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1、胃癌围手术期胃癌围手术期综合治疗和合理用药综合治疗和合理用药围手术期治疗林小燕胃癌胃癌AJCCAJCC分期（六版分期（六版 vs vs 七版）七版）N0（N0）N1（N1）N2（N1）N3a（N2）N3b（N3）01-23-67-1516T1（T1）粘膜、粘膜下层IA（IA）IB（IB）IIA（IB）IIB（II）IIB（IV）T2（T2a）肌层IB（IB）IIA（II）IIB（II）IIIA（IIIA）IIIA（IV）T3（T2b）浆膜下IIA（IB）IIB（II）IIIA（II）IIIB（IIIA）IIIB（IV）T4a（T3）浆膜IIB（II）IIIA（IIIA）IIIB（IIIA）II
2、IC（IIIB）IIIC（IV）T4b（T4）临近脏器IIIB（IIIA）IIIB（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）围手术期治疗林小燕胃癌术后生存状况（六版胃癌术后生存状况（六版 vs vs 七版）七版）Daniele Marrelli et al. Ann Surg 2012;255:486491第六版分期第六版分期 第七版分期第七版分期围手术期治疗林小燕局部晚期胃癌治疗概况局部晚期胃癌治疗概况手术是胃癌唯一的治愈手段手术是胃癌唯一的治愈手段超过一半术后发生复发转移超过一半术后发生复发转移如何降低术后复发率？如何降低术后复发率？ 改善手术方式：改善手术方式：D0,1D2
3、D0,1D2 加强围手术期治疗：术前术后放化疗加强围手术期治疗：术前术后放化疗围手术期治疗林小燕胃癌术式的选择对预后的影响胃癌术式的选择对预后的影响D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能东亚国家的标准手术东亚国家的标准手术西方国家推荐术式西方国家推荐术式D2基础上联合脾切除或基础上联合脾切除或D3式手术不优于式手术不优于D2式手术式手术Lancet Oncol. 2010 May;11(5):439-49. D1：将受累的近端胃、远端胃将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全胃切除）或全胃切除（远端或全胃切除），并包括
4、大、小网膜淋巴结，并包括大、小网膜淋巴结（包含了贲门右、贲门左淋巴（包含了贲门右、贲门左淋巴结，胃小弯、胃大弯，幽门上、结，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下淋巴结）。幽门下淋巴结）。D2：D1附加胃左血管旁淋巴附加胃左血管旁淋巴结、肝总动脉旁、腹腔干、脾结、肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结清扫。门和脾动脉旁淋巴结清扫。围手术期治疗林小燕 胃癌围手术期治疗的目的胃癌围手术期治疗的目的胃癌单纯手术存在局限性：胃癌单纯手术存在局限性：T4T4T4T4或部分或部分或部分或部分T3T3T3T3病例手术难度及风险较大病例手术难度及风险较大病例手术难度及风险较大病例手术难度及风险较大 扩大手术不能带来
5、治愈率的提高扩大手术不能带来治愈率的提高扩大手术不能带来治愈率的提高扩大手术不能带来治愈率的提高根治术后复发和转移率较高根治术后复发和转移率较高根治术后复发和转移率较高根治术后复发和转移率较高胃癌围手术期治疗的目的：胃癌围手术期治疗的目的：提高局部切除率，改善远期生存提高局部切除率，改善远期生存提高局部切除率，改善远期生存提高局部切除率，改善远期生存围手术期治疗林小燕LAGCLAGC手术前后辅助手术前后辅助治疗发展历程治疗发展历程1960s辅助化疗的观察性研究辅助化疗的观察性研究2007 2010 辅助化疗辅助化疗META分析分析2011 CLASSIC： XELOX 2005MAGIC200
6、9 EORTC 40954？1993 2002 6篇辅助化疗篇辅助化疗META分析分析术后辅助治疗术后辅助治疗2001 CRT：INT01162014CRT：ARTISTOngoing：MAGIC 22007FFCD97032007 2010 ACTS GC2007 2010 ACTS GC S-1 S-1 ChinaChina：？：？：？：？手术前后辅助治疗手术前后辅助治疗手术前后辅助治疗手术前后辅助治疗围手术期治疗林小燕胃癌术后辅助化疗临床试验胃癌术后辅助化疗临床试验MetaMeta分析分析 Sakamoto JSakamoto J，DanielCoit DanielCoit ；20042
