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1、 儿 科 问题1：什么是便血？ 便血:是指消化道出血经肠从肛门排出,包括成形黑便、糊状黑便或柏油样便及暗红色血块。 上消化道出血时，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。硫化亚铁使肠壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而发亮，类似柏油样便，一般有血腥味无粪臭，当上消化道或小肠上端出血量超过50ml时，可出现黑便。 便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。多少及血液在肠道内停留时间的长短。1.1.肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液
2、附着在成形粪便的表面，临床以肠道感染及结肠息肉在成形粪便的表面，临床以肠道感染及结肠息肉比较常见比较常见; ;2.2.结肠上段出血时结肠上段出血时, , 血液常和粪便均匀混合血液常和粪便均匀混合, , 呈呈酱红色酱红色; ;小肠出血如血液在肠道内停留时间较长小肠出血如血液在肠道内停留时间较长, , 可排出柏油样大便可排出柏油样大便, , 若出血量多若出血量多, , 排出较快排出较快, , 也也可排出暗红色或鲜红色血便，最常见的是梅克尔可排出暗红色或鲜红色血便，最常见的是梅克尔憩室炎并出血；憩室炎并出血； 3.3.上消化道出血常为黑便和柏油样便，柏油样便上消化道出血常为黑便和柏油样便，柏油样便比
3、黑便出血量大，最常见的是消化性溃疡伴出血比黑便出血量大，最常见的是消化性溃疡伴出血临床上对出血量的精确估计相当困难临床上对出血量的精确估计相当困难, , 主要根据主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现, ,别是别是对血压、脉搏的动态观察。根据患儿的红细胞计对血压、脉搏的动态观察。根据患儿的红细胞计数数, ,血红蛋白及红细胞压积测定血红蛋白及红细胞压积测定, ,可估计失血的程可估计失血的程度。当出血量达度。当出血量达20mL20mL时时, , 粪便潜血试验可阳性粪便潜血试验可阳性, ,出出血量达血量达505070 mL,70 mL,即可出现黑粪即可出
4、现黑粪, , 一般认为出血一般认为出血量不超过量不超过20%20%者者, ,由于轻度血容量减少可很快被组由于轻度血容量减少可很快被组织间液及脾脏贮存所补充织间液及脾脏贮存所补充, ,多无明显症状。当出血多无明显症状。当出血量超过量超过20%,20%,患儿可有头昏、乏力、心悸、心动过患儿可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症。衰竭、失血性贫血和氮质血症。 大量出血早期识别： 少数急性消化道出血患儿早期并无呕血或黑粪, 仅表现为急性周围循环衰竭征象,须经相当时 间才能排出暗红色或柏油样便, 因此大量
5、出血的早期识别非常重要。 1.反复呕血或持续黑粪, 或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进可能是出血或再出血的表现之一。 2.周围循环衰期症状, 如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安及意识障碍等。 3.快速输血补液后血压不易上升, 脉搏仍细数, 中心静脉压波动不稳。 4 .红细胞、血红蛋白与红细胞压积持续下降。 5.原无肾病的患儿, 出血后BU N持续上升, 超 过10. 7 17. 8 mmo l/L.大出血诊断标准 (1) 循环血量减少 30% 40%;血 压 (收缩 压 ) 9. 31 k P a (70mm H g ) ; 全身情况不稳定 , 皮肤苍白
6、 , 有虚脱及缺氧表现 。( 2) 临床处于休克状态 ; 红细胞压积 0. 28; 血红蛋白 85 g/L,红细胞 3 1012 /L; 循环血量丧失 30%以上 。休克指数 通过计算休克指数可反映出血程 度 休克指数 = 脉率 /血压正常为 0. 5, 1. 0 则失血量为血容量的 20% 30%, 1. 5提示血容量丧失 30% 50 。 对于一个急性腹痛伴便血的年长儿应考虑到四方面疾病: 1.消化道局灶性病变 2.出血和凝血障碍性疾病 3.毛细血管通透异常性疾病 4.严重代谢障碍性疾病。 其中消化道局灶性病变是引起儿童急性腹痛伴便血的主要原因。因此进一步询问病史应围绕上述几个方面1.是否
