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1、教学查房 1 1病例特点病例特点n n患者徐国明，男，患者徐国明，男，5050岁，岁， 因因“ “黑便黑便3 3天。天。” ”入院。入院。 3 3天前天前无明显诱因下出现解黑便，共无明显诱因下出现解黑便，共6-76-7次，具体量不详，伴头次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。查体：查体：T36.3T36.3，P90P90次次/ /分，分，R19R19次次/ /分，分，BP113/80mmHgBP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹神志清楚，精神软，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮
2、疹及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率9090次次/ /分，心律无杂音。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、分，心律无杂音。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音块，移动性浊音阴性，肠鸣音3 3次次/ /分，双下肢无浮肿。神分，双下肢无浮肿。神经系统病理征未引出。入院辅助检查：今来我院急诊就诊，经系统病理征未引出。入院辅助检查：今来我院急诊就诊，予抑酸护胃、止血及补液治疗，现为进一步诊治收住我科。予抑酸护胃、止血及补液治
3、疗，现为进一步诊治收住我科。 入院辅助检查：（入院辅助检查：（2016-4-142016-4-14）腹部）腹部B B超未见明显异常。超未见明显异常。2 2 实验室检查及影像学实验室检查及影像学检查检查3 3（一）辅助检查：（一）辅助检查：n血常规：血常规：CRP及及WBC正常，红细胞正常，红细胞3.19x1012/L，血红蛋白，血红蛋白91g/L，血小板血小板96x109/L；n大便大便OB：4+。提示出血；。提示出血；n尿常规：基本正常。尿常规：基本正常。n生化：尿素氮生化：尿素氮12.8mmol/L，总蛋白，总蛋白42.6g/L，白蛋白，白蛋白29.7g/L，钾，钾/钠钠/氯正常，钙氯正常
4、，钙/镁镁/磷轻度减低。磷轻度减低。4 4n乙肝三系六项及检验四项正常。乙肝三系六项及检验四项正常。n n胸部正位片：心肺膈未见明显异常征象。n n（2016-4-14）腹部B超未见明显异常。5 56 67 78 89 9诊断及诊断依据1010诊断n n上消化道出血（消化道溃疡？）1111概念概念：指：指TreitzTreitz韧带韧带（屈式韧带）以上的（屈式韧带）以上的消化道消化道，包括食管，包括食管，胃，十二指肠，胰，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血的空肠病变出血1212常见病因1313血液病急性血液病急性感染感染
5、尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病血管性疾病血管性疾病应激性溃疡应激性溃疡上消化上消化道临近道临近器官或器官或组织病组织病变变门静脉高压门静脉高压上消化上消化道疾病道疾病其他原因其他原因上消化道上消化道出血病因出血病因 胃、十二指胃、十二指肠疾病肠疾病食管、空肠食管、空肠疾病疾病肝硬化肝硬化门脉阻塞门脉阻塞肝静脉阻塞肝静脉阻塞胆道出血胆道出血胰腺疾患胰腺疾患累及十二累及十二指肠指肠全身性疾病全身性疾病误服强酸、强误服强酸、强碱及其他化学碱及其他化学刺激剂刺激剂1414常见病因n消化性溃疡n食管胃底静脉曲张破裂n急性糜烂出血性胃炎n胃癌1515常见的临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、
6、氮质血症四、发热五、血象1616（一）（一）.呕血和黑便呕血和黑便 n n是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃
7、内停留时间短则呕鲜红色血出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml50ml以上时即出现黑以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停
8、留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。血常只有黑粪，少有呕血者。1717（二）（二）失血性周围循环衰竭 n n若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。1818（三）（三）发热 n n多数病人在上消化道大出血后24
9、小时内出现发热，体温不超过38.5，可持续35天，持续35天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。1919（四）氮质血症氮质血症 n n在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。2020诊断依据n n1.1.主诉：黑便主诉：黑便3 3天。天。n n2.2.现病史：现病史：3 3天前无明显诱因下出现解黑便，共天前无明显诱因下出现解黑便，共6-6-7 7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕次，具体量不详
