医院感染管理小组名单、 职责及手一项不符册工作记录。 2、 医院感染管理规章制度齐全， 1、现场查看合标准扣 1并根据新颁布标准规范调整补充内容。2、 提问相关知识。分,扣完为止。1、医院感染病历 24 小时内完成上报，医院感染调查表填写准确、 完整。2、掌握本科室医院感染发病率及高发部位，常见病原菌 ,按要求

106、开展病原学检查，根据药敏实验合理使用抗菌药物。 3、 遵循抗菌药物分级管理原则，治疗性、预防性用药符合原则.4、执行医院感染暴发流行、特殊耐药菌及泛耐药菌的感染上报，有记录及控制措施.1、根据各科室特点进行环境卫生学监测,项目要齐全， 符合各科室的卫生学标准值.需要进行环境卫生学评价时 ,或怀疑医院感染的发生及聚集性发生、暴发与医院环境或医务人员手卫生有关时，应及时进行环境卫生学监测或手消毒效果监测，并进行相应致病性3915一项不符1、现场查看合标准扣 12、 提问相关知识.分，扣完为止。感染病例监控10现场查看监测记录一项不符合标准扣 1分,扣完为止。感染监测项目10微生物检测。监测报告有分

107、析、评价、改进内容。2、使用中消毒液监测:包括生物和化学监测:灭菌剂每月一次， 不得检出任何微生物;消毒剂每季监测 100cfu/ml,不得检出致病微生物。消毒剂化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次， 记录结果并保存。3、紫外线灯管监测:包括日常检测和强度监测 .禁止使用节能灯架.日常检测包括日常清理、 使用时间、累计照射时间和使用人签名；强度监测半年一次 ,新普通紫外线灯管的照射强度100uW/cm2，新高强度紫外线灯管的照射强度 180uW/cm2，使用中的灯管70uW/cm2。4、监测报告有分析、评价、改进内容。1、病房：落实内、外科病房医院感染管理标准.2、产科、产房：落实产房、母

108、婴同室医院感染管理标准。3、血液透析室:落实血液净化中心医院感染管理标准。 4、手术室：落实手术室医院感染管理标准。 5、检验科：落一项不符实检验科医院感染管理标准。 6、口腔科：落1、现场查看合标准扣 1实口腔科医院感染管理标准。 7、 消毒供应中2、提问相关知识分，扣完为心： 落实消毒供应中心医院感染管理标准。 8、止。门、 急诊： 落实门、 急诊医院感染管理标准.9、ICU：落实 ICU 医院感染管理标准。10、感染科：落实感染科医院感染管理标准.11、内镜室：落实内镜室医院感染管理标准。1、 有流动水龙头设施， 有条件的宜在诊疗区域配备非手触式水龙头。2、应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与

109、干燥 .盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。 皂液有混浊或变色时及时更换,并清洁消毒容器.3、应配备干手物品或设施，避免二次污染。 应配备合格的速干手消毒剂。 4、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液 )和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.病房及高风险科室医院感染管理15手卫生管理10现场查看一项不符合标准扣 1分，扣完为止治疗室、换药室医院感染管理151、 室内布局合理， 清洁区、 污染区分区明确，有非手触式或流动水洗手设施。 2、 每班做好保洁和随时消毒。3、医务人员衣帽整洁； 严一项不符格执行无菌技术.4

110、、严格无菌物品管理，必1、现场查看合标准扣 1须一人一用一灭菌； 治疗车上层放清洁物品,2、提问相关知识分,扣完为下层放污染物品.5、无菌物品按灭菌日期一止.次放入，过期重新灭菌。6、一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气破损不准使用.7、40碘酒、酒精瓶密闭，消毒液每周更换2 次，容器每周灭菌 2 次；小包装消毒剂开启后使用时间参照此要求执行。 8、抽出药液、开启的静脉输入液注明日期,超过 2 小时不得使用,溶酶超过 24 小时不得使用.9、 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用， 提倡使用小包装。10、静脉肝素封管液保存 2 小时，皮试液现用现配。11、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在

111、有效期内使用，开启后注明开启时间，使用时间不得超过24 小时。12、持物钳干罐保存，每4 小时更换。1、弯盘、治疗碗（盘）等用后清洗消毒，晾干备用。 2、 连续使用的氧气湿化瓶、 雾化器、呼吸机管道、暖箱湿化器每日更换蒸馏水，用毕用有效氯 500mg/l 浸泡 30 分钟， 自来水冲净干燥保存。 3、 接触病人皮肤及浅表体腔一般诊疗用品如体温计、压脉带、面罩用毕一项不符用有效氯 500mg/l 浸泡 30 分钟,自来水冲净1、现场查看合标准扣 1干燥保存。开口器、 舌钳、吸引器、引流瓶、 2、提问消毒知识分,扣完为胃肠减压器用毕有效氯 1000mg/l 浸泡 30 分止。钟，传染病浸泡 45

112、分钟。4、用后的输液器针头剪掉置于锐器盒，注射器针头置于锐器盒密封送医疗废物站。 5、 传染病病人用具应选用一次性使用，重复使用的严格消毒，诊疗器具专用。1、 严格执行 医疗卫生机构医疗废物管理办法.2、根据医疗废物分类目录分类收集。 3、 使用符合规定的黄色医疗废物包装袋和锐器盒。 外表面应有医疗废物警示标识.4、隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装， 并及时密封。 5、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4时，应当使用有效地封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。锐器置于锐器盒密封送医疗废物站。 日产日清。6、医疗废物包装袋、 锐器盒外表面应有中文标签,标

113、签内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 7、 包装袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 8、 医疗废物出科室有双人登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。 9、 每次运送工作结束后，应当对远送医疗废物的运送工具进行清洁、消毒。41一般医疗用品管理10医疗废物管理5现场查看有记录一项不符合标准扣 1分,扣完为止。职业防护51、配备充足的防护用品,相关物品应符合卫生学标准.2、在标准预防的基础上,根据疾病或多重耐药菌的传播途径，采取相应的隔离与预防措施。 3、 工作中发生被血液污

114、染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，填写医务人员职业暴露登记表 ，报医院感染管理办公室备案。1、卫生间的门、窗、墙壁、屋顶、便器、洗手池等设施设备清洁卫生，无积水、积便、积污、痰迹、血液、呕吐物、污染物等；每天定时进行卫生清扫，有污染时随时清洁 ;有肠道传染病流行时 ,应当按照传染病防治法实施办法的规定， 加强对卫生间 （或粪便）的消毒处理。2、手卫生设施应按需配置、 有效便捷.3、结合卫生间现状和患者数量，科学配备保洁人员；明确保洁人员职责、着装防护和清扫频率，规范保洁用具的清洗消毒和位置摆放,确保及时清扫和消毒.一项不符合标准扣 1分，扣完为止。现场查看卫生间管理5现场查看

115、一项不符合标准扣 1分，扣完为止。合计100附附 4 4：传染病报告管理考核量化赋分标准（：传染病报告管理考核量化赋分标准（100100 分制分制) )检查项目检查项目检查内容检查内容分值分值扣分标准扣分标准1010 分分1、规范填写,有空项或错项，每一项扣 1 分 。2、字迹不清不易辨认，扣0。5分.3、漏登 1 例扣 2 分。1010 分分1、规范填写出入院登记，有空项或错项，扣 1 分2、字迹不清不易辨认，扣0。5分得分得分规范填写门诊日志，按项目设置填写相门诊日志登记门诊日志登记应内容，填写项目齐全，内容完整，字（门诊科室）（门诊科室）迹清楚可辨认。规范填写出入院登记，信息包括 (病人

