市政道路工程全套表格

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1、工程建设情况简要描述注:1 本表由施工单位填写,城建档案和施工单位各保存一份。本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要 结构图。 2 道路类别指城市快速路、主干路、次干路、支路或其他路；道路类型指混凝土道路、沥青道路或其他 道路。构造特征地基与基础道路结构人行道结构挡土墙或护坡面积绿化面积盲道长度道路长度道路宽度道路面积人行道面积 年 月 日实际 年 月 日实际 年 月 日道路类别道路类型开工日期计划 年 月 日竣工日期计划建设地点设计单位监理单位工程造价万元施工单位A1-1工 程 概 况 表一般情况工程名称建设单位年月00000000本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、

2、施工单位各存一份。总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日审批意见：审批结论：同意不同意项目负责人(签字)：施工单位（章）：建设工程规划许可证（复印件）施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）施工测量放线主要人员、材料、设备进场施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 根据合同的约定,建设单位已取得主管单位审批建设许可证,我方已完成了开工前的各项准备工作,计划于日开工,请审批。 已完成报审的条件有：建设单位致监理单位:A1-2工 程 开 工 报 告工程名称施工单位工程地点本表由施工单位填写，建设单位、监理单位和施工单位各保存一份。汇总人审核人填报日期 年 月 日分析：数量计划开

3、始时间计划结束时间说 明实际开始时间实际结束时间A1-3施工进度计划分析工程名称序号分部分项工程单位A1-4施 工 日 记日 期 年 月 日施工部位天气状况风 力最高/最低温度 （）建造师（项目经理）记录人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。突发事件 生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组生产、生产存在问题等） 技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）市政基础设施工程 分包单位资格申请审核表分包单位资格申请审核表 工程名称： 编号：A1-5- 致： (监理单位) 经考察我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和

4、施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1分包单位资质材料； 2分包单位业绩材科。 分包工程名称(部位) 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位(章)： 承包单位负责人： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程 工程款支付申请表工程款支付申请表 工程名称： 编号：A1-6- 致： (监理单位) 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写)

5、(小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1工程量清单； 2计算方法。 承包单位： （章） 承包单位负责人： 日 期： 市政基础设施工程 监理工程师通知回复监理工程师通知回复单单 工程名称： 编号：A1-7- 致： (监理单位) 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了工作。现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位：(章) 承包单位负责人： 日 期： 复查意见： 项目监理机构： （章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 市政基础设施工程 工期监时延长申请表工期监时延长申请表 工程名称： 编号：A1-8- 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条

6、的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位： （章） 承包单位负责人： 日 期： 市政基础设施工程 费用索赔申请表费用索赔申请表 工程名称： 编号：A1-9- 致： (监理单位) 根据施工合同条款 条的规定由于 的原因我方要求索赔金额(大写) ，现报上，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位： （章） 承包单位负责人： 日 期 ： 市政基础设施工程 工程材料工程材料/ /构配件构配件/ /设备报审表设备报审表 工程名称： 编号：A1-10- 致： (监

7、理单位) 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1数量清单 2质量证明文件 3自检结果 承包单位：(章) 承包单位负责人 ： 日 期 ： 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： （章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 市政基础设施工程 工程竣工报验单工程竣工报验单 工程名称： 编号：A1-11- 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检 合格，请予以检查验收。 附件： 承包单位

8、(章)： 承包单位负责人： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： （章） 承包单位负责人： 日 期 ： 市政基础设施工程 监理工程师通知单监理工程师通知单 工程名称： 编号：A1-12- 致： 事由： 内容： 项目监理机构： （章） 总/专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程 工程暂停令工程暂停令 工程名称： 编号：A1-13- 致： (承包单位) 由于 原因

9、，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期 ： 市政基础设施工程 工程款支付证书工程款支付证书 工程名称： 编号：A1-14- 致： (建设单位) 根据施工合同的规定， 经审核承包单位的付款申请和报表， 并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） ： 元整 (小写： 元 )。请按合同规定及时付款。 其中： 1承包单位申报款为： 2经审核承包单位应得款为： 3本期应扣款为： 4本期应付款为： 附件： 1承包单位的工程付款申请表及附件； 2项目监理机构审查记录。 项目监理机构： （章） 总

10、监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程 工程临时延期审批表工程临时延期审批表 工程名称： 编号：A1-15- 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工 期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程 工程最终延期审工程最终延期审批表批表 工程名称： 编号： A1-16- 致： (承包单位) 根据施工合同条款 条的规定，

11、我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 ： 总监理工程师： 日 期 ： 市政基础设施工程 费用索赔审批表费用索赔审批表 工程名称： 编号：A1-17- 致： 根据施工合同条款 35.1 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 01号） ，索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔金额为大写 同意索赔的理由：根据中华人民共和国合同法 、建筑工程施工合同的规

12、定。本次索赔事件符合建筑施工合同的通用条款 35.1,发包人应承担违约责任,赔偿因其违约给承包人造成的经济损失,顺延延误的工期。 具体违约数额由甲乙双方协商解决。经现场监理审核，实际误工人数为： 延误工日为： 索赔金额的计算： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日期： 市政基础设施工程 工工 程程 联联 系系 单单 工程名称： 编号：A1-18- 致： 事由： 内容： 施工单位负责人： 签名： 日期： 监理单位意见： 签名： 日期： 业主单位意见： 签名： 日期： 市政基础设施工程 通用函件通用函件 发函单位： 日期： 编号：A1-19- 函名函名 致： 事由： 内容： 施工单位负责人：

13、 签名： 日期： 监理单位意见： 签名： 日期： 业主单位意见： 签名： 日期： 市政基础设施工程 工工 程程 变变 更更 单单 工程名称： 编号：A1-20- 致： (监理单位) 由于 原因，兹提出 工程变更(内容见附件)，请予以审批。 附件： 提出单位： （章） 代表人： 日期： 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 市政基础设施工程 检测检测/试验室审查表试验室审查表 工程名称： 编号：A1-21- 序号 考核项目 考核内容 考核结果 备注 1 资质 资质等级证书、 计量认证合格证书、 实验室认可证明文件 符合/不符合 2 检测（

14、试验） 能力 检测（试验）能力表 符合/不符合 实际操作考查 符合/不符合 3 仪器设备 设备配置情况 符合/不符合 计量检定/校准证明文件 符合/不符合 运行状态检查、 设备运行记录 符合/不符合 4 管理制度 质量管理手册、 试验记录、技术档案 符合/不符合 5 人员 试验室负责人 符合/不符合 技术人员 符合/不符合 操作人员 符合/不符合 6 试验环境 对本工程申请开展试验项目的试验环境的要求 满足/不满足 考核结论 经考核审查， 符合 项， 不符合 项。 同意开展试验项目 项，不同意开展试验项目 项。同意开展检测/试验的项目如下： 监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程 质量缺陷质

15、量缺陷/隐患处理表隐患处理表 工程名称： 编号：A1-22- 致： （承包单位） 你单位施工的 工程的 部位/工序存在以下质量缺陷/隐患， 请按 规定进行整改，整改结束后通知监理工程师进场复查： 项目监理机构： （章） 总 / 专业监理工程师： 日 期： 致： （监理单位） 贵单位通知整改的质量缺陷/隐患， 我单位已经按 要求整改完毕，请进行场进行复查。 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 工程 部位/工序存在的质量缺陷/隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷/隐患已经消除，同意进入下一部位/工序施工。 项目监理机构： （章） 总 / 专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程 施工

16、方案及主要工艺报施工方案及主要工艺报批批表表 工程名称： 编号：A1-23- 致（总监理工程师） ： 现报上 工程 （桩号 ） 的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。 附件：施工方案及主要工艺说明和图表。 施工单位签字： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理监理工程师签字： 日 期： 总监理工程师审查意见： 总监理工程师签字： 日 期： 业主单位意见： 业主单位签字： 日期： 市政基础设施工程 监监 理理 巡巡 视视 记记 录录 工程名称： 编号：A1-24- 施工单位 合 同 号 巡视监理 日 期 起始时间 终止时间 巡视范围、主 要部位、工序 施工单位主要 施工

17、项目、人 员到位、工艺 合规性简述 巡视人主要巡 视数据记录 巡视人发现 的问题及处 理情况简述 市政基础设施工程 监监 理理 旁旁 站站 记记 录录 工程名称： 编号：A1-25- 施工单位 合 同 号 旁站监理 日 期 到场时间 离场时间 质检人员 部位或桩号 天 气 旁站工序或主 要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及 处理结果 市政基础设施工程 监监 理理 日日 志志 工程名称： 编号： A1-26- 监理机构 合 同 号 记 录 人 日 期 审 核 人 日 期 天 气 各合同段主要 施工项目简述 监理机构主要 工作简述（审 批、验收、旁 站、指令、会 议等）

18、 就有关问题与 建设单位、施 工单位等进行 澄清或处理的 情况简述 市政基础设施工程 监理日巡视、旁站、抽捡安排表监理日巡视、旁站、抽捡安排表 工程名称： 编号：A1-27- 施工单位 合 同 号 计划施工项目 监理人员 桩号 部位 时间 检查 试验检测 测量 抄送：总监办 市政基础设施工程 工工 地地 会会 议议 记记 要要 工程名称： 编号：A1-28- 时 间： 地 点： 主持人： 主 题： 参 加 者 监 理 人 员 施 工 单 位 其 它 人 员 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄送： 业主： 日期： 总监办： 日期： 施工单位： 日期： 市政基础设施工程 监监 理理 备备 忘忘

19、录录 工程名称： 编号：A1-29- 备忘事项： 监理意见： 驻地监理工程师: 签发时间: 年 月 日 承包人: 收件时间: 年 月 日 市政基础设施工程 隐蔽隐蔽工程数量现场核查单工程数量现场核查单 工程名称： 编号：A1-30- 项目名称 项目部位及桩号 核查时间 计算草图几何尺寸： 计算式： 核查结果 施工单位： 总监办： 业主单位： 共页第页A2项 目 大 事 记工程名称序号时 间内 容本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。建造师（项目经理）整理人时A3-1工程质量事故报告工程名称建设地点建设单位结构类型设计单位事故地点施工单位事 故发生时间 年 月 日监理单位

20、分监理单位建设单位设计单位事故经过损失及人员伤亡初步评 估事故原因初步分 析签收人：签收人：临时处理措施返工或处理建议施工单位签收人：报送人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日本表报送建设行政主管部门备案（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）时至职务事故性质和等级处理建议调查组成员姓名单位职务姓名单位事故经过事故原因经济损失及人员伤亡情 况施工单位事 故调查时间 年 月 日监理单位 年 月 日建设单位事 故发生时间设计单位分A3-2工程质量事故调查报告工程名称建设地点A4-1市政基础设施工程竣工验收报告(建 设 单 位)工 程 名 称:建 设 单 位:法定代表人:项目负责人:续上页一、