10、，伴头晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。n n3.3.查体：查体： T36.3T36.3，P90P90次次/ /分，分，R19R19次次/ /分，分，BP113/80mmHgBP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。神志清楚，精神软，贫血貌。心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。n n4.4.辅助检查：大便隐血辅助检查：大便隐血4+4+、尿素氮升高、血红蛋、尿素氮升高、血红蛋白减低、胃镜下可见明确溃疡病灶及出血。白减低、
11、胃镜下可见明确溃疡病灶及出血。2121鉴别诊断2222n n1.急性胃黏膜病变：多有服用“非甾体抗炎药”及急性应激因素，该患者无明显诱因，不支持。n n2.贲门粘膜撕裂症：多继发于剧烈呕吐等导致食管下段括约肌压力增高疾患，该患者不支持。n n3.食管胃底静脉曲张破裂出血：继发于“肝硬化”等导致门脉高压的疾患，查肝胆胰脾B超未见明显异常，不支持。n n4.胃癌：常有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有压痛。大便OB：60%80%呈持续阳性。胃镜下直视结合活体组织病理检查可明确诊断。老年患者，不排除该病可能，予查肿瘤系列、胃镜可排查。2323n n5.胆道出血：疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征
12、。 胆道造影及MRI可明确病因及病变部位。n n6.下消化道出血：空肠下段、回肠、结肠、直肠和肛门等部位出血时，大便呈暗红色或新鲜血便，行肠镜检查可见出血点。n n其他：血液疾病等等。2424这样的病人来了我们该怎么办呢？2525判断出血量2626出血量的判断出血量的判断n n出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50100ml。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和
13、血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。 2727出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血5ml黑粪黑粪 5070ml 呕血呕血 250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml2828治疗及治疗原则2929治疗原则治疗原则n n1.积极控制出血，补充血容量;n n2.治疗原发病;n n3.必要时输血及内镜下止血或手术治疗。 3030治疗原则n1.嘱患者卧位休息，严密监测嘱患者卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，避免呕血时血液吸入引
14、起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁必要时吸氧。活动出血期间禁食。食。31312.积极补充血容量积极补充血容量 n葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C 2g+氯化钾10ml静滴1/日。n复方氯化钠注射液500ml静滴1/日。n10%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+氯化钾注10ml静滴1/日。 注意血压 尿量及记录24小时液体出入量。32323.抑酸护胃抑酸护胃 对因治疗对因治疗n n质子泵抑制剂（兰索拉唑）；质子泵抑制剂（兰索拉唑）； 0.9%氯化氯化钠钠100ml+兰索拉唑兰索拉唑30mg静滴静滴2/日。日。n n中和胃酸药：铝碳酸镁片中和胃酸药：铝碳酸镁片 2片嚼服3次
15、/日。 n n组织胺组织胺H2H2受体拮抗剂（西咪替丁受体拮抗剂（西咪替丁300mg300mg，雷，雷尼替丁尼替丁50mg50mg）：急性期应静脉给药。）：急性期应静脉给药。33334.止血治疗止血治疗 n药物止血：药物止血：n0.9%氯化钠氯化钠50ml+生长抑素生长抑素3mg微泵注维持微泵注维持2/日。日。n5%葡萄糖葡萄糖500ml+氨甲环酸氨甲环酸0.8g静滴静滴1/日。日。3434补充营养（胃镜后禁食）n n脂肪乳氨基酸1000ml静滴1/日。3535进一步该检查什么及如何治疗呢？3636n内镜治疗：内镜治疗： （1）内镜直视下止血是消）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效的方法，
16、包括激光、化性溃疡出血安全有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等高频电凝疗法等 n n（2）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。出血。3737n n2016-04-15(普通胃镜检查)：胃体Dieulofay病，金属铗治疗术。 【食道】未见异常。【贲门】齿状线清晰，位置正常，粘膜色泽正常、光滑。【胃底】见新鲜血迹【胃体】胃体后壁近胃角见一0.3cm
17、溃疡，见红色血栓头，冲洗时见活动性出血，予金属铗一枚夹闭，冲洗后未再见活动性出血【胃角】形态正常，光滑，弧度存在。【胃窦】粘膜红白相间，以红为主。【幽门】圆，开闭好。【十二指肠】球部及降部未见异常。383839394040414142424343经治疗后如何判断有无活动性出血呢？ 4444继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便或排出稀薄黑粪、暗红色血便便血，特别是有较大新鲜血块；便血，特别是有较大新鲜血块；周围循环衰竭经治疗后无改善或波动，周围循环衰竭经治疗后无改善或波动，心率加快、血压心率加快、血压下降、出冷汗等。下降、出冷汗等。HbRBC继
