第四十章泌尿男性生殖系统肿瘤病人的护理

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1、第四十章第四十章 泌尿、男性生殖系统泌尿、男性生殖系统肿瘤病人的护理肿瘤病人的护理学习目标学习目标识记：n列出肾癌、膀胱癌、前列腺癌的病因理解：n概括肾癌、前列腺癌的临床特点n解释膀胱癌的病理与临床特点运用：n能运用护理程序为泌尿、男性生殖系统肿瘤病人实施护理概概 述述泌尿、男性生殖系统主要有泌尿、男性生殖系统主要有肾癌、膀胱癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌前列腺癌三种肿瘤。我国目前三种肿瘤。我国目前膀胱癌膀胱癌最多最多见，但前列腺癌的发病有明显的上升趋势见，但前列腺癌的发病有明显的上升趋势概概 述述肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌组织类型组织类型肾细胞肾细胞上皮性肿瘤上皮性肿瘤 腺癌腺癌好发年

2、龄好发年龄50-7050-7050以上以上80-90最高最高男：女男：女2:14:1均为男均为男病病 因因肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌吸烟吸烟危险因素危险因素最常见因素最常见因素环境污染环境污染接触某些接触某些治癌物质治癌物质长期接触某些治长期接触某些治癌物质癌物质日光照射日光照射职业暴露职业暴露石棉、皮石棉、皮革革染料纺织皮革橡染料纺织皮革橡胶、塑料胶、塑料长期接触镉等长期接触镉等化学物质化学物质其他其他染色体畸染色体畸形，抑癌形，抑癌基因缺失基因缺失膀胱慢性感染、膀胱慢性感染、异物长期刺激、异物长期刺激、长期服用止痛药长期服用止痛药菲那西丁菲那西丁种族、遗传、种族、遗传、性激素、酗

3、酒、性激素、酗酒、进食高热量动进食高热量动物脂肪物脂肪病病 理理肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌组织组织类型类型类类圆圆形实性肿瘤，外形实性肿瘤，外有假包膜有假包膜移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤分类分类透明细胞（最多见）透明细胞（最多见）颗粒细胞颗粒细胞梭形细胞（预后差）梭形细胞（预后差）原位原位TIS乳头状乳头状Ta浸润性浸润性T1 T2 T3 T45级级5期期T0 T1 T2 T3 T4转移转移途径途径直接浸润（常见）直接浸润（常见）血液转移（常见肺）血液转移（常见肺）淋巴转移（最先肾蒂）淋巴转移（最先肾蒂）直接浸润直接浸润血液转移（晚期）血液转移（晚期）淋巴转移（最主要）淋巴转移（

4、最主要）直接浸润直接浸润血液转移（脊柱、血液转移（脊柱、骨盆最常见）骨盆最常见）淋巴转移淋巴转移临床表现临床表现肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌典型典型症状症状肾癌三联症肾癌三联症：血尿血尿（间歇性间歇性无痛无痛肉眼肉眼血尿血尿）、）、腰痛腰痛、肿肿块块血尿：间歇性肉血尿：间歇性肉眼血尿眼血尿（最早出最早出现、最常见症状现、最常见症状 ）下尿路梗阻症下尿路梗阻症状状（尿频、尿（尿频、尿急、尿流缓慢）急、尿流缓慢）其他其他 副副癌癌综合征：发热、综合征：发热、高血压、血沉增快、高血压、血沉增快、消瘦、贫血。消瘦、贫血。膀胱刺激征（晚膀胱刺激征（晚期）期）排尿困难、尿潴排尿困难、尿潴留留尿潴留

5、、尿失尿潴留、尿失禁禁转移转移症状症状病理性骨折、科室、病理性骨折、科室、咳嗽、咳血、神经咳嗽、咳血、神经麻痹等麻痹等骨痛、腰痛骨痛、腰痛贫血、衰弱、贫血、衰弱、下肢水肿、排下肢水肿、排尿困难尿困难诊诊 断断肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌实验实验室检室检测测尿脱落细胞学检测：尿脱落细胞学检测：初步筛查初步筛查PAS（前列腺特异（前列腺特异性抗原）：为前列性抗原）：为前列腺癌的标志物，为腺癌的标志物，为筛查方法筛查方法影像影像学检学检测测B超：普查方法、超：普查方法、区分肿瘤与囊肿，区分肿瘤与囊肿，（1cm以上）以上）X线：线：KUB IVUCT:最可靠方法。最可靠方法。B超：膀胱充盈情况

