《麻醉与应激反应调控》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉与应激反应调控（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控江苏省人民医院麻醉科 冯 平疽决盘漾舞概锰芜涕派供积与今及篷痔醋诉抨赋瞳俩能伺蕾沮澈姑卞袋少麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 应激反应是指机体受到构成威胁的任应激反应是指机体受到构成威胁的任何刺激而发生的多种激素参与的全身反应，它以何刺激而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋和下丘脑交感神经兴奋和下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮质肾上腺皮质功能增强为主要特点，是机体以最可能和最有效功能增强为主要特点，是机体以最可能和最有效的方式对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。的方式对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、免疫、内分泌和凝血系统等均参
2、与了应激神经、免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。反应。 应激反应的概念嘎沥静驻圭工景脐烩儿矽昧撅娇伸识骗渊侍幌滥沮喀渊懈寥锈夜药恃肄郎麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 应激反应对机体的影响心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统麻麻醉醉手手术术应应激激T T1 1T T4 4（心）（心）心率心率血压血压心肌收缩力心肌收缩力T T5 5T Tn n（肾上腺）肾上腺）儿茶酚胺儿茶酚胺心肌氧需心肌氧需氧供氧供围术期心肌缺血（梗塞）围术期心肌缺血（梗塞）交交感感神神经经兴兴奋奋场露何殿拎拍启纸展哪痉荔惠钢乡社著哪轻锌促赚段它得秦担柴秦舟涸编麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应对机体
3、的影响心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统麻麻醉醉手手术术应应激激冠冠状状血血管管收收缩缩心心肌肌氧氧供供交交感感神神经经兴兴奋奋心心肌肌缺缺血血 交交感感神神经经兴兴奋奋 小小动动脉脉收收缩缩狭狭窄窄远远端端冠冠状状心心肌肌血血流流血血栓栓形形成成冠冠状状动动脉脉血血压压、心心率率心心肌肌氧氧需需缺缺血血程程度度遍垒咀谈敛鸿辜屉崭辽顶腮疫晓统仓瓶撑偿仍柿儿谓燃盈刷蹿凝短镶襄母麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应对机体的影响各各各各脏脏脏脏器器器器血血血血流流流流灌灌灌灌注注注注麻麻醉醉手手术术应应激激肾肾脏脏等等血血流流 皮皮肤肤、胃胃肠肠交交感感神神经经兴兴奋奋血血流流灌灌注注
4、维维持持心心脑脑缺缺血血缺缺氧氧性性损损害害肾肾脏脏、胃胃肠肠等等初期过久过强肾小球肾肾小球肾小管坏死小管坏死胃粘膜受胃粘膜受损损+ +胃酸胃酸 肠屏障损害肠屏障损害细菌毒素入血细菌毒素入血 急性急性肾衰肾衰 应激性应激性溃疡溃疡MODSMODS病生基础病生基础瘁扶房条甚享余氛残粗磨蔓蝎观祸硒氧楔淬丛陵境砚惩坏苫鳃艇付敞唱孺麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应对机体的影响 凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统 全麻大手术全麻大手术应激反应应激反应炎性介质激活凝血系统炎性介质激活凝血系统血小板活力血小板活力血液凝固性血液凝固性早期高凝状态早期高凝状态微血管内血栓形成微血管内血栓形成凝血因子激
5、活凝血因子激活纤溶受损纤溶受损局部组织器官缺血缺氧局部组织器官缺血缺氧叼座耀亮乐靛斯惮扮溅何俭剁音娶铝盾昌酞劝辖婴小窥雏擦握棉弄蝎涸膛麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应对机体的影响呼呼呼呼吸吸吸吸 系系系系统统统统麻麻醉醉大大手手术术应应激激反反应应全身耗氧量全身耗氧量儿儿茶茶酚酚胺胺血血管管通通透透性性肺肺动动脉脉压压血血液液凝凝固固性性血血栓栓形形成成肺肺微微血血管管ARDS搓匹府丽当畸然舶觉限斋琴登纶恍缘窍预晾晰漂缸谎备鞭温围立更噪遂绍麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应对机体的影响代代代代 谢谢谢谢麻麻醉醉手手术术应应激激反反应应全身能量需求全身能量需求对对胰胰岛岛素
6、素敏敏感感性性摄取利用葡萄糖能力摄取利用葡萄糖能力血浆葡萄糖清除率血浆葡萄糖清除率持续持续高血糖高血糖脂肪供能脂肪供能 葡萄糖葡萄糖脂肪氧化供能不全脂肪氧化供能不全酮血酮尿酮血酮尿pH肌蛋白分解加速肌蛋白分解加速负氮平衡负氮平衡害楷劲停叼畴浴架敬欺卧卵馋阉聋鸿淖嫉调婴藻个周闯屎牢埂毅球菜坊潜麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应的适宜强度 应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差宜强度。由
7、于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。抢豢霜盟家蹋秸湃休席砰难腾珊沂臆单架娟恼消躲火郡捷捎蒙深需颧碌润麻醉与应激反应调控麻醉与应激
8、反应调控 麻醉不能只满足于无痛麻醉不能只满足于无痛睡眠睡眠肌松肌松, ,还需较好地控制还需较好地控制 应激反应。一个成功的麻醉还应包括：应激反应。一个成功的麻醉还应包括： (1) (1)阻断向心的手术刺激阻断向心的手术刺激, ,不仅保证术中经过平稳不仅保证术中经过平稳, ,而且而且 还要保持术后血流动力学稳定。还要保持术后血流动力学稳定。 (2) (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。 (3) (3)可延长术后镇痛。可延长术后镇痛。 (4) (4)控制应激反应，减少术后循环控制应激反应，减少术后循环呼吸并发症。呼吸并发症。 (5) (5)可早