7、004，20072007 随机试随机试随机试随机试验份数验份数验份数验份数病例数病例数病例数病例数OR/HROR/HR值值值值（9595 CICI）主要结论主要结论主要结论主要结论作者（年代）作者（年代）作者（年代）作者（年代）1111209620960.880.88（0.781.080.781.08）辅化疗效不明显辅化疗效不明显辅化疗效不明显辅化疗效不明显Hermans Hermans J(1993J(1993）1313190019000.820.82（0.66-0.970.66-0.97）辅化对生存期稍有益辅化对生存期稍有益辅化对生存期稍有益辅化对生存期稍有益（无亚洲资料）（无亚洲资料）（
8、无亚洲资料）（无亚洲资料）EarleCC(1999EarleCC(1999）2121365836580.820.82（0.75-0.890.75-0.89）辅化有益，对淋巴结转移辅化有益，对淋巴结转移辅化有益，对淋巴结转移辅化有益，对淋巴结转移效果更明显效果更明显效果更明显效果更明显Mari E(2000Mari E(2000）2020396239620.840.84（0.74-0.960.74-0.96）辅化对生存利益不显著辅化对生存利益不显著辅化对生存利益不显著辅化对生存利益不显著Janunger KG Janunger KG (2002)(2002)1717311831180.720.7
9、2（0.62-0.840.62-0.84）辅化对生存有益辅化对生存有益辅化对生存有益辅化对生存有益Panzini I (2002Panzini I (2002）1414454345430.56 0.56 （0.400.790.400.79）辅化对生存有益辅化对生存有益辅化对生存有益辅化对生存有益Hu (2002Hu (2002）2323491949190.85 （ 0.800.90）辅化对生存有益辅化对生存有益辅化对生存有益辅化对生存有益Liu （2008）围手术期治疗林小燕病例数：病例数：病例数：病例数：3809 pts3809 pts方法方法方法方法: : 12 RCT 12 RCT （1
10、998.11998.12007.122007.12）日本：日本：日本：日本：4, 4, 意大利：意大利：意大利：意大利：4 , 4 , 法国：法国：法国：法国：2, 2, 西班牙西班牙西班牙西班牙/ /波兰：波兰：波兰：波兰：1 1D1D1以上手术病例纳入，并且排除病理分期为以上手术病例纳入，并且排除病理分期为以上手术病例纳入，并且排除病理分期为以上手术病例纳入，并且排除病理分期为T1T1病例病例病例病例手术组手术组手术组手术组 (1913 pts) vs (1913 pts) vs 化疗化疗化疗化疗+ +手术组手术组手术组手术组 (1896 pts)(1896 pts)British Jou
11、rnal of Surgery, Jan, 2009; 96:26-33 Br J Surg. 2009 Jan;96(1):26-33 围手术期治疗林小燕结果结果结果结果: : 辅助化疗可降低术后辅助化疗可降低术后辅助化疗可降低术后辅助化疗可降低术后22%22%死亡风险，死亡风险，死亡风险，死亡风险，HR: 078 (95 CI 071 to 085)HR: 078 (95 CI 071 to 085) 亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响：亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响：亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响：亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响： 肿瘤
12、侵犯深度肿瘤侵犯深度肿瘤侵犯深度肿瘤侵犯深度 淋巴结转移情况淋巴结转移情况淋巴结转移情况淋巴结转移情况 淋巴结清扫情况淋巴结清扫情况淋巴结清扫情况淋巴结清扫情况 东西方人种东西方人种东西方人种东西方人种 给药途径给药途径给药途径给药途径Meta- analysis shows survival benefit of adjuvant chemotherapy group围手术期治疗林小燕病例数：病例数：病例数：病例数：38383838 pts pts方法方法方法方法: 1: 17 7 RCT RCT （19198484. .1 12007.122007.12）日本：日本：日本：日本：4, 4,
13、 欧美：欧美：欧美：欧美：1313手术组手术组手术组手术组 (19(192424 pts) vs pts) vs 化疗化疗化疗化疗+ +手术组手术组手术组手术组 (18(185757 pts) pts)5 5年年年年OSOS：49.6% vs 55.3%49.6% vs 55.3%死亡风险降低死亡风险降低死亡风险降低死亡风险降低18%18%围手术期治疗林小燕MetaMeta分析结果分析结果肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存亚组分析表明术后辅助