116、出入院登记出入院登记姓名、性别、年龄、职业、现住址、入（病房科室）（病房科室）院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归 10 项基本内容。转诊记录转诊记录及登记及登记（影像科）（影像科）传染病异常结传染病异常结果反馈登记果反馈登记（检验科）（检验科）1010 分分1、规范填写转诊记录及登记，有空项或错项，扣 1 分规范填写肺结核病例转诊记录及登记，按项目设置填写相应内容 ,填写项目齐2、字迹不清不易辨认，扣0。5全，内容完整、准确 ,书写字迹清楚可分。辨认。3、漏登 1 例，扣 2 分。1010 分分1、规范填写，登记有空项或错项,扣 1 分传染病异常结果反馈登记，信息包括(送检科室或医生、

117、病人姓名、年龄、2、字迹不清不易辨认,扣 0.5检验结果、检验日期分。3、漏登 1 例，扣 2 分。42传染病登记传染病登记规范填写传染病登记,按项目设置填写相应内容，填写项目齐全,内容完整、准确,书写字迹清楚可辨认。传染病登记填写信息包括（病人姓名、性别、年龄、职业、联系电话、现详细住址、疾病诊断、病例分类、发病日期、诊断日期、报告医师、有无接触史）；2020 分分1、传染病登记填写有空项或错，扣 1 分2、字迹不清不易辨认 ,扣 0.5分3、漏登 1 例,扣 2 分。2020 分分1、传染病报告卡填写 .有漏项或错项扣 1 分。2、字迹不清，不易辨认扣 0.5分。规范填写传染病报告卡，按项

118、目设置填传染病报告卡传染病报告卡写相应内容， 填写项目齐全， 内容完整、准确，书写字迹清楚可辨认.传染病报告传染病报告传染病病例在规定时限内及时上报，应准确、及时无漏报。科室对传染病检查内容，定期进行自查,组织科室人员学习传染病应知应会内容。4040 分分超过传染病要求报告时限算漏报,漏报 1 例，扣 10 分，1010 分分1、有体显传染病自查及业务学习的有关记录，无记录扣2 分，2、提问传染病相关知识不熟练,扣 1 分。传染病质控传染病质控特殊护理单元特殊护理单元( (科室科室) )部分部分: :1 1门诊手术室综合考核量化赋分标准门诊手术室综合考核量化赋分标准序号序号1项目项目护理质量管

119、理分值分值考核内容和标准考核内容和标准督导科室督导科室得分得分护理质量按 100 分制检查，按 200计入200总分。护理部（后附 100 分制检查标准）严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制300感染办度，以 100 分制检查,按 300%计入总分.（后附 100 分制检查标准)爱惜、保护、定期保养科室设备，完好率100，能正常使用的设备有标识，损坏的设备要及时报修并有标识，贵重设备设备科60（价格在 10 万以上)科室要建立维修记录。不建立设备标识扣5 分，不按规程操作扣 10 分，不建立维修记录扣 5 分。遵守我院劳动纪律规定， 不迟到、 不早退、不空岗

120、；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、 不串岗、 不干私活;除手术室、 产房、30血透室、 供应室、 ICU 等重点洁净区域外，人事科上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌,违反一项扣罚 10 分。酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定处罚。432医院感染管理(含消毒隔离）3科室设备管理4劳动纪律5医德医风6科室消防安全（含应急预案与演练）7合计科室环境卫生严格遵守医疗机构从业人员行为规范 、恪守职业道德。服务态度差 ,被患者投诉,查实后扣 10 分；不落实“首诊医师负责医德医风30制”故意推诿患者，查实后扣 10 分；吃办公室请、收取红包被投诉，查实后扣 10 分;收受回扣被举报，查实后扣 30

121、 分，情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患,及时上报并记录。 不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按总务科50时检查,灭火器定时更换， 始终处于有效期保卫科内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣 10 分。保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、爱卫办电扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放30（物业管有序、 无堆集的杂物,违反上述任何一项扣理科）5 分。700注：每项累计扣分不超过该项总分值注：每项累计扣分不超过该项总分值附附: :门诊手术室护理质量考核量化赋分标准（门诊手术室护理质量考核量化赋分标准（100100 分制）分制）项目项目考核项目考核项目周/月学习随机提问护理教育(15

122、分)带教完成情况分分值值5考核细则考核细则扣分标准扣分标准扣分原因扣分原因得分得分33科室考试4科室培训试卷护理操作（15分)操作培训合格率78未组织学习5分， 完完成及时；不能有成不及时2分； 提前提前记录现象；书记录-1分；书写不规写要规范.范-1分。回答要完整、准回答不正确-3分，回确。答不完整1分。无带教计划-3分；未按科室带教计划落实-1分； 未记录1落实。分。未组织考试4分;无每月组织 1次理论试卷3分;考试合格考试，完成及时。率每降低 1个百分点1分。未组织培训考试-3有培训考试计划、分；无培训计划 2资料； 有试卷及分；无考试标准及资成绩.料2分;无试卷及成绩2分.科室操作培训

123、合每降低 1个百分点 -2格率100。分。44各种规章制度、岗规章制度位职责、（15分)应急预15案、流程资料齐全急救药品4物品管理完好牌备用药品急救药品无过期备用药品交接本登(20分）记本仪器设备检查记录提问按手术需要摆放病人体位按手术常规配合手术专科护理隐私保护（15分)术后清洁卫生工作及仪器保养注意保存标本,按流程处理护士长手册科室管理（20分)24433岗责、制度、预案、查看、提问护士掌流程资料每项占2分,握各种制度、常资料不全1分;提问规、流程、职责及回答不全 -1分,回答预案.错误-2分。完好率100不合格-4分；未做到五定2分.333悬挂完好及待修未挂牌2分.牌。出现过期药4分,

124、未所有药品无过期 ,定量-2分,未定位 -2定量定位放置。分，标示不清2分。班班交接 ;签名正不合要求-4分规；无代签。定期检查维修仪器及设备，有记不合要求-3分录.回答不正确-3分，回回答完整、准确答不完整1分要使病人体位正确、舒适、安全 ,不符合要求酌情减分注意观察，预防压疮等.术中密切与医生配合，及时供应术不符合要求-3分中所需物品 ,做好巡回护士工作。尊重患者，注意保不符合要求3分护个人隐私及时清洁、消毒、不符合要求-3分保养妥善保存术中切除标本，及时送不符合要求3分检，同时做好登记。不及时2分； 填写不及时且全面全1分;未完成-3分。未进行质控5分； 未每月及时记录及时记录1分。方案

125、落实好45335科室质控5绩效分配5未落实-5分不良事件上报总计5按制度落实隐瞒不报-5分；不及时上报2分。100附：门诊手术室医院感染考核量化赋分标准（附：门诊手术室医院感染考核量化赋分标准（100100 分制）分制）检查检查项目项目院感管理资料分分值值15工作标准工作标准1、有科室医院感染管理小组名单、 职责及手册工作记录.2、医院感染管理相关规章制度齐全，并根据新颁布标准规范调整补充内容。1、需要进行环境卫生学评价时， 或怀疑医院感染的发生及聚集性发生、暴发与医院环境或医务人员手卫生有关时，应及时进行环境卫生学监测或手消毒效果监测， 并进行相应致病性微生物检测。32、空气细菌菌落应4cf