6、超：膀胱充盈情况下下X线：见充盈缺失线：见充盈缺失CT:浸润深度浸润深度B超：超：X线：骨转移线：骨转移CT:转移情况，对前转移情况，对前列腺诊断和分期有列腺诊断和分期有价值。价值。其他其他膀胱镜检测：最直膀胱镜检测：最直接、最重要方法。接、最重要方法。直肠指诊直肠指诊前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检（准确率高）（准确率高）处理原则处理原则肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌手术手术治疗治疗根治性肾切根治性肾切除术：首选除术：首选方法，多采方法，多采用腹腔镜进用腹腔镜进行行经尿道膀胱治疗切除经尿道膀胱治疗切除术术膀胱部分切除术膀胱部分切除术根治性膀胱全切除术根治性膀胱全切除术尿尿流改道膀胱替代流改

7、道膀胱替代根治性前列腺切根治性前列腺切除术：局限在包除术：局限在包膜内肿瘤、年轻、膜内肿瘤、年轻、能耐受者能耐受者手术去势手术去势其他其他免疫治疗免疫治疗化疗：化疗：全身化疗：有转移晚全身化疗：有转移晚期期膀胱灌注：保留膀胱膀胱灌注：保留膀胱的，共的，共18次次放疗：放疗：药物去势（雄激药物去势（雄激素）素）化疗：化疗：放疗内、外放射放疗内、外放射主要内容主要内容概述概述肾癌肾癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌肾肾 癌癌概概 述述肾癌肾癌（renal carcinoma）又称肾细胞癌、肾腺又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左左右右组织病理：主要为透明细胞，

8、亦可见有颗粒细组织病理：主要为透明细胞，亦可见有颗粒细胞和梭形细胞胞和梭形细胞临床表现临床表现肾癌三联征：肾癌三联征：血尿、腰痛和肿块血尿、腰痛和肿块副瘤综合征副瘤综合征 转移症状转移症状病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹发热、高血压、血沉增快、高钙血症、高血糖等发热、高血压、血沉增快、高钙血症、高血糖等晚期表现晚期表现辅助检查辅助检查 B超超 X线检查线检查 CT、MRI 能准确区分肿瘤和囊肿，查出能准确区分肿瘤和囊肿，查出1 1cm以上以上的肿瘤，的肿瘤，为普查方法为普查方法KUB、IVU诊断方法诊断方法肾盂肿瘤与造影肾盂肿瘤与造影肿瘤肿瘤造影缺损造影缺损处理原则

9、处理原则 根治性肾切除术根治性肾切除术其他其他首选方法，近年多采用腹腔镜进行首选方法，近年多采用腹腔镜进行免疫治疗免疫治疗常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 营养失调营养失调 低于机体需要量，与长期血尿、癌肿消低于机体需要量，与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关耗、手术创伤有关恐惧与焦虑恐惧与焦虑 与对癌症和手术的恐惧有关与对癌症和手术的恐惧有关潜在并发症潜在并发症 出血、感染出血、感染护理措施护理措施 术后护理术后护理卧床与休息卧床与休息 术后血压平稳可后取健侧卧位术后血压平稳可后取健侧卧位一般行肾全切术的病人术后需卧床一般行肾全切术的病人术后需卧床35天，天，行肾部分切除术者常需卧床行肾

10、部分切除术者常需卧床12周周并发症的观察和护理并发症的观察和护理出血出血感染感染护理措施护理措施 健康教育健康教育康复指导康复指导定期复查定期复查膀胱癌膀胱癌概概 述述占我国泌尿生殖系统肿瘤中第一位占我国泌尿生殖系统肿瘤中第一位平均发病年龄为平均发病年龄为6565岁，男女之比为岁，男女之比为2.712.71大多数仅局限于膀胱，只有大多数仅局限于膀胱，只有15%15%20%20%有区域有区域淋巴结转移或远处转移淋巴结转移或远处转移病病 因因 长期接触某些致癌物质长期接触某些致癌物质 吸烟吸烟 膀胱慢性感染与异物长期刺激膀胱慢性感染与异物长期刺激 其他其他 病病 理理 组织类型组织类型 移行细胞乳

