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1、急诊危重症病情评估与急诊危重症病情评估与医疗风险防范医疗风险防范主讲人：陈红娟1主要内容主要内容p急诊危重症病情评估急诊危重症病情评估p急诊病情评估与医疗风险防范2 2PUMCH Emergency Department思考思考-急诊工作范围急诊工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of
2、 evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 3 3PUMCH Emergency Department4 4急诊病情评估急诊病情评估识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！只有经过长期训练才能达到！p急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人p急诊病情评估体系5 5PUMCH Emergency Department急诊评估体系的建立急诊评估体系的建立p急诊分诊体系p急诊常用监护体系p急诊
3、临床检验评估体系p特殊检查及影像学病情评估p循环系统功能评估p呼吸系统功能评估p神经系统功能评估p消化系统功能评估p血液系统评估p2024/7/2462024/7/2462024/7/247分诊时主要采集指标分诊时主要采集指标u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2024/7/247急诊危重判定遵循原则急诊危重判定遵循原则急诊金科玉律急诊金科玉律ABCD A A A Aairway,airway,airway,airway, B=breath,B=breath,B=b
4、reath,B=breath, C=circulationC=circulationC=circulationC=circulation，D=DisabilityD=DisabilityD=DisabilityD=Disabilityp判断ABC，支持ABCp确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCDABCD原则原则 p当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；p凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。 假设重病原则假设重病原则p急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。2024/7/248危重病情判断危重病情
5、判断p即死的非即死的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！9诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位! ! 不要按概率排序不要按概率排序! !p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘102024
6、/7/2411急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类种类定义定义分诊分诊 类类类类( ( ( (危危危危急急急急) ) ) )生命生命生命生命体体体体征征征征不稳定不稳定不稳定不稳定，必，必，必，必须须须须立刻立刻立刻立刻进进进进行行行行抢救抢救抢救抢救呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管休克休克休克休克昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（GCSGCS9 9）惊厥惊厥惊厥惊厥多发伤多发伤多发伤多发伤明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死 进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域 类类类类( (
7、( (危危危危重重重重) )生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予NTGNTGNTGNTG不缓解不缓解不缓解不缓解 呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫非非非非COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者SaO2SaO2SaO2SaO290%90%90%90%活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血监护生命体征，监护生命体征，监护生命体征，监护生命体征，优先就诊优先就诊优先就诊优先就诊10101010分
8、钟分钟分钟分钟 类类类类( ( ( (紧紧紧紧急急急急) ) ) )生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险 如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水优先诊优先诊优先诊优先诊治治治治30303030分钟分钟分钟分钟 类类类类( ( ( (半紧半紧半紧半紧急急急急) ) ) )生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定有急有急有急有急诊诊诊诊情情
9、情情况但病情稳况但病情稳况但病情稳况但病情稳定定定定如扭如扭如扭如扭伤伤伤伤，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水顺序就诊顺序就诊顺序就诊顺序就诊护士每护士每护士每护士每3030分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情除非病情变化，除非病情变化，除非病情变化，除非病情变化，否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊2024/7/241112分诊处理时间限制分诊处理时间限制种类种类种类种类处理时间限制处理时间限制处理时间限制处理时间限制 类类类类( ( ( (危危危危急急急急) ) ) )立即立即立即立即 类