18、续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高血尿素氮持续或再次升高门脉高压者，脾缩小后未恢复肿大门脉高压者，脾缩小后未恢复肿大中心静脉压中心静脉压下降，尿量少或下降，尿量少或无尿无尿4545如果经上述治疗后仍出血不止，怎么办呢？4646请外科会诊，拟行手术治疗。那么手术治疗的指证是什么呢？ 4747n外科手术手术治疗：外科手术手术治疗：上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。经内科治疗
19、仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：手术指征如下：手术指征如下：手术指征如下：出血量大，短期内即出现休克；出血量大，短期内即出现休克；出血量大，短期内即出现休克；出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；有多次出血史，近期内又反复大出血者；有多次出血史，近期内又反复大出血者；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持持持持续大量出血，在续大量出血，在续大量出血，在续大量出血，在6 68 8小时内输血小时内输血小时内输血小时内输血600600800ml800ml，血压、脉搏仍不稳定者；血压、脉搏仍不稳定者；血压、脉搏仍不稳定者；血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过年龄超过年
20、龄超过年龄超过5050岁或伴有岁或伴有岁或伴有岁或伴有动脉硬化，经治疗动脉硬化，经治疗动脉硬化，经治疗动脉硬化，经治疗2424小时仍出血不止者；小时仍出血不止者；小时仍出血不止者；小时仍出血不止者；大出大出大出大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；膜炎；膜炎；膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。腔管压迫止血、硬化剂
21、注射等治疗无效者。腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。48482016-4-15n n患者今晨解黑色成形便一次，正常量，无腹痛、腹胀，头晕较前好转，无乏力，无心悸。49492016-4-16n n患者现头晕乏力较前好转，昨胃镜下胃体患者现头晕乏力较前好转，昨胃镜下胃体DieulofayDieulofay病，金属铗治疗术后大便未解，无呕血，病，金属铗治疗术后大便未解，无呕血，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热。查体：神志清楚，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热。查体：神志清楚，精神软，贫血貌。腹平软，无压痛、反跳痛，双精神软，贫血貌。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
22、下肢无水肿。n n治疗上，入科后，予内镜下止血治疗及兰索拉唑治疗上，入科后，予内镜下止血治疗及兰索拉唑抑制胃酸，生长抑素、氨甲环酸止血，康复新液抑制胃酸，生长抑素、氨甲环酸止血，康复新液保护胃粘膜及补液支持治疗，现患者无呕血，大保护胃粘膜及补液支持治疗，现患者无呕血，大便未解，出血较前控制，今嘱少量凉半流质饮食，便未解，出血较前控制，今嘱少量凉半流质饮食，同时减少输液，继续注意进食后排便情况同时减少输液，继续注意进食后排便情况50502016-4-17n n 患者进食后无明显不适主诉，今解黑色颗粒状大患者进食后无明显不适主诉，今解黑色颗粒状大便便1 1次，约次，约300ml300ml，无明显头
23、晕、乏力，无腹胀、，无明显头晕、乏力，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热，无胸闷、气急。腹痛，无畏寒、发热，无胸闷、气急。n n查体：体温正常，神志清楚，精神可，贫血貌。查体：体温正常，神志清楚，精神可，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3 3次次/ /分，双下肢无浮肿。分，双下肢无浮肿。n n患者现生命
24、体征平稳，无呕血，大便转黄，今改患者现生命体征平稳，无呕血，大便转黄，今改二级护理，治疗同前，继续注意生命体征及大便二级护理，治疗同前，继续注意生命体征及大便情况。情况。 51512016-4-18n n 患者现无明显不适，无头晕、乏力，无腹胀、腹患者现无明显不适，无头晕、乏力，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热。神志清楚，精神软，贫血貌。痛，无畏寒、发热。神志清楚，精神软，贫血貌。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。n n治疗上入科后，予内镜下止血治疗及兰索拉唑抑治疗上入科后，予内镜下止血治疗及兰索拉唑抑制胃酸，生长抑素、氨甲环酸止血，康复新液保制胃酸，生长抑素、氨甲环酸止血，康复新液保护胃粘膜及补液支持治疗。现患者无呕血，大便护胃粘膜及补液支持治疗。现患者无呕血，大便未解，出血较前控制，减少补液量，加用康复新未解，出血较前控制，减少补液量，加用康复新液保护胃粘膜，继续注意观察生命体征及大便情液保护胃粘膜，继续注意观察生命体征及大便情况。况。 5252
