《产科低血容量休克疾病的液体复苏治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科低血容量休克疾病的液体复苏治（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、产科低血容量休克疾病的液产科低血容量休克疾病的液体复苏治体复苏治一、概述和分类概述和分类 休克是以组织灌注不足为特点的病理状休克是以组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如未得到及时纠正态，该状态如未得到及时纠正 当然失血性休克是低血容量休克的经典代表，大当然失血性休克是低血容量休克的经典代表，大量血液在较短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超量血液在较短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超出机体本身的代偿能力而出现的急性循环功能障碍。出机体本身的代偿能力而出现的急性循环功能障碍。一、概述和分类一、概述和分类 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征（MODS）引引 起起多脏器功能衰竭（多脏器功能衰
2、竭（MOF）甚甚 至至最终发生最终发生组织细胞损伤组织细胞损伤导导 致致机体全身炎症反应（机体全身炎症反应（SIRS）触触 发发广泛组织缺血缺氧代谢广泛组织缺血缺氧代谢一、概述和分类一、概述和分类 产科的这种休克性疾病，不论是哪一产科的这种休克性疾病，不论是哪一种情况，都是以细胞膜损害，细胞膜通透种情况，都是以细胞膜损害，细胞膜通透性增强，间质水肿，有效循环血量减少，性增强，间质水肿，有效循环血量减少，血液浓缩，红细胞及血小板凝聚，血液呈血液浓缩，红细胞及血小板凝聚，血液呈高凝状态甚至凝血功能障碍为特点。因此，高凝状态甚至凝血功能障碍为特点。因此，在复苏治疗上也有自己的特点。在复苏治疗上也有自
3、己的特点。 第三种纯属意外刺激使机体继发过敏、失血，第三种纯属意外刺激使机体继发过敏、失血，细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程。如细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程。如急性羊水栓塞。急性羊水栓塞。一、概述和分类一、概述和分类 二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 由于产科低血容量休克本身的病理特点，因此由于产科低血容量休克本身的病理特点，因此 复复苏苏应应以以补补充充适适当当适适量量液液体体为为主主，达达到到恢恢复复有有效效循循环环血血量量，维维持持组组织织基基本本灌灌注注量量，尽尽可可能能减减少少组组织织细细胞胞损损伤伤，即即所谓所谓液体复苏治疗液体复苏治疗。 而不能见到血压降低就首先采用血管活
4、而不能见到血压降低就首先采用血管活性药物，否则会加重末梢循环障碍，加重全性药物，否则会加重末梢循环障碍，加重全身脏器缺血缺氧，导致多脏器功能受累。身脏器缺血缺氧，导致多脏器功能受累。二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 例如：例如： 重度子痫前期重度子痫前期重度子痫前期重度子痫前期，尤其是，尤其是早发型重度子痫前期患者早发型重度子痫前期患者早发型重度子痫前期患者早发型重度子痫前期患者 往往不会表现出往往不会表现出血压降低血压降低血压降低血压降低 甚甚至至还还会会表表现现出出由由由由于于于于全全全全身身身身水水水水肿肿肿肿加加加加重重重重，毛毛毛毛细细细细血血血血 管外水压增加还会表现出管外水压增加
5、还会表现出管外水压增加还会表现出管外水压增加还会表现出 血压增高，甚至较高血压增高，甚至较高血压增高，甚至较高血压增高，甚至较高。二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 亚急性过程的疾病的一些假象：亚急性过程的疾病的一些假象：假象假象二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 近近年年来来的的临临床床实实践践表表明明，对对于于这这类类血血容容量量低低下下，血血液液高高度度浓浓缩缩的的病病例例，不不能能单单纯纯利利尿尿减减轻轻水水肿肿，而而需需要要扩扩容容。否否则则加加重重循循环环血血量量降降低低，甚甚至至引引起起胎胎死死宫内，这已是不争的事实。宫内，这已是不争的事实。二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 扩容的重