14、化疗比单纯手术有更大生存亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴与单纯手术相比，辅助
15、化疗能使肝脏、腹膜、淋巴结、局部复发转移的风险减小结、局部复发转移的风险减小结、局部复发转移的风险减小结、局部复发转移的风险减小围手术期治疗林小燕胃癌辅助治疗适合人群胃癌辅助治疗适合人群有淋巴结转移者或有淋巴结转移者或有淋巴结转移者或有淋巴结转移者或T3/T4T3/T4T3/T4T3/T4者根治术后应作辅助化疗者根治术后应作辅助化疗者根治术后应作辅助化疗者根治术后应作辅助化疗T1-2N0M0T1-2N0M0T1-2N0M0T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗一般情况下不行术后辅助化疗一般情况下不行术后辅助化疗一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0T2N0M0T2N0M0T2N0M0患者具
16、有高危因素行术后辅助化疗患者具有高危因素行术后辅助化疗患者具有高危因素行术后辅助化疗患者具有高危因素行术后辅助化疗 分化程度差；分化程度差；分化程度差；分化程度差； 淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于50505050岁岁岁岁围手术期治疗林小燕胃癌围手术期治疗主要研究胃癌围手术期治疗主要研究 研研 究究方方 案案n5Y OS/MSTMAGIC1） ）ECF+ 手术手术 +ECF25036%手术手术25323%INT-01162） ）手术手术 +CRT28135mon手术手术 27527monACTS-G
17、C3） ）手术手术 +S-152971.7%手术手术 53061.1%CLASSIC4） ）手术手术 +XELOX52078%手术手术 51569%1）DCunningharnetal.,NewEngJmed;35511-20,2006.2）JSMacdonaldetal.,NEnglJMed;345725-730,2001.4）WCGICO-00073）MSasakoetal.,JClinOncol29:4387-4393.2011围手术期治疗林小燕术后辅助化疗术后辅助化疗 S1 S1 单药单药ACTS-GC1059 例例(stage II/III ，D2)随访随访3年年 S-1 单药组单药
18、组529 casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%单纯手术组单纯手术组530 casesS-1治疗治疗12个月，个月， 80 mg/m2/d x 4 周周, 休息休息2周周78%的病例完成了的病例完成了6个月治疗，个月治疗，71%完成了完成了12个月个月3/4度毒性反应少见度毒性反应少见 (恶心、腹泻恶心、腹泻3-4%)50%50%分期分期分期分期IIII期，期，期，期，40% III40% III期期期期 45% T3-445% T3-4，90% N+90% N+Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007;357:1810-1820 新型口服氟尿嘧
19、啶类药物新型口服氟尿嘧啶类药物:Tegafur (5FU前体药物前体药物)吉美嘧啶吉美嘧啶奥替拉西奥替拉西三药复合制剂三药复合制剂DFS: 72.2%DFS: 59.6%围手术期治疗林小燕ACTS-GCACTS-GC：总生存：总生存 (OS)(OS)S-1组手术组HR3年OS80.1% 70.1%0.68 (95%CI: 0.52-0.87, p=0.003)5年OS71.7%61.1%0.669 (95%CI: 0.540-0.828)Sasako M et al.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.Sa
20、kuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20.3年OS5年OS3年OS5年OS围手术期治疗林小燕亚组分析亚组分析- -IIII期期 012345050100232233230226186178100882527(years)No. at riskTS-1手术手术 3年年OS- TS-1 90.7% 手术手术 82.1% HR = 0.59 0.36-0.99p = 0.042 (log-rank test)01234505010023123321520716114385681919(years)3y RFS- TS-1 83.7%