21、工程概况：二、执行基本建设程序情况：三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价：四、工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式情况： 年 月 日五、工程竣工验收意见项目负责人：建设单位（章）：A4-2市政基础设施工程竣工报告(施 工 单 位)工 程 名 称:施 工 单 位：法定代表人:总 工 程 师:项 目 经 理:项 目技术负责人： 一、工程建设概况及完成主要工作量： 二、施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响。 三、地基基础、主体结构及关健部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况。 四、关健部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。 六、有关质量缺

22、陷及其它情况的说明。项目经理： 年 月 日续上页 七、监理单位意见：总监理工程师： 年 月 日 五、工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率。A5-1市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监 理 单 位）工 程 名 称:监 理 单 位：法定代表人:总 工 程 师:总监理工程师： 五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价,对施工单位竣工报告的审查意见。 年 月 日 三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。 四、监理抽检见证取样检测及送检成果统计及汇总。总监理工程师：监理单位 六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。续上页 一、监理准入手续办理、项目监理组成及监

23、理工作情况。 二、重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总。法定代表人(签章)A5-1市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘 察 单 位）工 程 名 称:勘 察 单 位：法定代表人:项目负责人：总 工 程 师:工 程 名 称工 程 编 号建 设 单 位工 程 类 别 年 月 日项目负责人：续上页勘察单位法定代表人（签章）: 勘察工作主要参数及标准： 勘察文件变更情况及对原设计的影响： 对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价:设 计 负 责 人:设 计 负 责 人:结构专业总 工 程 师:设 计 单 位：法定代表人：工 程 名 称:A5-3市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（设 计 单 位

24、） 年 月 日项目负责人：设计单位法定代表人（签章）： 工程主体功能主要设计指标及设计标准： 设计变更情况及对原设计功能的影响： 对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：续上页工 程 名 称工 程 编 号建 设 单 位工 程 类 别A6竣 工 验 收 证 书工 程 编 号:工 程 名 称:施 工 单 位:资质等级证书号:续上页施工单位人员 经理（法人代表） 总工程师 公司技术部门负责人 公司质检部门负责人 项目经理 项目技术负责人工程名称工程地点工程造价（万元）施工决算（万元）开工日期完工日期存在问题及处理意见合同工期竣工日期验收范围及主要工程量续上页工程质量自评结论参加竣工验收单位意见建设

25、单位设计单位项目负责人项目负责人（盖章）（盖章）勘察单位监理单位项目负责人总监理工程师（盖章）（盖章）施工单位设施管理单位项目经理竣工验收时间 年 月 日管理负责人（盖章）（盖章）A7市政基础设施工程质量保修书（施 工 单 位）工 程 名 称:建 设 单 位：施工单位：建 设 单 位项 目 负 责 人：施 工 单 位法 定 代 表 人：建设单位（盖章）施工单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 一、保修范围及相应的保修期限。 二、保修责任及其他需说明的问题。建 设 单 位：工 程 名 称:A8市政基础设施工程竣工验收备案表报送时间： 年 月 日 本工程已按建设部和省建设厅有关文件规定进行了竣工验

26、收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送 备案。建设单位：（公章）负责人：监督机构监理单位设计单位施工单位建设单位勘察单位开工日期 年 月 日竣工验收日期 年 月 日单位名称资质等级负责人联系电话规划许可证号施工许可证号监督注册号续上页工程名称工程地址工程规模（万元）工程类别结构类型注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。竣工验收备案文件清单内 容份数备案管理部门负责人经办人日期上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫（章） 6、其

27、他文件 4、施工单位签署的工程质量保修书 5、备案工程无拖欠工程款证明单 （10）验收组人员签署的同意工程 验收的文件 （11）竣工工程技术资料（管理资 料、质保资料、评定资料）由武汉市城市建设档案馆保存 （12）有关市政基础设施的专项质量 检测和使用功能试验资料 （8）市政设施管理部门的认可文件 （9）档案部门认可文件 （6）勘察、设计单位的质量认可报告 （7）规划部门的许可文件 （4）施工单位的竣工报告 （5）监理单位的工程质量评价报告 （2）施工许可证 （3）施工图设计文件审查意见 2、建设单位验收报告及其附件 （1）建设单位验收报告续上页验证情况备 注 1、工程质量监督手续文件（报监

28、注册书、监督计划书等）备案管理部门意见(公章） 年 月 日续上页交底日期: 年 月 日设计交底人:记录整理人:监理单位:会议主持人:设计单位：施工单位:工程编号:建设单位:B1设计技术交底记录工程名称:表后接交底记录内容参加会议人员签到单位名称姓名职务（职称）备注记录整理人:交底日期: 年 月 日会议主持人：技术交底人：分部名称：分项名称：B2施工技术交底记录工程名称:表后接交底记录内容参加会议人员签到姓 名职 务工 作 职 责代表职能机构、班组整理单位：整理人：序号图号提出问题处理意见B3施工图会审记录工程名称工程编号编 制 日 期: 年 月 日项 目 经 理:工 程 编 号:施 工 单 位

29、:工 程 名 称:B4施 工 组 织 设 计（施 工 方 案）表后附审查中所提问题的修改意见建设或监理单位 审 定 意 见项目总监理工程师：（或建设单位项目技术负责人） 年 月 日(施工单位盖章)总工程师 年 月 日 部门会签意见 年 月 日 审 批 意 见材料设备文明施工安全管理计划预算质量管理施工组织设计（施工方案）审批表审核部门、人员及意见审核部门姓 名职务（职称）审查意见施工单位工程技术专业负责人总（或副总）工程师 年 月 日变更内容设计变更人项目负责人设计单位（盖章）校核人主任工程师建设单位施工单位变更原因表后附设计变更图）B5设计变更通知单工程名称工程编号图号 年 月 日 年 月

30、日 年 月 日总监理工程师：项目技术负责人：项目负责人：审批意见监理单位建设单位设计单位（盖章）（盖章）变更原因变更内容（表后附变更图）设计单位建设单位监理单位施工单位B6变更设计洽商记录工程名称分期名称 B7 施工图设计情况反馈表施工图设计情况反馈表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：B7- 工程名称 填 表 单 位（全 称） 联 系 电 话 传真 填 表 人 职务 审 核 人 职务 施工单位负责人： 年 月 日 （业主技术负责人审定后签章） 年 月 日 序号 图 表 编 号 图 表 名 称 情 况 反 映 注：本表用于反映使用本项目施工图过程中发现的错、漏、缺或其他存在的问题或要求

31、解释设计意图。 施测人复核人测量负责人技术负责人测量单位施测日期复测日期工程定位测量记录工程定位测量记录参加人员定位抄测示意图：施工单位 C1 C1总监理工程师使用仪器工程名称图纸编号坐标依据抄测结果：闭合差仪器检定日期高程依据工程名称：工程部门：中间点计算：结论：1、实测闭合差 f 测 =2、允许闭合差 f 允 = 水准差闭合差公式： f=12L,L一相邻控制点间距，单位：。复测：记录：计算：项目技术负责人： 备注高程(m) 水准点复测记录 水准点复测记录 C2C2 转点施工单位：测量日期：前视 测点后视 仪器高(m)年 月 日测点测 角距离(m)纵坐标增量X横坐标增量Y备注1.角度闭合差：

32、 f 测=f 测 = 2.座标增量闭合差： fx= fy=3.导线闭合差: f= K=测量人： 记录人： 计算人：项目技术负责人：计 算横坐标Y纵坐标X草图 导 线 点 复 测 记 录 导 线 点 复 测 记 录 C3C3工程名称： 施工单位： 日期： 年 月 日工程名称： 施工单位： 日期： 年 月 日方位角结论施工单位复核日期测量复核人编号高程(m)编号xyxyxy复核结论备注测量复核情况图(示意图） 记录计算： 校核： 年 月 日 测 量 复 核 记 录 测 量 复 核 记 录 C4C4水准点坐标(x,y)控制点工程名称复核部位（桩号）原施测人工程名称分项名称后视读数记录编号施工单位仪器

33、高(m)测量日期前视读数(m)前视后视实测高程(m)设计高程(m)高程偏差值(m)设计坡度(%)实测坡度(%)横坡偏差值(%)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)高程偏差值(m)设计坡度(%)实测坡度(%)横坡偏差值(%)测点编号及测量数据水准尺读数仪器高(m) 测量人： 记录人： 校核人： 技术负责人：横断面测点示意图桩号项目转点记录 道 路 高 程 测 量 成 果 记 录 表 道 路 高 程 测 量 成 果 记 录 表 C5C5水准点编号及高程(m)施工测量放线报验单 施工测量放线报验单 工程名称： C6-1 致： （监理单位） 根据合同要求，我单位已完成 工程的施工放线工作，清单如

34、下，请予查验。 施工测量放线记录表 工程或部位名称 放线内容 备注 承包单位（章） 项 目 经 理： 日 期： 查验意见： 查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 施工测量放线记录 施工测量放线记录 C6-2 工程名称 桩号或范围 日期 测站设置 置仪 X Y Z 后视 X Y Z 桩号或测点 设计值 实测值 偏 差（mm.） X Y Z X Y Z X Y Z 示 意 图 结论： 测量： 记录： 计算： 复核： 项目技术负责人： 工程名称起止桩号记录编号施工单位仪器高(m)测量日期左偏差(mm)右偏差(mm)前视读数(m)实测高程(m)设计高

35、程(m)偏差值(mm)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm) 测量人： 记录人： 校核人： 技术负责人：检 查 井 号中线位移井盖高程管内底高程井底高程 排 水 管 道 测 量 成 果 记 录 表 排 水 管 道 测 量 成 果 记 录 表 C7C7水准点编号及高程(m)后视读数(m)项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日质检员：施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人：专业监理工程师：项目技术负责人：技术负责人：验收内容及自检情况（表背面附示意图）检查验收意见处理情况及结论监

36、理单位施工单位勘察设计单 位分项名称分部名称D1-1隐蔽工程检查验收记录工程名称建设单位参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人预检内容检查情况处理意见分项工程分包单位预检项目检查日期 年 月 日D1-2工 程 预 检 记 录工程名称施工单位年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项目技术负责人： 监理工程师： 技术负责人： 技术负责人：遗留问题验收意见建设单位监理单位施工单位（交 方）施工单位（接 方）交接项目名 称施工单位（接收方）交验事项说明分部名称监理单位分项名称施工单位（交接方）D1-3中间检查交接记录工程名称建设单位年月日时项目技术负责人：测量：记录：复核

37、:测点布置图观测点观测时间实测高程（m）本期沉降量（mm）累计沉降量（mm）说明施工单位水准点高程（m)实测总沉降量(mm)分项名称水准点位置设计允许沉降量(mm)D2-1沉 降 观 测 记 录工程名称水准点编号设计顶面高程（m）时S（cm)（cm)浇筑砼量混凝土浇筑过程中出现的问题及处理记录填报人:施工员:项目技术负责人：吊运强度加载强度张拉强度同条件养护拆模强度试 件 留 置 情 况组数试件编号标准养护要 求塌落度实测塌落度()完成时间时 分每盘用量每用量配合比石外加剂外掺材料名称用量名称用量现场拌制混凝土 混凝土配合比混凝土通知单编号：材料水泥水砂设计抗渗等级商品混凝土供应厂家合同编号供