11、头状癌为主移行细胞乳头状癌为主分化程度分化程度 乳头状瘤乳头状瘤乳头状的尿路上皮肿瘤（低度恶性倾向、低级乳头状的尿路上皮肿瘤（低度恶性倾向、低级别、高级别）别、高级别）生长方式生长方式 原位癌、内翻性乳头状瘤、乳头状癌原位癌、内翻性乳头状瘤、乳头状癌浸润深度浸润深度 多采用多采用TNM分期标准分期标准临床表现临床表现 l症状症状血尿血尿膀胱刺激症状膀胱刺激症状 其他其他 ：排尿困难、尿潴留（肿瘤大，排尿困难、尿潴留（肿瘤大，阻塞膀胱出口）。阻塞膀胱出口）。l体征体征 间歇肉眼血尿间歇肉眼血尿辅助检查辅助检查 尿脱落细胞学检査尿脱落细胞学检査 影像学检查影像学检查 膀胱镜检查膀胱镜检查 初步筛选

12、初步筛选B超、超、CT、MRI最直接、最重要的方法最直接、最重要的方法膀胱肿瘤分期膀胱肿瘤分期Tis、Ta、T1为为表浅膀胱癌表浅膀胱癌处理原则处理原则 手术治疗手术治疗 化学治疗化学治疗 放射治疗放射治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术 膀胱部分切除术膀胱部分切除术 根治性膀胱全切术根治性膀胱全切术 非可控性非可控性可控性（异位、原位可控性（异位、原位 ）尿流改道尿流改道膀胱替代膀胱替代全身：晚期病人全身：晚期病人膀胱灌注：保留膀胱者膀胱灌注：保留膀胱者尿流改道尿流改道概念概念因患尿路疾病或施行尿路手术而暂时或永久性改因患尿路疾病或施行尿路手术而暂时或永久性改变尿流排出的通道。变尿

13、流排出的通道。尿流改道尿流改道分类分类定义定义1.1.暂时性尿流改道暂时性尿流改道在原发病变或手术部位的近侧作尿路造瘘，留置造瘘管引在原发病变或手术部位的近侧作尿路造瘘，留置造瘘管引流尿液，达到治疗目的后拔除造瘘管，恢复从原来通道排流尿液，达到治疗目的后拔除造瘘管，恢复从原来通道排尿。尿。2.2.永久性尿流改道永久性尿流改道尿路某一器官发生严重不可复病变，不能用尿路成形方法尿路某一器官发生严重不可复病变，不能用尿路成形方法恢复从尿道排尿，而将尿路直接或间接开口于腹壁或结肠，恢复从尿道排尿，而将尿路直接或间接开口于腹壁或结肠，从新的途径将尿液排出体外从新的途径将尿液排出体外。尿流改道尿流改道永久

14、性尿流改道永久性尿流改道1.1.目的目的理想的永久性尿流改道应能达到防理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症，保存肾脏功能，使止术后并发症，保存肾脏功能，使患者能过着接近正常的生活。患者能过着接近正常的生活。包括可控性尿流改道和不可控性尿包括可控性尿流改道和不可控性尿流改道流改道尿流改道尿流改道永久性尿流改道永久性尿流改道2.2.适应症适应症膀胱或临近器官的恶性肿瘤。膀胱或临近器官的恶性肿瘤。下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路积下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路积水，尤其是合并感染和尿毒症。水，尤其是合并感染和尿毒症。神经原性膀胱，伴有膀胱输尿管返流、神经原性膀胱，伴有膀胱输尿管返流、上行性肾