21、-手术手术 72.1%HR = 0.55 0.36-0.83p = 0.004(log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)围手术期治疗林小燕亚组分析亚组分析- -IIIAIIIA期期 01234505010019420319119613613267591814(years)No. at riskTS-1手术手术3 year OS- TS-1 77.4% - 手术手术 62.0%HR = 0.66 0.45-0.97p = 0.032 (log-rank test)012345050100194203176170111102524
22、7117(years)3year RFS- TS-1 69.1% - 手术手术 56.5%HR = 0.64 0.45-0.90p = 0.009(log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)围手术期治疗林小燕 亚组分析亚组分析- -IIIBIIIB期期 01234505010089838576595434251010(years)No. at riskTS-1手术手术 3y OS- TS-1 63.4% -手术手术 56.6%HR = 0.73 0.45-1.18p = 0.192 (log-rank test)01234505
23、0100898376604335261756(years)3y RFS-TS-1 49.9% - 手术手术 38.3%HR = 0.69 0.46-1.04p = 0.075(log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)围手术期治疗林小燕转移复发部位S-1(n=529)单纯手术(n=530)HR95% CI总例数162 (30.6%)221 (41.7%)-局部淋巴结腹膜血行性11 (2.1%)30 (5.7%)77 (14.6%)61 (11.5%)17 (3.2%)54 (10.2%)100(18.9%)71 (13.4%)0
24、.5720.5050.6870.7840.268-1.2210.323-0.7890.511-0.9250.557-1.105S-1S-1显著降低淋巴著降低淋巴结及腹膜复及腹膜复发转移移Sasako M et al.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.围手术期治疗林小燕不良事件：不良事件：S-1S-1组组安全参数,%所有等级3/43/4级腹泻603.1恶心393.7呕吐22.61.2白细胞减少59.41.2厌食61.16胆红素升高461.5白细胞减少59.41.2血小板减少260.2贫血90.11.2S-1
25、S-1 安全人群（n=517517）Sakuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20.消化道反应相对较重，用药需注意患者饮食和体重情况围手术期治疗林小燕II、IIIA期根治期根治术后患者后患者, S-1单药辅助化助化疗显著改善著改善总生存期和无复生存期和无复发生存生存指南推荐：适用于指南推荐：适用于D2根治根治术后后II期和期和IIIA期患者，期患者，对于于IIIB期，期，仅适用于年老体弱或体力状况适用于年老体弱或体力状况较差的患者差的患者ACTS-GC ACTS-GC 结果结果围手术期治疗林小燕II,IIIII,IIIA /III
26、IIIB* * 期胃癌D2切除术患者 既往未接受过化疗和放疗XELOX8XELOX8周期（6个月）无辅助化疗随机分组l主要终点：3 3年DFSDFS l次要终点：OS及药物安全性n=1035n=520n=515* *第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010） 根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析GASTRICproject:3GASTRICproject:3年DFSDFS与5 5年OS极为相关（Burzykowskietal.ASCO2009Burzykowskietal.ASCO2009）卡培他滨: 1000mg/m1000mg/m2 2bidd11bidd114
27、 q3wq3w奥沙利铂: 130mg/m130mg/m2 2d1q3wd1q3w1：1 2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013术后辅助化疗术后辅助化疗 XELOXXELOXCLASSIC围手术期治疗林小燕CLASSICCLASSIC临床研究结果临床研究结果2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013; ;Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.Lancet.2012J
