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1、降钙素原（降钙素原（PCT）与感染）与感染 诊断上的困难lSIRS 的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征l脓毒症: 缺乏特异的临床症状l微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结果l微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现 过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长 病人: 抗生素耐药, 医院内感染. 医院: 病人留院，抗生素成本如何克服这些困难?有效指标协助临床判断 增加临床细菌感染诊断的准确性 更早作出适当的治疗决定降钙素原的一般概况降钙素原的一般概况1降钙素原的临床意义降钙素原的临床意义2 降钙素原指导抗生素使用的研究进展降钙素原指导抗
2、生素使用的研究进展3目目录录一、降钙素原的一般概况降钙素原概况降钙素原概况结构结构结构结构来源来源来源来源代谢代谢代谢代谢检测检测检测检测PCT的发现的发现 1993年，法国学者（ Assicot M ）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染PCT结构结构 降钙素原(PCT)是无激素活性的降钙素前体 (116 AA;13 KD)，是11号染色体上(11p15，4)降钙素基因（CALC-1）的表达产物PCT来源来源对照组：在不存在感染的情况下，甲状腺外CALCI表达被抑制，而主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞有一定
3、程度的表达脓毒症组：在细菌感染时可诱导全身各种组织多种类型细胞CALCI表达和PCT连续性释放PCT代谢代谢2-3h开始升高，6-12h快速升高，24h达到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受肾功影响血浆和血清中均易检测，且在体内外都很稳定PCT检测检测l德国BRAHMS公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常用样本量：20ul血浆或血清孵育：半定量30min，定量2h灵敏度：0.1ng/ml二、降钙素原的临床意义对象 PCT（ng/ml）健康人 0.1慢性炎症反应性和自身免疫性疾病 0.5病毒感染 0.5轻微至中度局部细菌感染 0.5严重细菌感染、脓毒血症、MODS 0.5（常为10-1
4、00）不同人群血浆PCT的医学决定水平Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 细菌感染后PCT快速升高PCT浓度同疾病严重程度紧密相关50403020100No SepsisSepsisPCT (ng/ml)n = 19n = 8n = 22n = 96 Severe SepsisSep
5、ticShockZeni et al.Clin Intens Care (1994), suppl.PCT的临床价值的临床价值鉴别诊断鉴别诊断发热原因待查 细菌or病毒、自身免疫性、肿瘤等 ARDS 细菌性or非感染性脑膜炎 细菌性or病毒性急性胰腺炎 水肿性、无菌坏死性or感染坏死性移植术后 细菌感染or排斥反应PCT的临床价值的临床价值临床监测临床监测u大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测u自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测u其他：寄生虫感染、ICU等PCT的临床价值的临床价值提示预后提示预后u脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良uMODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良u感染：抗
6、感染治疗有效，PCT几天内恢复正常PCT与传统炎性指标的比较与传统炎性指标的比较WBC计数计数 :不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高PCT与其它炎症反应因子与其它炎症反应因子CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应
7、标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物细菌感染引起的细菌感染引起的PCT产生的高特异性产生的高特异性Beat Mller et al., J Clin Endocrinol Metabol, 2000, 86: 396-404 PCT诊断的特异性与敏感性Meta- analysis：10篇文献，905个病人PCT: 88%敏感性 81%特异性CRP: 75%敏感性 67%特异性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种水平增加但没有系统细
8、菌感染的几种情况：情况：l大创伤、大手术、烧伤、OKT3-抗体治疗的前几天l小细胞肺癌和甲状腺c细胞癌l持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人l出生48小时内的婴儿l长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml三、降钙素原指导抗生素使用的研究进展 细菌耐药是当今抗菌治疗的一个重要问题，细菌耐药之所以日趋严重，与人们滥用抗生素不无关系，PCT提供了一个非常可靠的指导抗生素应用的指标。 Mirjam Christ-Crain等将PCT值分成如下数值，并且依据此标准指导临床抗生素的治疗Christ-Crain et al., Lancet 2004Effect of procalci
9、tonin-guided treatment on Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:cluster-randomised,single-tract infections:cluster-randomised,single-blinded intervention trialblinded intervention t
10、riall随机单盲干预试验l研究对象：2002年12月-2003年4月瑞士巴塞尔大学附属医院中的243例怀疑下呼吸道感染患者l对照组：119例；PCT组：124例l旨在基于一种以降钙素原PCT为新的临床治疗策略，用来减少临床怀疑下呼吸道感染（LRTI）病人抗生素的使用，以及临床效果的观察。Christ-Crain et al., Lancet 2004l结果：与常规抗生素治疗组相比，PCT指导组使用抗生素患者的比例减少了47%，平均每个患者的抗生素花费减少了52%；而两组临床预后指标及长期预后指标相比无统计学差异。l结论：通过测定PCT 水平以及在整个抗生素治疗过程中的动态变化，可以有效的确定
11、其抗生素治疗的启用和持续时间，有效的控制抗生素的使用,但却可以达到同样的治疗效果。降钙素原指导降钙素原指导ICU重症感染抗生素应重症感染抗生素应用的用的Meta分析分析lMeta分析l国内外公开发表的临床随机对照试验l927例ICU治疗的严重细菌感染的成年患者l干预措施: 应用血清PCT 浓度指导抗生素治疗方案对比传统抗生素治疗方案。l测量指标: 主要指标：抗生素使用率、抗生素使用疗程; 次要指标: 病死率、ICU 治疗天数、住院天数。 邓佳，陈红，唐永江等. 降钙素原指导ICU 重症感染抗生素应用的Meta 分析J.中国呼吸与危重监护杂志，2011,10（2）：176-180l结果显示：与对
12、照组相比，PCT 组缩短抗生素使用周期(MD=-2.01，95%CI(-2.37，-1. 64)，P0.00001)，而死亡率OR=1.11， 95%CI( 0. 83，1. 49) ，P = 0. 57及ICU 治疗天数MD = 0. 49， 95%CI( -1. 44，2. 42) ，P = 0. 62无显著差异。l结论：PCT 指导ICU 严重感染的抗生素治疗能有效减少抗生素的应用，并且是安全的。Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respir
13、atory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.l多中心随机对照试验l研究对象：06年10月-08年3月瑞士6家医院共1381名下呼吸道感染患者lPCT组671人，对照组：688人l目的：评价PCT能否降低抗生素的暴露率，而不增加严重副作用的风险 JAMA， 2009， 302( 10) :1059-1066 研究结果研究结果 主要终点：两组无明显差异。PCT组在安全性及有效性方面并不亚于对照组。 次要终点：PCT组比对照组减少了抗生素的使用基于降钙素原减少基于降钙素原减少基于降钙素原减少基于降钙素原减少ICUIC
14、U患者的抗生素使用患者的抗生素使用患者的抗生素使用患者的抗生素使用（PRORATAPRORATA试验）：一项多中心、随机对照试验试验）：一项多中心、随机对照试验试验）：一项多中心、随机对照试验试验）：一项多中心、随机对照试验 Published online January 23, January 23, 20102010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们
15、旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。5所大学附属医院的7个个（5个内科，2个外科）重症监护室1所综合医院的内外科内外科重症监护室重症监护室共计630名名疑似细菌感染的患者PCT best performing biomarkerbest performing biomarker for bacterial infectionbacterial infection对于细菌感染，目前对于细菌感染，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果小结小结早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断改善细菌感染的诊改善细菌感染的诊改善细菌感染的诊改善细菌感染的诊断准确性断准确性断准确性断准确性疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估及预后评估及预后评估治疗决策的支治疗决策的支治疗决策的支治疗决策的支持持持持Thank you!