10、类类类( ( ( (危重危重危重危重) ) ) ) 1 1 1 10 0 0 0分分分分钟钟钟钟 类类类类( ( ( (紧紧紧紧急急急急) ) ) ) 30 30 30 30分分分分钟钟钟钟 类类类类( ( ( (不紧不紧不紧不紧急急急急) ) ) ) 120 120 120 120分分分分钟钟钟钟 12时间窗疾病时间窗疾病p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;p早期干预以改变患者的预后！p时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！ 常见的有常见的有ACSACS、脑卒中、脑卒中13流水医生流水医生p要求：要求：判读ECG，简单询问相关病史；p处理：处理：一
11、经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室! !整个过程不能超过十分钟！整个过程不能超过十分钟！14脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间突发神经系统症状：时间3030分钟！分钟！p一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）p突发反复呛咳、视物旋转、失平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：处理办法：立即送入抢救室立即送入抢救室第一时间通知专科医师！第一时间通知专科医师！15急诊病情评估急诊病情评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估pX线检查
12、p超声pDSApCT、MRI1616急诊病情评估急诊病情评估之急诊超声之急诊超声之急诊超声之急诊超声p腹主动脉 p胆囊p超声波心动图p盆腔超声p肾脏p外伤p超声引导介入p静脉血栓p可视听诊器p高层次“视、触、叩、听”p急诊医生延长的手臂p。17以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估 17急诊病情评估急诊病情评估之床旁监护之床旁监护之床旁监护之床旁监护p多参数生命体征监护pBissp呼吸末CO2p。1818急诊病情评估急诊病情评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估Brain Function Monitori
13、ngBrain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?19PUMCH Emergency Department2024/7/2419神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。 神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法p神经系统病史、症状p神经系统体征及特殊辅助检查pGalsgow Coma Scale（GCS） 2024/7/2421格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma ScaleGalsgow Coma Sca
14、le（GCSGCS）2024/7/24PUMCH Emergency Department22睁睁眼眼Eye Opening评评分分自自动动spontaneously4语语言刺激言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反无反应应never1GCS = 睁眼睁眼 + 最佳语言反应最佳语言反应 + 活动反应活动反应最佳最佳语语言反言反应应评评分分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反无反应应1最佳活最佳活动动反反应应评评分分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退反射退缩缩4不正常反射（去皮不正常反射（去皮层层强强直）直）
15、3过过伸（去大伸（去大脑脑强强直）直）2无反无反应应12024/7/2422脑功能监测手段脑功能监测手段p神经电生理：自发脑电、诱发电位p脑电图（EEG）p数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位p近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术p正电子发射断层描记术（PET）p功能型核磁（MRI） 脑功能评估方法脑功能评估方法pICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能pTCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能pCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能pCTA/MRA：重点了解脑血管情
16、况pEEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估p诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。p脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况p活体脑微透析技术：内环境监测2024/7/2424PUMCH Emergency Department2024/7/2424p心肺复苏后脑功能复苏情况p癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗p脑损伤治疗及脑保护的评估p脑外伤后的恢复情况、预后评估p各种原因导致的脑缺血、脑出血p心脏手术脑功能监测及术后评估p各种原因所致昏迷脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用2024/7/2425PUMCH Emergency Department2024