7、出现面色苍白,头晕、乏力等急性失血的表现。用于判断出血量的大小。2.血便的颜色。3.是否既往有慢性腹痛、反酸、嗳气的病史。是否有家族胃炎及消化性溃疡病史。用于鉴别是否为消化性溃疡所致出血。4.是否有发热。是否有不洁饮食史。是否有疫区居住史。用于鉴别是否为消化道感染性疾病如急性细菌性痢疾,阿米巴痢疾等所致便血。5.是否有出血性皮疹,鼻出血等表现。用于鉴别是否为出血和凝血障碍等血液系统疾病所致便血。6.是否有双下肢对称分布的紫癜样皮疹。是否有关节肿痛。是否有食物药物过敏史。用于鉴别是否为过敏性紫癜所致消化道出血。7.是否有频繁呕吐,腹胀。腹痛是否呈持续性且阵发加剧。用于鉴别是否为外科急腹症所致便血
8、。8.腹痛是否剧烈。是否向肩背部放射并伴有黄疸。发病前是否有暴饮暴食进食大量高脂类食物史。用于鉴别是否为急性胆囊炎,胰腺炎所致消化道出血。 患儿于入院前6小时无明显诱因突发腹痛,位于左中上腹,呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈恶心,无呕吐,发热,腹胀,随后出现血便,共3次,前2次为柏油样便,最后1次为随红色血便,每次量多,患儿逐渐出现面色苍1,头晕,并伴有四肢无力,无晕及意识丧失，无皮疹及皮肤黄染,无关节肿痛及鼻出血,家长遂带患儿至急诊,急诊以“便血待查”收入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿一直居住在本地,自幼容易发生鼻出血,并有偶尔腹痛,无反酸、嗳气、
9、便血史否认食物、药物过敏史,否认家族胃炎及消化性溃疡病史。询问结果(病史)分析:患儿在便血后逐渐出现面色苍白、头晕,并伴有四肢无力，提示患儿伴有明显的失血表现,消化道出血量较大;患儿病史出现3次血便,为柏油样便及暗红色血便,每次量多,提示为上消化道或小肠部位出血;年长儿,既往偶有腹痛,但无泛酸、嗳气的病史,无家族胃炎及消化性溃疡病史,缺乏诊断消化性溃疡病的充分依据;患儿自幼有鼻出血,但短时自行停止，且无全身其他部位出血史，待出、凝血功能检查结果再考虑与便血相关性;关于其他鉴别诊断:病史中无发热，不洁饮食史及疫区居住史,无紫癜样皮疹、关节肿痛及食物药物过敏史,无呕吐，腹胀，腹痛呈阵发性隐痛,疼痛
10、不剧烈,没有向肩背部放射,不伴有黄疸,且发病前，无暴饮、暴食及大量高脂美进食史,故不支持急性消化道感染如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性紫癜、外科急腹症、急性胆囊炎或胰腺炎所致消化道出血。1.体温有无增高。明确有无感染征象。2.有无神志不清、脉搏增快、血压降低、肢端循环差。明确有无失血性休克表现3.面色、口唇、睑结膜及甲床有无苍白。明确有无贫血体征4.全身皮肤有无出血点,浅表淋巴结及肝脾有无肿大。明确有无血液系统疾病。5.双下肢有无紫癜样皮疹,四肢关节有无肿胀及活动受限。明确有无过敏性紫癜皮肤及关节表现。6.有无腹胀、腹部包块及腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。明确有无外科情况 体温37.2,呼
11、吸20次/分,脉搏95次/分,血压95/60mmHg,体重48kg,发育正常，营养中等,神志清楚,精神反应可,呼吸平稳,面色稍苍白,全身皮肤无黄染,无皮疹，未见出血点、紫癜,皮肤弹性好,浅表淋巴结未及肿大,睑结膜稍苍白,口唇色淡,咽无充血,心肺查体未见异常,腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,左中上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢关节无肿胀及活动受限,肢端暖,毛细血管再充盈时间1秒,甲床稍苍白。神经系统查体未见异常。1.血常规:WBC12.9109/L,N0.62,L0.32, Hb105g/L,PLT326109/L.2.腹部B
12、超:小肠积气明显,反复探查未见明确异常形态肠襻,未见同心圆征象,肝、脾、胰腺、胆囊、双肾未见异常。体征及目前检查结果分析:体温正常,无感染征象,外院血常规示白细跑总数轻度增高,提示失血后机体代偿的可能性大；患儿生命体征平稳,无失血性休克表现;患儿面色,睑结展及甲床稍苍白,口唇色淡,示贫血貌,因可能存在动态出血,外院正常的血红蛋白不能代表出当前状况,需立即复查;患儿全身皮无出血点,浅表淋巴结及肝胖脾大,外院血常规提示三系基本正常,无紫癜样皮疹、关节肿胀及活受限,无腹胀、腹部包块,无剧烈压痛、反跳痛和肌紧张,腹部B超未见同心圆征象,由此也不支持血液系统疾病、过敏性紫癜,外科急腹症甚至肠套叠所致便血