126、u/m （15min直径 9cm平皿） 。不得检出致病微生物； 物体表面检测的细2菌菌落总数应10 cfu/cm 不得检出致病微生物.外科手消毒监测的细菌菌落总数应5 cfu/c。 ；卫生手消毒监测的细菌菌落总数应102cfu/cm 。卫生手消毒监测的细菌菌落总数应210cfu/cm 。3、紫外线灯管监测；包括日常检测和强度监测.日常检查包手日常清理、使用时间、累计照射时间和使用人签名； 强度监测半年一次，2新普通紫外线灯管的照射强度100uW/cm ，新高2强度紫外线灯管的照射强度180Uw/cm ，使用中2的灯管70uW/cm 。 禁止使用节能灯架。 4、 空气、物体表面每月监测一次。医务

127、人员手每季度监测一次.洗手与卫生手消毒：洗手与卫生手消毒：1、有流动水洗手设施， 有条件的宜在诊疗区域配备非手触式水龙头。2、应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒.皂液有混浊或变色时及时更换,并清洁、消毒容器。3、应配备干手物品或设施，避免二次污染.4、应配备合格的整干手消毒剂.5、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。外科手消毒外科手消毒: :1、应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近,水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面光滑无死角易于

128、清洁； 应配备计时装置、洗手流程及说明图。2、洗手池及水龙头的数量应46检查方法检查方法扣分标准扣分标准得分得分查阅资料、一项不符合提问相关知标准5 分识医院感染监测项目10查看记录一项不符合标准扣1-2 分手卫生管理15现场抽检一项不符合标准扣 1分根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，开关应为非手触式。洗手池应每日清洁与消毒。3、应配备清洁剂，符合“洗手与卫生手消毒”第 2 条.应配备清洁指甲用品； 可配备手卫生揉搓用品。如配备手刷,刷毛应柔软,并定期检查，及时剔除不合格手刷。手刷应做到一用一消毒。 4、 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件,有效期内使用.手消毒剂出液器应采用

129、非手触式，应采用一次性包装，重复使用的容器应每周清洁与消毒。5、应配备干手物品。干手巾应每人一用一灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、 灭菌.6、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。1、配备充足的防护用品。相关物品应符合 GB190842003 普通脱脂纱布口罩 、YY 0469-2004医用外科口罩技术要求 、 GB 19083-2003 医用防护口罩技术要求 、 DB 11/188-2003医用防护镜技术要求 。2、接诊不明原因或突发传染病病人时应执行二级防护.1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作

130、规程。 3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，一人一用一灭菌。一次性无菌物品有效期内使用，漏气破损不得使用。4、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过 2 小时不得使用，溶媒超过 24 小时不得使用。5、碘酒、酒清瓶密闭，消毒液每周更换2 次,容器每周灭菌 2 次；小包装消毒剂开启后使用时间参照此要求执行.6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后注明开启时间，使用时间不得超过 24 小时.7、持物钳干罐保存， 每 4 小时更换。 8、 治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区 ;进入病室的治疗车、换药车应配有速干手清毒剂。9、各种治疗、护理及换药操作应按

131、清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口如:炭疽、 气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室）严格隔离,处置后严格终末消毒，不得进入换药室.1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分限制区、半限制区和非限制区，区域间标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑，有良好的排水系统,便于清洗和消毒。3、手术室内应设清洁手术间、 污染手术间,每一手术间限置一张手术台。4、手术用器具、麻醉用器具、物品的清洁和消毒灭菌符合消毒技术规范和WS47职业防护5现场查看一项不符合标准扣 1分门诊治疗室、处置室、换药室、注射室感染控制15现场查看一向不符合标准扣 1分门诊手术室感染控制20现场查看

132、一项不符合标准扣 123102009 医院消毒供应中心管理规范 。5、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。严格限制手术室人员数量.6、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。7、接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁， 车上物品保持清洁.接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。8、每日手术开始前和手术结束后空气消毒，墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面,应用湿式擦拭的方法清洁、消毒.未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。1、弯盘、治疗碗（盘）等用后清洗消毒,晾干备用。2、连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机管道、每日更换蒸馏水,用

133、毕彻底清洗消毒， 流动水冲净干燥保存。3、接触病人皮肤及浅表体腔一般诊疗用品如体温表、听诊器、血压计袖带、压脉带、面罩等用后清洁消毒， 干燥保存。 4、 开口器、 舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用毕彻底清洗 ,耐高温的器具选择压力蒸汽灭菌，不耐高温的器具高水平消毒，流动水冲净干燥保存。一般医疗用品用后的消毒处理要求10现场查看执行不到位扣 12分卫生学管理51、空气新鲜，通风良好.有条件的配备动态空气净化消毒机,建立日常清洁、 消毒制度及消毒工作现场查看记记录，每周固定卫生日。 2、每日诊疗结束行环境录消毒。空气紫外线照射或雾化消毒，物体表面消毒液擦试，地面湿式拖扫。遇污染及时局部消毒.1

134、、 严格执行 医疗卫生机构医疗废物管理办法 .2、根据医疗废物分类目录分类收集。3、使用符合规定的黄色医疗废物包装袋和锐器盒。外表面应有医疗废物警示标识。 4、隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装，并及时密封。 5、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时,应当使用有效地封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、 严密.锐器置于锐器盒密封送医疗废物站。日产日清。 6、医疗废物包装袋、锐器盒外表面应有中文标签，标签内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 7、包装袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装.8、医疗

135、废物出科室有双人登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目.9、 每次运送工作结束后,应当对远送医疗废物的运送工具进行清洁、消毒.48一项不符合标准扣 12 分医疗废物管理5现场查看执行不到位扣 1 分总分1002 2消毒供应中心综合考核量化赋分标准消毒供应中心综合考核量化赋分标准序号序号1项目项目护理质量管理医院感染管理（含消毒隔离)分值分值200考核内容和标准考核内容和标准督导科室督导科室得分得分护理质量按 100 分制检查，按 200计入总分。护理部(后附 100 分制检查标准）严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术

136、规范等规章制感染办度，以 100 分制检查,按 300%计入总分。（后附 100 分制检查标准)爱惜、保护、定期保养科室设备，完好率100，能正常使用的设备有标识，损坏的设备要及时报修并有标识，贵重设备设备科（价格在 10 万以上)科室要建立维修记录。不建立设备标识扣5 分，不按规程操作扣 10 分,不建立维修记录扣 5 分。遵守我院劳动纪律规定， 不迟到、 不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU 等重点洁净区人事科域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚 10 分。酒后上岗者按医院 “禁止酒后上岗的规定”

137、处罚。严格遵守医疗机构从业人员行为规范 、恪守职业道德。服务态度差,被患者投诉，查实后扣 10 分；不落实“首诊医师负责医德医风制” 故意推诿患者,查实后扣 10 分；吃请、办公室收取红包被投诉，查实后扣 10 分;收受回扣被举报，查实后扣 30 分,情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器总务科按时检查，灭火器定时更换，始终处于有保卫科效期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣 10 分。保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、爱卫办电扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放（物业管有序、无堆集的杂物，违反上述任何一项理科）扣 5 分.