6、要性扩容的重要性 扩容，需要注意到几个问题：扩容，需要注意到几个问题： 一、保护心功能一、保护心功能 由由于于血血容容量量降降低低及及毒毒性性因因子子损损害害，多多脏脏器器都都 易易受受累累，所所以以扩扩容容时时一一定定要要注注意意心心功功能能情情况况，要要注意注意输液速度及量的监护输液速度及量的监护，否则，否则将会诱发心衰将会诱发心衰将会诱发心衰将会诱发心衰； 二、适量输血二、适量输血 如如果果合合并并贫贫血血要要考考虑虑贫贫血血原原因因，如如因因慢慢性性DIC，红红细细胞胞破破坏坏而而贫贫血血，应应适适当当补补充充少少量量新新鲜鲜血血或红细胞，以增加携氧功能。或红细胞，以增加携氧功能。二、
7、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 三、封闭钙通道三、封闭钙通道 四、抗凝四、抗凝 由由于于有有效效循循环环血血量量降降低低，血血液液高高凝凝存存在在易易栓栓症症，故故在在补补液液前前，可可用用小小剂剂量量肝肝素素抗抗凝凝，小小剂剂量量肝肝素素不不影影响响血血凝凝，可可不不用用特特殊殊监监护，在抗凝的条件下，输注液体。护，在抗凝的条件下，输注液体。 五、补充胶体和白蛋白五、补充胶体和白蛋白 由由于于这这类类病病人人往往往往合合并并低低蛋蛋白白血血症症，故输注液体应以故输注液体应以胶体和白蛋白为主胶体和白蛋白为主。二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 对于急性过程的疾病，
8、如重症胎盘早剥，妊对于急性过程的疾病，如重症胎盘早剥，妊娠合并急性脂肪肝，产后它们除了有低容量的基娠合并急性脂肪肝，产后它们除了有低容量的基础，又有因凝血功能障碍性失血等多重因素引起础，又有因凝血功能障碍性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往与失血量不成比例，的休克，使休克的程度往往与失血量不成比例，因此在抢救过程中更应以因此在抢救过程中更应以液体复苏为主液体复苏为主。二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 时时 间间注注 意意 这两种疾病的休克，往往在终止妊娠后出这两种疾病的休克，往往在终止妊娠后出现。故在现。故在终止妊娠前终止妊娠前就应实行就应实行液体复苏液体复苏 产后液体的输注同样要注意
9、心功能产后液体的输注同样要注意心功能的耐受能力，及时保护心功能，继续补的耐受能力，及时保护心功能，继续补充凝血因子。充凝血因子。 并辅以凝血因子的输注，以提高产后机并辅以凝血因子的输注，以提高产后机体抗失血、抗休克的储备。体抗失血、抗休克的储备。 支支 持持重要性重要性二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 明明 显显 减减 少少 了了 产产 后后 大大 出出 血血 及及 休休 克克 的的 发发 生生 大大提高了抢救成功率大大提高了抢救成功率二、液体复苏治疗二、液体复苏治疗 急性羊水栓塞，因在发病前各组织脏器是正常的，急性羊水栓塞，因在发病前各组织脏器是正常的，由于羊水进入，毒性因子呼吸爆发。首先是
10、过敏反应，由于羊水进入，毒性因子呼吸爆发。首先是过敏反应，在阻断过敏，抗凝治疗，抑制钙通道同时，开始应适当在阻断过敏，抗凝治疗，抑制钙通道同时，开始应适当快速补液。因为此时患者的心功能及其它各脏器承受能快速补液。因为此时患者的心功能及其它各脏器承受能力尚好。经过一定时间，各项脏器功能同样要力尚好。经过一定时间，各项脏器功能同样要受到损害，所以受到损害，所以预防多脏器损害预防多脏器损害是抢救这类休是抢救这类休克所必须想到和做到的。克所必须想到和做到的。近年来的临床实践表明，有了这种理念近年来的临床实践表明，有了这种理念:三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 关于液体复苏治疗目前有一新
11、观点。关于液体复苏治疗目前有一新观点。 传统的液体复苏主张积极快速复苏，并使用正性传统的液体复苏主张积极快速复苏，并使用正性肌力药物或血管活性药物，即所谓的正压复苏。肌力药物或血管活性药物，即所谓的正压复苏。 随着近年来对休克病理生理研究的不断深入，及随着近年来对休克病理生理研究的不断深入，及对组织体液和氧代谢的深入研究。提出了一些新的复对组织体液和氧代谢的深入研究。提出了一些新的复苏方法：苏方法： 1、限制性（低压性）液体复苏、限制性（低压性）液体复苏 （limited/ hypotensive fluid resuscitation）2、延迟性液体复苏、延迟性液体复苏（delayed fl