13、;患儿左中上腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,结合年龄,血便和平素腹痛等病史,应高度警惕消化性溃疡病。 患儿消化道出血诊断未明，目前仍可能存在活动性出血，应收入院进一步诊治，明确诊断。1.血常规、CRP、ESR进一步明确是否存在感染并动态观察血红蛋白有无进一降低2.便常规检查明确有无继续出血。3.凝血三项、乙肝五项、肝功能、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒反应素试验,血型测定以便为必要时输血做好准备。4.放射性核素检查除外梅克尔憩室。5.电子胃镜:旨在发现上消化道病灶、出血灶,如消化性溃疡。6.幽门螺旋杆菌相关检査明确有无HP感染。1.血常规：WBC7.94X109/L,RBC3.05X1012/L,P
14、LT259X109/L,Hb85g/L,MCV、MCHC正常，CRP8mg/L,ESR2mm/h.2.便常规:黑便,潜血(+),白细胞(-),虫卵(-)3.凝血三项检查正常4.放射性核素检查未见异位胃黏膜显影5.电镜检查结果：食管黏膜光滑柔软,未见糜烂及溃疡,胃窦黏膜充血水肿,颗粒样改变,幽门圆,开闭自然。十二指肠球部无畸形,黏膜充血水肿,球腔前壁可0.5cm0.5cm溃疡,表面覆薄白苔,周围黏膜明显充血水肿,球后及降部未见异常。6.HP:现症感染条带:阳性。幽门螺旋杆菌lgG抗体:阳性诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.慢性胃窦炎。 3.HP感染 4.中度贫血(失血性)。 本患儿为青春期男
15、童,春季急性起病,病史短,突发中上腹腹痛,为阵发性,伴有恶后出现便血,呈黑便及暗红色便,便潜血(+),结合胃镜检查故十二指肠球部溃疡诊断明确。患儿病史中及入院后均排暗红色血便,与典型的上消化道出血不符,原因考虑与出速度快,血红蛋白来不及与硫化物作用有关。本患儿自幼有间断腹痛,本次胃镜可见胃奖黏膜充血水肿,呈颗粒样改变,且HP现症感染条带及胃黏膜病理检查HP均(+),故HP相关性慢性胃窦炎诊断成立。本患儿急性便血,伴有头晕、乏力等症状,查体:贫血貌,常规提示Hb大于60g/L,小于90gL,故中度贫血诊断成立。患儿血常规MCV,MCH均正常,为正细胞正色素贫血,结合病史,考虑失血性贫血。Hp感染
16、的诊断标准: 胃粘膜组织Hp细菌培养阳性； 胃粘膜组织切片染色见大量典型Hp细菌； 胃粘膜组织切片见到少量Hp细菌，快速尿素酶试 验、C13呼气试验、血清学Hp抗体、大便Hp抗原（+）； 消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试 验任一项阳性；或或或第点中任意二项阳性均可诊断Hp感染。 体温正常，仍排暗红色大便，1次/日，量多，小便量少，腹痛较明显,查体:血压稳定，贫血貌明显,上腹部压痛阳性。 （一）一般治疗 1.卧床休息: 发生呕血和便血的患儿, 均应住院卧床休息; 2.监测生命体征 : 包括血压 、脉搏、呼吸、 体温及尿量; 3.吸氧 : 必要时; 4.镇静: 必要时; 5.饮食原则:在
17、休克状态或胃胀满、恶心情况下应禁食; 便血停止 12 24 h ,可先进流食, 后进半流食.（二）补充血容量纠正酸碱平衡失调目前,补充和维持血容量, 纠正失血性休克, 改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍, 防治代谢性酸中毒（三）止血药物的应用 止血剂有一定疗效。抗血纤类药物优于卡巴克络、酚磺乙胺等。局部应用止血药如血管收缩剂去甲肾上腺素和凝血酶, 加入冰盐水中口服或洗胃有暂时止血作用。 1.一般止血药物维生素K常用剂量10mg , 每天24次, 肌肉注射或静脉注射。 2.卡巴克络 可降低毛细血管渗透性, 促进已破裂的毛细血管端的回缩, 而不影响血压和心率。用法: 10m g,每天2次
18、, 肌肉注射, 或每46h肌肉注射。有癫痫史者慎用。 3.抗纤溶药物 如6-氨基乙酸（0.1mg/kg，每6小时一次）、对羟基苄胺0.1g/kg、氨甲环酸100mg 等能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子, 使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶, 从而抑制纤维蛋白的溶解, 直到发挥止血作用。 4.酶性止血剂 巴曲酶是一种经纯化的巴西蝮蛇酶,用法: 0.2-0.5kU肌肉注射或皮下注射。皮下或肌肉注射20-30min 起效, 45min作用最强, 2436 h作用减弱, 72 h 作用消失。(四)药物治疗1.抑制胃酸分泌：奥美拉唑每次20mg,每日2次静脉用药。2.增强黏膜防御功能：磷酸铝凝胶每次