17、/7/2425p真实地监测危重阶段脑的电生理变化p了解实时的大脑功能状态信息p发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续）p早期发现脑功能的变化和变化趋势等p在可逆脑功能状况下及时救治病人p指导治疗、预测预后p对脑死亡进行预测和评定脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用2024/7/2426PUMCH Emergency Department2024/7/2426p多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等p原始EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）p经过处理的各种趋势图 （经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）现在的
18、脑功能监护仪现在的脑功能监护仪2024/7/24272024/7/2428中央监护单元2024/7/2429急诊病情评估急诊病情评估之循环动力学评估之循环动力学评估p无创血流动力血监测无创血流动力血监测p 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征p 超声心动图p 阻抗法心功能监测p 超声多普勒心输出量监测p有创血流动力学监测有创血流动力学监测p有创动脉血压监测pCVP监测：水柱法和换能器p肺动脉漂浮导管（PAC）p PiCCO技术2024/7/2430PUMCH Emergency Department2024/7/2430急诊病情评估急诊病情评估之之之之POCTPOCTPOCTPOCTPOCT
19、POCT含义含义? ? pPoint-of-Care testing - 床边即时检验pPoint of care in vitro diagnostic TestingPOCT POCT 的的细节细节? ?p人物：医护人员p地点：在患者床旁p时间：随时2024/7/2431PUMCH Emergency Department2024/7/2431急诊医学的需要急诊医学的需要p急诊快速评估病情的需要急诊快速评估病情的需要p早期识别危重病p早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率p“时间窗疾病”患者的福音p优化流程急诊管理的需要优化流程急诊管理的需要p减少患者急诊等候时间p明显降低急诊病人拥挤
20、度p提高急诊医疗质量和服务质量2024/7/2432PUMCH Emergency Department2024/7/2432主要内容主要内容p急诊危重症病情评估急诊危重症病情评估p急诊病情评估与医疗风险防范急诊病情评估与医疗风险防范2024/7/24PUMCH Emergency Department332024/7/2433急诊病情评估与医疗风险急诊病情评估与医疗风险- -病例病例2024/7/2434PUMCH Emergency Department2024/7/2434病例病例- -实验室检查实验室检查2024/7/2435PUMCH Emergency Department2024
21、/7/2435患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？患者最终预后是死、是活？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？用什么做标准？如何面对家属、同行、舆论、媒体如何面对家属、同行、舆论、媒体! !病例病例- -如何判断患者的预后如何判断患者的预后2024/7/2436PUMCH Emergency Department2024/7/2436临床评估：临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：病情评分：危重症评分(APACHE )、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。动态评估：动态评估：快速进展、治疗反
22、应差综合考虑：综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！患者属于死亡率极高的危重病人！病例病例- -结论结论2024/7/2437PUMCH Emergency Department2024/7/2437PUMCH Emergency Department急诊危重症病情评估标准？急诊危重症病情评估标准？2024/7/2438临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！2024/7/2438医疗纠纷概念是患者、家属或相关人员与医疗服务提供者之间因是患者、家属或相关人员与医疗服务提供者之间因医疗服
23、务合同的订立、履行和合同终结后的权利医疗服务合同的订立、履行和合同终结后的权利义务发生的以损害赔偿为主要诉求的行为义务发生的以损害赔偿为主要诉求的行为2024/7/243939急诊医疗纠纷的类型:p诊疗护理过程所致的医疗纠纷诊疗护理过程所致的医疗纠纷p无医疗过失的纠纷无医疗过失的纠纷p医院内感染纠纷医院内感染纠纷p输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷p医用产品质量缺陷损害纠纷医用产品质量缺陷损害纠纷2024/7/2440402024/7/244141当前医疗纠纷的特点 p发生率逐年增多发生率逐年增多p处理和协调难度加大处理和协调难度加大p赔偿要求越来
24、越高赔偿要求越来越高p媒体影响加大媒体影响加大p法律介入多法律介入多p不发达地区不发达地区“医闹医闹”增加增加2009年6月的5起“血溅白衣”事件p6 6月月1 1日，河南省武陟县产妇生羊水栓塞，不幸身亡。日，河南省武陟县产妇生羊水栓塞，不幸身亡。p6 6月月8 8日杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼，家属日杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼，家属打砸医院造成医院打砸医院造成医院6 6人受伤。人受伤。p6 6月月1111日，武汉江夏区疾控中心一名护士长被割喉而死日，武汉江夏区疾控中心一名护士长被割喉而死p6 6月月1616日，日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证北大第一医院某医生因拒绝为
