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1、第讲窦性心律失常病窦第讲窦性心律失常病窦1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s正常窦性心律正常窦性心律窦性心律HR100次/分窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律HR60次/分窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐 sinus arrhythmia心电图特征窦性心律 节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。 较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系窦性静止窦性停搏窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征历 史 回 顾n1909年，美国的Laslett通过监测颈静脉搏动和
2、桡动脉搏动的方法首先注意到了窦性停搏可以引起晕厥。n随后，Mackenzie报告了心电图记录到的心房无电活动，推测这种心房电活动静止的原因可能是窦房结自律性异常，也可能是窦房结至心房间的传导阻滞。 n1954年，Short进一步报告了在明显窦性心动过缓、窦性停搏与心房扑动、心房颤动交替出现时患者发生头晕或晕厥的现象。n1956年，Katz和Pick首次阐述了严重窦性心动过缓与室上性心动过速的关系，认为对窦房结的超速抑制导致了心房静止，如果次级起搏点功能障碍有心脏停搏的危险。n直到1967年，Lown首次提出病态窦房结综合征这个词并用来描述他所发现的某些患者在心房颤动电转复后，仍不能恢复正常窦性
3、心律，而形成混乱心房律的情况，认为系窦房结功能障碍所致。n1968年，Ferrer总结众人的经验，提出以下任何一种以上的心律失常就是病态窦房结综合征的表现：n1、持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓；n2、短时间窦性停搏，伴有心房或交界性心律； n3、长时间窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常；n4、一过性或慢性心房颤动，常出现缓慢心室率且可以排除洋地黄类药物所致；n5、心房颤动电转复后无窦性心律恢复；n6、窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。病因病因n n1、冠状动脉性心脏病、冠状动脉性心脏病n n2、非特异性退行性纤维化、非特异性退行性纤维化 n n3、炎症性疾病、炎症性疾病 病态窦
4、房结综合征的基本病因n内源性病因n 冠状动脉性心脏病n 特发性退行性变n 心肌病n 炎症性疾病（心肌炎、心包炎）n 高血压n 润性疾病（淀粉样病变、血色病、肿瘤）n 血管胶源性疾病（硬皮病、系统性红斑狼疮）n 手术损伤n 肌源性疾病（进行性肌萎缩）n 先天性心脏病外源性因素 药物影响 -受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 地高辛 交感神经阻滞剂（可乐定、甲基多巴、利血平） 抗心律失常药 自主神经系统影响 迷走神经张力过高 颈动脉窦综合征 迷走神经性晕厥 训练有素的运动员 电解质失衡 高钾血症、高钙血症 内分泌性疾病（甲状腺功能减低） 颅内压增高 败血症 临床表现n脑部症状n心动过缓造成脑供血不足时可以表
5、现为头晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、乏力，甚至人格发生改变n心脏症状n以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现n其他表现n肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿中成分改变n消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道功能发生紊乱n骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力心电图表现：1、窦性心动过缓 n在体表心电图上表现为P波脱落和较长时间的窦性静止，其间歇与基础窦性心动周期不成倍数关系。n动态心电图监测发现：窦性停搏的P-P间期可在1.5s-3s之间，个别人可达5s以上。n小于3s的窦性停搏可见于10%的正常人n长间期后易出现交界性或室性逸搏，否则可出现头晕、晕厥甚至死亡心电图表现：2、窦性停搏窦性停搏心电图表
6、现：3、窦房传导阻滞n窦房传导阻滞：以一段时间的P-QRS-T波脱落为特征，最常见的阻滞部位可能位于窦房结内，因为窦房结内的传导速度非常缓慢。n一度窦房阻滞：窦性激动能够达到心房，但窦房传导时间异常延长。体表心电图无法诊断单纯的一度窦房阻滞 n二度窦房阻滞：窦性激动传导至心房的过程部分受阻，造成P波脱落。可分为两型。n（1）二度型窦房阻滞nP-P间期逐渐缩短，直至一次P波脱落；nP波脱落前的P-P间期最短；n较长的P-P间期短于最短的P-P间期2倍；nP波脱落后P-P间期长于脱落前的P-P间期；n此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐相鉴别。 n（2）二度型窦房阻滞n P-P间期基本匀齐，突然出现一
7、个长P-P间期；n 长P-P间期是基础P-P间期的倍数。病态窦房结综合征 3、三度窦房阻滞 窦性激动完全被阻滞不能达到心房。 四、房性或交界逸搏心律 严重的病窦综合征虽然由于长时间的窦性停搏可导致死亡，但在多数情况下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律将取而代之。 心电图诊断要点： 长的P-P间期后出现房性或交界心律； 交界性逸搏心律的QRS形态与窦性QRS形态大致相同，但PR间期0.24s; 无诱因出现二度或二度以上房室阻滞; 完全性左或右束支传导阻滞; 房颤时心室率缓慢; 电生理检查以120bpm频率心房起搏时出现二度型房室传导阻滞或H-V间期延长。n n心电图检查心电图检查n n持续而显著的
8、窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（50505050次次次次/ / / /分以下）且分以下）且分以下）且分以下）且并非由药物引起。并非由药物引起。并非由药物引起。并非由药物引起。n n窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞n n窦房阻滞与房室阻滞同时并存窦房阻滞与房室阻滞同时并存窦房阻滞与房室阻滞同时并存窦房阻滞与房室阻滞同时并存n n心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律
9、失常交替发作。房性快速心律失常交替发作。房性快速心律失常交替发作。房性快速心律失常交替发作。n n在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过缓过缓过缓过缓n n房室交界区性逸搏心律房室交界区性逸搏心律房室交界区性逸搏心律房室交界区性逸搏心律n n心电生理与其他检查心电生理与其他检查n n固有心率（固有心率（固有心率（固有心率（intrinsic heart rateintrinsic heart rate ）用药物完全）用药物完全）用药物完全）用药物完全阻断自主神经对心脏的支
10、配后所测心率，病窦阻断自主神经对心脏的支配后所测心率，病窦阻断自主神经对心脏的支配后所测心率，病窦阻断自主神经对心脏的支配后所测心率，病窦患者低于正常值患者低于正常值患者低于正常值患者低于正常值n n窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结恢复时间( ( ( ( sinus node recovery time sinus node recovery time SNRT)SNRT)与窦房传导时间与窦房传导时间与窦房传导时间与窦房传导时间( ( ( ( sinoatrialsinoatrial conduction conduction time SACT)time SACT)，SNRT
11、SNRTSNRTSNRT小于小于小于小于2000ms ,2000ms ,2000ms ,2000ms ,矫正的矫正的矫正的矫正的SNRT SNRT SNRT SNRT 小于小于小于小于525ms,SACT525ms,SACT525ms,SACT525ms,SACT小于小于小于小于147ms147ms147ms147ms窦房结功能测定窦房结功能测定测定测定SNRTn n治疗治疗n n无症状者可以观察无症状者可以观察n n有症状患者应接受起搏治疗有症状患者应接受起搏治疗n n心动过速心动过速- -心动过缓患者在应用起搏器的心动过缓患者在应用起搏器的基础上进行抗心律失常治疗基础上进行抗心律失常治疗 人工心脏起搏器人工心脏起搏器人工心脏起搏器人工心脏起搏器 AAIDDDVVIVAT起起搏搏心心电电图图