138、23003科室设备管理604劳动纪律305医德医风306科室消防安全（含应急预案与演练)507合计科室环境卫生30700注注: :每项累计扣分不超过该项总分值每项累计扣分不超过该项总分值附：消毒供应中心护理质量考核量化赋分标准（附：消毒供应中心护理质量考核量化赋分标准（100100 分制）分制）项目项目考核项目考核项目分分考核细则考核细则49扣分标准扣分标准扣分原因扣分原因得得值值周/月学习随机提问护理教育(25分)带教计划落实情况科室考试8完成要及时;不未组织学习-8分;完成不能有提前记录现及时-4分；提前记录2分；书写不规范-1分。象;书写要规范。回答要完整、准确。认真带教每月组织1次理论

139、考试,完成及时。回答不正确4分，回答不完整1分。无带教计划-2分;未落实2分；未记录-1分。分分458护理操作（25分)科室培训试卷操作培训合格率1015未组织考试-8分；无试卷4分;考试合格率每降低1个百分点-2分。未组织培训考试-10分；有培训考试计无培训计划-2分；无考试划、 资料;有试卷标准及资料-2分；无试卷及成绩。及成绩2分。科室操作培训合每降低1个百分点-2分.格率100%。查看、提问护士掌握各种制度、常规、流程、职责及预案.查看资料及时;全面。每月及时记录方案落实好按制度落实岗责、制度、预案、流程资料每项占4分，资料不全-2分;提问回答不全-2分，回答错误-4分。资料不全2分；

140、无资料5分。不及时-2分；填写不全2分；未完成-5分。未进行质控5分;未及时记录-2分.未落实5规章制度制度掌握15(含满意度调查)（20分）临床科室5满意度护士长手册科室管理科室质控（30分)绩效分配不良事件上报总计8886100隐瞒不报-6分；未及时上报2分.附：附：消毒供应中心（消毒供应中心（CSSD)CSSD)医院感染控制考核量化赋分标准医院感染控制考核量化赋分标准(100(100 分制）分制）检查检查项目项目物品回收处理管理分值分值工作标准工作标准1、回收污染物品有专用密闭容器。 回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。 2、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点 3、

141、应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理。 4、清洗（包50检查方法检查方法扣分标准扣分标准一项不符合标准扣 13 分得得分分10实地查看括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个步骤）处理各类物品过程符合标准。 5、消毒液及清洁剂的使用应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。1、宜首选干燥设备进行干燥处理.根据器械的材质选择适宜的、 干燥温度;无干燥设备及不耐热器械、 器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理；管腔类器械应使用压力气枪或 95%乙醇进行干燥处理；不应使用自然干燥方法进行干燥.2、应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进实地查看行检查。器械表面及其关节、齿牙

142、处应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁；带光源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 3、 应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂.1、包装包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装;手术器械应摆放、 在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；盘、盆、碗等宜单独包装；剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖， 摞放的器皿间应用吸湿材料隔开;管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精密器械、锐器等应采取保护措施;灭菌包重量:器械包不宜超过 7 公斤，敷料包不宜超过 5 公斤;灭菌包体积： 下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过 30cm30cm2

143、5cm，脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过 30cm30cm50cm。2、开放式储槽不应用于灭菌物品的包装，纺织品包装品包装材料应一用一清洗，灯光检查无破损；硬质容器的使用与操作应遵循生产厂家的使用说明。 3、 手术器械采用闭合式包装方法,应由 2 层包装材料分 2 次包装； 密封式包装可使用一层，适用于单独包的器械。1、物品灭菌时是装载量、摆放方法符合标准。2、灭菌物品取出时操作方法符合规范要求。3、灭菌标志明显、清楚.4、灭菌物品合格率 100%,定期抽样进行生物监测。5、无菌物品存放符合规范要求。6、无菌间定期消毒，专人管理。7、一次性使用无菌物品管理符合规范要求。1、清洗质量的监测（1）

144、器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测在检查包装时进行,应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑.、 定期抽查每月应至少随即抽查35 个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果(2）清洗消毒器械及其质量的监测、 日常监测 应每批次监测清洗消毒器的物理参数及51物品（器械)的干燥及检查保养10一项不符合要求扣 13 分物品包装方法及材料要求10抽样检查、实地查看一项不符合要求扣1-3 分无菌物品质量管理10实地查看、现场提问一项不符合标准扣 1分清洗消毒及灭菌效果监测30抽样检查、实地查看一项不达标扣 1-2 分运转情况并记录.

145、、定期监测：每年采用清洗效果测试指示物进行监测。、清洗消毒器新安装、更修、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测 ,清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。2、消毒质量的监测（1）湿热消毒：应检测记录每次消毒的温度与时间或 A。监测结果符合要求.应每年检测清洗消毒器的主要性能参数，结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求.（2）化学消毒:应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录 ,结果应符合该消毒剂的规定。（3）消毒效果监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次监测 3-5 年有代表性的物品。监测

146、方法及监测结果符合 GB15982 的要求。3、灭菌质量监测通用要求：灭菌质量采用物理检测法、化学检测法和生物监测法进行，监测结果符合要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放 ,并应分析原因进行改进,直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测 .生物监测合格后，方可发放。按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD 进行

147、灭菌效果的监测.4、压力蒸汽灭菌的监测物理检测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内， 时间满足最低灭菌时间的要求,同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求.化学检测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物 ,置于最难灭菌的部52抽样检查、实地查看一项不达标扣 12分抽样检查、实地查看一项不达标扣 12分抽样检查、实地查看一项不达标扣 1-2 分位。生物监测法： 应每周监测一次。 灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行.BD 试验 预真空(包括脉动真空）

148、压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 BD 测试，BD 测试合格后,方可使用.B-D 测试失败后，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测 应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测通过后生物监测 应空载连续监测三次,合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器 ,生物监测应满载连续监测三次合格后灭菌器方可使用.预真空（包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行 B-D 测试并重复三次连续监测合格后，灭菌器方可使用5、干热灭菌的监测物理监测法:每灭菌批次应进行物理监测。化学监测法： 每一灭菌包外应使用包外化学指示物,每一灭菌包内应使用包内化学指示物 ,

149、并置于最难灭菌的部位.对于未打包的物品， 应使用一个或者多个包内化学指示物,放在待灭菌物品附近进行监测。 经过一个灭菌周期后取出,据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。生物监测法:应每周监测一次.新安装、 移位和大修后,应进行物理监测法、 化学监测法和生物监测法监测(重复三次） ，监测合格后，灭菌器方可使用。6、低温灭菌的监测通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变， 应对灭菌效果进行重新评价,包括采用物理监测法、化学监测法、生物监测法进行监测(重复三次)合格后,灭菌器方可使用。过氧化氢等离子灭菌的监测a、物理检测法： 每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压

150、、温度、过氧化氢的浓浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。b、化学监测法： 每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌部位放置化学指示物,通过观察其颜色的变化， 判定其是否达到灭菌合格要求。c、生物检测法： 应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测,监测方法应符合国家的有关规定。质量控制过程的记抽样检查、实地查看一项不达标扣 12分抽样检查、实地查看一项不达标扣 12分201、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录,内容包括：应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。53实地查看、抽样检查一项不符合要求扣 12 分录与可追溯要求应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期