38、料强度等级试验单编号设计抗压强度等级MPa设计抗折强度MPa施工单位浇筑桩号或部位浇筑日期 年 月 日天气气温D2-2水泥混凝土浇筑施工记录工程名称分项名称工程名称试件编号代表部位成型日期强度等级日期天气情况6时温度14时温度22时温度日平均温度记录人 2、不应小于14d,也不宜大于60d。 注：同条件自然养护试件的等效养护龄期，可根据结构所处环境气温和养护条件按下列规定确定： 1、按养护期间日平均气温（每天6时、14时、22时）累计达到600d时所对应的龄期（不计0及以下的龄期）；D2-3混凝土试件同条件养护测温记录混凝土试件同条件养护测温记录D2-4商品混凝土进场验收记录编号：工程名称混凝

39、土供应商施工单位监理单位浇筑部位施工日期 年 月 日混凝土类别强度等级配合比编号天气情况项目车次车 号发车时间到达时间混凝土数量坍落度（cm）试件制作情况混凝土和易性监理单位：备 注注：1、本表由混凝土生产供应商、施工单位和监理单位在施工现场共同填写，施工单位留存； 2、验收单编号从001号开始编写。结 论验 收 人供应商：施工单位：fRD2-5混凝土开盘鉴定编号：工程名称分项名称施工单位分包单位强度等级搅拌设备试配单位配合比编号砂石外加剂掺合料水灰比砂 率要求坍落度每用料（kg/）材料名称水泥调整后每盘用料（kg）砂含水率：%；石含水率%鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压强度 混凝土

40、试块抗折强度 原材料与申请单是否相符坍落度保水性cu.28(MPa）sz.28(MPa）设 计实 测鉴定意见备注建设（监理）单位混凝土试配单位施工单位技术负责人搅拌机组负责人本表由施工单位填写并保存。鉴 定 日 期 年 月 日共页生 产 厂 家出厂证明检验报告编 号E1主要原材料、半成品、构配件、设备出厂合格证明及进场复检成果汇总表页，第工程名称：施工单位：名 称品 种规 格型 号数量单位进场复检报告编号备 注项目技术负责人：汇总日期： 年 月日汇总人：校核人:共页页，第E2见证取样送检汇总表施工单位：监理单位:工程名称：建设单位：试验项目应送检试件组数见证试件组数符合规范要求组不符合规范要求

41、组数试验单位取样员见证员汇总日期： 年 月日汇总人：校核人：监理工程师:E3水 泥 检 验 报 告委托编号：检验编号：工 程 名 称代 表 批 量t委 托 单 位出 厂 编 号使 用 部 位收 样 日 期 年 月 日检 验 性 质检 验 日 期 年 月 日样 品 来 源 报 告 日 期 年 月 日见 证 单 位见 证 人检验样品(厂家、品种、等级)取 样 人检验依据检 验 项 目 及 结 果检 验 项 目计量单位标准要求单 块 值平均值单项判定胶砂强度检验抗折强度3dMPa28dMPa抗压强度3dMPa28dMPa物理性能检验细 度标准稠度%凝结时间初 凝min终 凝min安定性雷氏法mm饼

42、法无弯曲裂缝检验人：检 验 结 论备 注检验单位（盖章）技术负责人：校核人：M x:检验人：技术负责人：校核人：检 验 结 论试验单位（盖章）堆 积 密 度kg/泥 块 含 量%表 现 密 度kg/含 泥 量%试 验 项 目 及 结 果试验项目计量单位标准要求试验值单项判定备注细度模数实 测 值10090区01001502504016855510090958010090砂 子 级 配属 区区010025050107041927010035565358571累计筛余%标准级配区0颗 粒 级 配筛孔尺寸（mm）9.504.752.361.180.600.300.15试验结果检 验 依 据取 样 人

43、见 证 单 位见 证 人检 验 性 质样 品 来 源产 地、规 格 报 告 日 期 年 月 日使 用 部 位试 验 日 期 年 月 日委 托 单 位收 样 日 期 年 月 日工 程 名 称代 表 批 量委托编号：检验编号：E4砂 子 试 验 报 告检 验 结 论试验单位（盖章）技术负责人：校核人：检验人：堆 积 密 度kg/表 现 密 度kg/压 碎 值%含 泥 量%泥 块 含 量%针片状含量%试 验 项 目 及 结 果试验项目计量单位标准要求试验值单项判定备注单 项 判 定实 测 值累计筛余%标准级配颗 粒 级 配筛孔尺寸（mm）37.531.526.519.016.09.504.752.3

44、6检 验 依 据取 样 人见 证 单 位见 证 人检 验 性 质样 品 来 源产 地、规 格 报 告 日 期 年 月 日使 用 部 位试 验 日 期 年 月 日委 托 单 位收 样 日 期 年 月 日工 程 名 称代 表 批 量E5石 子 试 验 报 告委托编号：检验编号：技术负责人：校核人：检验人：检 验 结 论试验单位（盖章）备注凝 结 时 间 差%d抗压强度比%砂浆减水率%总碱量（NaO+0.65KO)% 细 度%PH 值氯 离 子 含 量%水泥净浆流动度%含 固 量%密 度g/c检 验 项 目 及 结 果检 验 项 目计 量 单 位标 准 要 求实测值单 项 判 定检 验 依 据见 证

45、 人见 证 单 位取 样 人检 验 性 质生 产 厂 家样 品 来 源代 表 批 量 样 品 名 称样 品 状 态使 用 部 位 报 告 日 期 年 月 日委 托 单 位检 验 日 期 年 月 日工 程 名 称收 样 日 期 年 月 日委托编号：检验编号：E6混凝土外加剂检验报告备 注技术负责人：校核人：检验人:检 验结 论检验单位（盖章）针入度比（25）%延度（5）%残留针入度比%耐老化性能质 量 变 化%残留延度（10）%溶 解 度 （三氯乙烯）%沥青与粗集料的粘附等级级闪点（COC）密度（15）g/c软 化 点（ 环 球 法 ）延度(5cm/min,15)cm3平均值针入度(25,100

46、g、5s)0.1mm检 验 依 据检 验 项 目 及 结 果检 验 项 目计量单位标 准 要 求实 测 值单 项 判 定12见 证 单 位见 证 人检 验 性 质委 托 人样 品 来 源 报 告 日 期 年 月 日代 表 批 量检 验 日 期 年 月 日使 用 部 位收 样 日 期 年 月 日委 托 单 位标 号工 程 名 称产 地E7道路石油沥青检验报告委托编号：检验编号：E8沥青混合料用粗集料检验报告委托编号：检验编号：工 程 名 称样 品 名 称委 托 单 位规 格 品 种代 表 批 量收 样 日 期 年 月 日样 品 来 源检 验 日 期 年 月 日检 验 性 质 报 告 日 期 年

47、月 日见 证 单 位见 证 人检 验 依 据委 托 人检 验 项 目 及 结 果筛 孔 尺 寸（mm）质量通过百分率%标准级配实 测 值单 项 判 定通过质量百分率（%）100806040200筛孔尺寸（mm）标准级配上限标准级配下限实测值检 验 项 目计量单位标准要求实测值平均值单 项 判 定123视密度g/c吸水率%压碎值%洛杉矶磨耗值%针片状颗粒含量%0.075mm颗粒含量%检 验结 论检验单位（盖章）备 注技术负责人：校核人：检验人：备 注技术负责人：校核人：检验人：检 验结 论检验单位（盖章）细 度 模 数10005D1000153涵管长度不小于设计值相邻管错口D10003合格点数合

48、格率%一般项目预制管材涵洞轴线位移202内底高程D10001056789应测点数续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值1234石方1004护坡外观砌筑线型顺畅、表面平整、咬砌有序无翘动。砌缝均匀、勾缝密实。护坡顶与坡面间缝隙封堵密实5基底高程土方202砂浆强度符合设计规定且min85%3基础混凝土强度应符合设计要求89应测点数合格点数合格率%一般项目1预制砌块强度应符合设计要求检查项目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值1234567交方班组接方班组检验日期 年 月 日制表人施工负责人质量检验员工程数量项目经理技术负责人单位工程名称分部工程

49、名称分项工程名称验收部位G2-24G2-24护坡施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结

50、果项目专业质量检查员： 年 月 日11顶边线型30101010顶面高程5030309平整度3015107砌体厚度不小于设计值一般项目6垫层厚度208坡度不陡于设计值浆砌块石浆砌料石混凝土砌块9应测点数续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值合格点数合格率%12347856符合 CJJ1-2008第16.11.6-2规定一般项目1隔离墩外观安装牢固、位置正确、线型美观，表面整洁检查项目检验依据或允许偏差（mm)检查结果主控项目1隔离墩混凝土强度应符合设计要求2隔离墩预埋件交方班组接方班组检验日期 年 月 日制表人施工负责人质量检验员工程数量项目经理技术负责人单位

51、工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位G2-25G2-25隔离墩施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日一般项目平均合格率(%)

52、施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日7宽缝36相邻高差35断面尺寸5平面偏位44预埋件位置5合格点数合格率%一般项目2直顺度5356789应测点数续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值123425注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。监理

53、（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日7隔离栅柱材质应符合设计要求8隔离栅柱安装隔离栅柱安装牢固4立柱中距30立柱埋深不小于设计规定6隔离栅材质规格防腐处理应符合设计要求立柱垂直度83柱顶高度2089应测点数合格点数合格率%一般项目1顺直度30检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值1234567交方班组接方班组检验日期 年 月日制表人施工负责人质量检验员工程数量项目经理技术负责人单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位G2-26G2-26隔离栅施工

54、检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位123426G2-27G2-27护栏施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期 年 月 日检 查 项 目检验依据或允许偏差（mm)检查结果主控项目护栏质量符合设计要求护栏立柱质量符合设计要求护栏桩基础混凝土强度符合设计要求护栏柱置入深度符合设计要求检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目

55、1顺直度5中线偏位203立柱间距54立柱垂直度55横栏高度20护栏外观安装牢固、位置正确、线型美观一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。监理（建设）单位验收结论专业监理工程师:（建设单位项目专业技术负责人） 年 月

56、 日G2-28G2-28声屏障施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期 年 月 日检查项目检验依据或允许偏差（mm)检查结果主控项目降噪效果应符合设计要求检查项目允许偏差或允许值（mm)检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目1材料与性能应符合设计要求2砌筑砂浆强度符合设计要求，min85%3混凝土强度应符合设计要求4 砌体声屏障砌体声屏障外观砌筑牢固，咬砌有序，砌缝均匀，勾缝密实中线偏位10垂直