25、病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀明，被病人家属连刺五刀，身陷，身陷血泊。血泊。p6 6月月2121日，福建省南平市第一医院，医患对峙，政府干日，福建省南平市第一医院，医患对峙，政府干预不当引发静坐示威预不当引发静坐示威2024/7/2442422024/7/244242产生原因p医院方面因素医院方面因素p患者方面因素患者方面因素p社会方面因素社会方面因素2024/7/244343医院方面因素-工作细节p解释不清和解释不清和服务态度。p病情复杂、重危，未能充分说明病情复杂、重危，未能充分说明p可以预料的危险未预先讲解明白可以预料的危险未预先讲解明白p难以预料的意外发生后，未能合理作出解释难以预
26、料的意外发生后，未能合理作出解释p对于可能出现的正常情况和反应未事先介绍或解释不当对于可能出现的正常情况和反应未事先介绍或解释不当p对于病人和家属反映的情况不重视，甚至推托对于病人和家属反映的情况不重视，甚至推托p实施的医疗护理措施、医嘱、签字未予记录实施的医疗护理措施、医嘱、签字未予记录p沟通过程不耐心，解释问题不客观、不准确沟通过程不耐心，解释问题不客观、不准确2024/7/244444医院方面因素-心理因素p不重视病员心理、不遵守医疗保护制度造成纠纷不重视病员心理、不遵守医疗保护制度造成纠纷p对晚期癌症病员、难以治愈的病员有不良暗示。对晚期癌症病员、难以治愈的病员有不良暗示。p在查房中，
27、当病员和家属在场时做出不恰当讨论！在查房中，当病员和家属在场时做出不恰当讨论！p做好事过度、未考虑患者的感受和条件做好事过度、未考虑患者的感受和条件p不重视心理护理，不掌握病员思想！不重视心理护理，不掌握病员思想！2024/7/244545医院方面因素-职业素质p各级医护人员或医院之间职业保护不当各级医护人员或医院之间职业保护不当p举止行为、穿着打扮举止行为、穿着打扮p职业水平及素质职业水平及素质p工作期间做不相关事情工作期间做不相关事情p自身涵养欠缺自身涵养欠缺p缺少及时有效沟通程序和技巧缺少及时有效沟通程序和技巧2024/7/244646医院方面因素-经济因素p未考虑医疗成本花费了巨额的医
28、疗费用未考虑医疗成本花费了巨额的医疗费用p不应该出现的外支出不应该出现的外支出p不恰当承诺不恰当承诺p对于病情估计不足，经济投入过多对于病情估计不足，经济投入过多p无法撤离经济支持无法撤离经济支持2024/7/2447472024/7/244848纠纷中医护常见心态p担心担心p自省自省p求助求助p自减压力自减压力p自圆其说自圆其说p面对现实面对现实患者方面因素p医学专业知识的不对等性医学专业知识的不对等性p难以理性地认识和理解疾病转归难以理性地认识和理解疾病转归p不合理的要求遭拒绝不合理的要求遭拒绝p素质参差不齐素质参差不齐p经济因素与现实冲突经济因素与现实冲突p复杂心理：仇视、轻视、依赖。复
29、杂心理：仇视、轻视、依赖。2024/7/245050纠纷中的患方心态p疑惑疑惑p愤怒愤怒p责问责问p咨询咨询p忍耐忍耐p投诉投诉社会方面因素p各种事故借机各种事故借机“转嫁转嫁”责任，减轻其自身的负担。责任，减轻其自身的负担。p别有用心挑拨引起的纠纷别有用心挑拨引起的纠纷p经济利益驱动经济利益驱动p新闻媒体错误导向新闻媒体错误导向p社会问题具体到医院成为发泄口社会问题具体到医院成为发泄口p社保、医疗体制问题具体体现社保、医疗体制问题具体体现5151急诊科医疗纠纷的原因分析p服务态度问题服务态度问题p医疗服务不到位，严重影响医疗质量医疗服务不到位，严重影响医疗质量p责任心不强责任心不强p医疗过程
30、不衔接医疗过程不衔接p患方对疾病的愈后期望值过高患方对疾病的愈后期望值过高p自身的言行给自己带来不必要的麻烦自身的言行给自己带来不必要的麻烦2024/7/245252如何防范纠纷p观念、作风指导你的实践观念、作风指导你的实践p真正做到以病人为中心真正做到以病人为中心p注重自身修养及职业道德修养注重自身修养及职业道德修养p丰富社会知识丰富社会知识p增强法律意识增强法律意识p学习法律知识学习法律知识p学习沟通技巧学习沟通技巧2024/7/245353如何维权p严格规范病历书写制度严格规范病历书写制度p加强医学资料的保管加强医学资料的保管p患者的患者的“知情权知情权”问题问题p处理好处理好“知情权知
31、情权”和和“保护性策略保护性策略”实施实施p不能因为学术上的争议误导患方不能因为学术上的争议误导患方p各个部门积极配合各个部门积极配合2024/7/245454沟通的概念p沟通的核心：设定沟通的目标、沟通的核心：设定沟通的目标、p为达到以上目标将信息、思想、情感个体或群体为达到以上目标将信息、思想、情感个体或群体之间传递，以期达成共同协议的过程。之间传递，以期达成共同协议的过程。2024/7/245555做好医患沟通重要技巧p真诚待人真诚待人 p尊重对方尊重对方 p换位思考换位思考 p沉着冷静沉着冷静p随机应变随机应变2024/7/245656沟通的方式p语言语言p非语言非语言p以上两种方式的
32、综合运用以上两种方式的综合运用2024/7/245757沟通失败的原因p不了解对方的需求和心理不了解对方的需求和心理p没创造沟通的氛围和时机没创造沟通的氛围和时机p缺乏必要的信息和知识缺乏必要的信息和知识p缺少个体化的沟通方案缺少个体化的沟通方案p没有注意了解和倾听没有注意了解和倾听p没有形成双向沟通没有形成双向沟通 往往是态度决定一切！2024/7/2458582024/7/245959“医学认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要” 。医学之父-希波可拉底人文化地关怀病人及家属p疾病实质疾病实质p病人与家属职责与能力病人与家属职责与能力p医护责任与义务医护责任与义务职业化与以人为本和谐统一2024/7/2460602024/7/24PUMCH Emergency Department61Thanks for your attention !2024/7/2461个人观点供参考，欢迎讨论