151、、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数，操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6 个月，灭菌质量监测资料和记录的保存期应3 年。4、灭菌标识的要求灭菌包外应有标识机、标识、内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌日期和失效期。使用者应检查并确定包内化学指示物是否合格、器械干燥、 洁净等合格后方可使用.同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5、应建立持续质量改进制度及措施， 发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。生物监

152、测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品 .同时应书面报告相关管理部门，说明召回原因。相关管理部门应通知使用部门对使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测 ,合格后该灭菌器方可使用.应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。每季度或怀疑与医院感染暴发有关时进行环境卫生学3监测。空气细菌菌落总数4cfu/m（15min直径 9cm2平皿).物体表面检测的细菌菌落总数应10cfu/cm ；2工作人员手细菌菌落总数10cfu/cm 。查看监测记录一项不符合要求扣 1

153、分环境卫生学监测总分101003 3血液净化室综合考核量化赋分标准血液净化室综合考核量化赋分标准序号序号项目项目分值分值考核内容和标准考核内容和标准查看科室行政管理记录本，未及时记录扣5 分;医院下发的通知、 管理文件,丢失一份扣 3 分，每份未传达扣2 分（询问科室人员及其知晓度） ；查看科务会议落实情况：医院布置的重要任务不及时召开科务会，每次扣 3 分。核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣 5 分，回答不全面扣2 分；工54督导科室督导科室得分得分1科室行政管理30分管副院长2科室质量与安全活动记录20分管副院长3医疗文书书写4危急值管理5输血管理67护理质量管理医疗不良事件管

154、理8科室业务学习(含三基三严）9合理用药及药物不良反应上报作中不按核心制度执行扣 8 分；查阅科室质量与安全活动记录 本,未按时开展活动及记录扣 5 分；对发现的问题不能整改扣 3 分。按照山东省病历书写基本规范（201020版）书写相关血透记录，抽查两份血透病历，每处不合格扣 2 分.严格执行危急值管理制度和报告处置流程，每漏登一次扣3 分，只登记不处置扣202 分/次,登记不规范扣 1 分（漏登和不处置合并扣分）。严格执行临床输血管理制度、申请制度、不良反应登记及报告制度，落实输血前评估、输血后评价制度,建立临床输血登记本，遵守大量输血审批制度 .输血不登记10扣 2 分，输血前检查项目不

155、全扣 3 分,输血知情同意书填写有缺陷扣 2 分，输血记录不规范扣 2 分（每次抽查 1-2 份输血病历)。护理质量按 100 分制检查，按 150%计入150总分。（后附 100 分制检查标准）严格执行我院医疗不良事件上报制度 ,漏10报一次扣 3 分.科室要有年业务学习与培训计划，内容应涉及“三基三严” 、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每月至少一次,每次学习（或培训）要有时间、地点、20参加人员签名、课件（或讲稿） 、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣 8 分，每次业务学习不符合要求扣 3分.严格执行合理用药各项规章制度，规范使用抗菌药物，激素类药物，镇静止痛药及

156、精神用药,用药有指征(包括辅助用药），20病程记录加以说明,及时上报药物不良反应。无指征用药一次扣5 分，需要说明而未记录者一次扣 3 分,发生药物不良反应未上报一次扣 3 分。20严格执行传染病防治法 ，落实相关规定，以 100 分制检查,按 20%计入总分.质控办门诊部医务科护理部医务科科教科药剂科1011传染病管理医院感染管理（含消毒隔离)公共卫生科感染办严格执行医院感染管理办法、医疗废物管200理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以 100 分制检查,按 200计入总分。55（后附 100 分制检查标准)12科室设备管理13劳动纪律14医德医风15科室消防安全（含应急预案与演练）1

157、6合计科室环境卫生爱惜、保护、定期保养科室设备，完好率100,能正常使用的设备有标识，损坏的设备要及时报修并有标识，贵重设备（价设备科60格在 10 万以上）科室要建立维修记录。不建立设备标识扣 5 分，不按规程操作扣10 分，不建立维修记录扣 5 分.遵守我院劳动纪律规定,不迟到、不早退、不空岗； 坚决杜绝酒后上岗;上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、20血透室、 供应室、 ICU 等重点洁净区域外，人事科上班期间不得穿拖鞋 ;穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚 10 分。酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定”处罚.严格遵守医疗机构从业人员行为规范 、恪守职业道德。 服务态度差，

158、 被患者投诉，查实后扣 10 分；不落实“首诊医师负责医德医风20制” 故意推诿患者,查实后扣 10 分；吃请、办公室收取红包被投诉，查实后扣 10 分；收受回扣被举报,查实后扣 20 分，情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器总务科50按时检查,灭火器定时更换， 始终处于有效保卫科期内， 人人会使用灭火器.违反上述任何一项,扣 10 分.保持科内（含值班室）台面整洁,门窗、电爱卫办扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有30（物业管序、无堆集的杂物,违反上述任何一项扣 5理科）分。700注：每项累计扣分不超过该项总分值注：每项累计扣

159、分不超过该项总分值附：血液净化室护理质量考核量化赋分标准（附：血液净化室护理质量考核量化赋分标准（100100 分制）分制）项目项目考核项目考核项目分分值值5考核细则考核细则扣分标准扣分标准扣分原因扣分原因得得分分周/月学习护理教育15分随机提问完成及时 ;不能未组织学习 5分，完成有 提 前 记 录 现不及时 2分；提前记录象；书写要规范-1分；书写不规范1分。回答要完整、准回答不正确 3分，回答确不完整1分。563带教完成情况科室考试3按科室带教计划无带教计划 3分；未落落实实1分；未记录1分。每月组织 1次理未组织考试-4分；无试卷论考试,完成及-3分；考试合格率每降低时1个百分点-1分

160、。未组织培训考试 5分；有 培 训 考 试 计无培训计划-1分；无考试划、 资料;有试卷标准及资料-1分；无试卷及成绩及成绩1分。4护理操作15分科室培训试卷操作培训合格率5科室操作培训合10每降低1个百分点1分.格率100%各种规章制度、岗查看、提问护士岗责、制度、预案、流程规章制度位职责、掌握各种制度、资料每项占 2分,资料不1515分应急预常规、流程、职全1分；提问回答不全案、流程责、预案-1分,回答错误-2分。资料齐全急救药品不合格-4分；未做到五定4完好率100物品管理2分。悬挂完好及待修完好牌2未挂牌-2分。牌所 有 药 品 无 过出现过期药 4分，未定无过期药4期，定量定位放量-

161、1分，未定位 1分，品置标示不清1分。急救药品20分交接本登班班交接；签名4不符合要求-4分.记本正规;无代签定期检查维修仪仪器设备3器及设备，有记不符合要求3分。检查记录录回答不正确-3分，回答不提问3回答完整、准确完整1分。护士长手完成不及时 -2分;填写不5及时;全面册全1分，未完成-3分。未进行质控-4分；未及时科室质控4每月及时记录科室管理记录-1分。15分绩效分配3方案落实好未落实3分.不良事件上报基础护理护士对患专科护理者做到八20分知道33按制度落实掌握病情隐瞒不报 3分;不及时上报2分。回答不全每条0.5分。57熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症掌握常见疾病急救程序正确使