28、an28;379(9813):315-21.XELOX组较单纯手术组，复发风险降低组较单纯手术组，复发风险降低42%，死亡风险降低，死亡风险降低34%围手术期治疗林小燕CLASSIC-DFSCLASSIC-DFS亚组分析结果亚组分析结果2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013; ;Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.围手术期治疗林小燕不良事件：不良事件：XELOXXELOX组组安全参数,%所有等
29、级3/43/4级腹泻482恶心668呕吐397口腔炎121手-足综合征191外周神经病变562中性粒细胞减少6022血小板减少268心功能紊乱21XELOX 安全人群（n=496）Bang et al . Lancet 2012;379: 315-21.2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013围手术期治疗林小燕CLASSICCLASSIC结论结论D2D2术后术后XELOXXELOX辅助化疗辅助化疗DFSDFS和和OSOS获益获益对于对于/期可手术胃癌患者，胃期可手术胃癌患者，胃D2D2术后术后
30、XELOXXELOX术术后辅助化疗是有效且可耐受的后辅助化疗是有效且可耐受的ACTS-GCACTS-GC和和CLASSICCLASSIC的研究结果一致表明，对于可的研究结果一致表明，对于可手术胃癌患者手术胃癌患者D2D2术后以氟尿嘧啶为基础的辅助化术后以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗可提高疗可提高OSOS2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013; ;Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.围手术期治疗林小
31、燕D2D2根治术后辅助化疗选择根治术后辅助化疗选择辅助化疗可以提高辅助化疗可以提高IIII、IIIIII期胃癌期胃癌DFSDFSIIII期和期和IIIAIIIA期胃癌患者可选择单药期胃癌患者可选择单药S S- -1 1，也可选择，也可选择XELOXXELOX方案辅助化疗方案辅助化疗IIIIIIB B期患者可选择期患者可选择XELOXXELOX方案方案年老体弱或体力状况较差的患者可选择年老体弱或体力状况较差的患者可选择S-1S-1围手术期治疗林小燕可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC-MAGIC研究研究胃癌（占胃癌（占85%）或低位食管癌（或低位食管癌（15%）ECF* 3c
32、s-手术手术-ECF 3cs单一手术单一手术N=250R0 69.3%N=253R0 66.4%ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civD.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001Cunningham et al, NEJM 2006Logrank p-value = 0.009Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Months from randomization0122436486072CSCSSurvival rate 36.
33、3%23%含含D1D1，D2D2以及胃食管切除术以及胃食管切除术D2D2约占约占40%40%围手术期治疗林小燕不良事件：化疗组不良事件：化疗组3/43/4级不良反应%术前化疗术后化疗中性粒细胞减少23.827.87.8淋巴细胞减少19.916.9白细胞减少11.511.1恶心6.412.3呕吐5.610.1外周神经病变3.83.6口腔炎4.33.6腹泻2. .63.6皮肤改变3.41.5Cunningham et al, NEJM 2006围手术期化疗组围手术期化疗组2 2例病人开始治疗例病人开始治疗6060天内死于心脏疾病天内死于心脏疾病围手术期治疗林小燕围手术期化疗推荐方案及疗程围手术期化
34、疗推荐方案及疗程术前化疗可以降期，提高手术切除率术前化疗可以降期，提高手术切除率术前化疗可以降期，提高手术切除率术前化疗可以降期，提高手术切除率围手术期化疗提高远期生存围手术期化疗提高远期生存围手术期化疗提高远期生存围手术期化疗提高远期生存ECFECFECFECF围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗ECFECFECFECF（推荐分级为（推荐分级为（推荐分级为（推荐分级为1 1 1 1）或其衍生方案或其衍生方案或其衍生方案或其衍生方案ECXECXECXECX、EOXEOXEOXEOX、EOFEOFEOFE