19、20g,每日3次,饭前服用。3.抗HP治疗采用OAC方案,即奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联治疗,剂量：奥美拉唑同上,克拉霉素每次0.5g,每日2次,阿莫西林分散片每次1g,每日2次口服,疗程14天。下列情况应考虑继续在出血 : 心率增快 ; 反复便血或 /黑便 ; 经补液 、输血等措施 , 周围循环衰竭表现无改善 ; 红细胞 、血红蛋白等持续下降 , 网织红细胞升高 ; 补液足够 、尿量正常情况下血 BUN持续或再次升高。下列情况提示出血停止： 出血和黑便停止 ； 心率和血压稳定, 循环衰竭表现改善； 腹部柔软、肠鸣音无亢进； 红细胞、血红蛋白稳定或回升 , 血B U N恢复正常则临床考虑出
20、血停止。消化性溃疡是因为胃酸和胃蛋白酶对胃肠道黏膜消化性溃疡是因为胃酸和胃蛋白酶对胃肠道黏膜消化作用所致的溃疡。近年来消化作用所致的溃疡。近年来, ,由于诊断技术的进由于诊断技术的进步步, ,小儿消化性溃疡病例日趋增多。两岁内小儿胃小儿消化性溃疡病例日趋增多。两岁内小儿胃溃疡和十二指肠溃疡两者发病率相近溃疡和十二指肠溃疡两者发病率相近, ,多为继发性多为继发性和急性和急性, ,随年龄增长十二指肠溃疡更为多见随年龄增长十二指肠溃疡更为多见, ,并多并多为原发性和慢性。多数认为病因是对胃和十二指为原发性和慢性。多数认为病因是对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因子与黏模自身防御因肠黏膜有损害作用的侵
21、袭因子与黏模自身防御因子之间失衡的结果。其中十二指肠溃疡与幽门杆子之间失衡的结果。其中十二指肠溃疡与幽门杆菌感染的关系密切。菌感染的关系密切。临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、反酸、暧气等。其中腹痛是最常见的症状,多位于脐周及上腹部,新生儿和婴幼儿症状多不典型,表现为烦躁不安,哭闹。主要并发症为上消化道出血、穿孔及幽门梗阻。年龄越小,并发症越多,甚可为首发症状。常缺乏阳性体征,发作期有上腹痛。消化性溃疡的诊断方法包括上消化道钡餐造影、电子胃镜检查。上消化道钡餐造影要求出血停止一周后进行。电子胃镜检查是诊断溃疡病最准确的手段。可直接观察到发生于不同部位、大小形态各异及不同分期的溃疡,直接取黏膜组织
22、活检进一步明确病变性质并能找到出血部位,进行止血治疗。治疗目的为缓解症状、促进愈合、预防复发,防止井发症。分别采取饮食治疗、抑酸治疗增强黏膜防御性治疗、对症止血以及联合用药足疗程抗HP治疗。当出现渍疡合并穿孔、难以控制的出血或有幽门完全梗阻时,经胃肠减压等内科积极治疗不缓解者尽快手术治疗。患者，女,6岁,“腹痛10小时，便血4次,呕吐3次。” 于入院前10小时无明显诱因出现腹痛,呈阵发性隐痛，伴呕吐3次，呕吐物为胃内容,呈非喷性，无发热、腹胀，随后出现血便，排暗红色血便4次,家属自述约10毫升左右。中午进食后出现精神萎靡,排尿时突然面色苍白,家属带患儿来急诊就诊，门诊以“腹痛、血便原因待查”收
23、入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿居住本地, 既往无腹痛、鼻出血,无反酸,嗳气、便血史，否认食物过敏史,有头孢、青霉素过敏史，否认家族胃炎及消化性溃疡病史。 外院血常规:红细胞3.661012/L,血红蛋白92g/L,红细胞压积29.50%。入院后查体：体温:36.1,脉搏:168次/分,呼吸:29次/分,血压:101/43mmHg。意识清,精神烦躁,面色苍白,呼吸平稳,贫血外观。皮肤、粘膜无黄染及出血点。口唇苍白,咽部充血,双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显啰音。心音略低钝,听诊心率168次/分,律齐,无病理性杂音。腹略膨隆,听诊肠鸣音亢进, 触诊肝脾未触及肿大，腹部压痛明显。四肢活动自如,末梢循循坏差。辅助检查:腹部超声:肝脏、脾脏未见异常,腹部未见积液及包块;腹部CT:片中1M21-25层肝脏内缘可见液体密度影,结肠增粗内见液体密度影;血常规: WBC6.17109/L, N70.30%,RBC2.171012/L，Hb56g/L, HCT17.50%,MCV、MCHC正常,PLT283109/L;生化全项:葡萄糖17.53mmol/L;钾3.44mol/L;钙1.84mmo1/L:凝血系列:活动度61.7%,凝血酶原时间15.9sec,血浆纤维蛋白原1.3g/L。 谢谢各位聆听！谢谢各位聆听！谢谢各位聆听！谢谢各位聆听！