57、度0.3%H平整度8墙体断面尺寸符合设计规定顺直度10水平灰缝平直度7续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%一般项目5金属声屏障基线偏位10金属立柱中距5立柱垂直度0.3%H镀层厚度设计值屏体厚度2金属声屏障外观安装应牢固一般项目平均合格率(%)屏体宽度、高度10专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应

58、的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论2注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。 年 月 日监理（建设）单

59、位验收结论专业监理工程师:（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日6安装高度10一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：4垂直度55板条间距10防眩板外观符合 CJJ1-2008第16.11.9-2规定3防炫板直顺度889应测点数合格点数合格率%一般项目1防眩板质量应符合设计要求检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值1234567交方班组接方班组检验日期 年 月 日制表人施工负责人质量检验员工程数量项目经理技术负责人单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位G2-29G2-29防眩板施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1

60、-2008工程名称施工单位路基路基排水设施质量检验排水设施质量检验表表 （平台排水沟、型截水沟、急流槽平台排水沟、型截水沟、急流槽） 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：G3-1- 分项工程名称 所属分部工程 桩号及部位 施工时间 施工自检或监理抽检 检 测 人 记录人 检验时间 项次 检验项目 设计值 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 城市主干道 II 级 1 砂浆强度（Mpa） 大于或等于 85%设计强度 每 50m 一组（6 块） ，不足 50m按 1 组计 2 沟断面尺寸（mm） 砌石 20 用钢尺量 砌块 10 3 沟底高程（mm） 砌石 20 用水准仪测量 砌块 1

61、0 4 墙面垂直度（mm） 砌石 30 用垂线、钢尺量 砌块 15 5 墙面平整度（mm） 砌石 30 用 20m 直尺、塞尺量 砌块 10 6 边线顺直度(mm) 砌石 20 用 20m 小线和钢尺量 砌块 10 7 盖板压强长度 20 用钢尺量 结论： 承包人： 日期： 监理工程师： 日期： 三维植被网三维植被网现场现场质量检质量检查查表表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编号：G3-2- 分项工程名称 所属分部工程 桩号及部位 施工时间 施工自检或监理抽检 检 测 人 记录人 检验时间 项次 检验项目 设计或 规定值 允许偏差 检验结果 检验频率和方法 1 植草品种 2 植草面积 3

62、三维网规格 4 三维网固定情况 5 存活率（%） 外观情况： 自检（抽检）结论： 签名： 日期： 衬砌拱式、网格护坡现场质量检查表 （窗式护面墙） 承包单位： 合同编号： 监理单位： 编 号：G3-3- 承包人： 日期： 监理工程师： 日期： 工程名称 施 工 时 间 桩号及部位 检 验 时 间 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 检 验 结 果 检验频率和方法 1 预制块或砂浆强度（MPa） CJJ1-2008 第 14.5.3 条第 7 款 2 孔眼尺寸 （mm） 网格（长宽） 不大于设计 尺量：宽高各 1 处 拱式（长宽） 不大于设计 3 坡 度 不陡于设计 每 20m：用坡度尺量

63、4 表面平整度（mm） 混凝土 10 每座：2m 直尺、塞尺量 浆砌 15 5 厚度（mm） 不大于设计 尺量：每 20m 用 2 个断面 6 断面尺寸（mm） 不小于设计 尺量：每 20m 用 2 个断面 结论： 市政基础设施工程 植被混凝土植被混凝土锚杆锚杆（锚筋桩锚筋桩）钻孔工序质量检查表钻孔工序质量检查表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-01- 单位工程 名称 单元工程量 分部工程 名称 施工日期 分项工程 名称、部位 检查日期 设计孔深(cm) 50 孔深允许误差(cm) 5 孔径(mm) 40 孔位允许误差(cm) 10 孔排距(cm) 100 孔向允许误差 垂直岩壁或符合

64、设计要求 冲孔质量 锚杆(锚筋桩)孔数 项次 实测结果值 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 孔位误差 （cm） 孔深误差 （cm） 孔向偏差 （度） 编号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 孔位误差 （cm） 孔深误差 （cm） 孔向偏差 （度） 检查结果 孔位合格率(%) 孔深合格率(%) 孔向合格率(%) 备注 承 建 单 位 质量 负责人 初检： 复检： 终检： 年 月 日 监 理 单 位 监理 工程师 年 月 日 注：1、孔深误差表示超深、表示欠；孔向偏差指垂直方向。 2、当一个单元锚杆

65、（锚筋桩）类型不同或数量超过 30 根时，续页填写。 市政基础设施工程 植被混凝土植被混凝土锚杆施工验收表锚杆施工验收表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-02- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 项次 检查项目 规定值或设计值 检 查 记 录 1 孔数(或杆数) 间距 100cm 2 孔深(cm) 50(偏差5) 3 孔轴方向 垂直于结构面或符合 设计要求 4 孔位偏差(cm) 小于 10 5 锚杆孔清理 无岩粉、积水 6 锚 杆 材质 防腐 直径（mm） 12 长度（cm） 50 7 排水孔数 深 1m 间距 3m 施工单位意见： 初检：

66、 日期： 复检： 日期： 终检： 日期： 监理单位意见： 监理工程师： 日期： 市政基础设施工程 绿色绿色植被混凝土植被混凝土铁丝铁丝网施工验收表网施工验收表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-03- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 项次 检查项目 规定值或设计值 检 查 记 录 1 材质 抗拉强度20KN/m 的 15#镀锌铁丝 2 直径（mm） 3 3 间距（） 50 4 铁丝网与基岩面距离 （） 50 5 铁丝绑扎 牢靠 6 铁丝网与锚杆连接 焊接 施工单位意见： 初检： 日期： 复检： 日期： 终检： 日期： 监理单位意见： 监理工

67、程师： 日期： 市政基础设施工程 喷射喷射植被植被混凝土厚度检查记录表混凝土厚度检查记录表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-04- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 序号 设计值（cm） 实测值（cm） 序号 设计值（cm） 实测值（cm） 总计 共抽查 点，其中合格 点。 施工单位负责人： 记录： 监理工程师： 年 月 日 市政基础设施工程 喷播绿色植被（草种）喷播绿色植被（草种）厚度检查记厚度检查记录录表表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-05- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 序

68、号 设计值（cm） 实测值（cm） 序号 设计值（cm） 实测值（cm） 总计 共抽查 点，其中合格 点。 施工单位负责人： 记录： 监理工程师： 年 月 日 市政基础设施工程 绿色绿色植被混凝土植被混凝土锚杆、锚杆、铁丝铁丝网工序质量评定表网工序质量评定表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-06- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 项次 检查项目 质量标准 检查记录 1 锚杆材质和锚固剂 符合设计要求 2 锚孔清理 无岩粉、积水 3 锚杆抗拔力 符合设计和规范要求 4 铁丝网材质、规格、尺寸 符合设计要求3，间距5cm 项次 检测项目 设计

69、值 质量标准允许偏差（cm） 实测值（单位：项次 1、3、4、5为 cm） 合格数（点） 合格率（） 1 孔位偏差 100cm 小于 10 2 孔轴方向 垂直岩壁或符合设计要求 3 铁丝网间距 纵横5cm 2 4 铁丝网与基岩面距离 5cm 1 5 铁丝网绑扎 牢固 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 评定意见 工序质量等级 主要检测项目全部符合质量标准。一般检测项目符合质量标准。检测项目实测点合格率 。 施工单位意见： 初检： 日期： 复检： 日期： 终检： 日期： 监理单位意见： 监理工程师： 日期： 市政基础设施工程 喷射喷射植被混凝土植被混凝土工序质量评定表工序质量评定表 施工

70、单位： 合同编号： 编号：G3-4-07- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 项次 检查项目 质量标准 检查记录 优良 合格 1 抗压强度保证率 85及其以上 2 喷混凝土性能 符合设计要求 3 喷混凝土厚度 平均厚度不小于设计值； 最小厚度不小于60%设计厚度，80%以上厚度大于设计值 平均厚度不小于 90%设计值；最小厚度不小于 60%设计厚度，60%以上厚度大于设计值 4 喷层均匀性（现场取样） 无夹层，包砂 个别处有夹层，包砂 5 喷层表面整体性 无裂缝 个别处有微细裂缝 6 喷层密实情况 无渗水滴水 个别点渗水 7 喷层养护 养护、保温好

71、 养护、 保温一般 评定意见 工序质量等级 主要检测项目全部符合质量标准。一般检测项目符合质量标准。检测项目实测点合格率 。 施工单位意见： 初检： 日期： 复检： 日期： 终检： 日期： 监理单位意见： 监理工程师： 日期： 市政基础设施工程 排水孔安装工序质量评定表排水孔安装工序质量评定表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-08- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验日期 项类 检查项目 质量标准 质量评定 主控项目 1 孔口装置 按设计要求加工、安装，并进行防锈处理，安装牢固，不得有渗水、漏水现象。 2 排水管畅通性 畅通 一般项目 检查项目

72、质量标准 质量评定 总检查点数 合格点数 合格率% 1 排水孔(管)口位置偏差 100mm 2 排水孔倾斜度 4% 3 基岩排水孔 倾斜度偏差 孔深8mm 1% 孔深8mm 2% 深度偏差 0.5% 备注 承建单位 自检 结果 主控项目： 监理单位 自检 结果 主控项目： 一般项目： 一般项目： 质量 等级 质量 等级 质量 负责人 初检： 复检： 终检： 年 月 日 监理 工程师 年 月 日 市政基础设施工程 绿色绿色植被混凝土植被混凝土检验批检验批质量评定表质量评定表 施工单位： 合同编号： 编号：G3-4-09- 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工日期 分项工程名称、部位 检验

73、日期 项次 项目名称 工序质量等级 1 锚杆、铁丝网 2 喷射植被混凝土 3 绿色植被 评定意见 单元工程质量等级 主要检测项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检查项目实测点合格率 % 施工单位意见： 初检： 日期： 复检： 日期： 终检： 日期： 监理单位意见： 监理工程师： 日期： HD1承包单位：合同编号：监理单位：1234567891011121不小于图纸要求全站仪或经纬仪：测量纵、横各2点2土质50石质50，-2004不小于图纸尺寸用尺量基底标高（mm）基坑尺寸（mm）工程名称工程部位水准仪测量：58处项次检查项目规定值或允许偏差桥涵基坑现场质量检验报告单桥涵基坑现场质量检

74、验报告单基地平面尺寸（mm）检查方法和频率实测值或实测偏差值施工时间检查时间 编 号：HD1-年 月 日年 月 日 检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：HD2承包单位：合同编号：监理单位： 编 号：HD2-1234567891011121按JTG- F80/2004附录D或F检查片石砌体混凝土3吊垂线或经纬仪：测量2处4水准仪：测量3处年 月 日年 月 日 涵台现场质量检验报告单涵台现场质量检验报告单检查方法和频率实测值或实测偏差值施工时间检查时间检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：工程名称工程部位项次检查项目混凝土或砂浆强度（Mpa）涵台断面尺寸（mm）2顶面高程（mm）竖直