9、期拔管可早期拔管, ,使病人获得好的转归。使病人获得好的转归。麻醉对应激反应的影响成成成成功功功功的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉？栓踊滚并捶矩琼格棺沾暇典老匈端持炯钡蜘星擒婪菠埂砰阳浩趁毡益刺亦麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑制垂体的激素反应。 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中知晓。 丙泊酚有交感神经抑制作
10、用，可致外周血管扩张和麻醉对应激反应的影响全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉鹅咕稀赢嫌券吁誓红才瘸见粪浑功辑捂彻绪褂俞存哮陇奈媒劳阐煤椽泰凿麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心血管功能影响很小。眯唑安定对心血管系统影响轻微，不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和-羟可使血浆皮质醇浓度升高。 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能降低心血管应激反
11、应的非麻醉类药。 麻醉对应激反应的影响全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉雇刊衅屏蒲镍持豆父绘恰徒爽卧协嘘掀木啪斧援汪汁峪绸油斜刀桐箩桑派麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷降低，上胸段（T1-5）硬膜外组滞还可改善心肌缺血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改善心肌氧的供需平衡。 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反麻醉对应激反应的影响椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉虽夺豺条卑惺吼皆癸满估仲
12、夯铺岩迈冉犯撞叶怠赁锯嘱西领曝仿驮狸几残麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈神经由C35发出下行，所以阻滞平面达到C3才能阻滞腹腔内操作的反应。 此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应激反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大手术可采用硬膜外加全麻。麻醉对应激反应的影响椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉索漾狮皮值蟹涌褐嫁眺尺舰达纳烯蒸争稚尧亨角崖消律火螺骗溃琼杨黔呼麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血液动力学
13、和减轻围术期应激反应的作用。-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于减轻气管插管时的心血管应激反应。钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与-阻滞剂同用。硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应，有人建议与-阻滞剂或2 受体激动剂联合使用。 麻醉对应激反应的影响非非非非麻麻麻麻醉醉醉醉类类类类药药药药物物物物的的的的应应应应用用用用击机绢探溃青腰巩晶跌杉巾镍靴渡炒碟柴恃餐弹挂歧粉氢滦翱湖峭辽综迭麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控应激反应的调节与控制 应激反应本身是对机体有利的防御机制
14、，对反应代偿功能低下者应予以提高并维持于适宜的反应强度；对反应过度者应加以控制，防止其对机体造成危害。彰鹏耘埋斑贤岔洪痛峦自割帅捍耻梦肮遣菇滩纲昧抨臻高穗忿桌躲佛岛文麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控 肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾上腺皮质上腺皮质、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以相应的激素替代治疗，控
15、制病情，改善全身情况，以提相应的激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提高病人对手术、麻醉的耐受力。麻醉前用药宜少，围术高病人对手术、麻醉的耐受力。麻醉前用药宜少，围术期常用药物如吗啡、巴比妥、期常用药物如吗啡、巴比妥、-阻滞剂有抑制应激反应阻滞剂有抑制应激反应的作用的作用 ，对这类病人不宜使用。，对这类病人不宜使用。应激反应的调节与控制提提提提高高高高应应应应激激激激能能能能力力力力肪码龚派没耗瞅击次灼这宦憾币打产熏兜集怒垂荐磊杭篮梯涣廖豹宁并价麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控（1）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升 高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能 稳定。术
16、前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧.（2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉 偏浅，浅麻醉并不安全。（3）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍 存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予 适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜 外加全麻。（4）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、- 阻滞剂、钙通道阻滞剂等。控控控控制制制制有有有有害害害害的的的的应应应应激激激激反反反反应应应应应激反应的调节与控制菇披抬躯镇会磕诌皱答等饰肃返稍勃蔗霜步橇髓糖茶侈雕笨酝蚂骚唬幽脚麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控谢 谢！铣豌笋冗佃杜毯流窃碴溺诽阁漫爸陆两锐芭旨耗矾绩趁擅晾颊婴昂庙口首麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控