15、积水、反复感染及肾功能受损。上行性肾积水、反复感染及肾功能受损。不能矫治膀胱先天性畸形、膀胱尿道阴不能矫治膀胱先天性畸形、膀胱尿道阴道瘘。道瘘。护理评估护理评估 术前评估术前评估 健康史：职业、膀胱病史健康史：职业、膀胱病史身体状况身体状况心理心理-社会支持：对手术的接受程度社会支持：对手术的接受程度术后评估术后评估 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 恐惧与焦虑恐惧与焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术、担与对癌症的恐惧、害怕手术、担心疾病预后有关心疾病预后有关自我形象紊乱自我形象紊乱 与膀胱全切除、尿流改道术后与膀胱全切除、尿流改道术后排尿方式改变有关排尿方式改变有关潜在并发症潜在并发症 出

16、血、感染、尿瘘出血、感染、尿瘘护理目标护理目标 病人恐惧与焦虑减轻或消失病人恐惧与焦虑减轻或消失病人能适应排尿方式的改变病人能适应排尿方式的改变未发生出血、感染与尿瘘等术后并发症未发生出血、感染与尿瘘等术后并发症 护理措施护理措施 术前护理术前护理心理护理心理护理饮食与营养饮食与营养肠道准备肠道准备其他其他 行肠道代膀胱术者行肠道代膀胱术者护理措施护理措施 术后护理术后护理病情观察与体位病情观察与体位 引流管护理引流管护理输尿管支架管输尿管支架管 代膀胱造瘘管代膀胱造瘘管 导尿管导尿管 盆腔引流管盆腔引流管 回肠新膀胱内放置蕈状膀胱造瘘管回肠新膀胱内放置蕈状膀胱造瘘管输尿管吻合并放置支架管输尿

17、管吻合并放置支架管护理措施护理措施 术后护理术后护理代膀胱冲洗代膀胱冲洗 目的：预防肠黏液堵塞管道目的：预防肠黏液堵塞管道开始时间与次数：一般术后第开始时间与次数：一般术后第3 3天开始；天开始； 每日每日12次，肠黏液多者可适当增加次数次，肠黏液多者可适当增加次数体位：平卧位体位：平卧位冲洗液：冲洗液：5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液护理措施护理措施 术后护理术后护理代膀胱冲洗代膀胱冲洗 冲洗方法冲洗方法注射器抽取注射器抽取3050ml溶液，连接代膀胱造瘘溶液，连接代膀胱造瘘管，低压缓慢冲洗管，低压缓慢冲洗 同时开放导尿管引流同时开放导尿管引流反复多次，至冲洗液澄清反复多次，至冲洗液澄清护理

18、措施护理措施 术后护理术后护理造口造口及时清理造口及周围皮肤黏液及时清理造口及周围皮肤黏液 依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗晶，先用白醋清洗，后用清水清洗护理措施护理措施 术后护理术后护理并发症的观察与护理并发症的观察与护理尿瘘尿瘘部位：部位：输尿管与新膀胱吻合处输尿管与新膀胱吻合处 贮尿贮尿囊囊 新膀胱与后尿道吻合处新膀胱与后尿道吻合处表现：表现： 尿液外渗；尿液外渗； 感染征象感染征象 盆腔引流管引流出尿液盆腔引流管引流出尿液切口部位渗出尿液切口部位渗出尿液导尿管引流量减少导尿管引流量减少体温升高、腹痛、白细体温升高

19、、腹痛、白细胞计数升高等胞计数升高等护理措施护理措施 术后护理术后护理并发症的观察与护理并发症的观察与护理出血出血 感染感染 护理措施护理措施 术后护理术后护理并发症的观察与护理并发症的观察与护理尿瘘尿瘘护理：嘱病人取半坐卧位，保持各引流管护理：嘱病人取半坐卧位，保持各引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时遵医嘱使用抗生素。仍不能控制者，协助遵医嘱使用抗生素。仍不能控制者，协助医生手术处理医生手术处理 护理措施护理措施 术后护理术后护理膀胱灌注化疗的护理膀胱灌注化疗的护理对象：保留膀胱的病人对象：保留膀胱的病人时间：可于术中或术后早期进行，每周一次时间：