35、OF（2A2A2A2A）术前化疗周期数为术前化疗周期数为术前化疗周期数为术前化疗周期数为2-32-32-32-3周期（周期（周期（周期（2B2B2B2B）围手术期治疗林小燕ECFECF（标准）术前、后各三周期（标准）术前、后各三周期 EPI 50 mg/m2 IV d1; EPI 50 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; 5-FU 200 mg/m2 IV civ24h d1-21 5-FU 200 mg/m2 IV civ24h d1-21EOFEOF（改良方案）（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; E
36、PI 50 mg/m2 IV d1; OXA 130 mg/m2 IV d1;OXA 130 mg/m2 IV d1; 5-FU 200 mg/m2 IV civ24h d1-21 5-FU 200 mg/m2 IV civ24h d1-21ECFECF及其改良方案及其改良方案q21dq21dq21dq21d围手术期治疗林小燕ECXECX（改良方案）（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; EPI 50 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; 5-FU 500-600 mg/m2 civ24h d1-55-FU
37、500-600 mg/m2 civ24h d1-5EOXEOX（改良方案）（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; EPI 50 mg/m2 IV d1; OXA 130 mg/m2 IV d1;OXA 130 mg/m2 IV d1; 5-FU 500-600 mg/m2 civ24h d1-55-FU 500-600 mg/m2 civ24h d1-5ECFECF及其改良方案及其改良方案q21dq21dq21dq21d围手术期治疗林小燕ECXECX（改良方案）（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; EPI 50 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2
38、 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; CAPE 625 mg/m2 PO BID d1-21CAPE 625 mg/m2 PO BID d1-21EOXEOX（改良方案）（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; EPI 50 mg/m2 IV d1; OXA 130 mg/m2 IV d1;OXA 130 mg/m2 IV d1; CAPE 625 mg/m2 PO BID d1-21CAPE 625 mg/m2 PO BID d1-21ECFECF及其改良方案及其改良方案q21dq21dq21dq21d围手术期治疗林小燕新辅助化疗与辅助化疗方案的关系新辅助化疗
39、与辅助化疗方案的关系 新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。 术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案
40、要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。 新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观察，目前缺少相应证据。察，目前缺少相应证据。察，目前缺少相应证据。察，
41、目前缺少相应证据。围手术期治疗林小燕入选标准入选标准: : 可切除可切除IB-VIM0IB-VIM0胃或胃食管结合部腺癌胃或胃食管结合部腺癌5FU/LV5FU/LVOBSERVATIONOBSERVATION5FU/LV5FU/LVRADIATIONRADIATION5FU/LV5FU/LV4,500cGy4,500cGy/28d5FU/LVx25FU/LVx2MacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.MacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.术后辅助放化疗-INT-