75、度或斜度尺量：检查35处规定值或允许偏差在合格标准内20150.3%台高10承包单位：合同编号：监理单位： 编 号：HD3-1234567891011125梁板、拱肋10基础、墩台、柱2020210尺量：每构件检查510个间距长10宽、高或者直径5420尺量：每骨架抽查30%柱、梁、拱肋5基础、锚碇、墩台10板3年 月 日年 月 日 尺量：每构件检查2个断面3钢筋骨架尺寸（mm）5保护层厚度（mm）钢筋安装现场质量检验报告单钢筋安装现场质量检验报告单检查方法和频率实测值或实测偏差值施工时间检查时间受力钢筋间距（mm）1两排以上排拒同排灌注桩尺量：每构件沿模板周边检查8处尺量：按骨架总数30%检

76、查弯起钢筋位置（mm）钢筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）HD3检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：工程名称工程部位项次检查项目规定值或允许偏差HD4承包单位：合同号：监理单位：构件名称及编号钢筋数量各部尺寸弯折是否符合设计安装时各部位的准确 程 度保护层是否足 够钢筋除锈情 况箍筋最大偏差（cm）钢筋焊接或搭接情况模板垫块及垫铁的稳定情况支座处钢筋的安装情况材料规格及强度是否符合设计检查意见施工单位技术负责人：监理工程师：注：钢筋焊接应写明焊接方式，如：双面搭接焊、对焊等。钢筋工程中间检查记录钢筋工程中间检查记录编 号：HD4-HD5 混凝土施工记录混凝土施工记录 承包单位： 合同

77、号： 监理单位： 编 号：HD5- 混凝土浇筑日期 工程项目及部位 混凝土标号 施工配合比 混凝土水灰比 水泥用量（kg/m3） 原材料规格及用 量 水泥 砂 碎石 水 外加剂种类及用量 坍落度（cm） 拌和及捣实方法 气 温 天 气 试件编号 试件强度 MPa 养护情况 成品编号 监理意见 施工单位技术负责人： 监理工程师： HD6承包单位：合同编号：监理单位：1234567891011121按JTG- F80/2004附录D或F检查明涵暗涵现浇预制4尺量：检查30%的板，每板检查两侧年 月 日年 月 日 盖板制作现场质量检验报告单盖板制作现场质量检验报告单检查方法和频率实测值或实测偏差值施

78、工时间检查时间规定值或允许偏差检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：工程名称工程部位项次检查项目混凝土（MPa）高度(mm)2宽度（mm）3长度（mm） 编 号：HD6-在合格标准内10,0不小于设计值201020，-10尺量：检查30%的板，每板检查3个断面HD7承包单位：合同编号：监理单位：1234567891011121尺量：每孔抽查46个2尺量：抽查20%年 月 日年 月 日 1010检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：工程名称工程部位项次检查项目支承面中心偏位（mm）盖板安装现场质量检验报告单盖板安装现场质量检验报告单检查方法和频率实测值或实测偏差值施工时间检查时间规定

79、值或允许偏差 编 号：HD7-相邻板最大高差（mm）HD8承包单位：合同编号：监理单位：1234567891011121按JTG F80/1-2004附录D或者F检查2经纬仪：检查墙两端345吊垂线：每墙检查2处6尺量：各墙两端断面年 月 日年 月 日 断面尺寸（mm）八字墙和一字墙现场质量检验报告单八字墙和一字墙现场质量检验报告单检查方法和频率实测值或实测偏差值施工时间检查时间规定值或允许偏差 编 号：HD8-检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：工程名称工程部位项次检查项目混凝土或砂浆强度（MPa）竖直度或坡度（%）底面高程（mm）平面位置（mm）顶面高程（mm）水准仪：检查墙两端不

80、小于设计在合格标准内5020500.5HD9承包单位：合同编号：监理单位：1234567891011121经纬仪：检查2处20282水准仪、尺量：检查洞口2处，拉线检查中间12处-14-10-20153尺量：检查35处-21114-8384尺量：检查中心线-335尺量：检查35处1739-676尺量：检查3处-2-25-18年 月 日年 月 日 明涵20，暗涵502040，-10100，-50涵洞总体现场质量检验报告单涵洞总体现场质量检验报告单检查方法和频率实测值或实测偏差值施工时间检查时间从江县洛贯产业承接区横向一号路道路工程K1+450规定值或允许偏差 编 号：HD9-净高（mm）20明涵

81、20，暗涵50检查意见：质检工程师：检查意见：监理工程师：工程名称工程部位项次检查项目轴线偏位（mm）孔径（mm）长度（mm）流水面高程（mm）涵底铺砌厚度（mm）台背回填前基坑检查表台背回填前基坑检查表 HD10 施工单位： 合同编号： 监理单位： 编号：HD10- 分 项 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检验时间 检测人 记录人 基坑是否积水 处理情况 基坑回填材料 碾 压 方 式 松铺厚度（cm） 台阶尺寸 （cm） 基坑回填层次 压 实 度 基坑回 填层次 压 实 度 检测点数 合格点数 合格率 检测点数 合格点数 合格率 首层台背回填 首层台背回填 回填材料 碾压方式 松铺厚度

82、（cm） 压实度 检测点数 合格点数 合格率 自检（抽检）结论： 签名： 日期： 监理意见： 签名： 日期： 台台 背背 回回 填填 检检 查查 表表 HD11 施工单位： 合同编号： 监理单位： 编号： HD11- 分 项 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检验时间 检测人 记录人 台阶尺寸（cm） 台后基底处理情况 回 填 材 料 碾 压 方 式 松铺厚度（cm） 回 填 范 围 回填 层次 压 实 度 回填 层次 压 实 度 检测点数 合格点数 合格率 检测点数 合格点数 合格率 回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况 结论： 签名： 日期： HD12-分项工程名称：所属分部工程名称：

83、所属建设项目：工程部位：施工单位：监理单位：12345678910平均值、代表值合格率（%）权值得分记录：复核：年 月 日评分： 质量等级：检验负责人： 检测：减分减分外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定质量评定见JTG F80/1-2004公路工程质量检验评定标准分项工程质量检验评定表分项工程质量检验评定表监理意见基本要求实测项目合计项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值HD13 涵洞完工检查记录表涵洞完工检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：HD13- 涵名及桩号 设计孔径 设计长度 设计交角 长度 允许偏差（mm） 实测长度（m） 实测偏差（mm） 轴线偏位 允许

84、偏差（mm） 实测（m） 实测偏差（mm） 横轴左端 横轴右端 横轴前端 横轴后端 流水线高程 允许偏差（mm） 实测高程（m） 实测偏差（mm） 顶面高程 允许偏差（mm） 实测高程（m） 实测偏差（mm） 混凝土强度或砂浆强度 部位 基础 支撑梁 涵身 盖板 （拱圈） 铺装 帽石 进出口 涵底 铺砌 设计 实际R28 沉降缝填塞及防水层敷设情况 盖板（拱圈）安装 座浆稳固情况 帽石及一字墙（或 八字墙）线性情况 涵底铺砌情况 进出水口处理 及接渠情况 施工质量缺陷及 处理情况记录 检查意见 施工单位技术负责人： 记录： 监理工程师： 日期： 检验申请批复令检验申请批复令 承包单位： 监理单

85、位： 合同编号： 编 号：HD14- 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 申报内容 承包人签字： 批复内容： 驻地监理工程师办公室： 日期： 附件： 监理工程师签字： 日期： 承包人签字： 收到日期： 监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日合格率合格率5合格率23一般项目146合格率6合格率453主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录12验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长分项工程名称施工单位专业工长项目经理 分项工程（验收批）质量验收记录表编号

86、：P-1工程名称分部工程名称检查结论验收结论监理工程师施工项目技术负责人： （建设项目专业技术负责人） 年 月 日 年 月 日施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论分包单位分包单位负责人验收批数施工单位项目经理项目技术负责人分项工程质量验收记录表编号：P-2工程名称分项工程名称建设单位项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日观感质量验收验收单位分包单位项目经理 年 月 日施工单位项目经理质量控制资料安全和功能检验（检测）报告验收意见序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定质量部门负责人

87、分包单位分包单位负责人分包技术负责人施工单位技术部门负责人分部(子分部)工程质量验收记录表编号：P-3工程名称分部工程名称 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日4参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）（公章）（公章）5综合验收结论项目负责人不符合要求项（公章）项目负责人项目负责人总监理工程师项，共抽查项，符合要求项，观感质量检验共抽查项，符合要求经返工处理符合要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，项，经审查符合要求项，经核定符合规范规定项2质量控制资料核查共分部，经查分部符合标准及设计要求分部1分部工程共竣工日期 年 月 日序号项 目验收记录验收

88、结论分包单位项目技术负责人工程造价施工单位技术负责人开工日期 年 月 日 单位（子单位）工程质量验收记录表编号：P-4工程名称类型 单位（子单位）工程质量控制资料核查表工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见2施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道环向变形检测；不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性检测、地基处理检测1材质质量管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材

89、料、阴极保护设备及材料；钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件4施工测量控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；施工放样复核；竣工测量3结构安全和使用功能性检测管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；混凝土结构管道渗漏水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；阴极保护系统测试；桩基动测、静载试验5施工技术管理施工组织设计（施工大纲）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；工

90、程会议纪要；施工日记6验收记录检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽验收记录施工记录接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；焊条烘陪、焊接热处理；防腐层补口补伤等8竣工图 结论： 结论：7编号P-5 年 月 日 年 月 日施工项目经理：总监理工程师：好中差P-6 单位（子单位）工程观感质量核查表工程名称施工单位序号管道设备3编号5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构检查项目抽查质量情况1管道工程管道、管道附件位、附属构筑物位置2附属构筑物

91、4大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口11工作坑（井）12管道线形13附属构筑物14抽升泵站下部结构15地面建筑 结论： 结论：16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评价 年 月 日 年 月 日 注：地面建筑宜符合现行国家标准建筑工程施工质量验收统一标准GB50300的有关规定。施工项目经理：总监理工程师：注：抽升泵站的地面建筑宜符合现行国家标准建筑工程施工质量验收统一标准GB50300的有关规定。施工项目经理：编号P-7 年 月 日 年 月 日总监

92、理工程师：15其他 结论： 结论：14抽升泵站的地面建筑13混凝土结构管道渗漏水调查记录12桥管桩基础动测或静载试验报告11地基基础加固检测报告10混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总8钢管焊接无损检测报告汇总7防腐绝缘检测汇总及抽查检验6阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验5管道位置高程及管道变形测量及汇总4其它管道设备安装调试报告及功能检测3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验2给水管道冲洗消毒记录及报告1压力管道水压试验（无压力管道闭水试验）记录单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果注水法试验记录