162、用透析机总分1003熟练掌握透析适应证、禁忌证及回答不全每条1分。常见并发症掌握急救程序，急救程序未掌握 2分，配合抢救回答不全-1分。操作程序不熟练 -1分,透熟练掌握透析治析机运转不良 1分，观疗操作规程察病情不及时-1分。23附：附：血液净化室医院感染考核量化赋分标准（血液净化室医院感染考核量化赋分标准（100100 分制）分制）检查检查项目项目医院感染管理资料分分值值工作标准工作标准检查检查方法方法扣分扣分标准标准一项不查看符合标资料准扣 1分得得分分布局流程要求1、有科室医院感染管理小组名单、职责及手册工作记录.102、医院感染管理相关规章制度齐全 ,并根据新颁布标准规范调整补充内容

163、1、布局合理,分区明确,标示清楚,设洁污通道。分为辅助区域： 工作人员更衣室， 办公室等.工作区域：透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、 污物处理区;开展透析器复用的应当设置复用间,有条件用设置专用手术室、接诊室、独立卫生间等.清洁区： 工作人员更衣室、 生活区、 水处理间、配液室、清洁库房。潜在污染区：透析准备室（治疗室） 、医护人员办公一项不室。现场符合标10污染区：透析治疗室、付永健、候诊室、病员更衣查看准扣 1室、污物处理间等。分2、 血液透析室应设有隔离透析治疗或者独立的隔离透析治疗区，配备专用治疗用品和相对固定的工作人员。3、医务人员和患者更衣区分开设置，根据实际

164、情况建立医务人员通道和患者通道。4、透析治疗区有若干透析单元组成。每个透析单元由一台透析机和一张透析床（椅)组成,每个透析单元面积不少于 3。2m2，床（椅）间距不少于 0.8m。58医院感染控制监测手卫生管理1、每季度对透析室空气、物体表面、机器表面、医务人员手进行病原微生物监测，保留原始记录。空气培养细菌应4cfu/m3(5min直径 9cm 平皿） ；物体表面检测的细菌菌落总数应10cfu/c ， 医务人员卫生手10cfu/c 。 使用中的灭菌剂每月进行一次监测。2、需要进行环境卫生学评价时，或怀疑医院感染的发生及聚集性发生、暴发与医院环境或医务人员手卫生有关时，应及时进行环境卫生学监测

165、或手消毒效果监测， 并进行相应致病性微生物检测.如存在隐患，应立即停止收治患者,启动应急预案。3、紫外线灯管监测;包括日常检测和强度监测。日常检查包手日常清理、使用时间、累计照射时间和使用人签名； 强度监测半年一次,新普通紫外线灯管的照射强度100w/cm，新高强度紫外线灯管的照射强度180w/cm，使用中的灯管70w/cm15。禁止使用节能灯架。4、透析液每月进行1 次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过 200cfu/ml。5、透析用水水质监控.（1）电导率正常值约 10us/cm。（2）纯水的 pH 值应维持在 5-7 的正常范围。（ 3 ） 细 菌 培 养 应 每

166、 月 一 次 ， 要 求 细 菌 数 200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端 .每台透析机每年至少检测 1 次。（4）内毒素检测至少每3 个月 1 次，要求细菌数200cfu/ml，内毒素2EU/ml;采样部位同上。每台透析机每年至少检测 1 次。(5）化学污染物情况至少每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次， 参考 2008 年美国AAMI 标准.（6） 发生血源性感染病例 24 小时内完成上报,医院感染调查表填写准确、完整。1、有非手触式流动水洗手设施。2、应配备清洁剂。肥皂应保持清洁干燥。盛放皂液的容器应为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊

167、或变色时及时更换，并清洁、10消毒容器,应配备干手物品或设施,避免二次污染。3、配备速干手消毒剂，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。一项不现场符合标查看准扣 1分一项不现场符合标查看准扣 1分59职业防护感染控制管理要求1、配备充足的防护用品，有效期内使用 .相关物品应符合 GB19084-2003 普通脱脂纱布口罩 、YY04692004 医用外科口罩技术要求 、 GB190832003医用防护口罩技术要求 、DB11/188-2003 医用防护镜技术要求 。2、医务人员在进行透析治疗时建议加

168、穿隔离衣 ,遇污染及时更换。进行有创性诊断和治疗操作时，应5戴一次性手套；对不同病人进行操作，必须更换手套.3、工作人员应建立健康档案,每年体检，进行有效的预防接种。4、工作中发生锐器刺伤、擦伤等职业暴露时 ,应当采取相应的处理措施，填写医务人员职业暴露登记表报医院感染管理办公室备案。1、严格执行消毒隔离制度、无菌操作规程，建立每日透析、消毒、处置工作记录，负责落实到人。2、清洁区应保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。3、透析治疗区、透析准备室等区域应达到医院消毒卫生标准中规定类环境要求。4、每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用含有至少

169、1000mg/L 的含氯消毒剂消毒。5、新入血液透析患者要进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查.对于 HbsAg、HbsAb、及HbcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于 HBV抗体阳性的患者， 应进行 HBVDNA 及肝功能指标的15检测。每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和 HIV 感染指标.6、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理.8、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。9、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗

170、车、机器等应有标识.10、透析废水应排入达标的医院污水系统。11、废弃的一次性物品具体处理方法参见消毒技术规范 。一项不现场符合标查看准扣 1分现 场一项不查 看符合标提 问准扣 1相 关分知识60水处理系统保养5配液间医院感染管理51、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换.（1）石英砂过滤器根据用水量每周反洗 12 次，一般每年更换 1 次。(2）活性炭过滤器反洗的周期为 12 次/周，建议每年更换 1 次、（3） 树脂软化器阳离子交换树脂一般每 1-2 年更换1 次。（4）再生装置其再生周期为每 2 天再生 1 次。（5）精密过滤器过滤精

171、度为 510um，一般 2 个月更换 1 次.（6）反渗透膜每 2-3 年更换 1 次.2、每天应对水处理设备进行设备进行维护与保养 ,包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围；保证透析供水，有记录.1、 应位于清洁区内相对独立区域， 环境清洁无污染，做好随时和终末消毒.2、浓缩液配置桶及容器的清洁与消毒（1)浓缩液配置桶每日用透析用水清洗 1 次；每周至少用消毒剂进行消毒 1 次，并用测试纸确认无残留消毒液.配制桶消毒时，需在桶外悬挂“消毒中”警示牌.（2）浓缩液配制桶滤芯每周至少更换 1 次。(3)容器应符合中华人民共和国药典，国家 /行业标准中对药用塑料容器

172、的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净,并在容器上标明更换日期,每周至少更换 1 次或消毒 1 次。3、制剂要求（1）透析液应由浓缩液(或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。（2)购买的浓缩液和干粉 ,应具有国家相关部门颁布的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。（3)医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产企业许可证后按国家相关部门制定的标准生产。4、 人员要求,透析室用干粉配置浓缩液 （A 液、 B 液） ，应由经过培训的血透室护士或技术员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。5、血液透析时，浓缩 B 液应在配制后 24 小时内使用。61一项不现场符合标查看准扣 1分一项不

173、现场符合标查看准扣 1分透析治疗区医院感染管理治疗室医院感染管理1、固定床位专用透析，设普通病人透析机、感染病人透析机、急诊病人透析机、专机专用,标识清楚。艾滋病病人必须转专科医院透析。2、传染病透析患者进隔离透析间，严格执行消毒隔离制度。必须分区分机进行透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专用透析操作车。护理人员相对固定，应使用一次性透析器。3、陪人限时间段、限人数进入，加穿隔离衣 ,呼吸道传染病者禁止入内.4、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。5、接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水品。106、使用的消毒药液、一次性医