42、0116研究281例例275例例大部分肿瘤位于胃远端大部分肿瘤位于胃远端20%为贲门癌为贲门癌69%为为T34 期期85%有淋巴结转移有淋巴结转移D0/D1: 90%D2: 10%随机分组围手术期治疗林小燕辅助放化疗较单纯手术的总生存和无辅助放化疗较单纯手术的总生存和无复发生存率提高复发生存率提高Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001化放疗化放疗仅手术仅手术(P(P0.001)0.001)41%50%48%31%(P(P0.001)T1N0T1N0手术或内镜下切除手术或内镜下切除术前化疗术前化疗手术手术手术手术术后化疗术后化疗D0/D1D0/D1辅助放化疗辅助放化疗
43、辅助化疗辅助化疗围手术期治疗林小燕病例一病例一男性，男性，5656岁岁胃窦癌远端胃大部切除术后胃窦癌远端胃大部切除术后4 4周周手术记录见肿物位于胃窦，侵透浆膜，胃周多发肿手术记录见肿物位于胃窦，侵透浆膜，胃周多发肿大淋巴结，肝表面及腹腔未见转移灶。术中清扫胃大淋巴结，肝表面及腹腔未见转移灶。术中清扫胃大小弯、胃左、肝总及脾动脉周围及脾门淋巴结大小弯、胃左、肝总及脾动脉周围及脾门淋巴结术后病理：胃窦溃疡型中低分化腺癌，侵透浆膜达术后病理：胃窦溃疡型中低分化腺癌，侵透浆膜达脂肪组织，可见脉管癌栓，未见神经受累，上下切脂肪组织，可见脉管癌栓，未见神经受累，上下切缘阴性，淋巴结缘阴性，淋巴结8/32
44、8/32术后恢复可，伤口已愈合。术后恢复可，伤口已愈合。围手术期治疗林小燕病例一病例一诊断：诊断： 胃窦中低分化腺癌胃窦中低分化腺癌D2D2根治术后根治术后IIICIIIC（pT4aN3aM0pT4aN3aM0）处理：处理： 基线检查：胸腹盆增强基线检查：胸腹盆增强CTCT，肿瘤标志物，肿瘤标志物 化疗方案：拟化疗方案：拟XELOX 8XELOX 8个周期至术后个周期至术后6 6个月个月不良反应：不良反应：粒细胞粒细胞I I度，血小板度，血小板I I度，神经毒性度，神经毒性IIII度（度（6 6周期后）周期后）处理：处理：改为单药卡培他滨治疗，至术后改为单药卡培他滨治疗，至术后6 6个月个月
45、此后定期复查此后定期复查围手术期治疗林小燕病例二病例二女性，女性，6464岁岁胃体癌全胃切除术后胃体癌全胃切除术后3 3周周术见肿瘤位于胃体大弯侧，侵透浆膜，腹盆术见肿瘤位于胃体大弯侧，侵透浆膜，腹盆腔及肝脏表面未见转移，胃周见数枚肿大淋腔及肝脏表面未见转移，胃周见数枚肿大淋巴结，术中清扫胃大小弯、胃左、肝总及脾巴结，术中清扫胃大小弯、胃左、肝总及脾动脉周围及脾门淋巴结动脉周围及脾门淋巴结术后病理：胃体溃疡型低分化腺癌伴部分印术后病理：胃体溃疡型低分化腺癌伴部分印戒细胞癌，侵透浆膜，可见脉管癌栓，未见戒细胞癌，侵透浆膜，可见脉管癌栓，未见神经受累，淋巴结神经受累，淋巴结0/220/22。术后恢
46、复可。术后恢复可。围手术期治疗林小燕病例二病例二诊断：诊断： 胃体低分化腺癌胃体低分化腺癌D2D2根治术后根治术后IIbIIb（pT4aN0M0pT4aN0M0）处理：处理： 基线检查：胸腹盆增强基线检查：胸腹盆增强CTCT，肿瘤标志物，肿瘤标志物 化疗方案：单药化疗方案：单药S1 60mg bid d1-14 q21S1 60mg bid d1-14 q21至术至术后后1212个月个月不良反应：不良反应：粒细胞粒细胞I I度，恶心呕吐度，恶心呕吐IIII度，厌食度，厌食IIII度，腹泻度，腹泻I I度，体重下降度，体重下降4Kg4Kg。处理：处理：S1S1减量至减量至50mg bid50mg
47、 bid后反应减轻，体重未后反应减轻，体重未再下降，完成再下降，完成1212个月化疗。此后定期复查。个月化疗。此后定期复查。围手术期治疗林小燕病例三病例三男性，男性，7878岁岁贲门癌全胃切除术后贲门癌全胃切除术后2626天天术中见肿瘤位于胃食管结合部，侵及部分食术中见肿瘤位于胃食管结合部，侵及部分食管，胃小弯多发肿大淋巴结，切除部分食管管，胃小弯多发肿大淋巴结，切除部分食管及全胃以及胃周、腹腔干周围淋巴结。及全胃以及胃周、腹腔干周围淋巴结。术后病理：贲门中分化腺癌，侵及浆膜外脂术后病理：贲门中分化腺癌，侵及浆膜外脂肪，淋巴结转移肪，淋巴结转移3/263/26，未见脉管癌栓，切缘，未见脉管癌栓
48、，切缘阴性。阴性。术后恢复尚可，术后恢复尚可，KPS 80KPS 80分分围手术期治疗林小燕病例三病例三诊断：诊断： 贲门中分化腺癌贲门中分化腺癌D2D2根治术后根治术后IIIbIIIb（pT4aN2M0pT4aN2M0）处理：处理：年龄大，一般情况欠佳年龄大，一般情况欠佳 基线检查：胸腹盆增强基线检查：胸腹盆增强CTCT，肿瘤标志物，肿瘤标志物 化疗方案：单药化疗方案：单药S1 60mg bid d1-14 q21S1 60mg bid d1-14 q21至术至术后后1212个月个月不良反应：不良反应：粒细胞粒细胞I I度，恶心度，恶心I I度，厌食度，厌食I I度，度，治疗期间体重未再下降。治疗期间体重未再下降。处理：处理：S1S1继续服用完成继续服用完成1212个月化疗。此后定期个月化疗。此后定期复查。复查。围手术期治疗林小燕围手术期治疗林小燕围手术期治疗林小燕