93、表工程名称试验日期 年 月 日桩号及地段管道内径（mm）管材种类接口种类试验段长度（m）工作压力（MPa）试验压力(MPa)15min降压值（MPa）允许渗水量(l/ (minkm)恒压时间T（min）恒压时间内补入的水量W(l)实测渗水量q(l/ (min m)次数达到试验压力的时间t1恒压结束时间t2评语渗水量测定记录折合平均实测渗水量(l/ (min k m)外观监理单位：设计单位：编号P-8建设单位：记录员：施工单位：试验负责人：施工单位：试验负责人：建设单位：记录员：外观记录编号P-9监理单位：设计单位：折合平均实测渗水量(m3/ (24h km)评语渗水量测定记录3实测渗水量q(l

94、/ (min m)1次数观测起始时间T1观测结束时间T2恒压时间T（min）恒压时间内补入的水量W(l)2试验段上游设计水头（m）试验水头 （m）允许渗水量(m3/ (24h km)接口种类试验段长度（m）管道闭水试验记录表工程名称试验日期 年 月 日桩号及地段管道内径（mm）管材种类mm管第次共次编号P-10监理单位：设计单位：起始温度T1（s）终止温度T2（s）检验结果施工单位：试验负责人：建设单位：记录员：标准闭气时间时的管内压力值P（Pa）修正后管内气体压降值P（Pa）标准闭气时间（s）试验日期试验次数环境温度管径接口种类共m管道闭气检验记录表工程名称施工单位起止井号号井段至号井段沟槽

95、开挖与地基处理分项工程质量验收记录表编号：P-11工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理2验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻第4.6.1.1条3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求第4.6.1.3条地基承载力应满足设计要求第4.6.1.2条一般项目1沟槽开挖的允许偏差mm槽底高程槽底中线每侧宽度合格率石方+20、-200合格率土方20沟槽边坡不小于规定不小于规定监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日施

96、工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 年 月 日2支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确第4.6.2.4条3支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求第4.6.2.5条4支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求第4.6.2.2条1横撑不得妨碍下管和稳管第4.6.2.3条钢板桩的轴线位移不得大于50mm；垂直度不得大于1.5%第4.6.2.6条主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录1支撑方式、支撑材料符合设计要求第4.6.2.1条一般

97、项目2验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长监理（建设）单位验收记录分项工程名称施工单位专业工长项目经理沟槽支护分项工程质量验收记录编号：P-12工程名称分部工程名称监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日2回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移第4.6.3.6条5柔性管道沟槽回填土压槽内部位压实度（%）管道两侧90一般项目1回填应达到设计高程，表面应平整第4.6.3.5条管顶5001000mm90合格率管道基础管底基础90管道有效支撑角1500快速路及主干路8790次干路8795管道两侧95管顶

98、以上500mm管道上部852快速路及主干路9395次干路9090支路879092支路8790沟槽在路基范围内胸腔部分管侧87800快速路及主干路95次干路938001500支路90929098其余部分90（轻型）或按设计要求农田或绿地范围表层500mm范围内95合格率沟槽在路基范围外胸腔部分管侧87管顶以上250mm8587由路槽底算起的深度范围项目最低压实度（）量测点（mm）不宜压实，预留沉降量，表面整平石灰土类垫层9395管顶以上500mm8587重型击实标准轻型击实标准主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录沟槽不得带水回填，回填应密实第4.6.3.2条904刚性

99、管道沟槽回填土压实度监理（建设）单位验收记录1回填材料符合设计要求第4.6.3.1条23柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.13规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况第4.6.3.3条验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长分项工程名称施工单位专业工长项目经理 沟槽回填分项工程质量验收记录表编号：P-13工程名称分部工程名称管道基础分项工程质量验收记录表编号：P-14工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状地

100、基的承载力符合设计要求第5.10.1.1条2混凝土基础的强度符合设计要求第5.10.1.2条3砂石基础的压实度符合设计要求或本规范规定第5.10.1.3条2混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确第5.10.1.5条一般项目1原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙第5.10.1.4条高程压力管道303垫层中线每侧宽度不小于设计要求厚度不小于设计要求合格率无压管道0，-15合格率混凝土基础、管座平基中线每侧宽度10，0合格率高程0，-15合格率厚度不小于设计要求肩高20合格率管座肩宽10，-5合格率合格率无压管道0，-15合格率土（砂及砂砾）基础高程压力管道30土弧

101、基础腋角高度 不小于设计要求平基厚度不小于设计要求监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 管道铺设分项工程质量验收记录表编号：P-15工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡第5.10.9.1条23柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况第5.10.9.3条钢管管道开孔应符合本规范第5.

102、3.11条的规定刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况第5.10.9.2条一般项目1管道内应光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象第5.10.9.5条4管道铺设安装必须稳固，管道应线性平直第5.10.9.4条2管道与井室洞口之间无渗漏水第5.10.9.6条3管道内外防腐层完整，无破损现象第5.10.9.7条4第5.10.9.8条5闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直第5.10.9.9条15合格率无压管道15压力管道306管道铺设的允许偏差mm水平轴线无压管道压力管道30管底高程Di1000无压管道10压力管道30Di1000监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业

103、技术负责人） 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日流槽宽度10施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日合格率5Di1500+20，-40踏步安装水平及垂直间距、外露长度10不开槽法管道铺设Di1500+10，-20脚窝高、宽、深10井底高程开槽法管道铺设Di100010Di100015+10，0直径井口高程农田或绿地20路面与道路规定一致井室尺寸长、宽203井室内踏步位置正确、牢固第8.5.1.6条一般项目1井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝等现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明

104、显湿渍现象第8.5.1.4条4井盖、座规格符合设计要求，安装稳固第8.5.1.7条平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15结构断面尺寸2井内部构造符合设计和水力工艺要求，且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁第8.5.1.5条砌筑水泥砂浆强度等级、结构混凝土强度等级符合设计要求第8.5.1.2条3砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结构应座浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水第8.5.1.3条主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1所用的原材料、预制构件的质量应符合国家

105、有关标准规定和设计要求第8.5.1.1条2验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长分项工程名称施工单位专业工长项目经理 井室分项工程质量验收记录表编号：P-16工程名称分部工程名称 雨水口及支、连管分项工程质量验收记录表编号：P-17工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求第8.5.2.1条2雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭第8.5.2.2条3井框、井箅应完整、无

106、损，安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象第8.5.2.3条一般项目1雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实，不得漏勾、脱落；内、外壁抹面平整光洁第8.5.2.5条井内支、连管管口底高度0，-20合格率4井内、连接管道内无线漏、滴漏现象第8.5.2.4条3雨水口支管的允许偏差mm井框、井箅吻合102支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象第8.5.2.6条10井内尺寸长、宽+20，0深0，-20施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月日井口与路面高差-5，0雨水口位置与道路边线平行监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月日监理（建设）单位验收结论监理

107、工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月日合格率支撑面中心高程15结构断面尺寸（长、宽、厚）+10，02支墩支承面与管道外壁接触紧密，无松动、滑移现象第8.5.3.5条一般项目1混凝土支墩应表面平整、密实；砖砌支墩应灰缝饱满，无通缝现象，其表面抹灰应平整、密实第8.5.3.4条3管道支墩的允许偏差mm平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15支墩地基承载力、位置符合设计要求；支墩无位移、沉降第8.5.3.2条3砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求第8.5.3.3条主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单

108、位验收记录1所用的原材料质量应符合国家有关标准的规定和设计要求第8.5.3.1条2验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长分项工程名称施工单位专业工长项目经理 支墩分项工程质量验收记录表编号：P-18工程名称分部工程名称监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日6连接的法兰之间应保持平行，其允许偏差不大于法兰外径的1.5，且不大于2mm；螺孔中心允许偏差应为孔径的5第5.10.2.11条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日一般项目1接口组对时纵、环缝位置应符合本规范第5.3.9条的规定第5.10.2.6条5法兰中轴线与管道中轴线允许偏差当

109、Di小于或等于300mm时小于或等于1mm当Di大于300mm时小于或等于2mm合格率不同壁厚的管节对接应符合本规范第5.3.10条的规定第5.10.2.8条合格率2管节组对前，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油漆、垢、锈、毛刺等污物第5.10.2.7条4焊缝层次有明确规定时，焊接层数、每层厚度及层间温度应符合焊接作业指导书的规定，且层间焊缝质量均应合格第5.10.2.9条3焊口外观质量应符合本规范第5.3.17条的规定，内在质量符合设计要求第5.10.2.4条主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录法兰接口的法兰应与管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓的终拧扭矩应符合

110、设计文件和有关规定第5.10.2.5条接口焊缝坡口应符合本规范第5.3.7条的规定第5.10.2.2条4监理（建设）单位验收记录1管节及管件、焊接材料等的质量应符合本规范第5.3.2条的规定第5.10.2.1条23焊口错边符合本规范第5.3.8条的规定，焊口无十字型焊缝5第5.10.2.3条验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长分项工程名称施工单位专业工长项目经理 钢管接口连接分项工程质量验收记录表编号：P-19工程名称分部工程名称钢管内防腐层分项工程质量验收记录表编号：P-20工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项

111、目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1内防腐材料应符合国家相关标准的规定和设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家标准的规定第5.10.3.1条2水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa第5.10.3.2条3液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕，湿膜应无流淌现象第5.10.3.3条合格率Di1800+4，-3麻点、空窝等表面缺陷的深度Di10001000Di18003一般项目1水泥砂浆防腐层厚度及表面缺陷的允许偏差裂缝宽度0.8缺陷面积500m裂缝沿管道纵向长度管道的周长，且2.0m平整度2防腐层厚度Di10002

112、21000Di18003Di18004空鼓面积不得超过2处，且每处1000m2液体环氧涂料内防腐层厚度及电火花试验规定干膜厚度（m）普通级200电火花试验漏点数特加强级0合格率加强级250特加强级300普通级3加强级1监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日普通级加强级特加强级普通级加强级特加强级加强级4.05.57.00.30.40.6316182022.5333.5钢管外防腐层分项工程质量验收记录表编号：P-21工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理

113、施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1外防腐层材料（包括补口、修补材料）、结构等应符合国家相关标准的规定和设计要求第5.10.4.1条2外绝缘防腐层厚度、电火花检漏、粘结力验收标准石油沥青涂料环氧煤沥青涂料环氧树脂玻璃粘结力以夹角为4560边长4050mm的切口，从角尖端撕开防腐层；首层沥青层应100地粘附在管道的外表面以小刀割开一舌形切口，用力撕开切口处的防腐层，管道表面仍为漆皮所覆盖，不得露出金属表面厚度mm合格率电火花检2管道外防腐层（包括补口、补伤）的外观质量应符合本规范第5.4.9条的相关规定第5.10.4.4条一般项目1

114、钢管表面除锈质量等级应符合设计要求第5.10.4.3条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日3管体外防腐材料搭接、补口搭接、补伤搭接应符合要求第5.10.4.5条监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日钢管阴级保护分项工程质量验收记录表编号：P-22工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1钢管阴级保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准的规定和设计要求第5.10.5.1条2管道系统的电绝缘性、电