20、可于术中或术后早期进行，每周一次灌注前：禁饮水灌注前：禁饮水4小时，排空膀胱小时，排空膀胱 避免稀释药液避免稀释药液充分接触膀胱壁充分接触膀胱壁憋尿憋尿护理措施护理措施 术后护理术后护理膀胱灌注化疗的护理膀胱灌注化疗的护理灌注方法：使用导尿管注入药液灌注方法：使用导尿管注入药液3050ml，药物需保留药物需保留12小时小时体位：每体位：每1530分钟变换一次体位，分别取分钟变换一次体位，分别取俯、仰、左、右侧卧位俯、仰、左、右侧卧位灌注后：多饮水（灌注后：多饮水（25003000ml/ /天）天） 减少对尿减少对尿道黏膜的道黏膜的刺激刺激护理措施护理措施 健康教育健康教育自我护理指导自我护理指

21、导非可控膀胱：更换尿袋非可控膀胱：更换尿袋可控膀胱：自我导尿可控膀胱：自我导尿原位新膀胱训练原位新膀胱训练 贮尿功能贮尿功能 控尿功能控尿功能排尿功能排尿功能 护理措施护理措施 健康教育健康教育定期复诊定期复诊 保留膀胱术：膀胱镜，每保留膀胱术：膀胱镜，每3 3个月一次个月一次半年半年一次一次根治术：终生随访，血生化、腹部根治术：终生随访，血生化、腹部B B超、盆超、盆腔腔CTCT、上尿路造影、上尿路造影 护理评价护理评价 恐惧与焦虑是否减轻恐惧与焦虑是否减轻是否能适应排尿方式的改变是否能适应排尿方式的改变有无发生出血、感染与尿瘘等术后并发症，有无发生出血、感染与尿瘘等术后并发症，若发生被及时

22、发现和处理若发生被及时发现和处理 前列腺癌前列腺癌概概 述述随年龄增加而发病率增加，随年龄增加而发病率增加，8190岁为最高岁为最高在欧美国家发病率极高，我国近年来发病率在欧美国家发病率极高，我国近年来发病率呈不断增高的趋势呈不断增高的趋势临床表现临床表现 早期：早期：一般无症状一般无症状进展期：进展期：下尿路梗阻下尿路梗阻骨转移（骨痛、脊髓压迫症状、病理性骨转移（骨痛、脊髓压迫症状、病理性骨折等）骨折等）其他晚期症状（贫血、衰弱、下肢浮肿、其他晚期症状（贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难等）排便困难等） 辅助检査辅助检査 直直肠指指诊实验室室检查：血清前列腺特异性抗原：血清前列腺特异性抗原（pr

23、ostate-specific antigen，PSA）影像学影像学检查：经直直肠B超、超、CT、MRI、X线检查护理措施护理措施 手术治疗的护理手术治疗的护理术前护理术前护理 完善相关检查，改善营养，提高手术耐受力完善相关检查，改善营养，提高手术耐受力营养支持营养支持心理护理心理护理肠道准备肠道准备术后护理术后护理休息与饮食休息与饮食并发症的预防与护理并发症的预防与护理尿失禁、感染、勃起功能障碍尿失禁、感染、勃起功能障碍护理措施护理措施 去势治疗的护理去势治疗的护理心理护理心理护理 手术去势：阉割感手术去势：阉割感药物去势：性欲下降、勃起功能障碍、乳药物去势：性欲下降、勃起功能障碍、乳房增大

24、房增大 难堪、自卑难堪、自卑理解、关心病人；鼓励坚持治疗理解、关心病人；鼓励坚持治疗护理措施护理措施 内分泌治疗的护理内分泌治疗的护理不良反应的护理不良反应的护理 潮热、高血压、高血脂、肝功能损害、潮热、高血压、高血脂、肝功能损害、 骨质疏松等骨质疏松等防跌倒防跌倒处理原则处理原则 手术治疗手术治疗 去势治疗去势治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 药物去势药物去势手术去势手术去势根治性前列腺切除术：局限在包膜根治性前列腺切除术：局限在包膜内肿瘤、年轻、能耐受者内肿瘤、年轻、能耐受者内放射内放射外放射外放射用于内分泌治疗失败者用于内分泌治疗失败者护理措施护理措施 健康教育健康教育康复指导康复指导 定期随诊复查定期随诊复查 定期检测定期检测PSAPSA、直肠指诊、直肠指诊