174、疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。7、透析器外部消毒（1）每次透析结束后,如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步消毒，采用 200mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒。（2）如果血液污染到透析机，应立即用 1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后 ,再用 500mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。8、透析机器内部消毒（1）每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒.(2）透析时如发生破膜、 传感器渗漏,在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明

175、确 ,有非手触式流动水洗手设施及干手设施。2、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌橱，无过期物品.无菌橱禁止存放非无菌物品。 一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气破损不准使用。3、碘酒、酒精瓶密封，消毒液每周更换2 次，容器每周灭菌 2 次；小包装消毒剂开启后使用时间参照10此要求执行.4、 、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过 2 小时不得使用，溶媒超过24 小时不得使用；静脉肝素封管液保存 2 小时，皮试液现用现配。5、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后注明开启时间,使用时间不得超过 24 小时。持物钳干罐保存，每 4 小时更换。现场查一项不看、符合标提问准扣 1相关分

176、知识一项不现场符合标查看准扣 1分621、严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法 。2、根据医疗废物分类目录分类收集.3、使用符合规定的黄色医疗废物包装袋和锐器盒 .外表面应有医疗废物警示标识及中文标签。4、 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装，并及时密封。5、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时,应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封一项不口紧实、严密。医疗废现场符合标56、医疗废物包装袋、锐器盒外表面应有中文标签 ,物管理查看准扣 1标签内容包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别分及需要的特别说明等。7、包装袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，应

177、对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。8、医疗废物出科室有双人登记,登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。9、每次运送工作结束后，应当对远送医疗废物的运送工具进行清洁、消毒.总分1004 4产房综合考核量化赋分标准产房综合考核量化赋分标准序号序号1项目项目护理质量管理分值分值考核内容和标准考核内容和标准督导科室督导科室得分得分护理部护理质量按 100 分制检查，按 200计入200总分。(后附 100 分制检查标准）严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制300度， 以 100 分制检查， 按 300计入总分.（

178、后附 100 分制检查标准）爱惜、保护、定期保养科室设备 ,完好率100%，能正常使用的设备有标识，损坏的设备要及时报修并有标识 ,贵重设备（价60格在 10 万以上)科室要建立维修记录。不建立设备标识扣 5 分,不按规程操作扣 10分，不建立维修记录扣 5 分.遵守我院劳动纪律规定， 不迟到、 不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产30房、血透室、供应室、ICU 等重点洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚 10 分.酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定”处罚。632医院感染管理（含消毒隔离)感染办3科室设备管理设备科4劳动

179、纪律人事科5医德医风6科室消防安全（含应急预案与演练）7合计科室环境卫生严格遵守医疗机构从业人员行为规范 、恪守职业道德。 服务态度差， 被患者投诉,查实后扣 10 分；不落实“首诊医师负责医德医风30制” 故意推诿患者， 查实后扣 10 分;吃请、办公室收取红包被投诉，查实后扣 10 分;收受回扣被举报，查实后扣 30 分，情节严重者由司法机关依法处理。科室要自查安全隐患，及时上报并记录 .不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器总务科50按时检查，灭火器定时更换，始终处于有保卫科效期内,人人会使用灭火器。 违反上述任何一项,扣 10 分。保持科内(含值班室）台面整洁，门窗、电爱卫办扇、空调、洗

180、手盆洁净，室内物品摆放有30（物业管序、无堆集的杂物，违反上述任何一项扣理科)5 分。700注：每项累计扣分不超过该项总分值注：每项累计扣分不超过该项总分值附：产房护理质量考核量化赋分标准附：产房护理质量考核量化赋分标准(100(100分制）分制）项目项目考核项目考核项目分分值值考核细则考核细则扣分标准扣分标准扣分原因扣分原因得分得分周/月学习未组织学习-5分， 完成完成及时； 不能有不及时2分；提前记5提前记录现象； 书录-1分； 书写不规范-1写规范分。3回答完整、准确按科室带教计划3落实回答不正确-3分,回答不完整1分。随机提问护理教育15分带教完成情况科室考试科室培训试卷护理操作15分

181、操作培训合格率无带教计划3分；未落实-1分；未记录1分。未组织考试-4分;无试每月组织1次理论卷3分；考试合格率4考试，完成及时每降低1个百分点-1分。未组织培训考试-5分;有培训考试计划、无培训计划-1分； 无考5资料； 有试卷及成试标准及资料1分；绩无试卷及成绩-1分。科室操作培训合10格率100每降低 1个百分点 1分。64各种规章制度、 岗位规章制度职责、 应急15分预案、 流程资料齐全急救药品物品管理完好牌无过期药品岗责、制度、预案、流查看、 提问护士掌程资料每项占 2分,资握各种制度、常15料不全1分；提问回规、流程、职责、答不全 1分,回答错预案误-2分.4完好率100%2悬挂完

182、好及待修牌不合格 4分;未做到五定2分。未悬挂牌-2分.急救药品20分交接本登记本仪器设备检查记录提问护士长手册科室管理科室质控15分绩效分配不良事件上报全面掌握病情观察宫缩胎心音、 胎位,羊水性状， 检查宫颈扩张情专科护理况基础护理20分严密观察产程出现过期药-4分,未定所有药品无过期，4量-1分,未定位1分,定量定位放置标示不清-1分。班班交接;签名正4规；无代签不合要求4分。定期检查维修仪3不合要求3分。器及设备， 有记录3回答完整、准确5及时；全面4每月及时记录3方案落实好3按制度落实2对病情全面掌握做到8知道回答不正确3分，回答不完整1分.完成不及时-2分； 填写不全-1分,未完成

183、3分.未进行质控-4分； 未及时记录1分。未落实3。隐瞒不报-3分； 不及时上报2分.未掌握病情-2分， 回答不全1分。每2小时测胎心1次，严密观察胎未做到 2分,记录不2位、宫口、羊水情及时1分。况产程观察和处理及时， 认真书写分2娩记录及各种表格登记严格掌握催产素浓度、滴速，注意3宫缩及胎心变化并记录65产程观察处理不及时1分；各种表格书写不规范1分。未按胎心调节滴速 -1分； 未严格观察宫缩及胎心1分。滴注催产素的观察母婴皮肤接触安全防护措施母婴抢救技术及流程规范产妇、新生儿交接总分做好产前健康教育，做好母乳3喂养指导， 做到早接触、早吸吮对病情需要者增加防护措施2（床栏、约束带等）熟练

184、掌握母婴抢2救技术未做健康指导1分，顺产者未行皮肤接触-1分。未对产前子痫等患者应用安全措施1分.抢救技术不熟练1分， 不会应用抢救仪器-1分.查看记录,与病房母婴出产房时未与病严格进行母婴交房交接或交接不清 -24接， 新生儿有腕带分,新生儿无标示-1等标示分.100附附: :产房医院感染考核量化赋分标准（产房医院感染考核量化赋分标准（100100 分制）分制）检查检查项目项目医院感染管理相关资料分分值值工作标准工作标准检查检查方法方法查看资料扣分标扣分标准准一项不符合标准扣 1分得得分分布局合理感染病例监控1、有科室医院感染管理小组名单、职责及手册工作记录.152、医院感染管理相关规章制度