12、uid resuscitation）3、低温复苏、低温复苏（hypothermic resuscitation）三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 该种观点认为早期大量输液可以使失血加剧，凝血块脱落，该种观点认为早期大量输液可以使失血加剧，凝血块脱落，凝血因子稀释。凝血因子稀释。 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤与与灌注压力灌注压力、输液量大小输液量大小有直接关系。有直接关系。 因此在创伤早期因此在创伤早期（6小时）小时）或控制出血前，在保证灌注的或控制出血前，在保证灌注的情况下控制输液量和速度，将平均动脉压控制在情况下控制输液量和速度，将平均动脉压控制在60mmHg左右。左右。三、
13、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 动物实验和临床研究表明限制动物实验和临床研究表明限制/低压液体复苏，低压液体复苏，对控制出血休克效果优于积极对控制出血休克效果优于积极/正压液体复苏。正压液体复苏。减少减少出血出血减轻减轻组织水肿组织水肿促进促进组织愈合组织愈合避免避免大量输液造成的免疫抑制大量输液造成的免疫抑制提高提高病人生存率病人生存率控制性低血压可控制性低血压可三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 在在液液体体复复苏苏治治疗疗中中，对对液液体体的的选选择择仍仍存存在在一一些些不不同同观观点点。对对于于应应用用晶晶体体液液还还是是胶胶体体液液，应应用用高高渗渗液液还
14、还是是等等渗渗液液，胶胶体体液液如如何何选选择择，是是否否应应用白蛋白等问题仍存在争论。用白蛋白等问题仍存在争论。三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 争争议议的的存存在在 不论观点有何不同，对于产科低容量休克疾病的液体复苏治疗原则，因其对病理生理变化的认识一致而逐步趋于一致。三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 在在不不合合并并有有活活动动性性出出血血时时的的潜潜在在休休克克应应以以抗凝抗凝，封闭钙通道封闭钙通道及及输注胶体液输注胶体液为主。为主。 当合并有活动性出血的急性状态时：当合并有活动性出血的急性状态时： 1、在在制制止止出出血血的的同同时时给给与与限限制制/
15、低低压压、传统晶传统晶/胶胶3：1的液体复苏的液体复苏 2、将将平平均均动动脉脉压压控控制制在在60mmHg左左右右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注损伤而不必急于灌注，以防缺血再灌注损伤三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 3、在在制制止止活活动动出出血血后后，在在限限制制/低低压压灌灌注注下下，在在保保护护心心脏脏的的同同时时，最最终终达达到到生生命指标接近正常，维持或停止输液命指标接近正常，维持或停止输液 4、这这几几种种低低血血容容量量疾疾病病多多因因合合并并凝凝血血功功能能障障碍碍而而引引起起产产后后失失血血，所所以以主主张
16、张在在输输注注平平衡衡液液和和新新鲜鲜血血时时，还还要要给给与与抗抗凝凝和和输注凝血因子治疗输注凝血因子治疗 5、抗凝药物应选用小分子肝素，、抗凝药物应选用小分子肝素， 以防增加出血以防增加出血三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 最近的研究表明最近的研究表明: :由于产科低血容由于产科低血容量休克的毛细血管通透性增加，产生所量休克的毛细血管通透性增加，产生所谓的谓的“毛细血管渗漏毛细血管渗漏”现象。输注白蛋现象。输注白蛋白可迅速流入组织间隙，使组织间隙胶白可迅速流入组织间隙，使组织间隙胶体渗透压（体渗透压（IOP）升高，造成）升高