115、连续性经检测满足阴级保护的要求第5.10.5.2条3阴级保护的系统参数测定应符合规定第5.10.5.3条2所有连接点应按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同第5.10.5.5条一般项目1管道系统中阳极、辅助阳极的安装应符合规范第5.4.13、5.4.14条的规定第5.10.5.4条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日3阴极保护系统的测试装置及附属设施的安装应符合下列规定第5.10.5.6条监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋混凝土管、预（自）应力混凝土管、预应力钢筋混凝土管接口连接分项工程质量验收记录表编号：P-23

116、工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管及管件、橡胶圈的产品质量应符合本规范第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1条的规定第5.10.7.1条23刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象第5.10.7.3条刚性接口的宽度、厚度符合设计要求其相邻管接口错口允许偏差Di小于700mm时 应在施工中自检柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试第5.10.7.2条Di大于100

117、0mm时应不大于5mm一般项目1柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合本规范第5.6.9、5.7.2条的相关规定第5.10.7.4条2Di大于700mm，小于或等于1000mm时应不大于3mm合格率：4管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整第5.10.7.7条3管道沿曲线安装时，接口转角应符合本规范第5.6.9、5.7.5条的相关规定第5.10.7.6条监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 化学建材管接口连接分项工程质量验收记录表编号：P-24工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项

118、目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管节及管件、橡胶圈等的产品质量应符合本规范5.8.1、5.9.1条的规定第5.10.8.1条2承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂等现象；插入后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水第5.10.8.2条3聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合下列规定第5.10.8.3条卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分、以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求432承插式管道沿曲线安装时接口转角，玻璃钢管的不应大

119、于本规范第5.8.3条的规定；聚乙烯管应不大于1.5；硬聚氯乙烯管应不大于1.0第5.10.8.6条一般项目1承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口的纵向间隙应不小于10mm；环向间隙应均匀一致第5.10.8.5条4卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲变形第5.10.8.4条监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日项目专业质量检查员：熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无污物，设备及组合件组装正确、牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响第5.10.8.7条第5.10.8.

120、8条施工单位检查评定结果 年 月 日环墨铸铁管接口连接分项工程质量验收记录表编号：P-25工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管节及管件的产品质量应符合本规范第5.5.1条的规定第5.10.6.1条2承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形、开裂插口推入深度应符合要求第5.10.6.2条3法兰接口连接时，插口与承口法兰压盖的纵向第5.10.6.3条管道沿曲线安装时，接口转角应符合本规范第5.5.8条的规定432接口

121、的环向间隙应均匀，承插口间的纵向间隙不应小于3mm第5.10.6.6条一般项目1连接后管节间平顺，接口无突起、突弯、轴向位移现象第5.10.6.5条4橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露；沿圆周各点应与承口端面等距，其允许偏差应为3mm第5.10.6.4条监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日项目专业质量检查员：法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接应规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合设计要求第5.10.6.7条第5.10.6.8条施工单位检查评定结果 年 月 日序号123施工单位执行标准L1城市绿化工程种植材料和播种材料施工及验收记录（CJJ/

122、T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收铺栽草坪的规定4.0.5露地栽培花卉规定4.0.3检查发芽率4.0.6 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号123施工单位执行标准L2城市绿化工程种植前土壤处理施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收园林植物种植最低土层厚度5.0.2化验分析土壤理化性质5.0.1检查地形构筑5.0.4验收结论 年 月

123、 日 年 月 日技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人技术负责人质 检 员自检结果序号12施工单位执行标准L3城市绿化工程种植穴、槽的挖掘施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收检查种植穴、槽规格6.0.3种植穴、槽定头放线6.0.2 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号123456施工单位执行标准L4城市绿化工程苗木运输和假植施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准

124、规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收土球苗木运输要求7.0.4起吊要求7.0.3花灌木运输要求7.0.6裸根乔木运输要求7.0.5裸根苗木种植要求7.0.8竹类运输要求7.0.7 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号123施工单位执行标准L5城市绿化工程苗木种植前的修剪施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收灌木及藤蔓类修剪要求8.0.3乔木类修剪要求8.0.2苗木修剪质量要求8.0.4 年

125、月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号1234施工单位执行标准L6城市绿化工程树木种植施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收树木种植要求9.0.3种植质量9.0.2种植后浇水、支撑固定要求9.0.7种植穴排水9.0.6 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号12施工单位执行标准L7城市绿化工程大树移植施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编

126、号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收建立大树移植技术档案10.0.6大树移植要求10.0.4 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号1234567施工单位执行标准L8城市绿化工程草坪、花卉种植施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收草坪播种要求11.0.2草坪种植类型选择要求11.0.1铺设草块要求11.0.6草坪混播要求11.0.3花卉种植顺序11.0.11花卉起

127、苗要求11.0.8水生花卉水深要求11.0.17 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号1施工单位执行标准L9城市绿化工程屋顶绿化施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收屋顶绿化种植要求12.0.1 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号12345施工单位执行标准L10城市绿化工程附属设施施工及验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程

128、名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收排水管道的施工要求13.0.3给水和喷灌的施工要求13.0.2花池墙施工要求13.0.6护栏施工要求13.0.5园路施工要求13.0.7 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号12345施工单位执行标准L11城市绿化工程验收记录（CJJ/T 82-99）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收工程中间验收要求14.0.2验收种植材料种植土和肥料等14.0.1竣工验收时间要求14.

129、0.4检查工程竣工验收文件14.0.3绿化工程质量验收要求14.0.5 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号12345678910施工单位执行标准Z1城市道路照明工程架空线路质量验收记录（CJJ 89-2001）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收电杆定型产品要求2.1.3基坑施工前定位2.1.1横担间垂直距离2.1.10横担安装偏差2.1.8瓷横担安装要求2.2.4绝缘子安装要求2.2.2承力拉线安装要求2.2.6拉线盘的埋深和方向要求2.2.5拉线绝

130、缘子安装要求2.2.10绑扎固定拉线要求2.2.9 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号123456789101112施工单位执行标准Z2城市道路照明工程低压电缆线路质量验收记录（CJJ 89-2001）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收电缆在灯杆两侧3.1.4电缆弯曲半径3.1.1采用架空电缆要求3.1.12电缆埋设深度3.1.7直埋电缆穿越要求3.2.3电缆保护管要求3.1.13交流单相电缆穿管要求3.2.13电缆之间、电缆与管道之间平行和交叉最小

131、净距3.2.5工作井要求3.2.19电缆管支持点间距和要求3.2.17隐蔽工程记录3.3.2低压电缆线路工程交验内容3.3.1 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论Z2序号1112131415161718项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员 年 月 日导线与树木最小距离2.3.22架空线路工程验收内容和要求2.4.1引流线、引下线或导线之间距离2.3.17导线与拉线、电杆或架构之间距离2.3.18裸铝导结绑扎长度2.3.14同金属导线绑扎长度2.3.15戗杆安装要求

132、2.2.11架空线路导线间最小水平距离2.3.12标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收城市道路照明工程架空线路质量验收记录（CJJ 89-2001）续表工程名称编 号分项工程名称施工单位执行标准分项工程部位序号12345678施工单位执行标准Z3城市道路照明工程变压器、箱式变电站质量验收记录（CJJ 89-2001）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收室内变压器安装距墙要求4.2.3室外变压器安装要求4.2.2箱式变压器运行前试验项目4.3.1箱式变压器安装完毕进行检验4.2.10变压器进行空载额

133、定电压冲击4.3.3柱上变压器运行前检查项目4.3.2变压器、箱式变电站工程交验内容和要求4.4.1变压器连续进行24h情况4.3.4验收结论 年 月 日 年 月 日技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人技术负责人质 检 员自检结果序号123456789施工单位执行标准Z4城市道路照明工程配电装置与控制质量验收记录（CJJ 89-2001）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收基础型钢安装的允许偏差5.2.1配电装置室内通道宽度要求5.1.2柱上配电箱箱底距地面距离5.2.9配电柜安装允许偏差5.2.4路灯控制电器要求

134、5.5.3最小电气间隙及爬电距离5.3.5路灯遥控系统要求5.5.6微机无线摇控发射塔安装要求5.5.5验收结论 年 月 日 年 月 日技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人技术负责人质 检 员自检结果配电装置与控制工程交验内容和要求5.6.1序号12345678施工单位执行标准Z5城市道路照明工程安全保护质量验收记录（CJJ 89-2001）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收接地线要求6.1.3电气装置的金属部分接零或接地要求6.1.2接地体埋深要求6.3.2采用接零保护要求6.2.3明敷接地线安装要求6.3.4

135、垂直、水平接地体要求6.3.3安全保护工程交验内容和要求6.4.1接地装置的导体截面要求6.3.5 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论序号12345施工单位执行标准Z6城市道路照明工程路灯安装质量验收记录（CJJ 89-2001）工程名称编 号分项工程名称分项工程部位标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收地脚螺栓要求7.2.5基础坑的开挖要求7.2.4单、双挑灯安装高度7.3.1基坑回填要求7.2.8路灯钢杆直线度误差7.3.3 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员项目

136、负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论Z6序号678910111213项目负责人监理（建设）负责人自检结果验收结论 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员 年 月 日路灯安装工程交验内容和要求7.6.1路灯架空线与支持物的安装要求7.5.2安装墙灯高度7.5.1熔断器安装要求7.4.4灯杆根部混凝土厚度7.3.16灯臂与道路纵向垂直偏差7.3.9灯间距与设计间距偏差7.3.5路灯钢杆允许偏差7.3.4项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收执行标准标准规定项目检查记录分项工程名称分项工程部位城市道路照明工程路灯安装质量验收记录（CJJ 89-2001）续表工程名称编 号施工

137、单位平均、代表值合格率(%)权值得分21324151627181外观鉴定质量保证资料工程质量等级评检测：分部工程名称分项工程名称验收部位 交通标志检验批质量检验评定表 交通标志检验批质量检验评定表 标志金属构件镀层厚度(m)标志柱、横梁70，紧固件49标志基础尺寸(mm)-50，+100标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距路边缘距离+100，0单位工程名称施工单位： 编号：JT-01- 复核:年 月 日检验负责人：记录：工程名称 评分: 质量等级：监理意见签字： 年 月 日基础混凝土强度在合格标准内合计减分减分 实测值或实测偏差值立柱竖直度(mm/m)3标志汉字、数字、拉丁字的字体及尺寸(m

138、m)应符合规定字体，基本字高不小于设计标志面反光膜等级及逆反射系数(cd.1xm)反光膜等级符合设计。逆反射系数值不低于JT/T 279公路交通标志板技术条件规定1标志板外形尺寸(mm)5。当边长尺寸大于1.2m时允许偏差为边长的0.5%；三角形内角应为6051标志底板厚度(mm)不小于设计基本要求1)交通标志的制作应符合GB 5768(道路交通标志和标线)和JT/T279公路交通标志板技术条件的规定。2)交通标志在运输、安装过程中不应损伤标志面及金属构件的镀层。3)标志的位置、数量及安装角度应符合设计要求。4)大型标志的地基承载力应符合设计要求。大型标志柱、梁的焊接部分应符合钢结构焊接规范的