185、齐全，并根据新颁布标准规范调整补充内容布局合理，分区明确,标识清楚，设有工作人员出入通道、患者出入通道,物流洁污分开，流向合理。符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。产房：限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌5物品存放室、刷手间；半限制室设待产室、隔离待产室、办公室、器械室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间、车辆转接处等；空调、 动态空气消毒器每日清洁， 滤网依污染程度和说明书定期清洁并有记录1、医院感染病例 24 小时内完成上报,医院感染调查表填写准确、完整。2、掌握本科室医院感染发病率及高发部位，常见病原菌,按要求开展病原学检查，并根据药敏试验10合理选用抗菌药物。3

186、、遵循抗菌药物分级管理原则,治疗性、预防性、围手术期用药符合原则。4、执行医院感染聚集性发生和暴发流行、特殊耐药菌感染的上报，有记录及控制措施。现场查看一项不符合标准扣 1分现场查看一项不符合标准扣 1分66感染检测项目1、每季度进行环境卫生学监测，空气细菌菌落应4cfu/m3(15min 直径 9cm 平皿） 。 物体表面检测的细菌菌落总数应 5cfu/c ;外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/c ；卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/c 。2、需要进行环境卫生学评价时，或怀疑医院感染的发生及聚集性发生、 暴发与医院环境或医务人员手卫生有关时,应及时进行环境卫生学检测或手消10毒效

187、果监测，并进行相应致病性微生物检测。 监测报告有分析、评价、改进内容。3、紫外线灯管监测：包括日常监测和强度监测。日常检测包括日常清理、使用时间、 累计照射时间和使用人签名;强度监测半年一次，新普通紫外线灯管的照射强度 100uW/cm,新高强度紫外线灯管的照射强度180uW/cm，使用中的灯管70uW/cm2.禁止使用节能灯架.洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒1、设有流动水洗手设施及非触式水龙头。2、 应配备清洁剂.肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用， 重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有混浊或变色时及时更换， 并清洁、消毒容器。3、应配备干手物品或设施，避免二次污染。4、

188、应配合格的速干手消毒剂.5、 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.外科手消毒外科手消毒1、 应配置洗手池。 洗手池设置在手术间附近,水池10大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出,池面光滑无死角易于清洁.洗手池应每日清洁与消毒。2、洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置， 水龙头数量应不少于手术间的数量， 开关应为非手触式。3、应配备清洁剂，符合“洗手与卫生手消毒”第2 条.4、 应配备计时装置洗手流程及说明图;应配备清洁指甲用品；可配备手卫生揉搓用品.如配备手刷，刷毛应柔软,并定期检查，及时剔除不合

189、格手刷。手刷应做到一用一灭菌。5、 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件,有效期内使用。手消毒剂出液器应采用非手触式， 宜采用一次性包装，重复使用的容器应每周清洁与消毒.67现场查看一项不符合标准扣 1分手卫生管理现场查看一项不符合标准扣 1分职业防护产房医院感染管理6、 应配备干手物品。 干手巾应每人一用,用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。7、接产前必须进行外科手消毒，不同患者手术之间手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒.1、配备充足的防护用品,有效期内使用.相关物品应符合GB19084-2003 普通脱脂纱布口罩 、 YY0469 2004 医用 外 科 口罩 技 术要求

190、 、GB190832003 医用防护口罩技术要求 、5DB11/188-2003 医用防护镜技术要求 。2、工作中发生锐器刺伤、擦伤等职业暴露时，应当采取相应的处理措施,填写医务人员职业暴露登记表,报医院感染管理办公室.1、医护人员进入产房应更衣，戴口罩、帽子，换专用拖鞋。帽子将头发全部遮盖，不佩戴饰物，不留长指甲。2、待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。私人物品不得带入分娩室内。3、进入产房清洁区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放， 新设备或者因手术需要外带的仪器、 设备， 应当对其进行检查清洁消毒后方可进入和使用;所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。4、医务人员使用

191、无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期， 包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用， 将所有灭菌包的可追溯灭菌标签贴于手术记录上。155、手术器械术后立即送消毒供应中心集中处置 .不能及时送出的进行保湿处理,有记录。不得重复使用的医疗器械、器具严禁重复使用.6、工作人员及产妇所使用拖鞋用后刷洗、消毒、晾干，每周集中消毒。7、多普勒、胎儿监护仪探头一用一清洁，定期消毒。8、新生儿喉镜、面罩、复苏气囊可重复使用的物品一用一清洁、消毒或灭菌。 新生儿抢救台一用一擦拭消毒.9、产房内地面桌面仪器和手术灯表面及其他物体表面每日清洁，被污染时用 1000 /L 含氯消毒剂局部处理.每次

192、接生后分娩室要进行消毒，每周终末消毒。未经清洁消毒的分娩室不得连续使用。10、胎盘按医疗废物处置。现场查看一项不符合标准扣 1分现场查看、提问相关知识一项不符合标准扣 1分68治疗室、换药室医院感染管理制度一般医疗用品医院感染管理医疗废物管理1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确,有流动水洗手设施。2、医护人员衣帽整洁；严格执行无菌技术。每班做好保洁和随时消毒。3、 严格无菌物品管理,必须一人一用一灭菌；治疗车上层放清洁物品，下层放污染物品。4、 无菌物品按灭菌日期依次放入， 过期重新灭菌.5、 一次性无菌医疗用品有效期内使用,漏气破损不准使用.6、碘酒、酒精瓶密闭,消毒液每周更换 2 次，

193、容器15每周跟换灭菌 2 次； 小包装消毒剂开启后使用时间参照此要求执行.7、抽出药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2 小时不得使用。8、 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，提倡使用小包装。9、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后注明开启时间，使用时间不得超过24 小时。10、持物钳干罐保存，每 4 小时更换。1、弯盘、治疗碗（盘）等用后清洗消毒，晾干备用。2、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、暖箱湿化器每日更换蒸馏水，用毕彻底清洗、 高水平消毒。流动水冲净干燥保存。3、接触病人皮肤及浅表体腔一般诊疗用品如体温表、听诊器、血压计袖带、压脉带、面罩等清洁后消毒

194、，干燥保存.104、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用毕彻底清洗，耐高温的器具选择压力蒸汽灭菌， 不耐高温的器具高水平消毒， 流动水冲净干燥保存.5、传染病病人污染的器具选择压力蒸汽灭菌，不耐高温的器具高水平消毒，干燥保存。 尽可能使用一次性用品。6、 用后的输液器针头剪掉置于锐器盒,注射器针头置于锐器盒密封送医疗废物站。1、严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法 。2、根据医疗废物分类目录分类收集。3、 使用符合规定的黄色医疗废物包装袋和锐器盒。外表面应有医疗废物警示标识及中文标签。54、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装，并及时密封.5、 盛装的医疗废

195、物达到包装物或者容器的 3/4 时,应当使用有效的封口方式， 使包装物或者容器的封69现场查看、提问相关知识一项不符合标准扣 1分现场查看一项不符合标准扣 1分现场查看一项不符合标准扣 1分总分口紧实、严密。6、 医疗废物包装袋、 锐器盒外表面应有中文标签,标签内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。7、包装袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时 ,应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。8、 医疗废物出科室有双人登记,登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。9、每次运送工作结束后，应当对远送医疗废物的运送工具进行清洁、消毒。10070