17、，造成Starling公公式失衡。式失衡。三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 是否应用白蛋白的问题是否应用白蛋白的问题:（1） 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 是否应用白蛋白的问题是否应用白蛋白的问题: 但白蛋白除扩容效应外，尚具有其它许多但白蛋白除扩容效应外，尚具有其它许多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基）重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），运输游离脂肪酸和胆红素，作为药物的载体，运输游离脂肪酸和胆红素，作为药物的载体等。同时还可以产生利尿作用，在严重低蛋白等。同时还可以产生利尿作用，在严重低蛋白
18、血症时，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因血症时，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而产科低血容量疾病常伴有严重低蛋白血素。而产科低血容量疾病常伴有严重低蛋白血症。症。所以，目前没有理由完全排斥应用白蛋白。所以，目前没有理由完全排斥应用白蛋白。所以，目前没有理由完全排斥应用白蛋白。所以，目前没有理由完全排斥应用白蛋白。（2）三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 在胶体液的选择中，我们推荐在胶体液的选择中，我们推荐在胶体液的选择中，我们推荐在胶体液的选择中，我们推荐新一代的新一代的新一代的新一代的羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉
19、万汶（万汶（HES130/0.4）它有它有100%的初始容量效应的初始容量效应4-6小时的平台效应小时的平台效应能从血中完全被清除能从血中完全被清除对凝血功能影响较小对凝血功能影响较小长期大剂量使用可完全从肾脏清除长期大剂量使用可完全从肾脏清除三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 无组织蓄积无组织蓄积肾功能不全患者可安全使用肾功能不全患者可安全使用这种人工胶体，能够纠正血液流变学紊乱这种人工胶体，能够纠正血液流变学紊乱利于改善微循环和器官灌注利于改善微循环和器官灌注减少内皮细胞的肿胀减少内皮细胞的肿胀促进组织的氧合促进组织的氧合用量可
20、增至用量可增至50mL/（Kg24） 目前认为目前认为万汶万汶几乎和明胶一样几乎和明胶一样安全。特别在失血性休克时，用量安全。特别在失血性休克时，用量可不加限制。由于万汶分子量较大，可不加限制。由于万汶分子量较大，不易渗漏到组织间隙，甚至有人提不易渗漏到组织间隙，甚至有人提出可替代白蛋白，尚需临床进一步出可替代白蛋白，尚需临床进一步验证验证 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 王立金等王立金等3利用动物模型，研究了不同浓度的利用动物模型，研究了不同浓度的NaCl 溶液（溶液（0.9%
21、、2.5%、5.0%、7.5、10.0%）进行液体复苏的效果和对细胞的保护作用，）进行液体复苏的效果和对细胞的保护作用，发现发现7.5%NaCl 溶液效果好溶液效果好 可通过可通过 扩张毛细血管扩张毛细血管 改善改善 微循环血供和组织代谢微循环血供和组织代谢 减少休减少休 克时细胞和溶酶体膜的损害在细胞克时细胞和溶酶体膜的损害在细胞 严重水肿时适当应用高渗液严重水肿时适当应用高渗液 对细胞具有保护作用。对细胞具有保护作用。 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 对于产科低血容量休克的液体复苏治疗，更需要对于产科低血容量休克的液体复苏
22、治疗，更需要加强对休克复苏指标的监测。加强对休克复苏指标的监测。 包括包括: :临床指标临床指标、心脏前负荷变化心脏前负荷变化、心功能变化心功能变化、组织氧代谢检测组织氧代谢检测等。等。 其中，其中，心脏功能检测心脏功能检测至关重要，目前至关重要，目前CVP、PAP、PAWP已广泛应用于临床，但因有创具有局限性。现无已广泛应用于临床，但因有创具有局限性。现无创性检测开始应用，经食管超声测定降主动脉内血液创性检测开始应用，经食管超声测定降主动脉内血液流速变化，由此计算出每搏量及心排量（流速变化，由此计算出每搏量及心排量（CO）是测定）是测定CO的新发展。的新发展。 三、液体复苏治疗的新观点三、液体复苏治疗的新观点 结束结束