139、质量要求，无裂缝、未熔合、夹渣等缺陷。5)标志面应平整完好，无起皱、开裂、缺损或凹凸变形，标志面任一处面积为50cm50cm表面上，不得存在总面积大于10mm2的一个或一个以上气泡6)反光膜应尽可能减少拼接，任何标志的字符不允许拼接，当标志板的长度或宽度、圆形标志的直径小于反光膜产品的最大宽度时，底膜不应有拼接缝。当粘贴反光膜不可避免出现接缝时，应按反光膜产品的最大宽度进行拼接。实测项目项次检查项目规定值或允许偏差质量评定平均、代表值合格率(%)权值得分416172外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定 评分: 质量等级：合计21 交通标线检验批质量检验评定表 交通标线检验批质量检验评定表 40

140、00403000检查项目规定值或允许偏差30基本要求1) 路面标线涂料应符合路面标线涂料JT/T280的规定。2) 路面标线喷涂前应仔细清洁路面，表面干燥，无起灰现象。3) 路面标线的颜色、形状和设置位置应符合道路交通标志和标线(GB 5768)的规定和设计要求。质量评定1标线线段长度(mm)6000501常温型(0.120.2)1000200020标线宽度(mm)400450+15，0150200+8，0100+5，0-0.03，+0.10热熔型(1.04.50)-0.10，+0.505标线纵向间距(mm)90004560003标线厚度(mm)302015检查总面积的03%实测值或实测偏差值

141、监理意见减分减分反光标线逆反射系数(cd.1x1.M2)白色标线150黄色标线100检验负责人： 检测： 记录： 复核: 年 月 日4000标线剥落面积签字： 年 月 日实测项目项次23000标线横向偏位(mm)30施工单位： 编号：JT-02-1加热型(0.200.4)-0.05，+0.15工程名称单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位JL-1贵州洛贯经济开发区基础设施建设项目（项目名称）（项目名称）中期计量支付表中期计量支付表起讫桩号:K0+000KX+XXX第XX期 建设单位： 承包单位： 监理单位： 日 期：单 位申请依据及内容备注 合同总金额： （￥： 元） 已支付金额： （￥

142、： 元）本期申请支付工程进度款： （￥： 元) 扣除1%质保金： （￥： 元） 实际支付： （￥： 元） 签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期：业 主审批意见项目建管办审核意见 业主现场代表意见业主（代表）审核意见JL-2监理工程师审核意见（项目名称）计量支付申请批复单计量支付申请批复单承包单位： 截止日期： 合同号： 监理单位： 编 号：JL-2- 承包人申请金额申请依据：我部已完成该工程 等部分项目，占总工程量5%（工程进度表附后），根据施工合同，请业主拨付工程中间计量（进度）款。123456789101112123456第100章第

143、200章第300章第400章第500章第600章第700章第800章第900章JL-3 业主代表： 建管办： 业主现场代表： 总监理工程师： 承包人： 日 期：累计 %实际进度计划进度月计 %监理工程师收到日期：累计 %月计 %贵州洛贯经济开发区基础设施建设项目（项目名称）工 程 进 度 表工 程 进 度 表合同期限：暂定金额：承包单位： 项目名称：合同号： 业 主：编 号：JL-3-截止日期： 估计最终金额：单项完成%完成占合同价%合同金额（元）单价占合同价%修改合同完成日期：2013年按月计划与实际完成（%）2012年总 计80%100%20%40%60%清单号工程名称监理单位： 开工令日

144、期：工程变更：合同完成日期：时间延长：工程量清单金额：合同总价：由 至 全长 km原有总金额变更总金额变更后总金额金 额(人民币)人民币部分外 汇(人民币计)金 额(人民币)人民币部分外 汇(人民币计)金 额(人民币)人民币部分外 汇(人民币计)第100章 第200章第300章第400章第500章第600章第700章第800章第900章暂定金额小计价格调整合计索赔金额违约罚金迟付款利息 业主代表： 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日 期：动员预付款支付扣回动员预付款材料设备预付款扣回材料设备预付款保留金100章至900章合计承包单位： 监理单位： JL-4JL-4 贵州洛

145、贯经济开发区基础设施建设项目（项目名称） （项目名称） 中中 期期 支支 付付 证证 书书由 至 全长 km清单号合同号： 项目名称：截止日期： 编 号： JL-4-本期完成项目内容合同价及变更金额到本期末完成到上期末完成原合同数量单 价（元）变更后数量数 量金 额（元）数 量金 额（元）数 量金 额（元） 业主代表： 建管办： 业主现场代表： 总监理工程师： 承包人： 日 期：本 页 小 计路基工程路基工程本期完成到本期末完成到上期末完成排水工程排水工程JL-5JL-5贵州洛贯经济开发区基础设施建设项目（项目名称）（项目名称）清清 单单 支支 付付 报报 表表路面工程路面工程涵洞工程涵洞工程

146、项目编号项目名称单 位合 同 数 量项目名称：截止日期：合同号：编 号：JL-5- 第 页共 页承包单位：监理单位：数 量金 额数 量金 额数 量金 额JL-6项目名称：承包单位：合同号：工程变更一览表工程变更一览表（项目名称）（项目名称） 建管办： 业主现场代表： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日 期：清 单 号变 更 内 容单 位合同数量到上期末完成(、)涵洞工程涵洞工程到本期末完成(、)排水工程排水工程绿化工程绿化工程截止日期：监理单位：工程量增减金额（元）(、)单 价（元）编 号：JL-6- 第 页共 页批准文号工程量增减(、)小 计本期完成到本期末完成路基工程路基工程路

147、面工程路面工程其中本期路灯照明工程路灯照明工程项目名称：截止日期：支付项目编号项目名称路基土石方工程监理员意见：起始桩号部 位机械土方图 号中间交工证书号 计量草图几何尺寸： 签字： 日期：监理工程师意见： 签字： 日期：业主现场代表意见： 签字：计量单位工程数量 日期： 建管办： 承包人（项目经理）： 日期 ： 第 页 共 页 计算式：JL-7（项目名称）（项目名称）中中 间间 计计 量量 表表 承包单位： 合同号: 监理单位： 编 号:JL-7-项目编号项目名称凭证号单位单价(元)数量金额项目编号项目名称凭证号单位单价（元）数量金额承包单位:监理单位:（项目名称）（项目名称）JL-8JL-

148、8中间计量支付汇总表中间计量支付汇总表 建管办： 业主现场代表： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期：本页小计合同号：编 号：JL-8-合 计本页小计合 计第 页 共 页到本期末完成其中本期数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）合同号：JL-9（项目名称）计计 日日 工工 支支 付付 报报 表表项目名称：承包单位：监理单位：截止日期：清单号计日工类别和名称编 号：JL-9-批准文号 建管办： 业主现场代表： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期：到上期末完成本期完成小 计计日工数量到本期末完成工程项目单 位计 日 工 金 额位 置增减金额（）（元）人民币部分（元）

149、外币部分（元）增减金额（）（元）人民币部分（元）外币部分（元）增减金额（）（元）人民币部分（元）外币部分（元）AB=AC=ADE=DF=DGH=GI=G 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期 ：项目名称：截止日期：合 计时 间应调价基数（元）到本期末调价金额到上期末调价金额本期调价金额承包单位：JL-10（项目名称）价格调整汇总表价格调整汇总表监理单位：合同号：编 号：JL-10-合同号：编 号：JL-11-式中符号符号说明编 号加权系数现行价格指数基本价格指数计 算 值ABCAB/CX非调整因子X100LL当地劳务a100PL设备使用和维修b100ST钢材c100TI木

150、材d100CE水泥e100LM地方材料f100OM其它材料g100BI沥青h1固定价1Di=总计计算式 Di为当年度综合调价系数价格高速公式： ADJ2=LCP(X+aLL1/LL0+bPL1/PL0+cST1/ST0+dTI1/TI0+cCE1/CE0+jLM1/LM0+rOM1/OM0+hBI1/BI0-1)式中：“0”基本价格指数； “1”现行价格指数。项目名称：截止日期：承包单位：监理单位： 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期：年度调价基数：LCP人民币部分应调整金额：ADJ2=LCP(1+D1)(1+D2)(1+Dn)-1JL-11（项目名称）价格调整表价格调

151、整表数量金 额（人民币元）人民币部分外 汇（人民币元）数量金 额（人民币元）人民币部分外 汇（人民币元）ABCD=C-BEF=EDG=%FH=%FIJ=IDK=%JL=%JMJL-12（项目名称）单价变更一览表单价变更一览表合同号：编 号：JL-12- 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期 ：调整后单价（人民币元）单价增减（人民币元）批准文号到期末完成名 称单 位本期完成清 单 号合 计说 明单价变更增减金额调整前单价（人民币元）项目名称：截止日期：承包单位：监理单位：合计价（元）其中，综合费（元）合计价（元）其中，综合费（元）ABCDEFG=B(E-C)HIJJL-13

152、（项目名称）永久性材料价差金额一览表永久性材料价差金额一览表单 位数 量合同号：编 号：JL-13-序 号材料名称监理单位：项目名称：截止日期：承包单位：存放地点单 据 号 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期 ：基本价格现行价格价差金额（元）材料来源合 计金 额（人民币）人民币部分外 汇（人民币计）ABC=ABD=%CE=%DF=%D截止日期：备 注合 计合计价合计价的%监理单位：编 号：JL-14- 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期 ：材料来源序 号材料名称单 位数 量单 价单 据 号项目名称：JL-14（项目名称）永久性工程材料到达现场计量

153、表永久性工程材料到达现场计量表承包单位：合同号：金 额(人民币元)人民币部分外 汇(人民币计)金 额(人民币元)人民币部分外 汇(人民币计)金 额(人民币元)人民币部分外 汇(人民币计)金 额(人民币元)人民币部分外 汇(人民币计)金 额(人民币元)人民币部分外 汇(人民币计)合 计备 注上期末回扣金额本期回扣金额月 份累计垫付金额本期垫付金额本期末回扣金额JL-15（项目名称）扣回材料设备预付款一览表扣回材料设备预付款一览表合同号：编 号：JL-15-项目名称：截止日期：承包单位：监理单位：E 建管办： 监理工程师： 驻地监理工程师： 承包人： 日期；ABCD合同号：编 号：JL-16-扣除动员预付款人民币 %（人民币元）外汇 %（人民币元）到上月末完成本月末完成到本月末完成JL-16承包单位：监理单位：（项目名称）扣回动员预付款一览表扣回动员预付款一览表项目名称：截止日期：A：合同总价（人民币元）B：合同总价（人民币元）第 月C：到本月末表2“合计”栏累计完成金额（人民币元）D：CB时的时间E：合同期限（月）F：已会动员预付款（人民币元） 建管办： 总监理工程师： 驻地监理工程师： 承包 G：月扣除动员预付款总计金额（人民币）